Психосоциальные вмешательства при членовредительстве у взрослых
Abstract
Background
Self‐harm (SH; intentional self‐poisoning or self‐injury) is common, often repeated, and associated with suicide. This is an update of a broader Cochrane review first published in 1998, previously updated in 1999, and now split into three separate reviews. This review focuses on psychosocial interventions in adults who engage in self‐harm.
Objectives
To assess the effects of specific psychosocial treatments versus treatment as usual, enhanced usual care or other forms of psychological therapy, in adults following SH.
Search methods
The Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group (CCDAN) trials coordinator searched the CCDAN Clinical Trials Register (to 29 April 2015). This register includes relevant randomised controlled trials (RCTs) from: the Cochrane Library (all years), MEDLINE (1950 to date), EMBASE (1974 to date), and PsycINFO (1967 to date).
Selection criteria
We included RCTs comparing psychosocial treatments with treatment as usual (TAU), enhanced usual care (EUC) or alternative treatments in adults with a recent (within six months) episode of SH resulting in presentation to clinical services.
Data collection and analysis
We used Cochrane's standard methodological procedures.
Main results
We included 55 trials, with a total of 17,699 participants. Eighteen trials investigated cognitive‐behavioural‐based psychotherapy (CBT‐based psychotherapy; comprising cognitive‐behavioural, problem‐solving therapy or both). Nine investigated interventions for multiple repetition of SH/probable personality disorder, comprising emotion‐regulation group‐based psychotherapy, mentalisation, and dialectical behaviour therapy (DBT). Four investigated case management, and 11 examined remote contact interventions (postcards, emergency cards, telephone contact). Most other interventions were evaluated in only single small trials of moderate to very low quality.
There was a significant treatment effect for CBT‐based psychotherapy compared to TAU at final follow‐up in terms of fewer participants repeating SH (odds ratio (OR) 0.70, 95% confidence interval (CI) 0.55 to 0.88; number of studies k = 17; N = 2665; GRADE: low quality evidence), but with no reduction in frequency of SH (mean difference (MD) ‐0.21, 95% CI ‐0.68 to 0.26; k = 6; N = 594; GRADE: low quality).
For interventions typically delivered to individuals with a history of multiple episodes of SH/probable personality disorder, group‐based emotion‐regulation psychotherapy and mentalisation were associated with significantly reduced repetition when compared to TAU: group‐based emotion‐regulation psychotherapy (OR 0.34, 95% CI 0.13 to 0.88; k = 2; N = 83; GRADE: low quality), mentalisation (OR 0.35, 95% CI 0.17 to 0.73; k = 1; N = 134; GRADE: moderate quality). Compared with TAU, dialectical behaviour therapy (DBT) showed a significant reduction in frequency of SH at final follow‐up (MD ‐18.82, 95% CI ‐36.68 to ‐0.95; k = 3; N = 292; GRADE: low quality) but not in the proportion of individuals repeating SH (OR 0.57, 95% CI 0.21 to 1.59, k = 3; N = 247; GRADE: low quality). Compared with an alternative form of psychological therapy, DBT‐oriented therapy was also associated with a significant treatment effect for repetition of SH at final follow‐up (OR 0.05, 95% CI 0.00 to 0.49; k = 1; N = 24; GRADE: low quality). However, neither DBT vs 'treatment by expert' (OR 1.18, 95% CI 0.35 to 3.95; k = 1; N = 97; GRADE: very low quality) nor prolonged exposure DBT vs standard exposure DBT (OR 0.67, 95% CI 0.08 to 5.68; k = 1; N =18; GRADE: low quality) were associated with a significant reduction in repetition of SH.
Case management was not associated with a significant reduction in repetition of SH at post intervention compared to either TAU or enhanced usual care (OR 0.78, 95% CI 0.47 to 1.30; k = 4; N = 1608; GRADE: moderate quality). Continuity of care by the same therapist vs a different therapist was also not associated with a significant treatment effect for repetition (OR 0.28, 95% CI 0.07 to 1.10; k = 1; N = 136; GRADE: very low quality). None of the following remote contact interventions were associated with fewer participants repeating SH compared with TAU: adherence enhancement (OR 0.57, 95% CI 0.32 to 1.02; k = 1; N = 391; GRADE: low quality), mixed multimodal interventions (comprising psychological therapy and remote contact‐based interventions) (OR 0.98, 95% CI 0.68 to 1.43; k = 1 study; N = 684; GRADE: low quality), including a culturally adapted form of this intervention (OR 0.83, 95% CI 0.44 to 1.55; k = 1; N = 167; GRADE: low quality), postcards (OR 0.87, 95% CI 0.62 to 1.23; k = 4; N = 3277; GRADE: very low quality), emergency cards (OR 0.82, 95% CI 0.31 to 2.14; k = 2; N = 1039; GRADE: low quality), general practitioner's letter (OR 1.15, 95% CI 0.93 to 1.44; k = 1; N = 1932; GRADE: moderate quality), telephone contact (OR 0.74, 95% CI 0.42 to 1.32; k = 3; N = 840; GRADE: very low quality), and mobile telephone‐based psychological therapy (OR not estimable due to zero cell counts; GRADE: low quality).
None of the following mixed interventions were associated with reduced repetition of SH compared to either alternative forms of psychological therapy: interpersonal problem‐solving skills training, behaviour therapy, home‐based problem‐solving therapy, long‐term psychotherapy; or to TAU: provision of information and support, treatment for alcohol misuse, intensive inpatient and community treatment, general hospital admission, or intensive outpatient treatment.
We had only limited evidence on whether the intervention had different effects in men and women. Data on adverse effects, other than planned outcomes relating to suicidal behaviour, were not reported.
Authors' conclusions
CBT‐based psychological therapy can result in fewer individuals repeating SH; however, the quality of this evidence, assessed using GRADE criteria, ranged between moderate and low. Dialectical behaviour therapy for people with multiple episodes of SH/probable personality disorder may lead to a reduction in frequency of SH, but this finding is based on low quality evidence. Case management and remote contact interventions did not appear to have any benefits in terms of reducing repetition of SH. Other therapeutic approaches were mostly evaluated in single trials of moderate to very low quality such that the evidence relating to these interventions is inconclusive.
PICO
Plain language summary
Психосоциальные вмешательства при членовредительстве у взрослых
Почему важен этот обзор?
Членовредительство (ЧВ), то есть не фатальное (не смертельное) преднамеренное самоотравление / передозировку и самоистязание (причинение себе телесного повреждения), является насущной проблемой во многих странах и связано с риском совершения суицида в будущем. Это причиняет страдания и боль как пациентам, так и их семьям и друзьям, и предъявляет высокие требования к медицинским службам. Поэтому важно оценить доказательства по лечению пациентов с признаками членовредительства (ЧВ).
Кому будет интересен этот обзор?
Клиницистам, работающим с людьми, занимающимися членовредительством, определяющим политику здравоохранения, людям, занимающимся членовредительством, или имеющим риск совершения членовредительства, а также их семьям и родственникам.
На какие вопросы стремится ответить этот обзор?
Этот обзор является обновлением предыдущего Кокрейновского обзора от 1999 года, который практически не нашел доказательств полезного влияния психосоциального лечения на рецидивы (повторное совершение) ЧВ. Это обновление имеет целью оценить доказательства эффективности психосоциального лечения пациентов, занимающихся ЧВ, с позиций более широкого рассмотрения исходов.
Какие исследования были включены в этот обзор?
Для того, чтобы быть включенными в этот обзор, исследования должны были быть рандомизиронными контролируемыми испытаниями психосоциального вмешательства у взрослых, недавно совершивших ЧВ. Мы провели поиск в электронных базах данных, чтобы выявить все такие клинические испытания, опубликованные по 29 апреля 2015 года, и нашли 55 испытаний, соответствующих нашим критериям включения.
О чём нам говорят доказательства из этого обзора?
На сегодняшний день имеется множество исследований психосоциального лечения ЧВ у взрослых, с большей представленностью за недавние годы испытаний из таких стран с низким и средним уровнем дохода, как Китай, Иран, Пакистан и Шри‐Ланка.
Некоторые доказательства среднего качества показывают, что когнитивно‐поведенческая (КП) психотерапия (психотерапия, направленная на изменение не приносящего пользу способа мышления, поведения и эмоций) могут помочь предотвратить повторение ЧВ, хотя это не снизило общей частоты ЧВ. Были обнадёживающие результаты (малых клинических испытаний среднего и очень низкого качества) для других вмешательств, направленных на снижение частоты ЧВ у людей с вероятными расстройствами личности (личностными расстройствами, психопатией), включавшие групповую психотерапию по управлению эмоциями, ментализацию (психосоциальную терапию, направленную на увеличение понимания (осознания) их собственного и других психического (ментального, умственного) состояния), и диалектическую поведенческую терапию (ДПТ; психосоциальную терапию, направленную на оказание помощи с идентификацией инициирующих факторов (триггеров), приводящих к реактивному поведению, и обучению навыкам эмоционально справляться с жизненными трудностями, чтобы избегать такие реакции. В то время как ДПТ не была связана со значимым снижением рецидивов ЧВ при завершающем наблюдении в сравнении с обычным лечением, были доказательства низкого качества, предполагающие снижение частоты ЧВ.
Не было ясных доказательств, поддерживающих эффективность длительного воздействия ДПТ, ведения клинических случаев, методов улучшения лечения приверженности к лечению, смешанных мультимодальных (комбинированных) вмешательств (включавших психосоциальную терапию и вмешательства дистанционного контакта), вмешательств дистанционного контакта (открытки, экстренные открытки и контакт по телефону), тренинга по освоению навыков разрешения проблем межличностного общения), поведенческой терапии, предоставления информации и поддержки, лечения в случаях злоупотребления алкоголем, терапии по разрешению домашних проблем, лечения пациентов в стационаре и во вне‐больничных условиях (в сообществе), обычной госпитализации, интенсивного амбулаторного лечения или длительной психотерапии.
У нас были ограниченные доказательства из подгруппы исследований, рассматривающих вопрос о различии эффектов вмешательств у мужчин и женщин. Испытания не сообщили о побочных эффектах, кроме как о суицидальном поведении.
Что дальше?
Обнадеживающие результаты СПТ и диалектической поведенческой терапии требуют дальнейшего изучения для понимания того, какие пациенты получают пользу от этих типов вмешательств. Было всего несколько испытаний малого размера по другим видам психосоциальной терапии, предоставляющих мало доказательств о полезных эффектах, однако, они их не следует исключать. Необходимо больше информации о том, различно ли действуют психосоциальные вмешательства на мужчин и женщин.
