Descripción de la afección

Las secreciones de la vagina (conocidas como exudado vaginal) son normales y resultan de la secreción cervical y otros componentes derivados de los microorganismos que colonizan la flora vaginal, sobre todo lactobacilos (Mylonas 2011). Los lactobacilos desempeñan una función predominante en la homeostasis vaginal mediante la producción de ácido láctico, peróxido de hidrógeno y bacteriocinas, que son compuestos que controlan el sobrecrecimiento de los microorganismos patógenos (Taylor 2013). Un aumento de la cantidad de exudado vaginal se asocia generalmente con la presencia de una infección del aparato genital (Mylonas 2011). Las pacientes con un exudado vaginal anormal en su mayoría presenta vaginosis bacteriana (VB) (39,6%) o, con menor frecuencia, candidiasis vulvovaginal (11%) o tricomoniasis (0,8%); sin embargo, la etiología exacta del exudado vaginal puede cambiar de acuerdo a la población (�?ngel‐Müller 2012). Se cree que la VB surge como resultado de un desequilibrio en la flora vaginal normal cuando disminuye la concentración de lactobacilos y son reemplazados por bacterias anaerobias y aerobias facultativas (Taylor 2013), como Gardnerella vaginalis(40%) o, con menor frecuencia, por Mycoplasma hominis, Clostridia (Mirmonsef 2012), Peptostreptococcus o Mobiluncus (Mylonas 2011). Aunque la causa precisa de esta disbacteriosis no se comprende completamente, algunos factores, como la actividad sexual alta, una nueva pareja sexual y un comportamiento sexual peligroso (Bradshaw 2005; Mirmonsef 2012; Mylonas 2011), podrían contribuir con esta afección (Mylonas 2011).

La VB se encuentra en todo el mundo con una prevalencia de entre un 10% y un 50%, y generalmente es mayor entre los trabajadores sexuales, los pacientes seropositivos para el VIH, las mujeres de raza negra e hispanas (Kenyon 2013) y entre mujeres con una nueva pareja sexual o un número alto de parejas sexuales (Marrazzo 2011). El hecho de haber tenido tres o más parejas sexuales masculinas en los últimos 12 meses se ha identificado como un factor de riesgo de VB (Marrazzo 2011). Además, se ha informado que el hecho de tener una pareja sexual femenina aumenta el riesgo de VB en un 60% (Smart 2004). La carga de la VB está relacionada no sólo a la prevalencia de la afección, sino también a una reducción de la calidad de vida, así como a la ansiedad y los sentimientos de cohibición relacionados con el temor a la exclusión debido al mal olor asociado con la infección (Bilardi 2013). Las bacterias asociadas con la VB pueden ser transportadas por los genitales masculinos, aunque los hombres generalmente son asintomáticos (Nelson 2012). El costo directo de la atención de la VB se ha evaluado en pacientes embarazadas y está particularmente relacionado con las complicaciones del embarazo que derivan de la misma: en un estudio que evaluó a una población de los EE.UU., los Países Bajos y el Reino Unido se calculó que el costo global de la VB fue de alrededor de 1 000 000 000 USD por año (Oleen‐Burkey 1995). La VB también se ha asociado con el riesgo de contraer una infección de transmisión sexual (ITS), como la enfermedad pélvica inflamatoria (Mirmonsef 2012; Taylor 2013) e infecciones causadas por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydiia trachomatis y VIH (Mirmonsef 2012) y con un riesgo mayor de desarrollar cáncer cervicouterino (Gillet 2012) e incluso subfertilidad (Taylor 2013). Además, la VB puede aumentar el riesgo de resultados perinatales adversos, como bajo peso al nacer, parto prematuro y muy bajo peso al nacer (Sangkomkamhang 2008), y puede dar lugar a cerca de 80 000 partos excesivamente prematuros por año en los EE.UU. (Goldenberg 2005).

Los criterios Amsel y la tinción de Gram pueden usarse para diagnosticar la VB, y la tinción de Gram se considera el valor de referencia (gold standard) para esta finalidad (Workowski 2015). El sistema de calificación de Nugent se aplica a las tinciones de Gram de los frotis vaginales para calcular visualmente los números de lactobacilos y los microorganismos asociados con la VB; una puntuación Nugent de cero a tres se considera saludable, cuatro a seis es intermedio y siete a diez implica la presencia de VB (Brotman 2011). Este método tiene una serie de desventajas: se requiere un profesional entrenado para la interpretación de los resultados y la tinción de Gram no puede detectar algunos microorganismos, como Ureaplasma y Micoplasma (Taylor 2013). Cuando la tinción de Gram no es posible, los criterios Amsel proporcionan una buena herramienta clínica para el diagnóstico de la VB, que requiere la presencia de al menos tres de los siguientes cuatro criterios (Taylor 2013).

• Exudado vaginal homogéneo, poco consistente, blanco.

• Presencia de células indicadoras en la revisión microscópica.

• Un pH mayor que 4,5.

• Una “prueba de olor” positiva (un olor sospechoso después de agregar hidróxido de potasio al 10%).

Los cultivos in vitro para la G. vaginalis son de utilidad limitada debido a que aunque los cultivos en casi todas las pacientes con una infección sintomática son positivos, un 50% de los cultivos de las pacientes asintomáticas saludables también son positivos (Mylonas 2011). Finalmente, en algunas circunstancias es posible lograr un diagnóstico mediante la combinación de la historia clínica con la caracterización clínica del exudado durante una revisión ginecológica (Ministerio de Salud y Protección Social 2013). Este enfoque, el enfoque sindrómico, se basa en la presuposición de que las infecciones del aparato genital comparten algunos síntomas y signos comunes lo cual permite asignarles una etiología específica sin la necesidad de una prueba de laboratorio (Ministerio de Salud y Protección Social 2013).

En la actualidad no se considera a la VB una ITS aunque está bien establecido que ambas tienen muchos aspectos en común (Morris 2001). Varios estudios informaron una asociación entre la VB y la coexistencia de ITS, comportamientos sexuales peligrosos, edad temprana al momento del primer coito, el hecho de compartir juguetes sexuales, y una nueva pareja sexual o múltiples parejas sexuales masculinas o femeninas (Chavez 2009; Fethers 2008; Fethers 2009; Marrazzo 2005; Morris 2001). Además, la VB es poco común en las pacientes sin antecedentes de contacto sexual (Fethers 2009), y su prevalencia es menos frecuente en las pacientes que informan que usan preservativos regularmente o que tienen una pareja sexual estable (Chavez 2009; Fethers 2008); estos hallazgos son compatibles con una asociación fuerte entre la VB y la actividad sexual (Fethers 2009).

Además, algunos estudios han propuesto que las bacterias asociadas con la VB pueden ser trasportadas por los genitales masculinos (Nelson 2012), basado en el aislamiento microbiológico de los microorganismos asociados con esta infección en la flora del pene y la uretra en las parejas masculinas de las pacientes infectadas (Mandar 2013; Nelson 2012). Este hecho es particularmente notable en los hombres no circuncidados en los que la presencia de una superficie mayor de contacto podría tener una función principal como reservorio, y favorecer la aparición de una infección después del coito (Bukusi 2011; Mehta 2012). Las bacterias asociadas con la VB han sido aisladas de la flora normal del surco coronal masculino y la uretra y podría estar relacionadas con la infección en las parejas femeninas y a la recurrencia de la infección después del tratamiento (observada en alrededor de un 20% de los individuos y definida como tres o más episodios comprobados de VB en 12 meses) (Colli 1997; Cook 1992). Otro mecanismo para la infección podría ser la transferencia mecánica de las bacterias entéricas perineales de la flora de los genitales masculinos mediante el coito con y sin protección (Mandar 2013).

Descripción de la intervención

Debido a que se considera que la VB surge de un desequilibrio en la flora vaginal normal (Taylor 2013), el tratamiento incluye la administración de antibióticos, como nitroimidazoles, lincosamidas, macrólidos (p.ej. eritromicina) y, en algunas circunstancias, penicilinas (Oduyebo 2009; Workowski 2015), cuyo objetivo es erradicar la flora bacteriana vaginal anormal (Mylonas 2011). Los derivados de los 5‐nitroimidazoles están disponibles para la administración oral e intravaginal (Workowski 2015). Estos fármacos se absorben completamente después de la ingesta oral y el volumen de distribución de estos agentes se aproxima al del agua corporal total debido a que se asocian con un nivel bajo de unión a las proteínas (Lamp 1999). Los derivados de los 5‐nitroimidazoles penetran bien en los tejidos y los líquidos corporales, con la excepción de la placenta, y se eliminan en la orina después de metabolizarse en el hígado (Brunton 2011; Trevor 2012). Los efectos secundarios de los 5‐nitroimidazoles son generalmente leves y los más comunes son cefalea, náuseas, sensación de sequedad en la boca y sabor metálico (Brunton 2011; Trevor 2012). Los regímenes recomendados para el tratamiento de la VB incluyen metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante siete días o una aplicación total (5 g) de metronidazol gel al 0,75% de forma intravaginal una vez al día durante cinco días; tinidazol 2 g por vía oral una vez al día durante uno o dos días o 1 g por vía oral una vez al día durante cinco días; o secnidazol 1 g o 2 g por vía oral en dosis únicas (Oduyebo 2009; Workowski 2015).

La clindamicina, la más representativa de las lincosamidas, se absorbe casi completamente luego de la administración oral (Bouazza 2012), con una vida media de alrededor de tres horas, y es ampliamente distribuida en los líquidos y los tejidos (Bouazza 2012; Gatti 1993). Más del 80% de este agente está ligado a las proteínas del plasma, principalmente a la α1‐glucoproteína ácida (Flaherty 1996); se metaboliza en el hígado mediante el citocromo P450 3A4 y se excreta en la orina y la bilis (Trevor 2012; Wynalda 2003, Yasuda 2008). Los efectos secundarios más frecuentes relacionados con la administración de clindamicina incluyen diarrea y, en un número pequeño de individuos, colitis pseudomembranosa (Gurwith 1977). Pueden ocurrir erupciones en alrededor del 10% de los individuos; otras reacciones, como el síndrome de Stevens‐Johnson, la elevación reversible de las transaminasas, la granulocitopenia, la trombocitopenia y las reacciones anafilácticas, son menos frecuentes (Brunton 2011). Los regímenes sugeridos para el tratamiento de la VB incluyen una aplicación total de crema de clindamicina al 2% (5 mg) de forma intravaginal a la hora de acostarse durante siete días; clindamicina 300 mg por vía oral dos veces al día durante siete días; u óvulos de clindamicina 100 mg de forma intravaginal una vez al día a la hora de acostarse durante tres días (Workowski 2015).

La vida media sérica de la eritromicina es de cerca de dos horas (Josefsson 1982; Zuckerman 2011). El fármaco se metaboliza en el hígado mediante el citocromo P450 3A4 y un 2% a un 5% se elimina de una forma activa en la orina (Trevor 2012; Zuckerman 2011). La hepatitis colestásica es el efecto secundario más notable de los macrólidos y también se ha observado hepatotoxicidad (Derby 1993). Las dosis grandes se han asociado con retortijones abdominales, náuseas, vómitos y diarrea (Zuckerman 2011). Entre las reacciones alérgicas reconocidas se encuentran la fiebre, la eosinofilia y las erupciones cutáneas, que pueden ocurrir solas o en combinación; todas desaparecen poco después de suspender el tratamiento (Brunton 2011). La eritromicina para el tratamiento de la VB se usa a una dosis de 333 mg por vía oral tres veces al día durante 14 días en combinación con metronidazol (Brocklehurst 2013).

Algunos estudios han usado la aminopenicilina amoxicilina para el tratamiento de la VB (Amit 2013; Brocklehurst 2013). Este agente es una penicilina semisintética con una vida media de casi 80 minutos, que se une a las proteínas en el plasma y se excreta en los riñones (Brocklehurst 2013). Los efectos secundarios más importantes asociados con la amoxicilina son náuseas, vómitos, erupciones y colitis asociada con los antibióticos. La administración de ampicilina actualmente se evita en general debido a la aparición de bacterias resistentes a la ampicilina en los individuos con VB (Amit 2013).

De qué manera podría funcionar la intervención

Hasta la fecha, las pruebas con respecto a si tratar o no a la pareja sexual de una mujer con VB son no concluyentes (Mehta 2013; Potter 1999). Debido a que los antibióticos administrados con frecuencia para el tratamiento de la VB son distribuidos ampliamente en los líquidos y los tejidos del cuerpo humano (Bouazza 2012; Brunton 2011; Gatti 1993; Trevor 2012), el tratamiento de las parejas sexuales podría eliminar la flora anormal presente en el área genital masculina que puede promover la recaída, o una nueva infección, en las pacientes con VB (Bradshaw 2006).

Los derivados de los 5‐nitroimidazoles son agentes con propiedades antiprotozoarias y antibacterianas (Amit 2013). Cuando un 5‐nitroimidazol se introduce en el ambiente celular, es reducido por el sistema de piruvato ferredoxina oxidorreductasa presente en la mitocondria bacteriana, que modifica su estructura química (Amit 2013). El piruvato ferredoxina oxidorreductasa genera trifosfato de adenosina (ATP) mediante la descarboxilación oxidativa del piruvato; en presencia de un 5‐nitroimidazol estructuralmente modificado, los electrones que serían transferidos a los iones de hidrógeno durante la generación del ATP son capturados por el grupo nitro (Amit 2013). Esta interrupción de la producción de ATP promueve la formación de compuestos intermedios y radicales libres que son sumamente tóxicos para las bacterias (Brunton 2011). Las lincosamidas se unen a la subunidad 50S de los ribosomas bacterianos y consecuentemente suprimen la síntesis de proteínas bacteriana (Brunton 2011; Trevor 2012). Los macrólidos (p.ej. eritromicina) son agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis de proteínas mediante la unión reversible a las subunidades ribosomales 50S de los microorganismos sensibles (Brunton 2011; Trevor 2012).

La administración de cualquier intervención efectiva y segura para la pareja sexual de una mujer con VB podría ofrecer las ventajas de disminuir la recurrencia de la infección, lo cual rompería la cadena de la infección y posiblemente disminuiría la prevalencia de ITS, con la reducción de la carga asociada con la afección y un impacto positivo en la salud sexual y reproductiva de la paciente (Mehta 2013).

Por qué es importante realizar esta revisión

Esta revisión sistemática es de importancia capital debido a que algunos estudios indican que la VB presenta un comportamiento similar al de una ITS (Potter 1999). Sin embargo, todavía hay dudas con respecto a si la recurrencia de la VB en las pacientes podría deberse al fracaso en la erradicación del microorganismo causal o a una consecuencia de una nueva infección por parte de la pareja sexual (Bradshaw 2006). Actualmente, no se recomienda el tratamiento de las parejas sexuales de las pacientes con VB (Workowski 2015), aunque este hecho se basa en la evaluación crítica de los ensayos clínicos individuales (ninguno de los cuales aporta pruebas definitivas con respecto a la eficacia y la seguridad del tratamiento de la pareja sexual masculina para las pacientes con VB [Mehta 2013]) en lugar de una síntesis de las pruebas clínicas disponibles (Mehta 2012; Potter 1999). Si se encontrara que el tratamiento de las parejas sexuales reduce la tasa de la recurrencia de VB, entonces esto podría reducir los costos. Sin embargo, lo anterior debería sopesarse con el riesgo posible de resistencia a los antibióticos que podría surgir de los tratamientos adicionales múltiples que incluiría una política de este tipo. Por lo tanto, se necesitan revisiones sistemáticas de alta calidad para mejorar el tratamiento clínico de la VB (Madhivanan 2013). Esta revisión sistemática facilitará la síntesis de las pruebas actuales, y reconocerá las fortalezas y los puntos débiles, considerará la incertidumbre del conocimiento actual y permitirá evaluar la efectividad y la seguridad de esta intervención.