Inmunoterapia (excluyendo los inhibidores del puesto de control) para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio I a III tratado con cirugía o radioterapia con intención curativa
Abstract
Antecedentes
El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es el cáncer de pulmón más frecuente y representa aproximadamente del 80% al 85% de todos los casos. Se ha especulado que en los pacientes con CPCNP localizado (estadios I a III), la inmunoterapia puede ser útil para reducir las tasas de recidiva posoperatoria o para mejorar los resultados clínicos del tratamiento actual de los tumores no resecables. Aunque en la actualidad se han introducido varios agentes nuevos en ensayos clínicos de fase III, se considera que se necesita una revisión sistemática para analizar la pregunta de la efectividad y la seguridad de la inmunoterapia en pacientes con CPCNP estadios I a III.
Objetivos
Evaluar la efectividad y la seguridad de la inmunoterapia (excluyendo los inhibidores del puesto de control) en pacientes con CPCNP localizado (estadios I a III) que recibieron cirugía o radioterapia con intención curativa.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos (desde su inicio hasta 20 enero 2017): CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y en cinco registros de ensayos. También se verificaron de forma manual resúmenes o informes de actas de congresos relevantes y las listas de referencias de ensayos incluidos.
Criterios de selección
Se buscaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) en pacientes adultos (≥ 18 años) con CPCNP en estadio temprano histológicamente confirmado (estadios I a III) después de resección quirúrgica y los pacientes con CPCNP en estadio III avanzado localmente no resecables que habían recibido radioterapia con intención curativa. En los pacientes que habían recibido tratamiento quirúrgico primario, se permitió el uso de la radioterapia o la quimiorradioterapia posoperatorias si se administraron en los grupos experimentales y control.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos elegibles, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se utilizó el análisis de supervivencia para agrupar los datos de tiempo transcurrido hasta el evento y el efecto de la intervención se expresó como cociente de riesgos instantáneos (CRI). Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) para los datos dicotómicos y las diferencias de medias para los datos continuos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Debido a la heterogeneidad clínica (agentes inmunoterapéuticos con diferentes mecanismos subyacentes), se utilizaron los modelos de efectos aleatorios para los metanálisis.
Resultados principales
Se identificaron nueve ensayos elegibles que asignaron al azar a 4940 participantes, que habían recibido resección quirúrgica o radioterapia curativa, a un grupo de inmunoterapia o un grupo control. Las intervenciones inmunológicas incluidas fueron inmunoterapia activa (es decir, Bacillus Calmette‐Guérin [BCG]), transferencia adoptiva de células (es decir, factor de transferencia [FT], linfocitos que infiltran tumores [LIT], linfocitos citolíticos inducidos por citocinas activados por las células dendrítricas (DC‐CIK, por sus siglas en inglés) y las vacunas contra el cáncer basadas en antígenos específicos (antígeno 3 asociado con el melanoma [MAGE‐A3] y L‐BLP25). Excepto un ensayo pequeño que no proporcionó información suficiente para la evaluación del riesgo, cinco estudios se consideraron con alto riesgo de sesgo en al menos uno de los siete sesgos estudiados; se consideró que el riesgo de sesgo en los otros tres ensayos incluidos era bajo. Se incluyeron datos de siete de los nueve ensayos en los metanálisis (4695 participantes). Para evaluar la supervivencia general (SG) y la supervivencia sin progresión (SSP) se agruparon los datos de 3693 participantes de los tres ECA de alta calidad. Se encontró una mejoría pequeña pero estadísticamente no significativa en la SG (CRI 0,94; IC del 95%: 0,83 a 1,06; p = 0,35), y en la SSP (CRI 0,93; IC del 95%: 0,81 a 1,07; P = 0,19; evidencia de alta calidad). El agregado de la inmunoterapia dio lugar a un aumento pequeño, pero estadísticamente no significativo, del riesgo de tener algún evento adverso (CR 1,15; IC del 95%: 0,97 a 1,37; p = 0,11, tres ensayos, 3955 participantes evaluados, evidencia de calidad moderada), o eventos adversos graves (CR 1,10; IC del 95%: 0,88 a 1,39; cuatro ensayos, 4362 participantes evaluados; evidencia de baja calidad).
Se analizaron los datos de seis estudios para las tasas de supervivencia al año, a los dos y a los tres años (4265 participantes), y de seis estudios para las tasas de supervivencia a los cinco años (4234 participantes). No se observaron diferencias claras entre los grupos (evidencia de baja calidad para las tasas de supervivencia al año y a los dos años y evidencia de calidad moderada para la tasa de supervivencia a los tres y cinco años).
Ningún ensayo informó las tasas de respuesta general; solo un ensayo proporcionó resultados de calidad de vida relacionados con la salud.
Conclusiones de los autores
La bibliografía actual no proporciona evidencia que indique un efecto beneficioso en la supervivencia al agregar la inmunoterapia (excluyendo los inhibidores del puesto de control) a la cirugía curativa convencional o la radioterapia, en pacientes con CPCNP localizado (estadios I a III). El agregado de inmunoterapia basada en vacunas podría aumentar el riesgo de eventos adversos. Varios ensayos en curso con inhibidores de los puestos de control inmunológicos (PD‐1/PD‐L1) podrían proporcionar nuevas percepciones de la función de la inmunoterapia en pacientes con CPCNP estadios I a III.
PICO
Plain language summary
Efecto de la inmunoterapia sobre el pronóstico del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios I a III tratados con cirugía o radioterapia con intención curativa
Pregunta de la revisión
¿Los tratamientos que ayudan al sistema inmunológico del cuerpo a luchar contra las células cancerígenas (inmunoterapia) logran que los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) que han recibido cirugía o radioterapia con el objetivo de una curación, vivan más tiempo?
Antecedentes
Muchos pacientes con CPCNP que han recibido cirugía o radioterapia para curar el cáncer con el tiempo mueren porque el cáncer reaparece, ya sea en el tórax o en otra parte del cuerpo. Con el transcurso de los años se han realizado varios ensayos clínicos que han analizado si la inmunoterapia ayuda a los pacientes a vivir más tiempo. Algunos parecieron mostrar efectos beneficiosos y otros no.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en cuatro bases de datos informatizadas y cinco registros de ensayos hasta el 20 de enero de 2017. Se buscaron todos los ensayos que asignaron al azar a los participantes a un tratamiento u otro (ensayos controlados aleatorios [ECA]), y que incluyeron pacientes adultos (18 años de edad o más) con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios iniciales (estadios I a III), confirmado por restudios de laboratorio de una muestra del tumor. Se encontraron nueve ECA que incluyeron a casi 5000 participantes que habían recibido cirugía o radioterapia curativa y los asignaron al azar a recibir inmunoterapia o ningún tratamiento adicional.
Resultados clave
Se encontró que la administración de inmunoterapia, principalmente basada en vacunas (con el objetivo de activar el sistema inmunológico del huésped para inducir una respuesta inmunitaria humana a antígenos específicos del tumor), después de la cirugía o la radioterapia no logró, de media, que los pacientes vivieran más tiempo. No se encontraron resultados que pudieran señalar si el agregado de la inmunoterapia mejoró la calidad de vida, pero al parecer los pacientes a los que se les administró inmunoterapia basada en vacunas pueden haber presentado, de media, más efectos secundarios. Actualmente no existe evidencia para apoyar ni refutar la administración de inmunoterapia (principalmente basada en vacunas) a los pacientes con CPCNP localizado (estadios I a III). Hay ECA en curso que evalúan fármacos nuevos más prometedores para la inmunoterapia (p.ej. inhibidores del puesto de control).
Calidad de la evidencia
La evidencia que se encontró acerca de la supervivencia general y la supervivencia sin progresión fue de calidad alta. Cuando se analizó, la evidencia de aproximadamente cuántos pacientes vivían al año y a los dos, tres o cinco años fue solamente de calidad moderada o baja, porque los ECA no fueron muy bien realizados y los resultados no coincidieron entre sí.
