Intervenciones nutricionales para la prevención del retraso del crecimiento en niños (desde el nacimiento hasta los 59 meses de vida) que residen en barrios pobres urbanos de países de ingresos bajos y medios (PIBM)
Resumen
Antecedentes
Las intervenciones nutricionales para prevenir el retraso del crecimiento de los lactantes y los niños pequeños se aplican con mayor frecuencia en las zonas rurales de los países de ingresos bajos y medios (PIBM). Pocas intervenciones se centran en los barrios pobres urbanos. La bibliografía necesita de una evaluación sistemática, ya que los lactantes y los niños que viven en los barrios pobres tienen alto riesgo de retraso del crecimiento. Los barrios pobres urbanos son ambientes complejos en cuanto a las variables biológicas, sociales y políticas, y los resultados de las intervenciones nutricionales se deben evaluar con relación a estas variables. Para esta revisión se siguieron las definiciones de UN‐Habitat 2004 de asentamientos informales de bajos ingresos o barrios pobres, que se definen como aquellos que carecen de uno o más indicadores de servicios o infraestructuras básicas.
Objetivos
Evaluar la repercusión de las intervenciones nutricionales para reducir el retraso del crecimiento en los lactantes y los niños menores de cinco años de barrios pobres urbanos de los PIBM, y el efecto de las intervenciones nutricionales sobre otros resultados nutricionales (emaciación y bajo peso) y no nutricionales (socioeconómicos, de salud y del desarrollo), además del retraso del crecimiento.
Métodos de búsqueda
La revisión utilizó una estrategia de búsqueda sensible en las bases de datos electrónicas, la bibliografía de los artículos, las actas de congresos, los sitios web y la literatura gris, así como el contacto con expertos y autores publicados desde 1990. Se efectuaron búsquedas en 32 bases de datos, en idioma inglés y no inglés (MEDLINE, CENTRAL, Web of Science, Ovid MEDLINE, etc.). La búsqueda bibliográfica inicial se realizó desde noviembre de 2015 hasta enero de 2016, y se realizaron búsquedas ampliadas en marzo de 2017 y agosto de 2018.
Criterios de selección
Los diseños de los estudios de investigación incluyeron ensayos aleatorizados (incluidos los ensayos aleatorizados grupales), ensayos cuasialeatorizados, ensayos controlados no aleatorizados, estudios controlados tipo antes y después, pre y posintervención, series de tiempo interrumpido (STI) y estudios históricamente controlados en lactantes y niños de PIBM, desde el nacimiento hasta los 59 meses, que residen en barrios pobres urbanos. Las intervenciones incluidas fueron la educación materna o específica sobre la nutrición. Los resultados primarios fueron longitud o talla expresadas en cm o en puntuaciones z de longitud para la edad (LFA, por sus siglas en inglés)/talla para la edad (HFA, por sus siglas en inglés), y peso al nacer en gramos o presencia/ausencia de bajo peso al nacer (BPN).
Obtención y análisis de los datos
Se examinaron los títulos y resúmenes y luego se recuperaron como texto completo si eran potencialmente elegibles para inclusión. Un autor de la revisión de manera independiente examinó todos los títulos y resúmenes y extrajo los datos sobre la población seleccionada, la intervención, la comparación y los parámetros de resultados, y cada uno de otros dos autores evaluó la mitad. Se calcularon la diferencia de medias (DM) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se realizaron metanálisis a nivel de la intervención para calcular las medidas del efecto agrupadas, o se hizo una síntesis narrativa cuando los metanálisis no fueron posibles. Se utilizó p < 0,05 para evaluar la significación estadística, y los resultados de la intervención también se consideraron con respecto a su importancia biológica/para la salud. Cuando los tamaños del efecto fueron pequeños y no fueron estadísticamente significativos se concluyó que el "efecto fue poco claro".
Resultados principales
La revisión sistemática incluyó 15 estudios, de los cuales 14 fueron ensayos controlados aleatorizados (ECA). Las intervenciones tuvieron lugar en barrios pobres reconocidos o en zonas pobres urbanas o periurbanas. Las ubicaciones de los estudios fueron principalmente Bangladesh, India y Perú. Los participantes incluyeron a 9261 lactantes y niños y 3664 embarazadas. No hubo estudios de intervenciones dietéticas. Todos los estudios identificados fueron de administración de suplementos nutricionales e intervenciones educativas. Las intervenciones incluyeron la administración de suplementos de cinc a las embarazadas (tres estudios), administración de suplementos de micronutrientes o macronutrientes a los niños (ocho estudios), educación nutricional para las embarazadas (dos estudios), e intervenciones de fortalecimiento de los sistemas nutricionales dirigidos a los niños (dos estudios). Seis intervenciones se adaptaron al contexto urbano y siete se dirigieron a la vivienda, la comunidad o a la "provisión de servicios" mediante el fortalecimiento de los servicios. Los resultados primarios de la revisión se obtuvieron de siete estudios para LFA/HFA, cuatro para BPN y nueve para la talla.
Once estudios tuvieron en general alto riesgo de sesgo y solo cuatro ECA tuvieron riesgo moderado de sesgo. En general, el informe de la evidencia fue complejo y se informó una amplia variedad de medidas de resultado. Por lo tanto, solo se informaron ocho hallazgos de los estudios en los metanálisis, y siete en forma narrativa. En general, la certeza de la evidencia fue de muy baja a moderada. Ninguno de los estudios informó repercusiones diferenciales de intervenciones relevantes para los temas de equidad.
Administración de suplementos de cinc a las embarazadas sobre el BPN o la talla (versus administración de suplementos sin cinc o placebo) (tres ECA)
No hubo evidencia de un efecto sobre el BPN (DM –36,13 g, IC del 95%: –83,61 a 11,35), con certeza de la evidencia moderada, o ninguna evidencia de efecto o un efecto poco claro sobre la longitud, con certeza de la evidencia moderada.
Administración de suplementos de micronutrientes o macronutrientes a los niños (versus ninguna intervención o placebo) (ocho ECA)
No hubo evidencia de un efecto o hubo un efecto poco claro de la administración de suplementos nutricionales a los niños sobre la HFA de los estudios en el metanálisis, con certeza de la evidencia baja (DM –0,02; IC del 95%: –0,06 a 0,02), y un efecto no concluyente sobre la talla para los estudios que se informaron de una manera narrativa, con evidencia de certeza muy baja a moderada.
Educación nutricional para las embarazadas (versus atención estándar o ninguna intervención) (dos ECA)
Hubo una repercusión positiva sobre el BPN de las intervenciones de educación para las embarazadas, con evidencia de certeza baja (DM 478,44 g; IC del 95%: 423,55 a 533,32).
Intervenciones de fortalecimiento de los sistemas de nutrición dirigidas a los niños(en comparación con ninguna intervención, atención estándar) (un ECA y un estudio controlado del tipo antes y después)
Hubo resultados no concluyentes para la HFA, con evidencia de certeza muy baja a baja, y una influencia positiva en la talla a los 18 meses, con evidencia de certeza baja.
Conclusiones de los autores
Todas las intervenciones nutricionales revisadas tenían el potencial de disminuir el retraso en el crecimiento, con base en evidencia provenientes de contextos fuera de los barrios marginales. Sin embargo, no hubo evidencia de un efecto de las intervenciones incluidas en esta revisión (evidencia de certeza muy baja a moderada). Los retos vinculados a los programas de los barrios pobres urbanos (alta movilidad, falta de servicios sociales y elevadas pérdidas durante el seguimiento) se deben tener en cuenta cuando se propongan intervenciones específicas para la nutrición para abordar el BPN y el retraso del crecimiento en estos ambientes. Se necesita más evidencia de los efectos de las intervenciones multisectoriales que combinan métodos y programas sensibles y específicos para la nutrición, así como de los efectos "aguas arriba" para las prácticas y las políticas de las organizaciones gubernamentales, no gubernamentales y el sector empresarial sobre los resultados relacionados con la nutrición, como el retraso del crecimiento.
PICO
Resumen en términos sencillos
Efectos de las intervenciones nutricionales para aumentar el estado nutricional en niños que residen en barrios pobres urbanos de países de ingresos medios y bajos
UN‐Habitat calcula que hay al menos 1 000 000 000 de personas que residen en barrios pobres urbanos, o sea, lugares de las ciudades sin acceso adecuado a asistencia sanitaria, agua limpia y saneamiento. Para esta revisión los asentamientos informales de bajos ingresos o barrios pobres se definieron como aquellos en los que faltan uno o más indicadores de servicios o infraestructuras básicas. Más del 90% de estos barrios pobres están en naciones de ingresos bajos y medios y los residentes por lo general viven en la pobreza, con poca seguridad alimentaria. Una consecuencia de la dieta inadecuada es el retraso del crecimiento, o sea, una estatura muy corta para la edad. El retraso del crecimiento se asocia con mayor susceptibilidad a la infección, problemas cognitivos (habilidades de memoria y pensamiento) y conductuales, y un menor rendimiento en el trabajo y menos ingresos en la adultez. Cerca del 25% de los niños que residen en contextos urbanos de países de ingresos medios y bajos presentan retraso del crecimiento. En los barrios pobres esta cifra es mayor. Por ejemplo, en Dacca, Bangladesh, es el 48%, y en Pune, India, es el 59% de los niños menores de cinco años.
Los métodos (intervenciones) nutricionales para mejorar el crecimiento de los lactantes y los niños pequeños no se han evaluado de manera integral ni sistemática para los barrios pobres urbanos. En la revisión se incluyeron 15 estudios con 9261 niños menores de cinco años de edad y 3664 embarazadas. Cerca del 73% de los niños eran menores de un año de edad. Las intervenciones proporcionaron educación materna; suplementos nutricionales para madres, lactantes y niños; mejora de los sistemas de nutrición; o una combinación de estos, pero no un cambio de la dieta. En general la fiabilidad de los estudios fue muy baja a moderada porque los estudios no se diseñaron para abordar los problemas de investigación relacionados con las comunidades de los barrios pobres urbanos, como la alta movilidad y la elevada pérdida de participantes durante el seguimiento. Lo anterior significó que no fue posible evaluar de manera adecuada la efectividad de la intervención en fechas posteriores.
Se evaluó el efecto de las intervenciones teniendo en cuenta la significación estadística y clínica. Cuando los resultados de las intervenciones no fueron estadísticamente significativos se concluye que hubo un "efecto poco claro".
Cuando se les administraron a las madres suplementos nutricionales no hubo efecto sobre el peso y la talla al nacer; los resultados para la administración de suplementos nutricionales a los lactantes y los niños no fueron concluyentes en cuanto a la mejora de la talla o el estado de retraso del crecimiento de los niños; las intervenciones de educación materna tuvieron una repercusión positiva de 478 g sobre el peso al nacer de los lactantes expuestos a la intervención; y los resultados de las mejoras en los sistemas de salud para apoyar la nutrición no fueron concluyentes con respecto al estado de retraso del crecimiento de los niños y al efecto positivo sobre la talla. No se informaron efectos secundarios de estas intervenciones.
La revisión mostró la necesidad de comprender mejor los ambientes de los barrios pobres urbanos y de su gente, ya que la evidencia mostró que las intervenciones incluidas en esta revisión tuvieron éxito en otras ubicaciones fuera de las zonas pobres urbanas. Se necesita más evidencia de los efectos de las intervenciones multisectoriales que combinan métodos y programas sensibles y específicos para la nutrición, así como de los efectos de las prácticas y las políticas "aguas arriba" de las organizaciones gubernamentales, no gubernamentales (ONG) y del sector empresarial para mejorar el bajo peso al nacer y el retraso del crecimiento en los ambientes pobres urbanos.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo to reduce stunting in children (low birth weight, length at birth and at 12 months) | ||||
| Patient or population: pregnant women Settings: poor urban slums Intervention: zinc supplementation Comparison: supplementation without zinc or placebo | ||||
| Outcomes | Relative effect | No of participants | Certainty of the evidence | Comments |
| Length (cm) at birth | No evidence of an effect: MD –0.13 (–0.36 to 0.10) | 1337 | ⊕⊕⊕⊝ | |
| Length (cm) at 12 months | Unclear effect: 0.13, SD 0.16 (longitudinal regression modelling, adjusted for age; age quadratic; age–treatment interaction; sex; sex–treatment interaction; birth anthropometric measure; maternal anthropometry; | 237 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Low birth weight (g) | No evidence of an effect: MD –36.13 (–83.61 to 11.35) | 1367 | ⊕⊕⊕⊝ | |
| CI: confidence interval; MD: mean difference; SD: standard deviation. GRADE Working Group grades of evidence | ||||
| aThe overall risk of bias was high for Iannotti 2014. We downgraded two levels for indirectness of evidence (geographical coverage) and precision. Refer to Appendix 14 for more details. | ||||
| Micronutrient or macronutrient supplementation interventions in children versus no intervention, or placebo to reduce stunting (HFA, length velocity, and length at 12 months) | ||||
| Patient or population: children under 5 years old Settings: poor urban slums Intervention: micronutrient or macronutrient supplementation Comparison: no intervention or placebo | ||||
| Outcomes | Relative effect | No of participants | Certainty of the evidence | Comments |
| Height‐for‐age (z‐score) | No evidence of an effect: MD –0.02 (–0.06 to 0.02) | 2601 | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Height‐for‐age (z‐score) Length gain (6 months) | Unclear effect: change in height‐for‐age z‐score and length were not significantly different among the groups. | 653 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Height‐for‐age (%) at 18 months, 21 months Length gain | Unclear effect | 324 (1) | ⊕⊕⊕⊝ | |
| Length velocity (change in cm since start of supplementation) | Unclear effect: controlling for initial anthropometric status, sex, and age at the beginning of supplementation, and for additional covariates (feeding practices, maternal characteristics, socioeconomic variables, and initial presupplementation morbidity rates) Unclear effect: baseline to 2 months, baseline to 4 months, and baseline to 6 months. | 315 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Length velocity (cm/month) | Effect: MD 0.22 (0.02 to 0.43) | 75 (1) | ⊕⊝⊝⊝ | |
| Length (cm) at 12 months | Effect: MD 2.3 (no CI provided) | 100 | ⊕⊕⊝⊝ | |
| CI: confidence interval; MD: mean difference. GRADE Working Group grades of evidence | ||||
| aThe overall risk of bias was high for Oelofse 2003 and Iannotti 2014, and moderate for Taneja 2010. We downgraded two levels for bias and inconsistency. Refer to Appendix 14 for more details. Therefore, the overall GRADE was low. | ||||
| Nutrition education intervention for pregnant women versus standard care or no intervention, to reduce stunting in children (low birth weight) | ||||
| Patient or population: pregnant women Settings: poor urban slums Intervention: nutrition education Comparison: standard care or no intervention | ||||
| Outcomes | Relative effect | No of participants | Certainty of the evidence | Comments |
| Nutrition education versus standard care or no intervention | ||||
| Low birth weight (g) | Effect: MD 478.44 (423.55 to 533.32) | 415 | ⊕⊕⊝⊝ | |
| CI: confidence interval; MD: mean difference. GRADE Working Group grades of evidence | ||||
| 1The overall risk of bias was high for both studies. We downgraded two levels for bias and indirectness of evidence (geographical coverage). Refer to Appendix 14 for more details. Therefore, the overall GRADE was low. | ||||
| Nutrition systems strengthening interventions targeting children compared with no intervention or standard care to reduce stunting (height‐for‐age, length at 18 months) | ||||
| Patient or population: children under 5 years old Settings: poor urban slums Intervention: nutrition systems strengthening Comparison: no intervention or standard care | ||||
| Outcomes | Relative effect | No of participants | Certainty of the evidence | Comments |
| Nutrition support vs no intervention | ||||
| Height‐for‐age (z‐score) at 18 months | Effect: MD 0.386 (0.209 to 0.562) unadjusted difference; MD 0.272 (0.099 to 0.445) adjusted for socioeconomic status, hygiene score, and birth weight variables | 377 | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Height‐for‐age (z‐score) | Unclear effect: intervention (2013 boys –1.33, 2013 girls 1.41; 2011 boys –1.69, 2011 girls –1.46) control (2013 boys –1.27, 2013 girls 1.28; 2011 boys –1.65, 2011 girls –1.49) | 999 (1) | ⊕⊝⊝⊝ | |
| Length (cm) at 18 months | Effect: MD 1.068 (0.488 to 1.648) unadjusted difference; MD 0.714 (0.146 to 1.282) adjusted for socioeconomic status, hygiene score, and birth weight variables | 377 | ⊕⊕⊝⊝ | |
| CI: confidence interval; MD: mean difference. GRADE Working Group grades of evidence | ||||
| aThe overall risk of bias was high and, as it was a systems strengthening intervention, it was not possible to blind allocation. We downgraded two levels for bias and indirectness of evidence (geographical coverage). Refer to Appendix 14 for more details. Therefore, the overall GRADE was low. | ||||
Antecedentes
En 2012, aproximadamente el 33% de los residentes urbanos de los países de ingresos bajos y medios vivían en barrios marginales (Naciones Unidas 2012), y la estimación más reciente sugiere que para 2030 se espera que la población de barrios marginales de los países de ingresos bajos y medios alcance los dos mil millones de personas (ONU‐Hábitat 2003). Para esta revisión se siguió la definición de UN‐Habitat de 2004 de asentamientos informales de bajos ingresos o barrios pobres, que se definen como aquellos que carecen de uno o más indicadores de servicios o infraestructuras básicos, incluidos los establecimientos para la mejora del agua y el saneamiento, la seguridad de la propiedad, la durabilidad de la vivienda y el área de vivienda suficiente. Los contextos urbanos se pueden definir mediante límites administrativos, un umbral del tamaño de la población o la densidad de la población, entre otros criterios, que pueden variar de un país a otro. El contexto periurbano es un área entre la región consolidada urbana y rural (UNICEF 2012). Cada día, más de 100 000 personas se mudan a barrios pobres de los PIBM. En la actualidad casi 1 500 millones de personas viven en barrios pobres urbanos sin un acceso adecuado a asistencia sanitaria, agua limpia y saneamiento (BRC 2012; UN‐Habitat 2017). La evidencia muestra que los niños que residen en los barrios pobres tienen mayores probabilidades de presentar desnutrición, incluido retraso del crecimiento, que los niños que residen en otros sitios de la ciudad (Awasthi 2003; Ezeh 2017; Ghosh 2004; Haddad 1999; Hussain 1999; Lilford 2017; Menon 2001; Pryer 2002; Ruel 1999; Unger 2013). Mientras que los esfuerzos para reducir el retraso en el crecimiento han tenido éxito a nivel mundial (Lundeen 2014), y en Etiopía y en el estado de Mahrastrata, India (Haddad 2014), en África y en el sur de Asia (por ejemplo, Pakistán, Congo, Senegal, Sierra Leona), las tasas de retraso en el crecimiento se han mantenido, lamentablemente, estáticas en gran medida (Bhutta 2013; Iniciativas de Desarrollo 2017). Lograr los objetivos de salud global de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para 2025 de reducir el retraso del crecimiento en el 40% en los niños de menos de cinco años de edad dependerá de los esfuerzos continuos para prevenir el retraso del crecimiento en los barrios pobres.
La baja talla para la edad (HFA) o el retraso del crecimiento reflejan el fracaso para alcanzar una estatura mínima asociada con un desarrollo saludable actual y futuro, y es un indicador fundamental de desnutrición crónica. En los niños con retraso del crecimiento hay un deterioro del crecimiento con consecuencias permanentes para su vida adulta, y estos niños enfrentan un alto riesgo de morbilidad y mortalidad (Black 2008; Dewey 2011; Grantham‐McGregor 2007; McDonald 2013; Victora 2008). El retraso del crecimiento se asocia con mayor susceptibilidad a las infecciones y otras enfermedades, déficits cognitivos y conductuales, rendimiento escolar pobre y menor rendimiento laboral e ingresos en la vida adulta. El retraso del crecimiento en la infancia y la niñez es uno de los factores primarios que reciclan la pobreza en las generaciones futuras. Los datos disponibles de la OMS en el año 2016 para 199 PIBM encontraron que, como promedio, el 25,24% de todos los niños que viven en las zonas urbanas presentan retraso del crecimiento. No hay datos disponibles de cálculos para el retraso del crecimiento en los barrios pobres de las ciudades, pero es probable que sea mayor. Un estudio realizado en un barrio marginal urbano de Dhaka, Bangladesh, publicado en 2018, informa que el 48% de los niños presentaba retraso en el crecimiento a los 24 meses de edad (Islam 2018), y otro estudio realizado en Pune, India, en 2012, informó que el 58,7% de todos los bebés y niños menores de cinco años tenían retraso en el crecimiento (Mamulwar 2014). La OMS ha establecido el objetivo de reducir el retraso del crecimiento a nivel global en el 40% para el año 2025, lo que requiere de una reducción del 3,9% por año. Si este objetivo se pudiera alcanzada y extender hasta 2030 en la misma tasa de reducción, entonces la cantidad de niños con retraso del crecimiento se reduciría a 86 000 000 para 2030. Es poco probable que se alcance este objetivo porque la tendencia actual con respecto a la meta del año 2025 indica que todavía habrá 127millones de niños con retraso del crecimiento, en lugar del objetivo de la OMS de 100 millones (Development Initiatives 2018). La reducción del retraso del crecimiento requiere de intervenciones relevantes para los contextos y que funcionen para estas poblaciones.
Descripción de la afección
El retraso del crecimiento refleja una desnutrición crónica durante los períodos más críticos del crecimiento y el desarrollo en la vida temprana. El retraso del crecimiento en los niños se puede evaluar mediante el rendimiento de crecimiento físico, a través de la antropometría. El deterioro del crecimiento sucede principalmente entre los tres meses y los 18 a 24 meses de edad (Victora 2010). La prevalencia del retraso del crecimiento aumenta de una manera muy rápida entre los 12 y los 24 meses de edad (del 40% al 54%), sigue aumentando hasta los 36 meses de edad (58%) y luego permanece bastante estable hasta los cinco años de edad (55%) (Bhutta 2013).
Diagnóstico y causas
El retraso del crecimiento se define como el porcentaje de niños con edades de 0 a 59 meses cuya HFA está por debajo de menos dos desviaciones estándar para el retraso del crecimiento moderado y de menos tres desviaciones estándar para el retraso del crecimiento grave de la mediana de las Normas de Crecimiento Infantil de 2006 de la OMS (UNICEF 2013).
Las causas del retraso del crecimiento son multisectoriales y multifactoriales, como se muestra en la Figura 1, y se clasifican como inmediatas (nivel individual), intermedias (nivel individual/vivienda) y subyacentes (características maternas, de la vivienda y regionales). Las causas inmediatas frecuentes del retraso del crecimiento entre los lactantes y los niños pequeños son el retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), la nutrición inadecuada después del período recomendado de lactancia materna exclusiva y las infecciones frecuentes durante la vida temprana (Frongillo 1999; Shrimpton 2001; Victora 2010). La Figura 1 muestra un modelo de Fenske 2013, que conceptualizó las causas del retraso del crecimiento en la India. Utilizó un análisis de regresión para elaborar los modelos de los efectos de los determinantes del retraso del crecimiento. Aunque este marco conceptual considera las infecciones como causas intermedias, en esta revisión se consideraron como inmediatas sobre la base de los trabajos de Bhutta 2013; Black 2013; Frongillo 1999; Shrimpton 2001; and Victora 2010. Estas causas inmediatas son causas intermedias y subyacentes, como la seguridad alimentaria; las prácticas de cuidado infantil; la educación materna; el acceso a los servicios de salud; y las condiciones de agua, higiene y saneamiento. En último término, estos factores se encuentran dentro de un ambiente político, económico, social y cultural más amplio (Bogin 2014). En el modelo de Fenske, la edad y el sexo de los niños se consideraron factores de riesgo no modificables y el patrimonio familiar y la educación materna como modificables, y mostraron los efectos más grandes sobre el retraso del crecimiento (Fenske 2013).
Con frecuencia el retraso del crecimiento en los niños se detecta en los dos primeros años de vida (Victora 2010). Sin embargo, el proceso para que un niño presente retraso del crecimiento está determinado por los efectos acumulativos que abarcan varias generaciones. Incluso antes de que el niño sea concebido, si su madre ha experimentado previamente noxas de tipo nutricional, estas pueden tener repercusiones perjudiciales sobre sus hijos (Victora 2010). Lo anterior se relaciona con la hipótesis de la influencia intergeneracional de que la malnutrición de la madre durante su desarrollo fetal y posnatal tempranos tiene consecuencias para la salud de su descendencia, en especial el bajo peso al nacer (BPN) y la obesidad (Barker 1990; Barker 1995; Bogin 2007; Drake 2004; Gluckman 2004; Kuzawa 2005; Kuzawa 2007; Varela‐Silva 2009). Para el niño, el proceso de desarrollar un retraso del crecimiento puede comenzar in utero si la madre embarazada tiene carencias nutricionales, infecciones u otras noxas (Dewey 2011).
Para explorar las causas fundamentales de la desnutrición de niños en el ámbito específico de los contextos urbanos deficientes, se realizó una revisión de alcance que también evaluó la repercusión de los factores de riesgo en la desnutrición de los niños (Goudet 2017). Esta revisión de alcance encontró que la educación de la madre fue el factor más informado asociado con el retraso del crecimiento del niño, seguido de la edad del niño, el sexo del niño, los ingresos domésticos, el tamaño de la familia y el estado de morbilidad del niño. Estos resultados fueron similares a los informados por Fenske 2013. En contextos urbanos, la educación de la madre puede ser aún más importante para el estado nutricional que en otros contextos, ya que los logros educacionales pueden estar vinculados a la capacidad de las madres de elegir alternativas en las prácticas de cuidado (Unger 2013). La educación también se asocia con los ingresos y los ingresos son importantes al influir en la elección de los alimentos y la diversidad disponible, lo que significa que la educación tiene dos posibles sistemas para potenciarse. En cuanto a la edad del niño, los grupos etarios informados con la prevalencia más alta de retraso del crecimiento fueron: De 36 a 47 meses (Olack 2011), y de 48 a 60 meses (Alam 2011). El estudio de Alam excluyó los niños menores de 24 meses y se centró en los que tenían de 24 a 60 meses de edad (Alam 2011). El análisis por género demostró que los niños tuvieron más riesgo que las niñas. Los ingresos domésticos bajos se identificaron como un factor de riesgo y también se conoce que son una causa subyacente de retraso del crecimiento. En los contextos urbanos, la dependencia del flujo de efectivo agrava la importancia de los ingresos domésticos. En cuanto al tamaño de familia, hubo resultados contradictorios; dos estudios encontraron que vivir en una familia pequeña era una variable predictiva de retraso del crecimiento (Mian 2002; Veiga 2010), while three studies found the opposite (Neervoort 2013; Shit 2012; Singh 2011). Finalmente, en cuanto a la morbilidad, la diarrea fue el tipo de enfermedad informado con mayor frecuencia asociada con retraso del crecimiento.
Consecuencias del retraso del crecimiento
El círculo vicioso de la desnutrición y la enfermedad significa que estos niños tienen mayores probabilidades de enfermar debido a su estado de inmunodeficiencia y los niños enfermos tienen mayores probabilidades de desarrollar retraso del crecimiento debido a la absorción deficiente de nutrientes (UNICEF 2013). Un niño con retraso del crecimiento grave tiene un riesgo 5,5 veces mayor de morir que un niño sin retraso del crecimiento (McDonald 2013). En cuanto a la carga de discapacidad y mortalidad, el retraso del crecimiento en los niños de 36 meses de edad o más contribuye a cerca de 9,4 millones años de vida ajustados en función de la discapacidad (Bhutta 2013). A largo plazo, el retraso del crecimiento en los niños puede afectar el tamaño en la adultez, la capacidad intelectual, el aprovechamiento escolar, el rendimiento escolar, la productividad económica y la capacidad reproductiva, y puede aumentar el riesgo de trastornos metabólicos y enfermedades cardiovasculares (Black 2008; Dewey 2011; Grantham‐McGregor 2007; Victora 2008). El hecho de que es probable que los niños con retraso del crecimiento desarrollen obesidad y otras enfermedades crónicas durante su vida adulta, significa que tienen un riesgo aún mayor en los países transicionales que experimentan una mayor urbanización y cambios en la dieta y el estilo de vida. Las consecuencias de la transición nutricional en los contextos urbanos crean retos económicos y sociales en muchos PIBM en los que el retraso del crecimiento es prevalente, en especial entre los grupos poblacionales más pobres (UNICEF 2013). Esta transición nutricional contribuirá al ciclo de malnutrición intergeneracional, en el que la generación más joven nacida de madres obesas o con sobrepeso y de bajos ingresos tiene un mayor riesgo de ser malnutrida (Varela‐Silva 2012).
En los 1000 primeros días de la vida de un niño (los dos primeros años de vida de un niño y los nueve meses de vida en el útero de su madre) hay una oportunidad para prevenir las consecuencias duraderas del retraso del crecimiento (Bhutta 2008; UNICEF 2013; Victora 2008). Las consecuencias a largo plazo del retraso del crecimiento en la vida adulta se pueden evitar o reducir al mínimo si dicho retraso se evita en este período de tiempo (Bhutta 2008; UNICEF 2013; Victora 2008). Durante la adolescencia la oportunidad de recuperar el peso es limitada porque los niños con retraso del crecimiento a menudo sufren un retraso en la maduración esquelética, lo que alarga el período total de tiempo para crecer en talla (Dewey 2011; Martorell 1994). Aun así, los déficits en la talla experimentados a la edad de siete años suelen ser mayores que cualquier posibilidad de recuperación del crecimiento durante la adolescencia (Bogin 1992).
Descripción de la intervención
La reducción del retraso del crecimiento se puede lograr mediante intervenciones basadas en la evidencia. En las series Lancet (2008) sobre la desnutrición materna e infantil hubo evidencia clara de que un grupo de intervenciones fueron exitosas para la promoción de la salud en los niños (Bhutta 2008). La combinación y la intensificación de diez de estas intervenciones comprobadas específicas para la nutrición (las que están en amarillo y naranja en la Figura 2) hasta una cobertura del 90% podrían reducir el retraso del crecimiento en el 20%, lo que representa 33,5 millones niños menos con retraso del crecimiento (Bhutta 2013; Fenske 2013; Milman 2005; Remans 2011).
Ruel 2013 categorizó estas intervenciones de la siguiente manera.
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Las intervenciones específicas en materia de nutrición abordan los factores determinantes inmediatos de la nutrición y el desarrollo del feto y del niño; la ingesta adecuada de alimentos y nutrientes, las prácticas de alimentación, cuidado y crianza de los hijos, y la baja carga de enfermedades infecciosas.
Entre los ejemplos de intervenciones específicas en materia de nutrición figuran las siguientes: intervenciones en materia de nutrición dirigidas a los adolescentes y las mujeres en el momento de la concepción y durante el embarazo; administración de suplementos dietéticos o de micronutrientes a las madres; promoción de una lactancia materna óptima; alimentación complementaria y prácticas de alimentación receptiva y estimulación; administración de suplementos dietéticos; diversificación y administración de suplementos de micronutrientes o enriquecimiento de alimentos para los niños; tratamiento de la malnutrición aguda grave; prevención y gestión de las enfermedades; y nutrición en las situaciones de emergencia.
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Las intervenciones que tienen en cuenta la nutrición abordan los determinantes subyacentes de la nutrición y el desarrollo fetales e infantiles: la seguridad alimentaria; los recursos adecuados para el cuidado de las madres, los hogares y las comunidades; y el acceso a los servicios de salud y a un entorno seguro e higiénico; e incorporan objetivos y medidas específicas en materia de nutrición. Los programas sensibles para la nutrición pueden servir de plataformas de implementación para intervenciones específicas para la nutrición, lo que aumenta potencialmente su escala, cobertura y efectividad.
Algunos ejemplos de intervenciones que tienen en cuenta la nutrición son: la agricultura y la seguridad alimentaria; las redes de seguridad social; las iniciativas de desarrollo del niño en la primera infancia; los servicios de salud mental materna; las iniciativas de empoderamiento de la mujer; los servicios de protección de la infancia; la escolarización; las iniciativas de agua, saneamiento e higiene; y los servicios de salud y planificación familiar.
Específicamente, para acometer las causas directas del retraso del crecimiento las intervenciones recomendadas se deben centrar en mejorar la nutrición y prevenir las enfermedades relacionadas (Figura 2; LIST 2014). El modelo lógico de la Figura 2 muestra cómo las intervenciones pueden abordar las causas inmediatas del retraso en el crecimiento: diarrea/enteropatía/infecciones por parásitos intestinales, RCIU, conductas de lactancia materna, infecciones respiratorias, emaciación previa y retraso en el crecimiento previo. Este modelo ha sido diseñado en base a la"herramienta salvadora de vidas" para el retraso en el crecimiento y ha integrado la enteropatía, las infecciones por lombrices intestinales (Black 2013; Brown 2013; Keusch 2013; Keusch 2014; Lantagne 2014; Olofin 2013; Richard 2013), y el desgaste previo (Khara 2014), como factores de riesgo adicionales basados en el trabajo citado (color púrpura en la Figura 2). Las intervenciones relacionadas se han agregado en color amarillo. El modelo también se ha modificado para integrar las consecuencias del retraso del crecimiento (presentadas en colorante verde) y se han agregado los nuevos factores de riesgo identificados en la revisión de alcance y en la bibliografía anterior (en color púrpura). Las intervenciones con micronutrientes para los niños incluyen estrategias para la administración de suplementos de vitamina A (en el período neonatal y la infancia tardía), administración preventiva de suplementos de cinc, administración de suplementos de hierro para los niños en áreas en las que el paludismo no es endémico (en las áreas en las que el paludismo es endémica, la administración de suplementos de hierro puede aumentar el riesgo de mortalidad) (Yakoob 2011), y la promoción universal de sal yodada (Black 2013). La mejoría de la alimentación complementaria podría reducir de manera significativa el retraso del crecimiento y la carga de morbilidad relacionada (Imdad 2011). Las estrategias para lograrlo en las poblaciones con alimentación segura incluyen la orientación nutricional, y en las poblaciones con inseguridad alimentaria la orientación sobre la nutrición, la administración de suplementos alimentarios, las transferencias de dinero en efectivo condicionadas, o una combinación de estas intervenciones de tratamientos para la malnutrición aguda que incluyen el tratamiento comunitario de la malnutrición aguda (TCMA) y la fortificación/administración de suplementos para los niños con malnutrición aguda moderada (MAM). Las intervenciones para reducir el riesgo de RCIU incluyen el tratamiento preventivo intermitente de la malaria durante el embarazo, el uso de mosquiteros tratados con insecticida para las mujeres embarazadas (Ishaque 2011), la suplementación con micronutrientes múltiples y la suplementación con proteínas energéticas equilibradas para las mujeres embarazadas en situación de inseguridad alimentaria (Imdad 2011). Para reducir el riesgo del efecto de la diarrea/enteropatía sobre el retraso en el crecimiento (Checkley 2008), las intervenciones incluyen intervenciones de agua, saneamiento e higiene (por ejemplo, mejora de las fuentes de agua, agua en el hogar, mejora del saneamiento, lavado de manos con jabón, eliminación de heces y saneamiento total dirigido por la comunidad) (Cairncross 2004; Cairncross 2010), así como la promoción de prácticas óptimas de lactancia materna (Black 2013; Lamberti 2013). La transferencia de dinero en efectivo puede tener repercusión sobre la nutrición de los niños y puede dar lugar a una reducción del retraso del crecimiento en las viviendas con inseguridad alimentaria porque el dinero en efectivo les permite a comprar mejores alimentos y acceder a la asistencia sanitaria (Bangladesh) (Mascie‐Taylor 2010).
En el contexto de los barrios pobres urbanos, la revisión de alcance encontró que las intervenciones para abordar el estado de retraso del crecimiento en los niños fueron (Goudet 2017):
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las intervenciones nutricionales (administración de suplementos, alimentos fortificados con micronutrientes o alimentos complementarios, promoción de la nutrición);
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las intervenciones de salud (salud reproductiva e infantil [SRI] e inmunización, y pago por rendimiento relacionado con una mejor provisión y acceso a los servicios sanitarios);
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Las intervenciones WASH (programas de saneamiento y programas de lavado de manos comunitario);
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los programas de redes de seguridad (transferencia de dinero en efectivo condicionado) (Tabla 1).
Tabla 1 Hallazgos de esta revisión de alcance (niños menores de cinco años, retraso del crecimiento como un resultado)
| Autores | Título del estudio | Ubicación del estudio | Diseño de los estudios | Tipo de intervención |
| Attanasio 2005 | El impacto a corto plazo de un subsidio condicional en efectivo sobre la salud y la nutrición infantil en Colombia | Colombia | ECA | Red de seguridad ‐ transferencia condicionada de efectivo con transferencia nutricional |
| Berger 2008 | Desnutrición y morbilidad entre los niños no atendidos por el programa nacional de cápsulas de vitamina A en los barrios de tugurios urbanos de Indonesia | Jakarta, Surabaya, | Cluster‐RCT | Nutrición ‐ suplementación con micronutrientes (vitamina A) |
| Kiran 2011 | Influencia del programa de salud reproductiva e infantil en el estado nutricional y el estado de inmunización de los niños de los barrios marginales urbanos | India | Estudio transversal | Salud ‐ salud reproductiva e infantil (inmunización, atención prenatal, asistencia calificada durante el parto y tratamiento de enfermedades comunes de la infancia) |
| Langford 2011 | Lavado de manos, infecciones subclínicas y crecimiento: una evaluación longitudinal de una intervención en barrios marginales nepalíes | Katmandú, Nepal | No ECA | WASH ‐ programa comunitario de lavado de manos |
| Oelofse 2003 | Carencias de micronutrientes en los lactantes sudafricanos y el efecto de un alimento complementario enriquecido con micronutrientes en su estado nutricional, crecimiento y desarrollo | Sudáfrica | ECA | Nutrición ‐ alimentos complementarios enriquecidos con micronutrientes |
| Semba 2011 | El consumo de leche y fideos fortificados con micronutrientes está asociado con un menor riesgo de retraso en el crecimiento en niños en edad preescolar en Indonesia | Barrios de tugurios urbanos y no urbanos, Indonesia | Cluster‐RCT | Nutrición ‐ Leche enriquecida con micronutrientes y fideos fortificados |
| Waihenya 1996 | Conocimientos sobre la nutrición materna y el estado nutricional de los niños en edad preescolar en un barrio marginal de Nairobi | Barrio marginal de Kibera, Nairobi, Kenia | Estudio transversal | Nutrición ‐ promoción de la nutrición |
| ECA: ensayo controlado aleatorizado; WASH: agua, saneamiento e higiene. | ||||
Esta revisión sistemática se centró en las intervenciones nutricionales solo dentro de las intervenciones específicas para la nutrición, ya que fue el tipo de intervención informado con mayor frecuencia en la revisión de alcance.
De qué manera podría funcionar la intervención
Se creó un modelo conceptual de cómo podría funcionar una intervención nutricional en contextos urbanos (Figura 3). El modelo presenta las intervenciones nutricionales que abordan los determinantes del retraso del crecimiento a nivel individual, de la vivienda, la comunidad y de país, ya que la evidencia ha indicado que estos niveles tienen un efecto independiente sobre la salud y el estado nutricional de niños (Goudet 2011a; Goudet 2011b; Harpham 2009; Madise 1999; Milman 2005; Spears 2013; Unger 2013). Milman 2005 demostró que los factores a nivel de país (tasa de inmunización inicial y cambio en dicha tasa, tasa de agua potable inicial y cambio en dicha tasa, tasa de alfabetización femenina inicial, gasto gubernamental inicial, distribución inicial de los ingresos y proporción inicial de economía dedicada a la agricultura) se asociaron de forma independiente con mejoras en el retraso del crecimiento. Los hallazgos del estudio indicaron que ambas intervenciones a nivel de país y las intervenciones específicas a nivel comunitario/individual fueron importantes. A nivel doméstico, los determinantes observados fueron el estado socioeconómico (ESE), los factores culturales y psicosociales que influyeron en los comportamientos y las prácticas del cuidado infantil, la seguridad alimentaria (acceso a alimentos saludables) y el acceso a los servicios públicos. A nivel comunitario, los determinantes incluyen la gobernabilidad local (capacidad y aptitud), las estructuras legales y políticas, las oportunidades laborales, los mercados y la voluntad del sector privado de apoyar los objetivos nutricionales. Lo anterior también es clave para determinar el nivel correcto de la intervención para maximizar la efectividad del programa. Por ejemplo, las mejoras en el saneamiento fueron más efectivas para la promoción de la salud del niño cuando se implementaron mediante un método grupal, en lugar de a nivel doméstico individual, en un contexto urbano (Bangladesh) (Buttenheim 2007).
Las intervenciones que tienen como objetivo cambiar los factores sociales a nivel de vivienda o de la comunidad pueden contribuir a un contexto favorable para mejor la nutrición del niño (Pridmore 2007; Pridmore 2010). La promoción de la comprensión de estos factores y la participación de los residentes, los líderes y las organizaciones de la comunidad pueden estimular la comprensión de los temas relacionados con la propiedad de la tierra y con los derechos de las personas a desarrollar programas con éxito (BRC 2012; Ghosh 2004). Los enfoques para la administración de las intervenciones pueden incluir que los organismos gubernamentales o no gubernamentales implementen programas a gran escala, o iniciativas comunitarias que utilicen los recursos de la comunidad para los barrios pobres (Ernst 2013). Ambas estrategias pueden incluir cambios en la infraestructura fundamental e incluir mejoras en las estructuras de las viviendas, desarrollo de caminos y acceso al agua y al saneamiento, que tienen una repercusión en la salud de los niños. Las intervenciones que funcionan y conllevan cambios más inmediatos en los resultados de la salud incluyen un mejor acceso a la asistencia sanitaria de calidad y la mejora de la calidad de las escuelas locales y el adiestramiento de trabajadores comunitarios de salud (Ernst 2013). Se integró el concepto del tiempo para reflejar cómo eliminar el retraso del crecimiento a largo plazo. Estas intervenciones se deben complementar mediante mejoras en los determinantes intermedios y fundamentales del retraso del crecimiento al crear un contexto favorable y una voluntad política hacia la reducción de esta afección.
Por qué es importante realizar esta revisión
La revisión se basó en los hallazgos de la revisión de alcance de los autores (Goudet 2017), que confirmó el valor de realizar una revisión sistemática completa. Los resultados para las intervenciones, aunque limitados (21 estudios elegibles, y solo 15 utilizaron el retraso del crecimiento como un resultado), fueron útiles para el mapeo de las intervenciones específicas y sensibles para la nutrición (programas de nutrición, salud, agua, saneamiento, higiene y de redes de seguridad para proteger a los participantes de la pobreza). Fue posible extraer suficiente información de la mayoría de los estudios para mostrar los resultados nutricionales y medir la efectividad. La revisión de alcance ayudó a identificar los parámetros apropiados de la Población, la Intervención, la Comparación y los Resultados (PICO) para esta revisión sistemática (Tabla 2). Se concluyó que sería útil realizar una revisión sistemática completa y específica de las intervenciones nutricionales solo con una estrategia de búsqueda más detallada, para evaluar la calidad de los estudios y realizar metanálisis para calcular y comparar el efecto de las intervenciones nutricionales sobre la salud nutricional de los niños. Las razones específicas para realizar la revisión fueron que la evidencia existente no pudo analizar de una manera sistemática el retraso del crecimiento en los niños con menos de cinco años de edad en los barrios pobres urbanos de los PIBM y otras fuentes de información como la literatura gris, los sitios web técnicos de nutrición y los programas en ejecución no se incluyeron en las revisiones relevantes significativas existentes (es decir, Bhutta 2008; Bhutta 2013). Para esta revisión sistemática Cochrane, la especificidad de las intervenciones se dirigió a los barrios pobres y las áreas con retraso del crecimiento y, por lo tanto, esta revisión fue diferente de las publicadas previamente en las series Lancet en que se centró en las características geográficas. También se buscaron nuevas fuentes de estudios y se incluyeron los trabajos publicados desde 2012 (la revisión sistemática Lancet finalizó en 2011).
Tabla 2. Parámetros informados en la revisión de alcance
| Parámetros: | Alcance de la revisión | Recomendaciones para la revisión Cochrane |
| Tipo de estudios | Incluyó 12 ECA, 33 estudios transversales, 1 estudio de caso y 11 estudios de cohortes | Se incluyeron ensayos aleatorizados (incluidos los aleatorizados en grupos) y cuasialeatorizados con asignación al azar individual o en grupos, y no ECA, estudios controlados tipo antes y después (control de casos o medidas repetidas), STI y estudios históricamente controlados. |
| Población | Más de la mitad de los estudios (51%) se centraron en niños menores de 5 años de edad | Nos enfocamos en bebés y niños menores de 5 años. Las investigaciones demostraron que es fundamental intervenir en el retraso en el crecimiento de los niños tan pronto como sea posible en la vida de un niño (feto de hasta 24 meses de edad). Como sólo el 19% de los estudios se centraron en niños menores de 2 años, se prefirió el rango de menos de 5 años. |
| Intervención | Todas las intervenciones fueron específicas o sensibles a la nutrición, siendo la intervención nutricional el tipo más dominante (76%): alimentación escolar, suplementación/fortificación y promoción de la nutrición. Las otras intervenciones fueron salud (14%), saneamiento e higiene del agua (9%) y programas que proporcionaron una red de seguridad a individuos y familias para protegerlos de la pobreza (1%). Sólo el 71% de las intervenciones se evaluaron como efectivas. | Como la intervención nutricional fue el tipo más reportado, limitamos el parámetro a esta categoría. |
| Comparación | Los grupos de comparación fueron control, no control, no intervención o áreas rurales | Se excluyeron las comparaciones con las zonas rurales, ya que consideramos que no nos ayudaría a sacar conclusiones en términos de implicaciones programáticas. Estos estudios fueron en su mayoría programas de vigilancia nutricional con niños muestreados aleatoriamente en un momento dado. Por consiguiente, no se tuvieron en cuenta la duración de la intervención ni el cambio en las mediciones antropométricas. Se incluyó la comparación con la misma intervención combinada con otros componentes si las dos áreas eran urbanas. Esto puede mostrar los beneficios adicionales de una intervención combinada; por ejemplo, una intervención de educación alimentaria complementaria versus una intervención de educación alimentaria complementaria + promoción de la nutrición. |
| Resultado | El retraso en el crecimiento, el peso inferior al normal y la emaciación, la estatura para la edad, el peso para la edad y el peso para la estatura, la prevalencia o la media de las puntuaciones z del NCHS, la OMS y las normas de crecimiento del IAP, o una combinación de éstas. Definiciones incluidas:
| Utilizamos el retraso en el crecimiento operacionalizado como puntuación Z de altura para la edad. Se utilizó el cambio en la puntuación z para comparar los impactos de la intervención entre los estudios, ya que el uso de diferentes estándares de crecimiento (NCHS, OMS e IAP) dificulta la comparación de los resultados. Se incluyeron índices, mediciones antropométricas y cambios en las mediciones antropométricas. No se incluyó la medición de las deficiencias de micronutrientes, ya que la bibliografía era demasiado limitada (sólo dos estudios). |
| IAP: Indian Association of Paediatrics; ITS: interrupted time series; NCHS: National Center for Health Statistics; RCT: ensayo controlado aleatorizado; OMS: Organización Mundial de la Salud. | ||
También se identificaron varias revisiones sistemáticas que se superpusieron a esta revisión. Aunque existe evidencia proveniente de estas revisiones, es necesario identificar las intervenciones nutricionales que cumplen los parámetros PICO de esta revisión y presentar un resumen de las intervenciones que funcionan en los contextos urbanos para promover la nutrición de los lactantes y los niños. Por lo tanto, esta revisión se basa en y complementa a las siguientes revisiones. En las series Lancet "La salud de las personas que viven en los barrios pobres" realizada por Lilford 2017, se realizó un resumen de revisiones sistemáticas de los determinantes de la salud en los contextos de los barrios pobres y las intervenciones dirigidas a mejorar la salud de las personas que viven en dichos barrios. Uno de los resultados clave de esa revisión fue que los servicios sanitarios deben ser proactivos al proporcionar la inmunización y la vigilancia de la malnutrición durante la niñez. La revisión Turley 2013 se centró en las intervenciones infraestructurales en los barrios pobres y su repercusión sobre la salud. Hubo un conjunto de evidencia limitado pero consistente que indica que la mejoría de los barrios pobres puede haber reducido la incidencia de enfermedades diarreicas y el gasto relacionado con el agua. Se identificaron tres estudios sobre las carencias nutricionales en los contextos de los barrios pobres que serían relevantes para la presente revisión. Mori 2012 evaluó la administración de suplementos de cinc para mejorar los resultados del embarazo e infantiles e incluyó un estudio en barrios pobres urbanos. De‐Regil 2011 evaluó el efecto de la fortificación de los alimentos en el domicilio con polvos de múltiples micronutrientes para la salud y la nutrición en los niños menores de dos años de edad, que incluyó un estudio en un contexto urbano. Sguassero 2012 analizó las intervenciones sobre la alimentación complementaria en la comunidad para promover el crecimiento de los niños menores de cinco años de edad en los PIBM y los resultados mostraron que esta intervención tuvo una repercusión no significativa sobre el crecimiento de los niños. Sin embargo, estos hallazgos se deben interpretar con precaución debido a la alta heterogeneidad de los estudios y a que solo se incluyó un estudio en un barrio pobre urbano. Hossain 2017 incluyó intervenciones para reducir el retraso del crecimiento en los PIBM, en total 14 estudios principalmente en contextos rurales y ninguno en barrios pobres, y demostró una repercusión de las intervenciones exitosas, que incluyen una combinación de compromiso político, colaboración multisectorial, participación comunitaria, plataformas de prestación de servicios comunitarios y mayor cobertura y cumplimiento del programa. A partir de los resultados combinados de esta revisión de alcance, de las revisiones sistemáticas y de la otra evidencia existente, fue posible establecer conclusiones al evaluar la repercusión de las intervenciones nutricionales sobre el retraso del crecimiento en el contexto de los barrios pobres urbanos.
Objetivos
Objetivo primario
Evaluar la repercusión de las intervenciones nutricionales para reducir el retraso del crecimiento en los lactantes y los niños menores de cinco años en los barrios pobres urbanos de los PIBM.
Objetivo secundario
Evaluar el efecto de las intervenciones nutricionales sobre otros resultados nutricionales (emaciación e insuficiencia ponderal) y no nutricionales (socioeconómicos, de salud y del desarrollo), además del retraso del crecimiento.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
En esta revisión se incluyeron los siguientes diseños de estudios, según los criterios establecidos por el Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (EPOC).
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Ensayos aleatorizados (incluidos los aleatorizados por grupos): cualquier diseño experimental donde los niños con retraso del crecimiento se asignaron a una u otra intervención (p.ej. administración de suplementos de micronutrientes o educación sobre la alimentación complementaria).
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Ensayos cuasialeatorizados con asignación al azar individual o grupal: se incluyeron estudios con al menos dos sitios de intervención y dos sitios de comparación.
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Se incluyeron ensayos controlados no aleatorizados con al menos dos sitios de intervención y dos sitios de comparación
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Ensayos controlados antes y después (de cohorte o trasnversales): el momento del período del estudio en los grupos intervención y comparador debe haber sido comparable. Los períodos pre y posintervención de medición en ambos grupos deben haber sido los mismos. Ambos grupos fueron comparables en cuanto a las características clave.
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Serie de tiempo interrumpido (STI) (según las normas EPOC): estudios con un punto de tiempo claramente definido en el momento de la intervención; estos estudios deben haber tenido al menos tres puntos de datos, uno antes y dos después del inicio de la intervención y con un grupo de control en un lugar diferente sin intervención.
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Estudios históricamente controlados: estudios con medidas repetidas hechas en niños con retraso del crecimiento en cada punto temporal y con un grupo control en un diferente sitio sin intervención.
Tipos de participantes
Se incluyeron niños de PIBM, con edades desde el momento del nacimiento hasta los 59 meses, que residían en barrios pobres urbanos.
Para esta revisión se siguieron las definiciones de UN‐Habitat de 2004 que definen los asentamientos informales o los barrios pobres de bajos ingresos como aquellos en los que faltan uno o más de los siguientes:
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acceso a agua de mejor calidad (cantidades adecuadas de agua asequibles y disponibles sin esfuerzo físico ni tiempo excesivos);
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acceso a un mejor saneamiento (acceso a un sistema de eliminación de excretas, en forma de inodoro privado o público, compartido con un número razonable de personas);
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seguridad de la propiedad (evidencia de documentación que se puede utilizar como prueba de un estado de propiedad seguro, o para la protección de los desalojos forzados)
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durabilidad de la vivienda (estructura permanente y adecuada en una ubicación no peligrosa, que protege a sus habitantes de condiciones climáticas extremas como la lluvia, el calor, el frío o la humedad);
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área suficiente de la vivienda (no más de tres personas comparten la misma habitación).
Se incluyeron los estudios que especificaron la ubicación de la intervención como un barrio pobre, y se supuso que esta especificación cumplió con los criterios de definición de UN‐Habitat. También se incluyeron los estudios que no especificaron que el lugar era un barrio pobre, pero sí proporcionaron una descripción detallada de la ubicación que permitió que los autores los clasificaran como barrios pobres según los criterios de definición de UN‐Habitat. Se incluyeron los estudios realizados en barrios pobres urbanos o barrios pobres semi/periurbanos, o ambos. Se incluyeron los estudios realizados en zonas urbanas consideradas como deprivadas al tener en cuenta el nivel de pobreza general de los habitantes.
Se consideraron los PIBM, definidos como los países con ingresos nacionales brutos (INB) per cápita, calculados mediante el método World Bank Atlasdatahelpdesk.worldbank.org/knowledgebase/articles/378832):
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para los países de bajos ingresos: un INB per cápita de 1045 dólares o menos en 2013;
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para los países de ingresos medios: un INB per cápita superior a 1.045 USD e inferior a 12.746 USD (Banco Mundial 2014).
Tipos de intervenciones
La intención desde el principio del proceso de la revisión fue incluir, analizar y presentar los resultados de muchos, pero no todos, los tipos de intervenciones nutricionales. Según la revisión de alcance presentada en la Tabla 1, para la presente revisión se consideraron las siguientes intervenciones nutricionales.
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Intervenciones nutricionales (por ejemplo, asesoramiento en prácticas de alimentación, suplementación con micronutrientes o en la dieta materna; promoción de la lactancia materna óptima; alimentación complementaria y prácticas de alimentación sensible y estimulación; suplementación dietética; diversificación y suplementación con micronutrientes o fortificación para los niños).
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Comparador: los controles incluyeron tratamiento, intervención o placebo.
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Los programas de enfoques combinados (p.ej. administración de suplementos de cinc más intervención de orientación nutricional domiciliaria), solo si las otras cointervenciones fueron las mismas en los grupos de intervención y comparación.
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Intervenciones a nivel individual o comunitario (barrios pobres).
Se excluyeron las siguientes intervenciones.
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Intervenciones de tratamientos para la malnutrición aguda severa y moderada en contraposición con la malnutrición crónica, si se implementaron como una intervención única. Estos estudios excluidos incluyeron el TCMA para los niños con malnutrición aguda severa (MAS), y el tratamiento de hospitalización de los niños con MAS o alimentos fortificados para los niños con MAM. Como la emaciación se considera un factor de riesgo del retraso del crecimiento, las intervenciones para reducir la emaciación solo se incluyeron si la naturaleza de la intervención podía tener una repercusión positiva sobre el crecimiento lineal.
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Comparaciones con zonas rurales, como se explica en la Tabla 1.
Tipos de medida de resultado
Se incluyeron los estudios que informaron sobre los resultados primarios y los estudios que informaron sobre los resultados primarios y secundarios. No se incluyeron los estudios que informaron sobre los resultados secundarios solamente.
Resultados primarios
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Retraso del crecimiento medido a través de la antropometría (Tabla 3).
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Talla expresada en centímetros o puntuación z de la talla para la edad (HFA).
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Bajo peso al nacer: como en general la longitud al nacer no está disponible, el peso al nacer sirve de sustituto para el tamaño pequeño al nacer, y es por sí mismo un sustituto de la nutrición y el crecimiento fetales inadecuados).
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Estas medidas se compararon en cuanto a:
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ganancia de talla durante la intervención;
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cambio en los índices de malnutrición (puntuación z de la HFA por debajo de ‐2 desviaciones estándar o ‐3 desviaciones estándar, o ambas) durante la intervención;
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cambio en la puntuación z durante la intervención.
Se incluyeron los estudios que utilizaron la IAP, las normas de crecimiento de la OMS y las referencias NCHS, como se explica en la Tabla 1. Los resultados nutricionales se siguieron después de la intervención. No se limitó el período de seguimiento, ya que las intervenciones para tratar el retraso del crecimiento pueden tener efectos durante toda la vida.
(Tabla 3). Definición y explicación de los indicadores antropométricos, la talla para la edad, el bajo peso al nacer, peso el para la edad, el peso para la talla, la circunferencia del brazo mediosuperior y el espesor del pliegue cutáneo del tríceps (UNICEF 2013)
| HFA: HFA z‐score mide el crecimiento lineal. Un niño que es < ‐2 SD de la mediana de los Estándares de Crecimiento Infantil de la OMS en términos de HFA se considera bajo para su edad, o con retraso en el crecimiento. Esta condición refleja el efecto acumulativo de la desnutrición crónica. Si un niño es < ‐3 DS de la mediana de los Patrones de Crecimiento Infantil de la OMS, entonces se considera que tiene un retraso grave en el crecimiento. El retraso en el crecimiento suele deberse a la falta de una nutrición adecuada durante un largo período de tiempo y se ve agravado por enfermedades recurrentes y crónicas. Por lo tanto, el HFA refleja los efectos a largo plazo de la desnutrición en una población y no varía apreciablemente según la ingesta alimentaria reciente. |
| Peso al nacer o LBW: el peso al nacer es la masa corporal de un bebé al nacer. Representa el crecimiento de todos los tejidos del cuerpo y es el indicador más utilizado de la idoneidad del crecimiento prenatal. El peso inadecuado al nacer puede ser causado por deficiencias o exceso de algunos nutrientes, infecciones, anomalías congénitas, comportamiento materno adverso (por ejemplo, tabaquismo, consumo de drogas, trabajo físico pesado) y por la variación en la duración de la gestación. El peso LBW se define como un peso < 2500 g al nacer para un embarazo de 37‐42 semanas de gestación. Algunos estudios informaron diferencias en el peso medio al nacer entre los grupos de control e intervención. Otros estudios presentaron el BPN como una variable dicotómica (sí/no). |
| WFH: La puntuación z de la FMH describe el estado nutricional actual. Un niño que es < ‐2 SD de la mediana de los Estándares de Crecimiento Infantil de la OMS en términos de HFA se considera demasiado delgado para su estatura, o emaciado. Esta condición refleja un déficit nutricional agudo o reciente. Al igual que con el retraso en el crecimiento, la emaciación se considera grave si el niño está < ‐3 DE por debajo de la mediana de referencia o por un MUAC < 115 mm con o sin edema nutricional. En presencia de edema por picadura bilateral, se utiliza el término kwashiorkor. La emaciación grave está estrechamente relacionada con el riesgo de mortalidad. |
| WFA: La puntuación z de la WFA es un índice compuesto de la FMH y la HFA. Por lo tanto, no distingue entre desnutrición aguda (emaciación) y desnutrición crónica (retraso en el crecimiento). Un niño puede tener un peso inferior al normal para su edad porque tiene un retraso en el crecimiento, porque está ebrio o ambos. Los niños cuyo WFA es < ‐2 SD de la mediana de los Estándares de Crecimiento Infantil de la OMS se clasifican como de peso insuficiente. Los niños cuyo WFA es < ‐3 SD de la mediana de los Estándares de Crecimiento Infantil de la OMS se consideran con peso muy bajo. La WFA es un buen indicador general de la salud nutricional de la población. |
| MUAC: mide la masa muscular de la parte superior del brazo. Se coloca una cinta métrica flexible alrededor de la parte superior del brazo (entre el hombro y el codo) para medir su circunferencia. El MUAC debe medirse con una precisión de 0,1 cm. El MUAC es un indicador rápido y eficaz del riesgo de muerte en niños de 6 a 59 meses de edad y se utiliza cada vez más para evaluar el estado nutricional de los adultos. Los límites son: bien alimentados ≥ 135 mm, con riesgo de desnutrición de 125‐134 mm, desnutrición aguda moderada de 115‐124 mm y desnutrición aguda severa < 115 mm. |
| Grosor del pliegue cutáneo del tríceps: se utiliza para estimar la grasa corporal, medida en el brazo derecho a mitad de camino entre el proceso del olécranon del codo y el proceso acromial de la escápula. Se han publicado valores de referencia para los escolares de Estados Unidos o Europa, pero no específicamente para los países de ingresos bajos y medios. |
| HFA: estatura para la edad; LBW: peso bajo al nacer; MUAC: circunferencia media‐baja del brazo; SD: desviación estándar; WFA: peso para la edad; WFH: peso para la estatura; WHO: Organización Mundial de la Salud. |
Resultados secundarios
Los resultados secundarios se priorizaron como resultados nutricionales en primer lugar y como resultados no nutricionales en segundo lugar.
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Resultados nutricionales medidos por antropometría (Tabla 3).
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Peso expresado en kilogramos o puntuación z de WFA.
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Peso y talla combinados y expresados en la puntuación z de WFH.
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CAMS, espesor del pliegue cutáneo del tríceps expresado en milímetros.
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Estas medidas se compararon en cuanto a:
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aumento de la talla o el peso durante la intervención;
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cambio en los índices de malnutrición (WFA y WFH por debajo de ‐2 desviaciones estándar o ‐3 desviaciones estándar, o ambas) durante la intervención.
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Resultados no nutricionales como los resultados de salud, socioeconómicos y del desarrollo:
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salud medida a través de la diarrea, la infección respiratoria aguda, medidas del bienestar físico (p.ej. Harvard Step Test), la muerte;
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socioeconómico, medido por lo menos por uno de los siguientes factores: ingresos del hogar; bienes del hogar; hogares por encima o por debajo del umbral de pobreza; empleo y ocupación. Del desarrollo (habilidad cognitiva, mental y motriz), como lo definieron los investigadores (p.ej. las Bayley Scales of Infant Development, el Bayley Mental Development Index, el Bayley Psychomotor Development Index, la Stanford‐Binet Test, la DENVER II Developmental Screening Test)
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cualquier posible efecto negativo o positivo asociado con la intervención, como el aumento de la desnutrición/la diarrea o la mejora del estado nutricional en los hermanos.
-
Results
Description of studies
See: Characteristics of included studies; Characteristics of excluded studies; Characteristics of studies awaiting classification; Characteristics of ongoing studies tables.
Results of the search
The search strategy identified 1807 references for possible inclusion; 197 of which were duplicates. We excluded 1622 records as out of scope. The main reasons for excluding the studies were the location (not in an LMIC, not in a city), the participants (not children), or the intervention (not nutritional). None of the studies were translated. We contacted 10 authors for additional information; four were contacted and came back and provided clarification on the methods used to finalise the risk of bias analysis. For the others, either the email was not valid or there was no contact information available. Figure 4 depicts the process for assessing and selecting the studies.
Study flow diagram.
A total of 29 studies met the initial selection criteria. We included 15 of these studies (Akter 2012; Begin 2008; Caulfield 1999; Iannotti 2008; Iannotti 2014; Jahan 2014; Moursi 2003; Oelofse 2003; Osendarp 2000; Penny 2005; Pridmore 2014; Radhakrishna 2013; Rahman 2002; Sur 2003; Taneja 2010; overview of the studies included in Table 5), and excluded 14 based on full‐text revision (Agustina 2013; Akeredolu 2014; Choudhury 2016; Effendy 2015; Iannotti 2013; Kæstel 2005; Kikafunda 1998; Krebs 2011; Mitter 2012; Poudel 2004; Saran 2002; Semba 2011; Soofi 2013; Tomlinson 2016). All of these studies were in English so no translation was required.
Table 5. Overview of studies included in synthesis
| Author year, country of | Study design | Overall risk of bias | Other key detail of intervention | Level of | Population | Outcome (method | Time point of |
| Intervention category: zinc supplementation in pregnant women vs supplementation without zinc or placebo | |||||||
| Caulfield 1999, Peru, slums of Lima | RCT | High | High compliance of supplementation | Individual, service delivery | Pregnant women and newborns (IG: 488, CG: 469) | Length (MA), LBW (MA), MUAC (MA) | Birth up to 7 days after birth |
| Iannotti 2008, Peru, slums of Lima | RCT | High | None | Individual | Pregnant women and newborns (IG: 273, CG: 273) | Length (NS), weight (NS), MUAC (NS), diarrhoea (NS) | At birth and monthly from month 1 to month 12 |
| Osendarp 2000, Bangladesh, selected areas of Dhaka city slums | RCT | Moderate | None | Individual | Pregnant women and newborns (IG: 194, CG: 216) | Length (MA), LBW (MA), MUAC (MA) | Baseline, 7 and 8 months' gestation, birth |
| Intervention category: micronutrient or macronutrient supplementation in children vs no intervention or placebo | |||||||
| Begin 2008, Guatemala, low‐income areas of Guatemala city | RCT | High | None | Individual | Children aged 6–7 months (IG: 254, CG: 61) | MUAC (NS), length (NS), diarrhoea (NS) | Monthly |
| Iannotti 2014, Haiti, poorest communities in the second largest city | RCT | High | Integrated in an urban community health programme | Individual, community, service delivery | Children aged 6–11 months (IG: 159, CG: 156) | HFA (MA), WFA (MA) | 6 monthly visits for participants recruited between 6 and 11 months |
| Moursi 2003, Congo Brazzaville, a borough in Brazzaville | RCT | High | None | Individual | Children aged 4.5 months (IG: 37, CG: 38) | Height (NS), WFA (NS), WFH (MA), infant and young children practices and dietary intake (NS), rate of ill days, incidence of diseases (NS) | 10, 16, 24, and 32 weeks of age grouped in 10–15, 16–23, 24–31, and 16– |
| Oelofse 2003, South Africa, urban disadvantaged black community | RCT | High | None | Individual | Children aged 6–12 months) (IG: 16, CG: 14) | HFA (MA), WFA (NS), WFH (NS) | 6 and 12 months |
| Radhakrishna 2013, India, low‐income urban communities in South India | RCT | Moderate | Integrated in a community centre | Individual, community, service delivery | Children aged 4–18 months (IG: 163, CG: 161) | HFA (NS), height (NS), weight gain (NS), WFH (NS), skinfold thickness (triceps, subscapular) (NS) | Every 3 months |
| Rahman 2002, Bangladesh, slums in Dhaka | RCT | High | None | individual | Children aged 12–35 months (IG1: 165, IG2: 157, IG3: 171, CG: 161) | Height (NS), HFA (NS), weight (NS), WFA (NS), WFH (NS) | At enrolment and after 3 and 6 months |
| Sur 2003, India, slum of Kolkata | RCT | Moderate | None | Individual | LBW newborns (IG: 50, CG: 50) | Height (NS), WFA (NS), diarrhoeal episodes (NS) | Monthly for 1 year |
| Taneja 2010, India, a slum in New Delhi | RCT | Moderate | None | Individual | Children aged 6–30 months (IG: 1093, CG: 1133) | HFA (MA), WFA (MA), WFH (MA), diarrhoea (MA) | At enrolment and 4 months later |
| Intervention category: nutrition education for pregnant women vs standard care or no intervention | |||||||
| Akter 2012, Bangladesh, poor urban areas | RCT | High | Adapted to poor urban settings (demonstration of affordable nutritious meal and free access to maternity health care) | Individual, community, service delivery | Pregnant women (IG: 57, CG: 58) | LBW (MA), weight at birth (NS) | Monthly |
| Jahan 2014, Bangladesh, Dhaka city | RCT | High | Low‐cost and short‐term intervention that can cover a large number of population | Individual, service delivery | Pregnant women and newborns (IG: 150, CG: 150) | LBW (MA), initiation rate of breastfeeding (NS) | Monthly from months 6 to 9 of pregnancy, birth, and 1 month post |
| Intervention category: nutrition systems strengthening | |||||||
| Penny 2005, Peru, Trujillo | Cluster RCT | High | Facility based and ensured that activities of the intervention | Individual, community, service delivery | Children aged 0–18 months (IG: 187, CG: 190) | HFA (NS), height (NS), WFA (NS), WFH (NS) | At birth, 3, 6, 9, 12, 15, and 18 months |
| Pridmore 2014, Kenya, poor areas of Mombasa | Non‐randomised controlled trial (control group before‐after and case‐control) | High | Tackling urban‐specific social, economic, and environmental factors | Individual, household, community, service delivery, city level | Children aged 24–59 months (IG: 999, CG: 999) | HFA (NS) | 2 times within 1 year |
| CG: control group; HFA: height‐for‐age; IG: intervention group; LBW: low birth weight; MA: meta‐analysis; MUAC: mid‐upper‐arm circumference; NS: narrative synthesis; RCT: randomised controlled trial; WFA: weight‐for‐age; WFH: weight‐for‐height. | |||||||
All the included studies contributed data in this review; eight for meta‐analysis and seven for narrative analysis.
Included studies
Study design
The eligible studies were 13 RCTs (Akter 2012; Begin 2008; Caulfield 1999; Iannotti 2008; Iannotti 2014; Jahan 2014; Moursi 2003; Oelofse 2003; Osendarp 2000; Radhakrishna 2013; Rahman 2002; Sur 2003; Taneja 2010), one cluster RCT (Penny 2005), and one non‐RCT using intervention versus control group CBA and case‐control study design (Pridmore 2014). For the cluster RCT, we were unable to calculate the ICC due to the lack of information in the study and we were unable to find external estimates obtained from similar studies to recalculate (Penny 2005).
Location of studies
The most common locations were Bangladesh (27%; Akter 2012; Jahan 2014; Osendarp 2000; Rahman 2002), India (20%; Radhakrishna 2013; Sur 2003; Taneja 2010), and Peru (20%; Caulfield 1999; Iannotti 2008; Penny 2005), with the other locations being Haiti, Guatemala, South Africa, Congo, and Kenya.
Slum setting
More than half of the studies were conducted solely in slum settings (Caulfield 1999; Iannotti 2014; Osendarp 2000; Pridmore 2014; Rahman 2002; Sur 2003; Taneja 2010), with the rest conducted in poor urban or periurban areas. None of the studies mentioned comparing their classification of a slum with the UN‐Habitat 2004 definition. Nevertheless in 10 studies (Begin 2008; Caulfield 1999; Iannotti 2008; Iannotti 2014; Osendarp 2000; Penny 2005; Pridmore 2014; Rahman 2002; Sur 2003; Taneja 2010), the settings were presented in a way which matched some of the components of the definition.
The areas were described as impoverished shantytown (Caulfield 1999; Iannotti 2008), informal settlements (Pridmore 2014), or as communities having low SES (Penny 2005; Sur 2003). Housing was described as non‐durable, with flood exposure, and poor access to sanitation (Penny 2005; Sur 2003; shared and unhygienic in Rahman 2002), with high density and poor facilities lacking an adequate water source, paved streets, street lighting, and gas supply. In Rahman 2002, 82% had only one small room and one‐third of the households had access to supplies of cooking gas which were usually shared and about two‐thirds of the households had electricity and almost all households had access to safe drinking water through either pipes or tube wells. Children were described as anaemic and with growth faltering (Begin 2008; Iannotti 2014).
Intervention
There were no dietary intervention studies, that is, there were no interventions in which unprepared foods or prepared meals were given to mothers. All the studies identified were nutrient supplementation and educational interventions. Interventions included zinc supplementation in pregnant women and micronutrient or macronutrient supplementation in children (73%; Begin 2008; Caulfield 1999; Iannotti 2008; Iannotti 2014; Moursi 2003; Oelofse 2003; Osendarp 2000; Radhakrishna 2013; Rahman 2002; Sur 2003; Taneja 2010), nutrition education for pregnant women (13%; Akter 2012; Jahan 2014) and nutrition systems strengthening (13%; Penny 2005; Pridmore 2014).
The intervention duration (which was not necessarily the supplementation duration) was on average 1.2 years with a minimum of 0.03 years and a maximum of 3.5 years. Only one study stated the cost of the intervention was GBP 400,000 (Pridmore 2014).
Investigators, trainers, or field workers delivered 53% of the interventions at the participants homes (Akter 2012; Begin 2008; Moursi 2003; Oelofse 2003; Pridmore 2014; Rahman 2002; Sur 2003; Taneja 2010), and delivered 40% at health facilities during antenatal visits or other (Caulfield 1999; Iannotti 2008; Iannotti 2014; Jahan 2014; Penny 2005), or clinic at the community centre (Radhakrishna 2013), and one delivered the intervention at home and at hospital (Osendarp 2000).
Micronutrient or macronutrient supplementation in children and pregnant women (11 studies)
Within the supplementation interventions, 20% supplemented pregnant women (Caulfield 1999; Iannotti 2008; Osendarp 2000), and explored the impact of the supplementation on newborn health outcomes. The others targeted children (80%; Begin 2008; Iannotti 2014; Moursi 2003; Oelofse 2003; Radhakrishna 2013; Rahman 2002; Sur 2003; Taneja 2010). Fifty‐four percent supplemented zinc only (Caulfield 1999; Iannotti 2008; Osendarp 2000; Radhakrishna 2013; Sur 2003), 18% zinc and vitamin A (Rahman 2002; Taneja 2010), 1% bovine serum concentrate (BSC) with supplemental micronutrients (Begin 2008), and 27% fortified food (Iannotti 2014; Moursi 2003; Oelofse 2003).
Vitamins and mineral composition
The micronutrients supplemented were vitamins A, B, C, D, and E; and minerals zinc sulphate, ferrous sulphate, folic acid, calcium, copper, iodine, magnesium, manganese, phosphorus, potassium, and selenium. All interventions included zinc (Caulfield 1999; Iannotti 2008; Iannotti 2014; Oelofse 2003; Osendarp 2000; Radhakrishna 2013; Sur 2003; Taneja 2010), four interventions ferrous sulphate (Caulfield 1999; Iannotti 2008; Iannotti 2014; Oelofse 2003), and two studies used vitamin A and folic acid (Iannotti 2014; Oelofse 2003).
The information reported for vitamin and mineral supplementation was as follows:
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Begin 2008: 13 vitamins and minerals (folic acid 35 μg, iron 10 mg, zinc 5 mg, vitamin A, thiamine, riboflavin, niacin, vitamin B6, vitamin B12, vitamin C, iodine, and selenium);
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Caulfield 1999: iron 60 mg (as ferrous sulphate) and 250 mg folate (folic acid), with or without an additional zinc 15 mg (as zinc sulphate);
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Iannotti 2008: zinc sulphate 15 mg, ferrous sulphate 60 mg, and folic acid 250 μg, or ferrous sulphate 60 mg and folic acid 250 μg;
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Iannotti 2014: lipid‐based nutrient supplement (LNS) 20 g/day provided 108 kcal, protein, fat, and 19 vitamins and minerals (80 μg folic acid, iron 9 mg, zinc 4 mg, vitamin A, thiamine, riboflavin, niacin, pantothenic acid, vitamin B6, B12, vitamin C, calcium, copper, iodine, magnesium, manganese, phosphorus, potassium, selenium);
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Oelofse 2003: 60g of dry product provided 1304 kj and 19 vitamins and minerals (folic acid 17.6 μg, iron 8 mg, zinc 5.6 mg, vitamin A, vitamin C, thiamine, riboflavin, niacin, calcium, vitamin D, vitamin E, biotin, pantothenic acid, vitamin B12, vitamin B6, phosphorus, iodine, potassium, sodium, chloride);
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Osendarp 2000: elemental zinc 30 mg/day;
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Radhakrishna 2013: zinc 5 mg plus riboflavin 0.5 mg/day;
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Rahman 2002 zinc 20 mg/day for 14 days or vitamin A 60,000 retinol equivalents, or zinc plus vitamin A;
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Sur 2003: elemental zinc 5 mg as zinc sulphate in vitamin B complex‐based syrup;
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Taneja 2010: elemental zinc 10 mg to infants and 20 mg to older children for four months and at enrolment, all children also received a single dose of vitamin A (104.7 μmol for infants and 209.4 μmol for older children).
Fortified food composition
The fortified food content of different interventions was variable:
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Iannotti 2014: LNS provided 108 kcal and other nutrients including vitamin A, vitamin B12, iron, and zinc at 80% of the recommended amounts;
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Oelofse 2003: the quantity prescribed during the intervention was 60 g/day of dry cereal and would ensure consumption of 100% of recommended daily allowance (RDA) for vitamin A, 80% for iron, and more than 100% for zinc;
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Moursi 2003: addition of amylase (33.7 mg per 100 g of dry matter) contributed in similar amounts to the total energy density of gruels in each group: 75 kJ per 100 g of gruel in the intervention group and 63 kJ per 100 g of gruel in the control group;
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Begin 2008: a mix of BSC, with or without supplemental micronutrients and maize flour.
Target group
Supplementation interventions targeting pregnant women
Three studies were supplementation of micronutrients to pregnant women; zinc sulphate, ferrous sulphate, and folic acid (Caulfield 1999; Iannotti 2008) and zinc only (Osendarp 2000). In Caulfield 1999, women in the intervention group received a daily supplement containing iron 60 mg (as ferrous sulphate) and folate 250 mg (folic acid) and zinc 15 mg (zinc sulphate), while the women in control group received iron and folate only. In Iannotti 2008, pregnant women in the intervention group received zinc sulphate 15 mg, ferrous sulphate 60 mg, and folic acid 250 μg and in the control group received no zinc, but ferrous sulphate 60 mg and folic acid 250 μg. In Osendarp 2000, the amount of zinc given was based on twice the recommended daily intake for zinc during the last two trimesters of pregnancy in the intervention group versus a non‐nutritive placebo in the control group. Supplementation of pregnant women started between 10 and 24 weeks' gestation and continued through four weeks after delivery in Iannotti 2008, between 10 and 24 weeks' gestation only in Caulfield 1999, and between 12 and 16 weeks' gestation until delivery in Osendarp 2000.
Supplementation interventions targeting children
Eight studies included supplementation of macro/micronutrient targeting children (Begin 2008; Iannotti 2014; Moursi 2003; Oelofse 2003; Radhakrishna 2013; Rahman 2002; Sur 2003; Taneja 2010). For supplementation, in Iannotti 2014, the LNS provided 108 kcal of energy and other nutrients including vitamin A, vitamin B12, iron, and zinc. In Begin 2008, maltodextrins (corn syrup solids), sugar, flavouring agents, whey protein concentrate (WPC) or BSC, and either a vitamin/mineral supplement or additional maize flour. In Oelofse 2003, the intervention group received a micronutrient‐fortified complementary food throughout the six‐month period while the control group did not receive any additional complementary food, but continued their normal diet. In Moursi 2003, the intervention group received a maize/soy‐based flour with an industrial amylase and the control group received a similar flour without amylase. The mothers in each group were shown individually on one occasion what amounts of flour and water to use in order to obtain gruels of similar consistency to the ones they were used to preparing. In Taneja 2010, in the intervention area, infants (aged 6 to 11 months) received a daily dose of elemental zinc 10 mg as zinc gluconate, and older (aged 12 to 35 months) children received a daily dose of 20 mg. At enrolment, all these children received a dose of vitamin A (104.7 μmol to infants and 209.4 μmol to older children). The children in the control group did not receive vitamin A or zinc.
Supplementation duration of children varied; fortified food lasted seven months in Iannotti 2014; dietary supplements daily for eight months in Begin 2008; micronutrient‐fortified complementary food throughout the six‐month period in Oelofse 2003; four months of zinc supplementation in Taneja 2010; the distribution of flours with and without added amylase started at 18 weeks of age, after having made sure that the parents had already spontaneously introduced complementary foods, and continued for 14 weeks in Moursi 2003; daily doses (five days a week) from the day of enrolment (usually within seven days of birth) to the age of one completed year in Sur 2003.
Nutrition education for pregnant women (two studies)
Two studies included nutrition education and a complementary food recipe demonstration for pregnant women (Akter 2012; Jahan 2014). In Akter 2012, the intervention group received nutrition education twice in the first month and once per month for the next two months before delivery and the control group received routine hospital advice on food intake, immunisation, personal hygiene, and breastfeeding. In Jahan 2014, women in the intervention group attended monthly education sessions at the clinic for three months including the nutritional value of food, the importance of exclusive breastfeeding, establishing an adequate diet during pregnancy and lactation, cooking practices for optimum retention of nutrients, and awareness about food taboos relating to pregnancy and infant feeding. A demonstration was provided on cooking a highly nutritious local dish that could be made with affordable, readily available ingredients.
Nutrition system strengthening (two studies)
Penny 2005, in the intervention area, promoted the quality of nutrition services (counselling) in the health facilities and into existing child‐oriented national programmes (immunisation, monitoring of growth and development, and management of acute respiratory infections and diarrhoea). Pridmore 2014, created an enabling environment for nutrition by establishing a multi‐sectorial nutrition working group and by working with stakeholders to plan, act, and evaluate small‐scale inter‐sectorial, co‐ordinated interventions.
Determinants of stunting tackled at individual, household, community, and country level in selected studies
The logic model presents interventions that tackle the determinants of stunting at individual, household, community, and country level (Figure 3). Eight of the selected studies addressed determinants only at the individual level (pregnant women or children) (Begin 2008; Iannotti 2008; Moursi 2003; Oelofse 2003; Osendarp 2000; Rahman 2002; Sur 2003; Taneja 2010). The following interventions deployed strategies at household level; Pridmore 2014, and at community level; Akter 2012; Iannotti 2014; Penny 2005; Pridmore 2014; Radhakrishna 2013, and at regional and country level (Pridmore 2014), as well as at the individual level. Additionally, the following studies included a service delivery component to improve access to and utilisation of the programs: Akter 2012; Caulfield 1999; Iannotti 2014; Jahan 2014; Penny 2005; Pridmore 2014; Radhakrishna 2013.
Urban specificity
The logic model (Figure 3) and the Background section presented different approaches that interventions in urban settings might take to tackle determinants at individual, household, and community levels. This urban adaptation or specificity includes three approaches: 1. interventions that aim to change social factors at a household or community level; 2. interventions undertaking a community‐based initiative using community resources internal to the slums; and 3. interventions that work to effect immediate change in health outcomes (improved access to health care, improving the quality of schools).
The studies that underwent an adaptation to fit within these three approaches included the following:
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Caulfield 1999: chose the targeted area for the high compliance for supplementation in the targeted areas fitting under approach 3;
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Iannotti 2014: integrated the intervention in a community‐based programme or an existing service delivery centre fitting under approach 2 and 3;
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Akter 2012: used activities to increase access to health and tackle socioeconomic determinants meeting approach 1 and 3;
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Jahan 2014: tackled socioeconomic determinants meeting approach 1;
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Pridmore 2014: the interventions aimed to tackle urban specific socioeconomic and environmental factors operating at local, municipality, provincial, and central levels under approach 1, 2, and 3;
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Penny 2005: facilitated health access in a sustainable way using approach 3.
Participants
Across all studies, children's ages ranged from birth to 59 months with a mean of 11.4 months. Seventy three percent of the studies focused on children less than one year old. Some studies reported that 33% were newborns (Akter 2012; Caulfield 1999; Iannotti 2008; Jahan 2014; Radhakrishna 2013). Other studies reported that 27% were under one year old (Begin 2008; Iannotti 2014; Moursi 2003; Oelofse 2003). The mean participant sample size was 617 and ranged from 60 (Oelofse 2003) to 2482 (Taneja 2010).
The nutritional status of participants at baseline differed. Four studies focused on healthy children and excluded children with MAM, SAM, LBW, or with congenital abnormalities (Begin 2008; Iannotti 2014; Moursi 2003; Oelofse 2003), whereas in the other three, there were no inclusion criteria based on child nutritional status (Penny 2005; Pridmore 2014; Taneja 2010). Sur 2003 selected LBW infants, and in Begin 2008, more than half of the infants and children in the survey area had anaemia based on previous studies, but there was no mention whether this was the case for participants in the sample.
Unit of randomisation
Two studies considered the mother–infant dyad as the unit of analysis (Iannotti 2008; Jahan 2014), one the health facilities (Penny 2005), one the household (Pridmore 2014), while the rest used individual infant/child or the mother as the unit of analysis (Akter 2012; Begin 2008; Caulfield 1999; Iannotti 2014; Moursi 2003; Oelofse 2003; Osendarp 2000; Sur 2003; Taneja 2010).
Outcomes
The primary outcome measures were HFA (seven studies; Iannotti 2014; Oelofse 2003; Penny 2005; Pridmore 2014; Radhakrishna 2013; Taneja 2010; Rahman 2002); LBW (four studies; Akter 2012; Caulfield 1999; Jahan 2014; Osendarp 2000); length in nine studies; at infants' birth (Caulfield 1999; Osendarp 2000) and others (Begin 2008; Penny 2005; Radhakrishna 2013; Rahman 2002; Sur 2003), and length velocity or change in length measurement during specific period (two studies; Iannotti 2008; Moursi 2003). The outcome data were presented using HFA and length‐for‐age z‐scores, or prevalence of LBW or MD of length measurement (velocity) or mean birth length in centimetres or mean birth weight in kilogram, or a combination of these. The secondary nutritional outcomes were mainly WFA (six studies; Iannotti 2014; Oelofse 2003; Penny 2005; Penny 2005; Taneja 2010; Rahman 2002), WFH (five studies; Moursi 2003; Oelofse 2003; Radhakrishna 2013; Rahman 2002; Taneja 2010), difference in weight (one study; Moursi 2003), and MUAC at infants' birth (two studies; Caulfield 1999; Osendarp 2000). The growth references/standards used for z‐score calculation were based on WHO for three studies, NCHS for the older studies, or both.
Timing of anthropometric measurements differed among studies.
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Akter 2012: at the time of the infant's birth and for the mothers at 6 to 9 months of pregnancy.
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Begin 2008: monthly anthropometrics but outcomes reported on in the paper: at baseline (6 to 7 months) and 2, 4, and 6 months post baseline for growth outcomes.
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Caulfield 1999: at baseline, 7 and 8 months' gestation, and birth.
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Iannotti 2008; at birth and monthly from month 1 to month 12.
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Iannotti 2014: 6‐monthly visits for participants recruited between 6 and 11 months plus a follow‐up 6 months after the end of the study.
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Jahan 2014: on a monthly basis from months 6 to 9 of pregnancy, birth and 1‐month postpartum.
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Moursi 2003: every 7th day.
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Oelofse 2003: 10, 16, 24, and 32 weeks of age grouped in 10 to 15, 16 to 23, 24 to 31, and 16 to 31 weeks of age.
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Osendarp 2000: at baseline, 7 months' gestation and monthly until 8 months' gestation, and at birth within 72 hours of birth.
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Penny 2005: at birth, 3, 6, 9, 12, 15, and 18 months.
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Pridmore 2014: two times in July 2011 and in June 2013.
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Sur 2003: monthly for one year.
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Taneja 2010: at birth or up to seven days after birth.
The secondary outcomes were all health related, diarrhoea and morbidity. Other non‐nutritional outcomes were psychomotor tests, pregnancy duration, and mother's blood pressure during gestation.
Excluded studies
We excluded 13 studies because of the age limit (children in the sample were older than 60 months; Agustina 2013; Mitter 2012; Tomlinson 2016); because the review primary outcomes were not included (Effendy 2015; Iannotti 2013); because the study was in an urban area but not necessarily in a slum or poor urban area (Akeredolu 2014; Kæstel 2005; Kikafunda 1998); because the studies were cross‐sectional without an intervention (Krebs 2011; Semba 2011); because the studies were non‐randomised with only one intervention site (Choudhury 2016; Poudel 2004; Saran 2002); or because the findings were not disaggregated for urban areas (Soofi 2013). For further details, see the Characteristics of excluded studies table.
Risk of bias in included studies
See the 'Risk of bias' tables included in the Characteristics of included studies table for an assessment of the risk of bias for each included trial and Figure 5 and Figure 6 for an overall summary of the risk of bias of all included trials.
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
None of the studies was assessed of overall low risk of bias according to our pre‐established criteria. Four trials were of overall moderate risk of bias (Osendarp 2000; Radhakrishna 2013; Sur 2003; Taneja 2010), while all the other included studies were of high risk of bias.
In Table 5, we presented the overall risk of bias of the evidence for each study.
Sequence generation (selection bias)
We assessed 10 trials at low risk of selection bias (Akter 2012; Begin 2008; Iannotti 2014; Jahan 2014; Osendarp 2000; Penny 2005; Radhakrishna 2013; Rahman 2002; Sur 2003; Taneja 2010). Four studies did not provide sufficient information to evaluate the risk and were rated at unclear of selection bias (Caulfield 1999; Iannotti 2008; Moursi 2003; Oelofse 2003), and one study was at high risk of selection bias as there was no randomisation (Pridmore 2014).
Allocation
We assessed six trials as having adequate methods for concealing the allocation sequence before and until assignment (Caulfield 1999; Iannotti 2014; Osendarp 2000; Radhakrishna 2013; Rahman 2002; Sur 2003). Five studies were assessed as high risk of bias as allocation concealment was not done (Akter 2012), the education intervention could not be concealed (Jahan 2014), no information was provided (Moursi 2003), there was no mention of concealing the participants to the group they were allocated to (Oelofse 2003), or not done (Pridmore 2014). In four studies, the risk was unclear, because the information provided was insufficient (Begin 2008; Iannotti 2008; Penny 2005; Taneja 2010).
Blinding
Risk of blinding of participants and personnel was low in eight studies (Begin 2008; Caulfield 1999; Osendarp 2000; Penny 2005; Radhakrishna 2013; Rahman 2002; Sur 2003; Taneja 2010). This assessment was high in six studies: Akter 2012 because it was not possible to blind the providers of the intervention; there was insufficient information supplied to allow judgement on this outcome (Iannotti 2014; Moursi 2003; Oelofse 2003); because it was an education intervention it was not possible to blind the providers of the intervention (Jahan 2014); blinding was not undertaken in Pridmore 2014. Risk of blinding of participants and personnel was unclear in Iannotti 2008.
Detection bias was low in six studies (Begin 2008; Osendarp 2000; Penny 2005; Radhakrishna 2013; Sur 2003; Taneja 2010). Risk of detection bias was high in five studies; in Akter 2012, due to the nature of the intervention; in Iannotti 2014, because it was not possible to fully blind allocation; in Jahan 2014, there was no mention in the paper that the outcome was blinded during assessment and it would have been difficult to do this given that this was an education intervention; and Moursi 2003 and Oelofse 2003 provided no information. Four studies were at unclear risk of detection bias (Caulfield 1999; Iannotti 2008; Pridmore 2014; Rahman 2002).
Incomplete outcome data
Five studies were at low risk of attrition bias either because there was no loss to follow‐up (Sur 2003), or because there were similar rates of loss to follow‐up in the control and intervention groups (Moursi 2003; Osendarp 2000; Penny 2005; Sur 2003; Taneja 2010). It was unclear in seven studies as there was no analysis of attrition effect (Akter 2012; Begin 2008; Caulfield 1999; Iannotti 2008; Rahman 2002), not enough information about the participants that left the study (Akter 2012), or there were no specific analyses presented to look at a comparison between those who started the intervention and those who completed, making it impossible to assess the overall risk of attrition (Radhakrishna 2013). In the other studies, the risk was high because the loss to follow‐up was high and there was insufficient analysis of the characteristics of the leavers (Iannotti 2014; Jahan 2014; Oelofse 2003).
Selective reporting
Only one study was at low risk of reporting bias (Radhakrishna 2013). The protocol showed that the primary outcomes identified in the protocol were reported upon. In 10 studies, there was unclear risk of selective reporting as we could not assess whether all the outcomes were reported (Akter 2012; Begin 2008; Caulfield 1999; Iannotti 2008; Iannotti 2014; Penny 2005; Pridmore 2014; Rahman 2002; Sur 2003; Taneja 2010). In four studies, the risk was high as there was insufficient reporting on all of the outcomes (Jahan 2014; Moursi 2003; Oelofse 2003; Osendarp 2000).
Other potential sources of bias
We assessed two studies at low risk of other bias (Osendarp 2000; Penny 2005); six studies at unclear risk of other bias (Caulfield 1999; Iannotti 2008; Radhakrishna 2013; Rahman 2002; Sur 2003; Taneja 2010); and seven studies at high risk of other bias (Akter 2012; Begin 2008; Iannotti 2014; Jahan 2014; Moursi 2003; Oelofse 2003; Pridmore 2014), due to reasons highlighted in the Characteristics of included studies table.
Similarity of outcome measures at baseline
Twelve studies assessed children or maternal outcomes at baseline with no differences or small differences, hence the risk of bias for this domain was low (Akter 2012; Begin 2008; Caulfield 1999; Iannotti 2008; Iannotti 2014; Jahan 2014; Osendarp 2000; Penny 2005; Radhakrishna 2013; Rahman 2002; Sur 2003; Taneja 2010). The risk for two studies was unclear as there was insufficient information (Moursi 2003; Oelofse 2003). One study was at high risk as neither the design nor the analysis controlled for selection bias (Pridmore 2014).
Similarity of baseline characteristics
Eleven studies assessed children or maternal characteristics at baseline with no differences or small differences, hence the risk of bias for this domain was low (Akter 2012; Begin 2008; Caulfield 1999; Iannotti 2008; Iannotti 2014; Jahan 2014; Osendarp 2000; Penny 2005; Radhakrishna 2013; Rahman 2002; Sur 2003; Taneja 2010). The risk was unclear for two studies as there was insufficient information for assessment (Moursi 2003; Oelofse 2003). One study was at high risk as there were no data and the authors reported that at baseline the two areas were quite different socioeconomically and in other characteristics (Pridmore 2014). One study was at high risk as there were some differences on baseline characteristics in the control group compared to the intervention group (Penny 2005).
Protection against contamination
In 11 studies, it was unlikely that the control group received the intervention as it was a supplementation intervention with randomisation of participants (Begin 2008; Caulfield 1999; Iannotti 2008; Iannotti 2014; Oelofse 2003; Osendarp 2000; Penny 2005; Radhakrishna 2013; Rahman 2002; Sur 2003; Taneja 2010). In two studies, the risk was unclear as there was insufficient information for assessment (Moursi 2003; Pridmore 2014). In two studies, risk was high because local investigators were in communication with participants in both the intervention and control groups (Akter 2012), and it was possible that the control group could have received information in the second study (Jahan 2014) and cross‐communication was likely.
Effects of interventions
See: Summary of findings for the main comparison Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo to reduce stunting in children (low birth weight, length at birth and at 12 months); Summary of findings 2 Micronutrient or macronutrient supplementation interventions in children versus no intervention, or placebo to reduce stunting (height‐for‐age, length velocity, and length at 12 months); Summary of findings 3 Nutrition education intervention for pregnant women versus standard care or no intervention, to reduce stunting in children (low birth weight); Summary of findings 4 Nutrition systems strengthening interventions targeting children compared with no intervention or standard care to reduce stunting (height‐for‐age, length at 18 months)
See: summary of findings Table for the main comparison; summary of findings Table 2; summary of findings Table 3; and summary of findings Table 4.
We organised the summary results by intervention type and by primary and secondary outcomes. See the Data and analyses section for detailed results on the primary and secondary outcomes.
Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo
Three trials, comprised of 3149 pregnant women and 2062 newborns compared birth weight outcomes of supplemented pregnant women versus control (Caulfield 1999; Iannotti 2008; Osendarp 2000). Table 6 used visual representations to indicate reported effect direction per study and per primary and secondary outcomes. Meta‐analysis were conducted for RCTs only.
Table 6. Summary of effect direction for nutritional and non‐nutritional outcomes from included studies for maternal interventions
| Author year, design | Overall risk of bias | Height | HFA | LBW | MUAC | Weight | WFA | WFH | Diarrhoea |
| Caulfield 1999, RCT | High | = | NR | = | = | NR | NR | NR | NR |
| Iannotti 2008, RCT | High | = | = | NR | ++ | ++ | NR | NR | = |
| Osendarp 2000, RCT | Moderate | = | NR | = | = | NR | NR | NR | NR |
| Effect direction: ++: positive health impact; –: negative health impact; =: unclear effect (a non‐statistically significant effect was interpreted as unclear effect). HFA: height‐for‐age; LBW: low birth weight; MUAC: mid‐upper‐arm circumference; NR: not reported; RCT: randomised controlled trial; WFA: weight‐for‐age; WFH: weight‐for‐height. | |||||||||
Primary outcomes
Height or height‐for‐age
Meta‐analysis
Meta‐analysis conducted on data from the two RCTs including pregnant women identified no evidence of an effect of supplementation in pregnant women on newborn length (MD –0.13 cm, 95% CI –0.36 to 0.10; I² = 0%; studies = 2; participants = 1337; moderate‐certainty evidence; Analysis 1.1; Figure 7; summary of findings Table for the main comparison; Caulfield 1999; Osendarp 2000).
![Forest plot of comparison: 1. Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo, outcome: 1.1 Length [cm].](/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011695.pub2/media/CDSR/CD011695/image_n/nCD011695-AFig-FIG07.png)
Forest plot of comparison: 1. Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo, outcome: 1.1 Length [cm].
Narrative synthesis
In Iannotti 2008, change in mean length from birth to 12 months for the zinc group versus control group showed a negative difference in the first 5 and 11 months. The MDs in length were –0.12 cm at birth (262 infants in zinc group, 260 infants in control group) and +0.16 cm at 12 months (115 infants in zinc group, 122 infants in control group). In regression modelling for longitudinal analysis in the original study, there was no statistically significant treatment differences in length after adjustment for covariates (infant and maternal biological factors, age, socioeconomic and environmental conditions, and infant morbidities and diet) and showed an unclear effect of the intervention on length at 12 months (MD 0.13, SD 0.16; P = 0.403; low‐certainty evidence; summary of findings Table for the main comparison).
Low birth weight
Meta‐analysis
Meta‐analysis conducted only on data from the two RCTs including pregnant women identified no evidence of an effect of supplementation in pregnant women on newborn LBW (continuous variable) (MD –36.13 g, 95% CI –83.61 to 11.35; I² = 0%; studies = 2; participants = 1367; moderate‐certainty evidence; Analysis 1.2; Figure 8; summary of findings Table for the main comparison; Caulfield 1999; Osendarp 2000).
![Forest plot of comparison: 1. Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo, outcome: 1.2 Low birth weight [g].](/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011695.pub2/media/CDSR/CD011695/image_n/nCD011695-AFig-FIG08.png)
Forest plot of comparison: 1. Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo, outcome: 1.2 Low birth weight [g].
Secondary outcomes
Weight
Narrative synthesis
The results from Iannotti 2008 concluded that infants born to mothers antenatally supplemented with zinc had significantly (P < 0.05) larger mean bodyweight starting in month 4 and continuing to month 12. In longitudinal regression modelling, antenatal zinc was associated with greater weight at 12 months (by 0.58 kg, SD 0.12; P < 0.001), after adjustment for a range of covariates (infant and maternal biological factors, age, socioeconomic and environmental conditions, and infant morbidities and diet).
Mid‐upper‐arm circumference
Meta‐analysis
Meta‐analysis conducted on data from the two RCTs including pregnant women identified no evidence of an effect of supplementation on children's MUAC (MD 0.01 mm, 95% CI –0.13 to 0.14; I² = 37%; studies = 2; participants = 1264; Analysis 1.3; Figure 9; Caulfield 1999; Osendarp 2000).
![Forest plot of comparison: 1. Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo, outcome: 1.3 Mid‐upper arm circumference [mm].](/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011695.pub2/media/CDSR/CD011695/image_n/nCD011695-AFig-FIG09.png)
Forest plot of comparison: 1. Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo, outcome: 1.3 Mid‐upper arm circumference [mm].
Narrative synthesis
The results from Iannotti 2008 concluded that infants born to mothers antenatally supplemented with zinc did not have significantly larger MUAC in month 12. In longitudinal regression modelling, antenatal zinc was not associated with greater MUAC at 12 months (0.09 cm, SD 0.09; P = 0.294), after adjustment for a range of covariates (infant and maternal biological factors, age, socioeconomic and environmental conditions, and infant morbidities and diet.
Other secondary outcomes
Diarrhoea
Narrative synthesis
In Iannotti 2008, there was no statistically significant difference in the prevalence of diarrhoea by treatment group.
Micronutrient or macronutrient supplementation in children versus no intervention or placebo
Eight studies, including 4598 infants and children, compared the length or HFA of children receiving supplementation versus no supplementation or no intervention (Begin 2008; Iannotti 2014; Moursi 2003; Oelofse 2003; Radhakrishna 2013; Rahman 2002; Sur 2003; Taneja 2010). Table 7 used visual representations to indicate reported effect direction per study and per primary and secondary outcomes.
Table 7. Summary of effect direction for nutritional and non‐nutritional outcomes from included studies for supplementation in children intervention
| Author year, design | Overall risk of bias | Height | HFA | MUAC | Weight | WFA | WFH | Diarrhoea | Feeding practices dietary intake | Rate of ill days | Incidence of diseases | Skinfolds |
| Begin 2008, RCT | High | = | NR | = | NR | NR | NR | = | NR | NR | NR | NR |
| Iannotti 2014, RCT | High | NR | = | NR | NR | = | NR | NR | NR | NR | NR | NR |
| Moursi 2003, RCT | High | ++ | NR | NR | NR | = | = | NR | = | = | = | NR |
| Oelofse 2003, RCT | High | NR | = | NR | NR | = | = | NR | NR | NR | NR | NR |
| Radhakrishna 2013, RCT | Moderate | = | = | NR | = | = | = | NR | NR | NR | NR | ++ |
| Rahman 2002, RCT | High | = | = | NR | = | = | = | NR | NR | NR | NR | NR |
| Sur 2003, RCT | Moderate | ++ | NR | NR | NR | ++ | NR | ++ | NR | NR | NR | NR |
| Taneja 2010, RCT | Moderate | NR | = | NR | NR | = | = | = | NR | NR | NR | NR |
| Effect direction: ++: positive health impact; –: negative health impact; =: unclear effect (a non‐statistically significant effect was interpreted as unclear effect). HFA: height‐for‐age; MUAC: mid‐upper‐arm circumference; NR: not reported; RCT: randomised controlled trial; WFA: weight‐for‐age; WFH: weight‐for‐height. | ||||||||||||
Primary outcomes
Height or height‐for‐age
Meta‐analysis
Meta‐analysis conducted on data from the three RCTs including infants and children aged under 60 months identified no evidence of an effect of supplementation on LFA/HFA (MD –0.02 z‐score, 95% CI –0.06 to 0.02; I² = 0%; studies = 3; participants = 2601; low‐certainty evidence; Analysis 2.1; Figure 10; summary of findings Table 2; Iannotti 2014; Oelofse 2003; Taneja 2010).
Forest plot of comparison: 2. Micronutrient or macronutrient supplementation in children versus no intervention or placebo, outcome: 2.1 Length‐for‐age or height‐for‐age.
Narrative synthesis
In Sur 2003, there was evidence of an effect of zinc supplementation during pregnancy in infants on length with low‐certainty evidence (summary of findings Table 2), but only at age 12 months (MD 2.3 cm; 100 infants) and not at months 1 to 11. This was calculated based on the length at birth (supplemented: 46.4 cm, control: 46.4 cm) plus the difference in length gain to 12 months (supplemented: +23.7 cm, control: +21.4 cm).
In Moursi 2003, there was evidence of an effect of consumption of amylase‐containing gruels on the length velocity of Congolese infants with very low‐certainty evidence (summary of findings Table 2); the difference in length velocity (at 16 to 31 months) intervention versus control was +0.22 cm per month (P = 0.04) adjusted for growth that preceded the specified time interval and morbidity during the same time interval.
In Begin 2008, there was no significant difference by treatment group in the mean change in final length after eight months' supplementation controlling for initial anthropometric status, sex, and age at the beginning of supplementation with low‐certainty evidence (summary of findings Table 2).
In Rahman 2002, there was an unclear effect on HFA z‐score and length at six months with low‐certainty evidence (summary of findings Table 2). Gains in length during the follow‐up period were not significantly different among the four groups.
In Radhakrishna 2013, there was an unclear effect on the prevalence of HFA at 18 and 24 months and in length in the intervention versus control group with moderate‐certainty evidence (summary of findings Table 2). The gain in length from 6 to 18 months was 12.4 cm in the intervention group versus 12.6 cm in the control group.
Secondary outcomes
Weight or weight‐for‐age
Meta‐analysis
Meta‐analysis conducted on data from four RCTs including children aged less than 60 months identified no evidence of an effect of micronutrient supplementation in children on WFA (MD 0.04 z‐score, 95% CI –0.01 to 0.10; I² = 15%; studies = 4; participants = 2646; Analysis 2.2; Figure 11; Iannotti 2014; Moursi 2003; Oelofse 2003; Taneja 2010).
Forest plot of comparison: 2. Micronutrient or macronutrient supplementation in children versus no intervention or placebo, outcome: 2.2 WFA.
Narrative synthesis
Sur 2003 was not included in the meta‐analysis because the children were selected with LBW while in the four other RCTs they were not. The findings in Sur 2003 showed an effect of supplementation on LBW infants WFA z‐score but this was only significant at one year of age (supplemented –1.45, SD 0.95 versus control –2.17, SD 0.90; participants = 100).
In Rahman 2002, there was an unclear effect on WFA z‐score and weight at six months. Gains in weight during follow‐up period were not significantly different among the four groups.
In Radhakrishna 2013, there was no difference in weight gain and in the distribution of underweight between the zinc and placebo groups at 18, 21, and 24 months.
Weight‐for‐height
Meta‐analysis
Meta‐analysis conducted on data from three RCTs including children aged under five years identified no evidence of an effect of supplementation in children on WFH (MD 0.04 z‐score, 95% CI –0.01 to 0.09; I² = 46%; studies = 3; participants = 2331; Analysis 2.3; Figure 12; Moursi 2003; Oelofse 2003; Taneja 2010).
Forest plot of comparison: 2. Micronutrient or macronutrient supplementation in children versus no intervention or placebo, outcome: 2.3 WFH.
Narrative synthesis
In Rahman 2002, there was an unclear effect on WFH z‐score.
In Radhakrishna 2013, there was an unclear effect on the prevalence of WFH at 18, 21, and 24 months in intervention versus control group.
Mid‐upper arm circumference
Narrative synthesis
In Begin 2008, there was no change in MUAC in the different groups during the supplementation period.
Skinfolds
Narrative synthesis
In Radhakrishna 2013, skinfold thicknesses showed a significant increase in subscapular skinfold (SSF) and triceps skinfold (TSF) at 18, 21, and 24 months when compared to baseline. At 18 and 21 months of age, the SSF was significantly higher in the intervention group (mean 0.331 cm, 95% CI 0.049 to 0.613) compared to the control group (mean 0.318 cm, 95% CI 0.025 to 0.611). Similarly, at 21 and 24 months, the TSF was significantly higher in the intervention group (mean 0.425 cm, 95% CI 0.095 to 0.755) compared to placebo group (mean 0.389 cm, 95% CI 0.047 to 0.731).
Other secondary outcomes
Infant and young children practices and dietary intake
Narrative synthesis
In Moursi 2003, breastfeeding prevalence at 24 weeks was not statistically different between groups (100% in the intervention group and 92% in the control group). Comparisons for breastfeeding frequency and duration, and dietary intake between the groups at 24 weeks of age showed no statistically significant differences.
Morbidity, diarrhoea
Narrative synthesis
In Begin 2008, the mean prevalence of diarrhoea (ranged from 10.4% to 13.5%) did not differ significantly by treatment group, either before or after controlling for sex, age at initiation of supplementation, initial diarrhoea rates during the presupplementation observation period, breastfeeding practices, maternal characteristics, initial plasma zinc and serum ferritin concentrations, and socioeconomic variables. In Moursi 2003, there was also no significant difference in the percentage of days ill and the incidence of diseases between the intervention and control groups during all time intervals with the exception of respiratory illness between 16 and 23 weeks of age and 16 to 31 weeks of age for which the percentage of days ill with cough or rhinitis and their incidence were significantly higher in the intervention group. Taneja 2010 did not report on the impact of the intervention on diarrhoea incidence. In Sur 2003, the infants in the supplemented group had 66 diarrhoeal episodes giving an incidence of 1.36 episodes per child per year of observation, compared with 89 episodes in the control group with an incidence of 1.93 episodes per child per year of observation. The difference was statistically significant (RR 1.4, 95% CI 1.02 to 2.00; P < 0.03), showing a percentage reduction of 29%.
Education for pregnant women versus standard care or no intervention
Two studies including 415 pregnant women and newborns compared the birth weight outcomes after nutritional education versus a control group (Akter 2012; Jahan 2014). Table 8 used visual representations to indicate reported effect direction per study and per primary and secondary outcomes.
Table 8. Summary of effect direction for nutritional and non‐nutritional outcomes from included studies for education intervention
| Author year, design | Overall risk of bias | LBW | Initiation of breastfeeding |
| Akter 2012, RCT | High | ++ | NR |
| Jahan 2014, RCT | High | ++ | ++ |
| Effect direction: ++: positive health impact, –: negative health impact, =: unclear effect (a non‐statistically significant effect was interpreted as unclear effect). LBW: low birth weight; NR: not reported; RCT: randomised controlled trial. | |||
Primary outcomes
Low birth weight
Meta‐analysis
Meta‐analysis conducted using data from the two RCTs including children aged under five years identified evidence of an effect of nutrition education in pregnant women on newborn LBW (continuous variable) (MD 478.44 g, 95% CI 423.55 to 533.32; I² = 0%; studies = 2; participants = 415; low‐certainty evidence; Analysis 3.1; Figure 13; summary of findings Table 3; Akter 2012; Jahan 2014).
Forest plot of comparison: 3. Nutrition education for pregnant women versus standard care or no intervention, outcome: 3.1 LBW (g).
Other secondary outcomes
Narrative synthesis
In Jahan 2014, the intervention had an impact on the rate of initiation of breastfeeding within one hour of 52% higher favouring the intervention group (86.0% in the intervention group versus 56.7% in the control group; P < 0.001).
System strengthening
Two studies including infants and children compared the length or HFA of children receiving nutrition support (raising the profile of nutrition in the health facilities for Penny 2005, and intersectorial actions to change the social determinants of malnutrition in Pridmore 2014 (1809 infants including 810 infants in 2011 and 999 infants in 2013) versus no intervention. In Penny 2005, nutritional education started from the infant's birth (377 newborns). Table 9 used visual representations to indicate reported effect direction per study and per primary and secondary outcomes.
Table 9. Summary of effect direction on nutritional and non‐nutritional outcomes from included studies for system strengthening intervention
| Authors year, design | Overall risk of bias | Height | HFA | WFA | WFH |
| Penny 2005, cluster RCT | High | ++ | ++ | = | = |
| Pridmore 2014, non‐randomised controlled trial (control group before‐after and case‐control) | High | NR | ++ | NR | NR |
| Effect direction: ++: positive health impact; –: negative health impact; =: unclear effect (a non‐statistically significant effect was interpreted as unclear effect). HFA: height‐for‐age; NR: not reported; RCT: randomised controlled trial; WFA: weight‐for‐age; WFH: weight‐for‐height. | |||||
Primary outcomes
Height or height‐for‐age
Narrative synthesis
In Pridmore 2014, there was a decrease in the mean HFA between the end of the intervention compared to the start in both intervention and control group with very low certainty of evidence (summary of findings Table 4). But the findings showed that the decrease was more important in the control group and that the nutrition support intervention did not influence HFA at the end of the intervention (female HFA mean z‐score intervention –1.41, SD 1.28, 256 infants versus control –1.28, SD 1.31, 255 infants). The findings of Pridmore 2014 suggested that boys benefited more from the interventions than girls (a decrease of 6.1 percentage points in the male intervention group versus an increase of 1.3% percentage points in the female intervention group). Comparisons with the control group suggested that other factors were at play such as negative changes in employment, food security, income, and population change as both male and female groups registered a decrease in stunting (–7.2 percentage points for male and –11.4 percentage points for female). These might have impacted more the intervention group compared with the control group.
In Penny 2005, there was a small effect on LFA at 18 months (unadjusted MD in z‐score: 0.386, 95% CI 0.209 to 0.562; participants = 377; P < 0.0001; adjusted for SES, hygiene score, and birth weight variables MD in z‐score: 0.272, 95% CI 0.099 to 0.445; P = 0.002; low‐certainty evidence; summary of findings Table 4). While in Penny 2005, there was an impact on HFA with low‐certainty evidence (summary of findings Table 4), it was important to note that the MD in length was small (at 18 months: mean length: 79.36 cm, SD 2.74 in the intervention group versus 78.29 cm, SD 2.66 in the control group; MD 1.07 cm). While statistically significant, there may not have been any practical clinical effect. Moreover, in Penny 2005, both intervention and control groups continued to decline in LFA z‐score through 18 months of age.
In Penny 2005, there was an effect in length at 18 months (unadjusted MD: 1.068 cm, 95% CI 0.488 to 1.648; P < 0.0003; adjusted difference MD: 0.714, 95% CI 0.146 to 1.282; P = 0.014 adjusted for SES hygiene score, and birth weight variables) with moderate‐certainty evidence (summary of findings Table 4).
Secondary outcomes
Weight‐for‐age
Narrative synthesis
In Penny 2005, there was an effect of the nutrition support intervention on infant's and children's underweight status at 18 months (unadjusted MD z‐score 0.285, 95% CI 0.099 to 0.471; participants = 377; P = 0.003; adjusted MD z‐score 0.194, 95% 0.008 to 0.38; P = 0.041 after adjustment for SES, hygiene score, and birth weight variables and after application of the random‐effects model in recognition of the cluster design).
Weight‐for‐height
Narrative synthesis
In Penny 2005, there was an unclear effect of the nutrition support intervention on infant's and children's wasting status at 18 months (unadjusted MD z‐score 0.091, 95% CI –0.089 to 0.271; participants = 377; P = 0.319; adjusted MD z‐score 0.048, 95% CI –0.139 to 0.237; P = 0.609 after adjustment for SES, hygiene score, and birth weight variables and after application of the random‐effects model in recognition of the cluster design).
Subgroup analyses
We were unable to conduct the subgroup analyses for the following reasons.
-
For the age of the children (younger or older than 24 months): there were insufficient studies sharing the same characteristics.
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For nutritional status at baseline (stunting or not): there was only one study which included children with LBW at baseline (Sur 2003).
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For the location (Asia, Africa, Latin America): there were insufficient studies sharing the same characteristics.
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For duration of the intervention (less than or more than 12 months): there were insufficient studies sharing the same characteristics.
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For the intervention component (nutrition counselling, fortification, etc.): this was done as the main analysis.
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For intervention design (single, combined): all studies reported nutritional intervention only.
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For the source of funding: there was only one study reporting on funding and source of funding.
We intended to add a subgroup analysis of the interventions tackling factors at individual, household, and community level versus the interventions tackling factors at the individual level only. We were unable to conduct this due to the insufficient number of studies reporting on the same outcomes. Likewise, for interventions that took an urban approach, only one subgroup analysis was possible with Akter 2012 and Jahan 2014 (summary of findings Table 3). All the other interventions which were adapted to the urban context could not be grouped to perform a subgroup analysis due to the difference in outcomes reported.
Sensitivity analysis
The sensitivity analysis to examine the effects of removing studies with overall high risk of bias from the meta‐analyses (Akter 2012; Caulfield 1999; Iannotti 2014; Jahan 2014; Moursi 2003; Oelofse 2003) resulted in only one study for zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo and only one study for micronutrient or macronutrient supplementation in children versus no intervention or placebo. In both case, there were similar findings on effect by excluding studies at high risk of bias.
We were unable to conduct the planned comparative analysis to test for sensitivity of the results of the review for the following reasons.
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No studies were included with abstract only.
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No studies including preschool aged and over five years old children were included.
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No studies were excluded due to potentially confounding cointerventions.
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Funding source information was provided for only one study.
Equity
We were unable to assess equity adequately as only one of the studies provided results disaggregated by the PROGRESS variables (Pridmore 2014). As all studies were conducted in poor urban areas or slums, the target population fall in the low SES class. Nevertheless, as each country and slum setting was very different, and there was insufficient information to characterise further the population studied, equity was impossible to assess.
Discusión
Resumen de los resultados principales
La presente revisión sistemática incluyó 15 estudios realizados en PIBM, de los que 14 fueron ECA. Las intervenciones se realizaron en barrios pobres, asentamientos informales, comunidades con ESE bajo, expuestos a inundaciones y con acceso limitado al saneamiento. La mitad de los sitios fueron contextos reconocidos de barrios pobres y la otra mitad zonas pobres urbanas o periurbanas. Las ubicaciones de los estudios fueron principalmente Perú, Bangladesh e India. Estos estudios incluyeron datos de resultados nutricionales de 9261 lactantes y niños, y de 3664 embarazadas. El 73% de los estudios incluyeron lactantes menores de un año de edad, lo que significa que la evidencia fue limitada para abordar los problemas de toda la población objetivo. Las intervenciones incluyeron la administración de suplementos de cinc a las embarazadas (tres estudios), administración de suplementos de micronutrientes o macronutrientes a los niños (ocho estudios), educación nutricional para las embarazadas (dos estudios), e intervenciones de fortalecimiento de los sistemas nutricionales dirigidos a los niños (dos estudios).
No hubo intervenciones en las que solo se les proporcionaron a las madres alimentos no preparados o comidas preparadas.
Seis de las 15 intervenciones emplearon un enfoque urbano, como se muestra en el Gráfico 3, con el objetivo de: cambiar los factores sociales a nivel familiar o comunitario; emprender iniciativas basadas en la comunidad utilizando los recursos comunitarios internos de los barrios marginales; y trabajar para lograr cambios inmediatos en los resultados de salud (mejora del acceso a la atención de la salud, mejora de la calidad de las escuelas). Ocho estudios abordaron los determinantes de la malnutrición a nivel individual solamente, mientras que los otros siete estudios utilizaron enfoques dirigidos a la vivienda, la comunidad y algunas "prestaciones de servicios" para aumentar el acceso a los servicios sanitarios mediante el fortalecimiento de los sistemas. La duración de las intervenciones (que no fue necesariamente la duración de la administración de los suplementos) fue corta (como promedio 1,2 años); el 53% de las intervenciones las administraron los investigadores, los instructores o los trabajadores de campo en los domicilios de los participantes, y los otros utilizaron una mezcla de provisión en establecimientos de salud durante las visitas prenatales, centros de atención diurnos, el domicilio y el hospital.
Once estudios tuvieron alto riesgo de sesgo en general y solo cuatro ensayos tuvieron riesgo moderado de sesgo. En general fue difícil informar sobre la evidencia, con una gran variedad de medidas de resultado. Por lo tanto, solo se informaron los hallazgos de ocho estudios en los metanálisis y siete de manera narrativa. La certeza de la evidencia fue de muy baja a moderada. Las medidas de resultado primarias incluyeron el BPN; la duración al nacer, a los 12 y 18 meses; la AFH; y la velocidad de crecimiento. Los hallazgos para las intervenciones de administración de suplementos de cinc en las embarazadas no mostraron efecto sobre el BPN y la talla, y la certeza de la evidencia fue baja a moderada (Resumen de los hallazgos, tabla 1). Los hallazgos para la administración de suplementos de micronutrientes o macronutrientes en los niños mostraron resultados no concluyentes en cuanto a la HFA y la talla, y la certeza de la evidencia fue muy baja a moderada (Resumen de los hallazgos, tabla 2). Los hallazgos para las intervenciones de educación nutricional para las embarazadas mostraron una repercusión positiva sobre el BPN al nacimiento, y la certeza de la evidencia fue baja (Resumen de los hallazgos, tabla 3). Los hallazgos para el fortalecimiento de los sistemas nutricionales mostraron resultados no concluyentes para la HFA y la certeza de la evidencia fue muy baja a baja, y se encontró una influencia positiva en la talla a los 18 meses (según un solo estudio), con una certeza de la evidencia baja (Resumen de los hallazgos, tabla 4). Los resultados secundarios incluyeron el WFA, el WFH, el peso y la CAMS. Los hallazgos para las intervenciones de administración de suplementos de cinc a las embarazadas mostraron un efecto positivo sobre el peso (un estudio) y ninguna evidencia de efecto sobre la CAMS. Los hallazgos para la administración de suplementos de micronutrientes o macronutrientes en los niños mostraron resultados no concluyentes para el WFA y ninguna evidencia de efecto sobre el WFH y la CAMS. Los hallazgos para el fortalecimiento de los sistemas nutricionales mostraron una repercusión positiva sobre el WFA y ninguna evidencia de efecto sobre el WFH a los 18 meses (según un solo estudio). Una limitación clave de las conclusiones sobre los resultados secundarios fue que los estudios que informaron sobre estos resultados se excluyeron cuando no incluyeron los resultados primarios. El análisis de subgrupos y de equidad no se realizó debido a la falta de estudios que compartieran métodos y resultados similares, así como a la falta de datos desglosados relacionados con PROGRESS. El análisis de sensibilidad solo se realizó para evaluar la repercusión de retirar los seis estudios con alto riesgo de sesgo y mostró resultados similares. Ningún estudio informó sobre eventos adversos.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
Se sabe que los barrios marginales y las zonas urbanas pobres son entornos complejos en los que llevar a cabo investigaciones e intervenciones debido a una serie de factores, como la movilidad de la población, el carácter informal de los barrios marginales, que a menudo se caracterizan por la falta de servicios básicos y sociales, el carácter temporal de las estructuras de vivienda y la exposición a las inundaciones. Es posible que estos factores hayan mediado de manera negativa la repercusión de las intervenciones sobre el retraso del crecimiento en los niños. Se debe reconocer la complejidad del medio urbano cuando se diseñan intervenciones encaminadas a mejorar la nutrición del lactante y el niño en los barrios pobres. Por ejemplo, si los retos importantes como el acceso (físico, social y de seguridad) al centro del programa se tienen en cuenta en la fase de diseño, las intervenciones podrían tener una repercusión más convincente. En la mayoría de los estudios examinados no se tomó en cuenta el ambiente urbano durante la etapa de diseño del estudio, que es probablemente un componente de las intervenciones que no fueron exitosas en el ambiente de los barrios pobres (Lilford 2017; SPHERE 2017). El hecho de que el contexto fuera el de un barrio pobre urbano solo se tuvo en cuenta, en parte, en el diseño de los estudios Akter 2012 y Jahan 2014, que utilizaron consultorios comunitarios y proporcionaron soluciones de bajo coste. Iannotti 2014 recomendó un puesto de concentración comunitario como ubicación momentánea en las comunidades. En otros estudios, como en Penny 2005, la inseguridad alimentaria y los centros con un buen funcionamiento fueron factores que limitaron la intervención.
Todos los tipos de intervención nutricional incluidos en esta revisión tienen la posibilidad de reducir el retraso del crecimiento y la evidencia anterior demostró la repercusión de la administración de suplementos a la madre, la administración de suplementos de macro y micronutrientes a los niños, la educación nutricional y el apoyo y la orientación sobre los resultados nutricionales en los niños (Bhutta 2008; Bhutta 2013; De‐Regil 2012; Haider 2017; Hossain 2017; Lassi 2013; Mori 2012; Sguassero 2012), pero no específicamente en entornos urbanos pobres. Por lo tanto, la adaptación o la falta de adaptación de las intervenciones incluidas antes de su implementación en los contextos pobres urbanos, y sus enfoques resultantes, más los retos enfrentados en un medio pobre urbano, son la clave para diseñar intervenciones exitosas para mejorar la nutrición de los lactantes y los niños en los barrios pobres. La guía urbana SPHERE sobre el uso de las Normas Sphere en los contextos urbanos ayuda a tomar en cuenta la complejidad urbana al programar las intervenciones (SPHERE 2017). Estas guías urbanas intentan llenar un vacío en la orientación actual sobre cómo implementar las normas humanitarias en los contextos urbanos y complementarán las guías SPHERE existentes (no específicas para zonas urbanas), que son un conjunto de normas mínimas en áreas fundamentales de la ayuda humanitaria. Por lo tanto, al presentar la completitud y la aplicabilidad de la evidencia examinada aquí, los autores extrajeron los elementos clave de SPHERE que se recomendaron para la adaptación al contexto urbano y formularon observaciones sobre su presencia o ausencia en intervenciones evaluadas como exitosas.
En general hubo evidencia que indicó que las intervenciones no podían mejorar la HFA. El efecto positivo pequeño sobre la talla de los lactantes y los niños pequeños de las intervenciones de promoción nutricional y de administración de suplementos de micro o macronutrientes en los contextos urbanos se equilibró con los resultados negativos para las puntuaciones z de la HFA, que es una medida estandarizada más consistente por el sexo y la edad. La evidencia limitada obtenida demostró que es posible que las intervenciones dirigidas a las embarazadas mejoren el peso al nacer, pero no la talla al nacer. Para el BPN, las intervenciones que tuvieron repercusión fueron la educación nutricional versus la atención estándar o ninguna intervención en Akter 2012 y Jahan 2014, con certeza de la evidencia moderada. Ambas intervenciones utilizaron un manual impreso además de la administración de cualquier suplemento nutricional. El manual incluyó información sobre la seguridad alimentaria, las prácticas de cuidado y el control de las enfermedades, la higiene personal relacionada con el embarazo, la necesidad de una mayor ingesta de alimentos, el inicio temprano de la lactancia materna, y la lactancia exclusiva. La educación nutricional en ambas intervenciones se realizó en las áreas de atención ambulatoria de los consultorios durante una hora y por un período de tres meses. Además de que la asesoría y la orientación proporcionadas cubrieron temas específicos y sensibles para la nutrición, hubo una demostración práctica de alimentos fortificados con valor nutricional hechos para las madres (además de la dieta normal) con alimentos localmente disponibles. Los costes de los alimentos fortificados fueron bajos (cerca del 3% de los ingresos familiares en Jahan 2014). Estas intervenciones tuvieron una repercusión positiva sobre la reducción del BPN, que es clave para detener el ciclo intergeneracional de la malnutrición.
Los estudios realizados por Akter 2012 y Jahan 2014 incluyeron mensajes sobre la preparación de alimentos complementarios apropiados y de bajo coste. Penny 2005 intentó incrementar el perfil nutricional en los programas nacionales existentes dirigidos a los niños en los establecimientos de salud y se integró a los programas nacionales existentes. Además, Penny 2005 incluyó el adiestramiento del personal de salud y un esquema de la acreditación midió el cumplimiento de los servicios de salud. Aun así, la puntuación z de la HFA siguió descendiendo en los grupos control e intervención. Lo anterior pone en duda la efectividad a largo plazo de la intervención. Uno de los factores para el éxito en estos estudios podría ser que algunas de las recomendaciones solo necesitaron de una pequeña contribución monetaria por parte de las madres. Un ECA actualmente en marcha por Kimani‐Murage 2013, que se espera que amplíe la repercusión de intervenciones similares al usar un enfoque comunitario, se podrá agregar a estos resultados. Este ECA sigue el crecimiento de los lactantes desde el nacimiento hasta el año de edad y se espera que demuestre si las intervenciones tienen una repercusión positiva a largo plazo sobre el retraso del crecimiento.
Con respecto a las intervenciones de administración de suplementos de micro y macronutrientes, los estudios individuales mostraron efectos pequeños, pero el efecto agrupado no mostró repercusión sobre los resultados primarios en los tres estudios (Iannotti 2014; Moursi 2003; Sur 2003). Las modalidades de administración de suplementos (duración, momento, composición, edad de los niños) variaron entre las intervenciones y dieron lugar a una heterogeneidad alta y a dificultades para evaluar el efecto general. La administración de suplementos en los grupos de control puede haber sido beneficiosa (Iannotti 2008), disminuyendo la repercusión de la intervención y muestra la importancia de las carencias nutricionales en las comunidades pobres urbanas. Taneja 2010 señaló que el período de administración de los suplementos debe ser más largo y comenzar en niños más pequeños. En las intervenciones con efectos positivos pequeños, el seguimiento se realizó en forma de visitas al domicilio (el 57% de toda la intervención se administró en el domicilio del participante) o de visitas al centro (Iannotti 2014; Moursi 2003; Sur 2003).
La revisión identificó vacíos en la evidencia, con limitaciones en cuanto a la cantidad de estudios, la ubicación, la edad de los niños, los enfoques asumidos, la duración del seguimiento y la equidad. Para las intervenciones de orientación nutricional dirigidas a las embarazadas, y para las intervenciones de promoción nutricional y de apoyo dirigidas a los lactantes y los niños pequeños, solo se incluyeron dos estudios en cada resultado, y la certeza de la evidencia fue moderada y baja. Desde el punto de vista geográfico, la mayoría de los estudios se realizaron en Perú, Bangladesh e India, lo que indicó un vacío en la evidencia de otras regiones del mundo. En cuanto a la edad, el 73% de los estudios se centraron en los niños menores de un año de edad, lo deja un vacío en la evidencia para los niños mayores. Como se conoce que los 1000 primeros días de vida (desde la concepción hasta los dos años de edad) son críticos para determinar el rendimiento del crecimiento, este vacío en la evidencia es fundamental.
La mayoría de las intervenciones fueron de suplementación (60%; Comienzo 2008; Caulfield 1999; Iannotti 2008; Iannotti 2014; Moursi 2003; Oelofse 2003; Osendarp 2000; Sur 2003; Taneja 2010), e intervenciones monosectoriales (intervenciones que no se combinan con intervenciones sensibles a la nutrición). Aunque es posible que las intervenciones de educación nutricional en las embarazadas mejoren el peso al nacer, habría sido útil tener intervenciones que compararan la educación nutricional sola con la educación nutricional y las intervenciones sensibles para la nutrición (p.ej. WASH). En la revisión de alcance Goudet 2017 sobre las intervenciones que abordaron la malnutrición en las zonas urbanas, las intervenciones combinaron diferentes tipos de enfoques. La mayoría utilizó la promoción de la salud/la nutrición además de la propia intervención. La revisión de alcance incluyó más intervenciones que la presente revisión porque se incluyeron intervenciones específicas y sensibles para la nutrición. Pridmore 2014 recomendó un enfoque holístico para tratar de manera integral la desnutrición, con atención específica a la susceptibilidad de los barrios pobres a los impactos económicos y de otros tipos. En la mayoría de las intervenciones hubo falta de seguimiento. Esta es una consideración importante para los estudios futuros que tengan como objetivo medir la detección del efecto, ya que las intervenciones pueden tener un efecto retardado sobre el crecimiento y se necesita tiempo para detectarlo. No fue posible evaluar si la repercusión de la mejora sobre el peso al nacer al momento del nacimiento se mantuvo y dio lugar a una mayor puntuación z de la HFA a la edad dos años, debido a que no hubo evidencia. Solo en Iannotti 2008 y Sur 2003 se midieron los resultados nutricionales después de un año, y en Iannotti 2014 y Oelofse 2003 los resultados se midieron después de seis meses. Los otros estudios hicieron mediciones antropométricas solo durante el período de administración de los suplementos. Lo anterior se podría explicar por la dificultad de seguir a una población muy móvil, pero también es probable que sea una consecuencia del período de tiempo durante los cuales los patrocinadores estaban dispuestos a financiar las intervenciones.
Las pérdidas durante el seguimiento y las tasas de abandonos fueron altas (20%) en cuatro estudios debido a la naturaleza urbana de la población y a su alta movilidad (Iannotti 2014; Jahan 2014; Oelofse 2003; Osendarp 2000). No fue posible medir la equidad, que es otro vacío porque el género, los ingresos y la educación son determinantes fundamentales que a menudo dan lugar a desigualdades en los resultados de salud. Solo un estudio informó sobre el género, la educación y las variables socioeconómicas, pero no tuvieron datos desglosados para permitir considerar las desigualdades.
Calidad de la evidencia
Se evaluó que ninguno de los estudios tenía un riesgo general de sesgo bajo, cuatro estudios tenían un riesgo general de sesgo moderado (Osendarp 2000; Radhakrishna 2013; Sur 2003; Taneja 2010) y el resto tenía un riesgo general de sesgo alto. La certeza general de la evidencia fue muy baja a moderada (Resumen de los hallazgos, tabla 1; Resumen de los hallazgos, tabla 2; Resumen de los hallazgos, tabla 3; Resumen de los hallazgos, tabla 4). La certeza de la evidencia se disminuyó debido principalmente al riesgo alto de sesgo de los estudios, a la falta de direccionalidad (administración de suplementos de cinc solo y limitaciones geográficas) y a la imprecisión (tamaño de la muestra pequeño). En general no hubo evidencia para indicar que hubo sesgo de publicación, ya que se publicaron estudios que no informaron efectos, que es probable que sean más difíciles de publicar que los estudios que mostraron un efecto.
Con respecto a la repercusión sobre el BPN, la talla al nacimiento y a los 18 meses y la HFA a los 18 meses, es probable que los estudios de investigación adicionales tengan una repercusión marcada sobre la confianza en los cálculos del efecto y puedan cambiarlos. Con respecto a los otros resultados primarios, la certeza de la evidencia fue muy baja o baja. Para algunos estudios, como el cambio de la HFA con el fortalecimiento de los sistemas nutricionales, no existe certeza acerca del cálculo. Es posible que estudios de investigación de más alta calidad mejoren la confianza en los cálculos del efecto. Para una mejor detección de la repercusión de las intervenciones en el futuro se deben utilizar enfoques estandarizados en los estudios que permitan repetir los cálculos del efecto. Además, sería interesante determinar cómo se comparan los enfoques que abordan diferentes niveles de determinantes versus los enfoques que abordan los determinantes a nivel individual con respecto a la repercusión, ya que se ha comprobado que los factores comunitarios son determinantes importantes en el contexto urbano. Además, sería útil comparar la repercusión de las intervenciones que utilizan solo una intervención nutricional versus la intervención nutricional y el WASH, como se realizó en los ensayos WASH (los ensayos WASH se realizaron en zonas rurales y mostraron una repercusión limitada; los mismos ensayos deben realizarse para evaluar si los entornos urbanos cambian la senda causal). Hay un ECA grande de este tipo que podría contribuir con más evidencia (Kimani‐Murage 2013).
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
En esta revisión se intentó cumplir con los estándares más altos recomendados en el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones y disminuir el sesgo, para lo cual los revisores verificaron de manera alternativa e independiente los ensayos y los análisis. Para la mayoría de los estudios los protocolos no estaban disponibles, por lo que no fue posible evaluar el sesgo de informe en algunos casos (Akter 2012; Iannotti 2008). Se reconoce la posible falta de certeza de los estudios no identificados en la repercusión de la búsqueda.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Esta es la primera revisión que examina la repercusión de las intervenciones nutricionales sobre el estado nutricional de niños en los PIBM y en contextos urbanos pobres, por lo que no es posible comparar de manera directa los hallazgos. No obstante, se pueden realizar comparaciones con revisiones que examinaron la repercusión de las intervenciones nutricionales en los lactantes y niños pequeños en los países de ingresos bajos y medianos (Bhutta 2008; Bhutta 2013; De‐Regil 2012; Hossain 2017; Lassi 2013; Mori 2012; Sguassero 2012).
Las intervenciones nutricionales incluidas en esta revisión fueron la administración de suplementos de micronutrientes a las embarazadas, administración de suplementos de micro o macronutrientes a los niños, orientación nutricional, apoyo y fortalecimiento de los sistemas de salud, se han evaluado como intervenciones probadas en otros sitios, principalmente en contextos rurales (Bhutta 2013). Por el contrario, los estudios incluidos en la presente revisión no tuvieron repercusión sobre la mayoría de los resultados primarios, o si tuvieron alguna, la certeza de la evidencia fue muy baja a moderada, lo que pone en duda los resultados. Se podría formular la hipótesis de que las intervenciones que no tuvieron efecto no consideraron la complejidad de operar en los contextos urbanos. Solo pocos estudios incluyeron un diseño específico para ajustarse a los contextos de los barrios pobres urbanos e, incluso cuando lo hicieron, no mostraron repercusión, debido posiblemente a los métodos deficientes utilizados. Los barrios pobres y las zonas urbanas pobres no son necesariamente lugares homogéneos y los estudios de investigación futuros deben tener en cuenta las variables y los métodos para permitir el desglose de las covariables y evaluar la repercusión según el ESE, el género y otros determinantes clave de la malnutrición.
Dos revisiones anteriores de intervenciones de administración de suplementos de cinc, ácido fólico o hierro a las madres solo informaron resultados negativos (Lassi 2013; Mori 2012). Otras dos revisiones encontraron una repercusión positiva de estos suplementos sobre el peso al nacer (Haider 2017; Peña‐Rosas 2015). La revisión Bhutta 2013, que incluyó a Lassi 2013, Peña‐Rosas 2015 y una revisión anterior de Haider 2017, apoya el posible reemplazo de los suplementos de hierro y folato en el embarazo por suplementos de múltiples micronutrientes en poblaciones de riesgo como una intervención exitosa para reducir el BPN. La evidencia aquí obtenida podría apoyar la hipótesis de que la falta de efecto se podría relacionar con la modalidad de intervención de la administración de suplementos nutricionales únicos versus la administración de suplementos nutricionales múltiples. Las intervenciones de administración de suplementos de múltiples micronutrientes a la madre en contextos urbanos pobres se deben probar para confirmar el efecto sobre el peso al nacer y la talla al nacimiento. Las revisiones anteriores relacionadas con la administración de suplementos a los lactantes y los niños pequeños confirman los resultados de ningún efecto sobre la HFA (De‐Regil 2011; Sguassero 2012). La revisión D‐Regil 2011 encontró evidencia limitada de que la administración de suplementos (fortificación domiciliaria con polvo de micronutrientes) no tuvo efecto sobre el crecimiento. Sin embargo, dicha revisión encontró una reducción de la anemia y la deficiencia de hierro en los lactantes y los niños pequeños en comparación con ninguna intervención o placebo. La revisión Sguassero 2012 también concluyó que la alimentación complementaria no una repercusión significativa sobre el crecimiento de los niños, pero señaló asimismo que los resultados se deben interpretar con precaución porque los estudios incluidos en la revisión fueron clínicamente diversos. Más allá de las diferencias en las modalidades de los estudios presentados, un factor clave en los contextos urbanos que podría impedir la mejora en el crecimiento y la absorción óptima de los micronutrientes es la falta de acceso a una higiene óptima, como la calidad inadecuada del agua, y de centros de saneamiento, lo que da lugar a morbilidad por diarrea y a enteropatía ambiental en los lactantes y los niños pequeños y compromete el crecimiento esquelético.
Con respecto a la educación y la orientación nutricionales , la revisión sistemática Hossain 2017 sobre las intervenciones para reducir el retraso del crecimiento en los PIBM encontró que estas intervenciones tenían la posibilidad de reducir el retraso del crecimiento en los niños. Observaron que las intervenciones exitosas incluyeron una combinación de compromiso político, colaboración multisectorial, participación de las comunidades, plataformas de prestación de servicios comunitarios y una mayor cobertura y cumplimiento del programa. No obstante, en Bhutta 2013 las estrategias para la promoción de la lactancia materna tuvieron un efecto pequeño sobre el retraso del crecimiento. Lo anterior no coincide con la evidencia obtenida en la presente revisión, ya que solo se encontró repercusión sobre el peso al nacer, y no sobre la HFA. Una razón podría ser la inseguridad alimentaria en las familias, por lo que no fue posible traducir el conocimiento en acción, excepto si la solución fue de bajo coste, como se demostró en Akter 2012 y Jahan 2014.
Otras revisiones anteriores han explorado otros tipos de intervención (p.ej. salud, infraestructura) y su efecto sobre los resultados de salud en contextos urbanos (Goudet 2017; Lilford 2017; Turley 2013). En la serie de Lancet "La salud de las personas que viven en los barrios pobres" por Lilford 2017, se realizó un resumen de revisiones sistemáticas de los determinantes de la salud en los contextos de los barrios pobres y las intervenciones dirigidas a mejorar la salud de las personas que viven en los barrios pobres. Uno de los resultados clave de esa revisión fue que los servicios sanitarios deben ser proactivos al proporcionar la inmunización y la vigilancia de la malnutrición durante la niñez. La revisión Turley 2013 se centró en las intervenciones infraestructurales en los barrios pobres y su efecto sobre la salud, y encontró evidencia limitada de una repercusión de la mejora de los barrios pobres sobre la salud. Ninguna de las intervenciones incluidas tuvo otro componente sectorial, por lo que no fue posible realizar un análisis de subgrupos para comparar las intervenciones, p.ej. solo las intervenciones nutricionales y las intervenciones con otros componentes no nutricionales. Se recomienda que los estudios de investigación futuros exploren la repercusión de los enfoques multisectoriales sobre el retraso del crecimiento versus los enfoques solo nutricionales, y que utilicen de preferencia métodos de ensayos diseñados específicamente para las zonas urbanas.
Logic model showing direct linkages between stunting risk factors, intervention and mortality/disability (the model is inspired by LIST and purple and yellow boxes were added based on new evidence gathered in this review) (LIST 2014). Blue, or purple (new) are risk factors, orange or yellow (new) are interventions, green are consequences of stunting.
Logic model of nutritional intervention tackling stunting in an urban setting
Study flow diagram.
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
![Forest plot of comparison: 1. Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo, outcome: 1.1 Length [cm].](/es/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011695.pub2/media/CDSR/CD011695/image_n/nCD011695-AFig-FIG07.png)
Forest plot of comparison: 1. Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo, outcome: 1.1 Length [cm].
![Forest plot of comparison: 1. Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo, outcome: 1.2 Low birth weight [g].](/es/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011695.pub2/media/CDSR/CD011695/image_n/nCD011695-AFig-FIG08.png)
Forest plot of comparison: 1. Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo, outcome: 1.2 Low birth weight [g].
![Forest plot of comparison: 1. Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo, outcome: 1.3 Mid‐upper arm circumference [mm].](/es/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011695.pub2/media/CDSR/CD011695/image_n/nCD011695-AFig-FIG09.png)
Forest plot of comparison: 1. Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo, outcome: 1.3 Mid‐upper arm circumference [mm].
Forest plot of comparison: 2. Micronutrient or macronutrient supplementation in children versus no intervention or placebo, outcome: 2.1 Length‐for‐age or height‐for‐age.
Forest plot of comparison: 2. Micronutrient or macronutrient supplementation in children versus no intervention or placebo, outcome: 2.2 WFA.
Forest plot of comparison: 2. Micronutrient or macronutrient supplementation in children versus no intervention or placebo, outcome: 2.3 WFH.
Forest plot of comparison: 3. Nutrition education for pregnant women versus standard care or no intervention, outcome: 3.1 LBW (g).
Comparison 1 Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo, Outcome 1 Length.
Comparison 1 Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo, Outcome 2 Low birth weight.
Comparison 1 Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo, Outcome 3 Mid‐upper arm circumference.
Comparison 2 Micronutrient or macronutrient supplementation in children versus no intervention or placebo, Outcome 1 Length‐for‐age or height‐for‐age.
Comparison 2 Micronutrient or macronutrient supplementation in children versus no intervention or placebo, Outcome 2 Weight‐for‐age.
Comparison 2 Micronutrient or macronutrient supplementation in children versus no intervention or placebo, Outcome 3 Weight‐for‐height.
Comparison 3 Nutrition education for pregnant women versus standard care or no intervention, Outcome 1 Low birth weight.
| Zinc supplementation in pregnant women versus supplementation without zinc or placebo to reduce stunting in children (low birth weight, length at birth and at 12 months) | ||||
| Patient or population: pregnant women Settings: poor urban slums Intervention: zinc supplementation Comparison: supplementation without zinc or placebo | ||||
| Outcomes | Relative effect | No of participants | Certainty of the evidence | Comments |
| Length (cm) at birth | No evidence of an effect: MD –0.13 (–0.36 to 0.10) | 1337 | ⊕⊕⊕⊝ | |
| Length (cm) at 12 months | Unclear effect: 0.13, SD 0.16 (longitudinal regression modelling, adjusted for age; age quadratic; age–treatment interaction; sex; sex–treatment interaction; birth anthropometric measure; maternal anthropometry; | 237 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Low birth weight (g) | No evidence of an effect: MD –36.13 (–83.61 to 11.35) | 1367 | ⊕⊕⊕⊝ | |
| CI: confidence interval; MD: mean difference; SD: standard deviation. GRADE Working Group grades of evidence | ||||
| aThe overall risk of bias was high for Iannotti 2014. We downgraded two levels for indirectness of evidence (geographical coverage) and precision. Refer to Appendix 14 for more details. | ||||
| Micronutrient or macronutrient supplementation interventions in children versus no intervention, or placebo to reduce stunting (HFA, length velocity, and length at 12 months) | ||||
| Patient or population: children under 5 years old Settings: poor urban slums Intervention: micronutrient or macronutrient supplementation Comparison: no intervention or placebo | ||||
| Outcomes | Relative effect | No of participants | Certainty of the evidence | Comments |
| Height‐for‐age (z‐score) | No evidence of an effect: MD –0.02 (–0.06 to 0.02) | 2601 | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Height‐for‐age (z‐score) Length gain (6 months) | Unclear effect: change in height‐for‐age z‐score and length were not significantly different among the groups. | 653 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Height‐for‐age (%) at 18 months, 21 months Length gain | Unclear effect | 324 (1) | ⊕⊕⊕⊝ | |
| Length velocity (change in cm since start of supplementation) | Unclear effect: controlling for initial anthropometric status, sex, and age at the beginning of supplementation, and for additional covariates (feeding practices, maternal characteristics, socioeconomic variables, and initial presupplementation morbidity rates) Unclear effect: baseline to 2 months, baseline to 4 months, and baseline to 6 months. | 315 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Length velocity (cm/month) | Effect: MD 0.22 (0.02 to 0.43) | 75 (1) | ⊕⊝⊝⊝ | |
| Length (cm) at 12 months | Effect: MD 2.3 (no CI provided) | 100 | ⊕⊕⊝⊝ | |
| CI: confidence interval; MD: mean difference. GRADE Working Group grades of evidence | ||||
| aThe overall risk of bias was high for Oelofse 2003 and Iannotti 2014, and moderate for Taneja 2010. We downgraded two levels for bias and inconsistency. Refer to Appendix 14 for more details. Therefore, the overall GRADE was low. | ||||
| Nutrition education intervention for pregnant women versus standard care or no intervention, to reduce stunting in children (low birth weight) | ||||
| Patient or population: pregnant women Settings: poor urban slums Intervention: nutrition education Comparison: standard care or no intervention | ||||
| Outcomes | Relative effect | No of participants | Certainty of the evidence | Comments |
| Nutrition education versus standard care or no intervention | ||||
| Low birth weight (g) | Effect: MD 478.44 (423.55 to 533.32) | 415 | ⊕⊕⊝⊝ | |
| CI: confidence interval; MD: mean difference. GRADE Working Group grades of evidence | ||||
| 1The overall risk of bias was high for both studies. We downgraded two levels for bias and indirectness of evidence (geographical coverage). Refer to Appendix 14 for more details. Therefore, the overall GRADE was low. | ||||
| Nutrition systems strengthening interventions targeting children compared with no intervention or standard care to reduce stunting (height‐for‐age, length at 18 months) | ||||
| Patient or population: children under 5 years old Settings: poor urban slums Intervention: nutrition systems strengthening Comparison: no intervention or standard care | ||||
| Outcomes | Relative effect | No of participants | Certainty of the evidence | Comments |
| Nutrition support vs no intervention | ||||
| Height‐for‐age (z‐score) at 18 months | Effect: MD 0.386 (0.209 to 0.562) unadjusted difference; MD 0.272 (0.099 to 0.445) adjusted for socioeconomic status, hygiene score, and birth weight variables | 377 | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Height‐for‐age (z‐score) | Unclear effect: intervention (2013 boys –1.33, 2013 girls 1.41; 2011 boys –1.69, 2011 girls –1.46) control (2013 boys –1.27, 2013 girls 1.28; 2011 boys –1.65, 2011 girls –1.49) | 999 (1) | ⊕⊝⊝⊝ | |
| Length (cm) at 18 months | Effect: MD 1.068 (0.488 to 1.648) unadjusted difference; MD 0.714 (0.146 to 1.282) adjusted for socioeconomic status, hygiene score, and birth weight variables | 377 | ⊕⊕⊝⊝ | |
| CI: confidence interval; MD: mean difference. GRADE Working Group grades of evidence | ||||
| aThe overall risk of bias was high and, as it was a systems strengthening intervention, it was not possible to blind allocation. We downgraded two levels for bias and indirectness of evidence (geographical coverage). Refer to Appendix 14 for more details. Therefore, the overall GRADE was low. | ||||
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Length Show forest plot | 2 | 1337 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | ‐0.13 [‐0.36, 0.10] |
| 2 Low birth weight Show forest plot | 2 | 1367 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | ‐36.13 [‐83.61, 11.35] |
| 3 Mid‐upper arm circumference Show forest plot | 2 | 1264 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 0.01 [‐0.13, 0.14] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Length‐for‐age or height‐for‐age Show forest plot | 3 | 2601 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | ‐0.02 [‐0.06, 0.02] |
| 2 Weight‐for‐age Show forest plot | 4 | 2646 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 0.04 [‐0.01, 0.10] |
| 3 Weight‐for‐height Show forest plot | 3 | 2331 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 0.04 [‐0.01, 0.09] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Low birth weight Show forest plot | 2 | 415 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 478.44 [423.55, 533.32] |
