Uso intraoperatorio de ventilación de bajo volumen para reducir la mortalidad posoperatoria, la asistencia respiratoria mecánica, la estancia hospitalaria y la lesión pulmonar en pacientes sin lesión pulmonar aguda
Abstract
Antecedentes
Durante la última década ha habido una tendencia a reducir los volúmenes tidales para la ventilación a presión positiva durante la cirugía. No se conoce si esta nueva tendencia es beneficiosa o perjudicial para los pacientes.
Objetivos
Evaluar el efecto beneficioso del uso intraoperatorio de la ventilación de bajo volumen tidal (< 10 ml/kg de peso corporal previsto) para disminuir las complicaciones posoperatorias.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2014, número 9), MEDLINE (OvidSP) (desde 1946 hasta 5 septiembre 2014) y en EMBASE (OvidSP) (desde 1974 hasta 5 septiembre 2014).
Criterios de selección
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) paralelos que evaluaron el efecto de volúmenes tidales bajos (definidos como < 10 ml/kg) sobre cualquiera de los resultados seleccionados en participantes adultos a los que se les realizó cualquier tipo de cirugía. Se excluyeron los estudios con participantes que requerían ventilación de un pulmón.
Obtención y análisis de los datos
Dos revisores evaluaron de manera independiente la calidad de los estudios incluidos con la herramienta Cochrane "Riesgo de sesgo". Los datos se analizaron con los modelos de efectos fijos (estadística I2 < 25%) o de efectos aleatorios (estadística I2 > 25%) según el grado de heterogeneidad. Cuando hubo un efecto se calculó el número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional (NNTB) mediante el odds ratio. Cuando no hubo un efecto se calculó el tamaño óptimo de información.
Resultados principales
Se incluyeron 12 estudios en la revisión. Estos estudios proporcionaron detalles de 1012 participantes (499 participantes en el grupo de volumen tidal bajo y 513 en el grupo de volumen alto). Todos los estudios incluidos tuvieron riesgo de sesgo, como se define en la herramienta Cochrane. Según nueve estudios que incluyeron 899 participantes, no se encontraron diferencias en la mortalidad de cero a 30 días entre los grupos de bajo y alto volumen tidal (cociente de riesgos [CR] 0,79; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,40 a 1,54; estadística I2 = 0%; pruebas de baja calidad). Según cuatro estudios que incluyeron 601 participantes a los que se les realizó cirugía abdominal o espinal, se encontró una incidencia inferior de neumonía posoperatoria en el grupo de volumen tidal inferior (CR 0,44; IC del 95%: 0,20 a 0,99; estadística I2 = 19%; pruebas de calidad moderada; NNTB 19; IC del 95%: 14 a 169). Según dos estudios que incluyeron 428 participantes, los volúmenes tidales bajos disminuyeron la necesidad de asistencia ventilatoria posoperatoria no invasiva (CR 0,31; IC del 95%: 0,15 a 0,64; pruebas de calidad moderada; NNTB 11; IC del 95%: 9 a 19). Según ocho estudios que incluyeron 814 participantes, los volúmenes tidales bajos durante la cirugía disminuyeron la necesidad de asistencia ventilatoria invasiva posoperatoria (CR 0,33; IC del 95%: 0,14 a 0,80; estadística I2 = 0%; NNTB 36; IC del 95%: 27 a 202; pruebas de calidad moderada). Según tres estudios que incluyeron 650 participantes, no se encontraron diferencias en la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (diferencia de medias estandarizada [DME] ‐0,01; IC del 95%: ‐0,22 a 0,20; estadística I2 = 42%; pruebas de calidad moderada). Según ocho estudios que incluyeron 846 participantes, no se encontraron diferencias en la duración de la estancia hospitalaria (DME ‐0,16; IC del 95%: ‐0,40 a 0,07; estadística I2 = 52%; pruebas de calidad moderada). Una metarregresión mostró que el tamaño del efecto aumentó proporcionalmente a la presión máxima medida al final de la cirugía en el grupo de volumen alto. No se encontraron diferencias en el riesgo de neumotórax (CR 2,01; IC del 95%: 0,51 a 7,95; estadística I2 = 0%; pruebas de baja calidad).
Conclusiones de los autores
Los volúmenes tidales bajos (definidos como < 10 ml/kg) se deben utilizar de preferencia durante la cirugía. Reducen la necesidad de asistencia ventilatoria posoperatoria (invasiva y no invasiva). Se necesitan estudios de investigación adicionales para determinar la presión máxima de ventilación que se debe permitir durante la cirugía.
PICO
Plain language summary
Uso de volúmenes pequeños de insuflación respiratoria para la ventilación mecánica intraoperatoria durante la cirugía
Antecedentes: La inspiración (tomar aire) se produce mediante el acortamiento de varios músculos que dilatan los pulmones para aumentar su tamaño, como los balones de goma. Durante esta fase, el oxígeno entra en los pulmones. Cuando estos músculos detienen sus contracciones, los pulmones regresan a su tamaño inicial. Durante esta fase se expulsa el dióxido de carbono. Cuando a los pacientes se les administra anestesia general, algunos de los fármacos utilizados detendrán los movimientos de los músculos que controlan el tamaño de los pulmones. La insuflación es el acto de forzar mecánicamente el aire hacia el sistema respiratorio de un paciente. Se necesita una máquina para reemplazar los efectos de los músculos. Una mezcla de gas que contiene oxígeno se introduce en los pulmones. En realidad no se conoce si es mejor introducir volúmenes pequeños de gas a una tasa mayor o volúmenes más grandes a una tasa inferior. En esta revisión se intentó determinar si este volumen debe ser inferior o mayor a 10 ml por kilogramo de peso corporal.
Características de los estudios: Se hicieron búsquedas en la literatura hasta el 5 septiembre 2014. Se incluyeron 12 estudios con 1012 participantes adultos de ambos sexos. A estos participantes se les realizaron operaciones en el abdomen, el corazón, la espalda o los miembros inferiores. El apoyo económico de la industria farmacéutica o de los fabricantes de equipos médicos se mencionó en dos estudios. No se considera que este hecho haya tenido un efecto sobre los resultados porque los volúmenes altos y bajos se pueden administrar con cualquier máquina.
Resultados clave: Se encontró que el uso de un volumen menor de 10 ml por kilogramo de peso corporal aumenta las probabilidades de que los pacientes puedan regresar a su estado respiratorio normal inmediatamente después de la cirugía. Los volúmenes tidales bajos se deben utilizar de preferencia durante la cirugía. Por cada 1000 pacientes operados, 136 pacientes necesitarán posteriormente asistencia ventilatoria adicional no invasiva (a través de una máscara aplicada a la cara del paciente) si se utilizan volúmenes altos durante la cirugía. Si se utilizan volúmenes menores de 10 ml por kilogramo de peso corporal durante la cirugía, entonces solo 42 pacientes requerirán asistencia ventilatoria no invasiva. Por cada 1000 pacientes operados, 44 pacientes necesitarán posteriormente asistencia ventilatoria invasiva (a través de un tubo insertado en la tráquea del paciente) si se utilizan volúmenes altos durante la cirugía. Si se utilizan volúmenes menores de 10 ml por kilogramo de peso corporal durante la cirugía, solo 14 pacientes requerirán asistencia ventilatoria invasiva. No se encontraron diferencias en la mortalidad de cero a 30 días y la duración de la estancia hospitalaria. No se identificaron posibles efectos perjudiciales del uso de volúmenes bajos.
Calidad de la evidencia: La calidad de las pruebas se consideró moderada para estos dos resultados (necesidad de asistencia ventilatoria no invasiva o invasiva).
