Terapias de inyección para tendinopatía aquílea
Resumen
Antecedentes
La tendinopatía aquílea es una afección frecuente que a menudo tiene consecuencias funcionales significativas. Debido a que está disponible una variedad amplia de tratamientos con inyecciones, se justifica una revisión de los ensayos aleatorios que evalúan las terapias de inyección para ayudar a informar las decisiones de tratamiento.
Objetivos
Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de las terapias de inyección en los pacientes con tendinopatía aquílea.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 20 abril 2015: registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, AMED, CINAHL y SPORTDiscus. También se buscó en registros de ensayos (29 mayo 2014) y en listas de referencias de artículos para identificar estudios adicionales.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que evalúan las terapias de inyección en adultos con un diagnóstico de tendinopatía aquílea informado por el investigador. Se aceptaron los brazos de comparación con placebo (simulado) o control sin inyección, u otro tratamiento activo (como fisioterapia, preparaciones farmacéuticas u cirugía). Los resultados primarios fueron función, evaluada con el uso de medidas como la VISA‐A (Victorian Institute of Sport Assessment‐Achilles questionnaire), y eventos adversos.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de los estudios incluidos. Los efectos del tratamiento se evaluaron mediante las diferencias medias (DM) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para las variables continuas, así como los cocientes de riesgos (CR) y los IC del 95% para las variables dicotómicas. Para los datos de seguimiento el corto plazo se definió como los datos hasta seis semanas, el plazo medio, hasta tres meses y más largo plazo, los datos más allá de tres meses. El metanálisis se realizó cuando fue apropiado.
Resultados principales
Se incluyeron 18 estudios (732 participantes). Siete ensayos estudiaron exclusivamente poblaciones de atletas. Las medias de la edad de los participantes en los ensayos individuales variaron desde 20 años a 50 años. Quince ensayos compararon una terapia de inyección con una inyección placebo o control sin inyección, cuatro ensayos compararon una terapia de inyección con tratamiento activo y uno comparó dos concentraciones diferentes de la misma inyección. Por lo tanto, ningún ensayo comparó diferentes terapias de inyección. Dos estudios tuvieron tres brazos de ensayo y se incluyeron dos veces en dos categorías diferentes. Dentro de estas categorías las terapias de inyección se subdividieron adicionalmente por el mecanismo de acción (agentes que causan lesión versus agentes de reparación directa).
El riesgo de sesgo fue incierto (debido al informe deficiente) o alto en seis ensayos publicados entre 1987 y 1994. La mejoría en la metodología y el informe de los ensayos posteriores publicados entre 2004 y 2013 hizo que tuvieran menos riesgo de sesgo.
Debido a las pruebas de calidad muy baja disponibles de cada uno de los cuatro ensayos pequeños que compararon diferentes combinaciones de terapia de inyección versus tratamiento activo y del único ensayo que comparó dos dosis de una terapia de inyección, solamente se presentan los resultados de la primera comparación (terapia de inyección versus control).
Hay pruebas de calidad baja de una falta de diferencias significativas o clínicamente importantes en las puntuaciones VISA‐A (0 a 100: mejor función) entre los grupos de terapia de inyección y control a las seis semanas (DM 0,79; IC del 95%: ‐4,56 a 6,14; 200 participantes, cinco ensayos), los tres meses (DM ‐0,94; IC del 95%: ‐6,34 a 4,46; 189 participantes, cinco ensayos) o entre seis y 12 meses (DM 0,14; IC del 95%: ‐6,54 a 6,82; 132 participantes, tres ensayos). Pruebas de calidad muy baja de 13 ensayos mostraron poca diferencia entre los dos grupos en los eventos adversos (14/243 versus 12/206; CR 0,97; IC del 95%: 0,50 a 1,89), la mayoría de los cuales fue leve y de corta duración. El único evento adverso importante en el grupo de terapia de inyección fue una rotura del tendón de Aquiles, que sucedió en un ensayo que probó inyecciones de corticosteroides. Hubo pruebas de calidad muy baja a favor del grupo de terapia de inyección en el dolor a corto plazo (menos de tres meses) (219 participantes, siete ensayos) y en el retorno al deporte (335 participantes, siete ensayos). Hubo pruebas de calidad muy baja que indicaron poca diferencia entre los grupos en la satisfacción del paciente con el tratamiento (152 participantes, cuatro ensayos). No hubo pruebas suficientes para establecer conclusiones sobre las diferencias de subgrupos según el mecanismo de acción debido a que solamente dos ensayos analizaron agentes que causan lesión y hubo heterogeneidad clara en los otros 13 ensayos que analizaron siete terapias diferentes que actúan directamente en la vía de reparación.
Conclusiones de los autores
No hay pruebas suficientes de ensayos controlados aleatorios para establecer conclusiones sobre la administración, o para apoyar la administración sistemática, de las terapias de inyección para tratar la tendinopatía aquílea. Esta revisión ha destacado una necesidad de estudios de investigación definitivos en el área de las terapias de inyección para la tendinopatía aquílea que incluyan poblaciones de edad avanzada que no sean atletas. Esta revisión ha mostrado que hay consenso en la bibliografía con respecto a que los ensayos controlados con placebo se consideran el diseño de ensayos más apropiado.
PICO
Resumen en términos sencillos
Tratamiento con inyecciones para los tendones de Aquiles dolorosos en adultos
Antecedentes y objetivo de la revisión
El tendón de Aquiles conecta los músculos de la pantorrilla al hueso del talón. Los tendones de Aquiles dolorosos y rígidos son lesiones frecuentes por uso excesivo en pacientes que realizan deportes como correr, pero también aparecen por otras razones en pacientes inactivos. La causa subyacente es un desequilibrio entre los procesos de daño y reparación en el tendón. Los tendones de Aquiles dolorosos con frecuencia son incapacitantes y lograr la mejoría puede tomar mucho tiempo. Existen muchos tratamientos para esta afección y esta revisión se propone determinar si el tratamiento con una inyección con diversos agentes reduce el dolor y les permite a los pacientes regresar a sus actividades previas.
Resultados de la búsqueda
Se efectuaron búsquedas en las bases de datos médicas hasta el 20 de abril de 2015 para encontrar estudios que compararan terapia de inyección con una inyección placebo o ninguna inyección, o con un tratamiento activo como ejercicios, o diferentes dosis o tipos de terapia de inyección. Se encontraron 18 estudios, que incluyeron a 732 participantes. Siete estudios incluyeron a deportistas solamente. Los participantes en estudio en los estudios individuales fueron principalmente adultos jóvenes a mediana edad.
Resultados clave
En 15 estudios los pacientes se asignaron al azar a recibir una terapia de inyección (como un esteroide), una inyección placebo o ninguna inyección en absoluto. Se utilizaron varios tipos diferentes de agentes de inyección, por lo que se separaron en agentes que actúan al causar daño al tendón y que actúan directamente en la reparación del tendón. Sin embargo, no hubo datos suficientes para distinguir entre estos dos tipos de terapias de inyección, por lo que solo se presentaron los resultados generales para todas las terapias de inyección.
La revisión de las pruebas de estos estudios no encontró diferencias clínicamente importantes entre los grupos de terapia de inyección o placebo o ninguna inyección en las puntuaciones de función del paciente a las seis semanas, los tres meses o posteriormente. En ambos grupos ocurrieron cantidades similares de eventos adversos leves como el dolor durante la inyección. El único evento adverso grave en el grupo de terapia de inyección fue una rotura del tendón de Aquiles que sucedió en un estudio que probó inyecciones de esteroides. Hubo algunas pruebas de que la terapia de inyección puede ayudar a los pacientes a retornar a las actividades deportivas y reducir el dolor a corto plazo, pero no hubo pruebas que indiquen una diferencia entre los grupos en la satisfacción del paciente con el tratamiento.
Las pruebas para las otras comparaciones como terapia de inyección versus ejercicios, realizadas en estudios únicos, fue demasiado limitada para informarla en esta revisión.
Calidad de la evidencia
La mayoría de los estudios presentaba algunos aspectos que podían socavar la fiabilidad de sus resultados. Se decidió que las pruebas eran de baja o muy baja calidad para todos los resultados. Por lo tanto, los resultados todavía son inciertos y estudios de investigación adicionales pueden proporcionar pruebas que podrían cambiar las conclusiones.
Conclusiones
Las pruebas actualmente disponibles no son suficientes para apoyar el uso sistemático de las terapias de inyección para los tendones de Aquiles dolorosos en adultos. Se necesitan estudios futuros para aportar pruebas definitivas para este tratamiento potencialmente importante.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| Injection therapies versus placebo injection or no injection control for people with Achilles tendinopathy | ||||||
| Population: individuals with an investigator‐reported diagnosis of Achilles tendinopathy (or related terminology, e.g. tendinitis). We excluded trials focusing on the treatment of individuals with systemic conditions (e.g. rheumatoid arthritis and diabetes)1 Setting: primary or secondary care Intervention: injection therapies for Achilles tendinopathy Comparison: no injection control or placebo (sham) treatment | ||||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | No of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Assumed risk | Corresponding risk | |||||
| No injection control placebo injection | Injection therapy | |||||
| VISA‐A (score 0 to 100; 100 = no problems) | The mean VISA‐A scores across control groups ranged from 57 to 71 | The mean VISA‐A in the intervention groups was 0.8 points higher (4.6 points lower to 6.1 points higher) | MD 0.79 (‐4.56 to 6.14) | 200 (5 RCTs) | ⊕⊕⊝⊝ | These results do not include the putative MCID of 12 points3 |
| VISA‐A (score 0 to 100; 100 = no problems) | The mean VISA‐A scores across control groups ranged from 61 to 84 | The mean VISA‐A in the intervention groups was 0.9 points lower (6.3 points lower to 4.5 points higher) | MD ‐0.94 | 189 (5 RCTs) | ⊕⊕⊝⊝ | These results do not include the putative MCID of 12 points3 |
| VISA‐A (score 0 to 100; 100 = no problems) | The mean VISA‐A scores across control groups ranged from 73 to 82 | The mean VISA‐A in the intervention groups was 0.1 points lower (6.5 points lower to 6.8 points higher) | MD 0.14 (‐6.54 to 6.82) | 132 (3 RCTs) | ⊕⊕⊝⊝ | These results do not include the putative MCID of 12 points3 |
| Adverse events At final follow‐up | 46 per 10005 | 45 per 1000 | RR 0.97 (0.50 to 1.89) | 449 (13 RCTs) | ⊕⊝⊝⊝ | The only major adverse event of injection therapy was a tendon rupture in a trial testing local steroid injection |
| Pain (VAS; score 0 to 100; 0 = no pain) Follow‐up to 3 months | The mean pain scores across control groups ranged from 10 to 78 | The mean pain score in the intervention groups was 22.9 points lower (37.5 to 8.4 points lower) | MD ‐22.94 | 219 (7 RCTs) | ⊕⊝⊝⊝ | The mean values were extracted from graphs and the SDs imputed for 5 of the 67 RCTs (73% of the weight) 5 RCTs (172 participants (78.5%)) were in athletes |
| Return to sports At final follow‐up | 563 per 10008 | 783 per 1000 | RR 1.39 | 335 (7 RCTs) | ⊕⊝⊝⊝ | 4 RCTs (266 participants (79.4%)) were in athletes |
| Patient satisfaction (number of participants satisfied with their treatment) At final follow‐up | 584 per 10008 | 613 per 1000 | RR 1.05 | 152 (4 RCTs) | ⊕⊝⊝⊝ | — |
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| 1Of the 15 studies (600 participants) making this comparison, 7 studies included athletes only. Study participants in the individual trials were mainly young to middle aged adults (mean ages of studies ranged from 20 to 50 years). 2We downgraded the evidence one level for limitations in the design and implementation (4 of the 5 trials were at risk of bias, either performance bias or other bias) and one level for imprecision: we imputed the SDs for 3 of the 5 trials (> 36% of the weight). 3The MCID of 12 points was proposed in De Vos 2010. 4We downgraded the evidence one level for limitations in the design and implementation (2 of the 3 trials were at risk of bias, either performance bias or other bias) and one level for imprecision: there were fewer participants at this time point and we imputed the SDs for 1 of the 3 trials (18% of the weight). 5This is the mean event rate. Ten of 13 RCTs had no events in the control group and thus the median event rate was 0. 6We downgraded the evidence two levels for serious imprecision (few or zero events in individual trials) and one level for indirectness (the majority of adverse events were minor and their impact was not stated). 7We downgraded the evidence one level for limitations in the design and implementation (e.g. 4 of the 7 RCTs failed to document or include random sequence generation or allocation concealment), one level for inconsistency (the studies were significantly heterogeneous; I2 = 65%), and one level for imprecision reflecting the wide confidence interval. 8The basis for the assumed risk was the median control group risk across studies. 9We downgraded the evidence one level for limitations in the design and implementation (5 of the 7 RCTs failed to document or include random sequence generation, allocation concealment or blinding of outcome assessment), one level for inconsistency (the studies were significantly heterogeneous; I2 = 84%), and one level for indirectness relating to the timing of the pain outcome, which was too early in several trials to represent final outcome. 10We downgraded the evidence one level for limitations in the design and implementation (3 of the 4 RCTs were at high risk of bias for one domain) and one level for imprecision, reflecting the wide confidence interval. | ||||||
Antecedentes
Descripción de la afección
El tendón de Aquiles conecta los músculos de la pantorrilla (gastrocnemio, sóleo y plantaris) al hueso del talón (calcáneo). Transmite las fuerzas musculares que efectúan la flexión plantar del tobillo contra la resistencia (como cuando se adopta la posición parado en punta de pie). Tiene una función fundamental al caminar y el movimiento en general.
El tendón está compuesto de una alineación paralela de colágeno, que consiste en moléculas de cadena larga llamadas "tropocolágeno" organizadas en haces pequeños superpuestos. Las cadenas moleculares son enlaces cruzados entre sí, como peldaños de escaleras, que tienen una configuración plisada en reposo, pero que se estiran cuando están bajo tensión (Evans 2000)
Cuando el tendón de Aquiles está sujeto a fuerzas enormemente grandes (p.ej. aumento súbito de la intensidad de una actividad de ejercicio) o a fuerzas submáximas repetitivas por un tiempo prolongado, como la carrera a larga distancia, estos enlaces cruzados comienzan a fallar a lo largo del tendón. Este proceso está seguido de un período de remodelación y reparación del tendón lesionado. Cuando hay un desequilibrio entre el daño y la reparación, el tendón puede empezar a presentar características asociadas con la tendinopatía aquílea, que a veces se conoce como "Tendinitis de Aquiles". El término tendinitis se utiliza con menor frecuencia porque es un término que implica que existe inflamación subyacente. Aunque la función de la inflamación se ha debatido por mucho tiempo, se acepta que la tendinopatía es una afección degenerativa que posteriormente predispone a otras lesiones como la rotura del tendón de Aquiles (Narici 2008; Riley 2008).
La tendinopatía aquílea ocurre en el hueso del talón (inserción) o en la porción media (3 cm a 6 cm del hueso del talón). Se piensa que la inserción del tendón de Aquiles está predispuesta a desarrollar tendinopatía debido a las fuerzas cortantes y compresivas excesivas que ocurren en este sitio. La tendinopatía en la porción media (también llamada "sustancia media"), donde se insertan los músculos de la pantorrilla, se ha atribuido a una disminución de la vascularización, ya que las fibras del tendón giran lateralmente hasta 90 grados en este punto (Riley 2008).
Los factores asociados con la tendinopatía aquílea incluyen deficiencias biomecánicas (hiperpronación del pie), enfermedades sistémicas (como la diabetes), el tabaquismo, la edad, el nivel de actividad (intensidad del ejercicio y alteración en la intensidad) y la obesidad. Sin embargo, la etiología probablemente sea multifactorial en lugar de estar relacionada con cualquiera de estas consideraciones (Kraemer 2012; Van Sterkenburg 2011).
Las características habituales de la tendinopatía aquílea incluyen dolor y rigidez, en particular sobre la parte inferior de la pantorrilla. También puede haber engrosamiento del tendón e inflamación. Aunque clásicamente es peor en la mañana, el dolor puede ser constante o intermitente y agravarse durante o después de realizar ejercicios con peso (Maffulli 2010). El dolor con el ejercicio con peso en pacientes anteriormente activos puede causar una interrupción considerable en las actividades cotidianas, el trabajo y los deportes.
Un estudio en los Países Bajos calculó la incidencia anual de los síntomas atribuibles a la tendinopatía aquílea en la población general en 2,01 por 1000 personas (De Jonge 2011). La incidencia anual de tendinopatía aquílea en la porción media fue 1,85 por 1000 personas. La mediana de la edad anual en la presentación de tendinopatía en la porción media fue 43,4 años; en el 34,6% de los casos se observó una relación específica con las actividades deportivas. Sin embargo, este estudio utilizó los registros de práctica de los médicos generales (MG) holandeses y es probable que haya subestimado la verdadera incidencia ya que los pacientes pueden haber acudido a otros médicos (p.ej. fisioterapeutas) o no haber asistido a consulta.
Descripción de la intervención
Hay una variedad grande de intervenciones no quirúrgicas (conservadoras) disponibles para el tratamiento de la tendinopatía aquílea (Andres 2008; Kearney 2010; Sussmilch‐Leitch 2012). Los ejemplos incluyen ejercicios excéntricos, crioterapia, tratamiento con onda de choque extracorpórea, tratamiento con láser de bajo nivel, ultrasonido, ortesis, férulas, nitroglicerina tópica, inyecciones y fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE). Esta revisión se centra en las terapias de inyección, de las que existe un número creciente en uso (Coombes 2010).
Las terapias de inyección incluyen una variedad de opciones como corticosteroides, altos volúmenes de solución salida, proloterapia, sangre autóloga, plasma rico en plaquetas, aprotinina, toxina botulínica, hialuronato de sodio, glucosaminoglicano polisulfatado y polidocanol (Coombes 2010).
Las terapias de inyección se pueden guiar o no mediante imaginología con ecografía en tiempo real; se pueden administrar solas o en combinación con cualquiera de las intervenciones anteriores; se pueden administrar a dosis única o como un ciclo; y se pueden inyectar localmente en el tendón o dirigirse a sitios específicos (como áreas de formación vascular). No hay consenso en muchos de estos factores y la intervención exacta depende del médico responsable (Maffulli 2010).
De qué manera podría funcionar la intervención
Todas las terapias de inyección se utilizan para aplicar un fármaco directamente al tendón lesionado. En general se piensa que estas sustancias actúan de forma farmacológica (p.ej. corticosteroides) o mecánica (p.ej. solución salina a altos volúmenes para interrumpir la neoformación vascular).
Las terapias de inyección informadas en revisiones sistemáticas anteriores (Coombes 2010; DTB 2012) se enumeran debajo junto con una descripción breve del mecanismo de acción propuesto. En general se han clasificado en dos grupos. En primer lugar las que estimulan la actividad de reparación al causar lesión o destrucción de la neoformación vascular que se considera que es una fuente de dolor, ya que a menudo esta neoformación vascular está acompañada de proliferación de las terminaciones nerviosas. En segundo lugar las que se dirigen a la promoción de la actividad de reparación mediante la introducción de sustancias que actúan directamente en la vía de reparación.
Agentes que causan lesión o que interrumpen la formación vascular para promover la actividad de reparación
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Solución salina a altos volúmenes: una solución salina se inyecta a lo largo de la superficie del tendón de Aquiles, con o sin anestésico local. La inyección produce un efecto mecánico sobre la neoformación vascular asociada con la tendinopatía, lo que da lugar a que los vasos sanguíneos de neoformación se dilaten y se rompan.
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Polidocanol: rotura específica de la vascularización nueva mediante la administración de un esclerosante para precipitar la fibrosis del vaso sanguíneo.
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Proloterapia: glucosa hipertónica inyectada localmente para iniciar la actividad de reparación al causar traumatismo local del tejido.
Agentes que actúan directamente en la vía de reparación
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Sangre autóloga: inyectada localmente para promover la actividad de reparación a través de la administración de factores de crecimiento (presentes en la sangre del propio paciente) directamente en el sitio de la lesión.
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Plasma rico en plaquetas: inyectado localmente para promover la actividad de reparación a través de la administración de factores de crecimiento concentrados (presente en la sangre del propio paciente que se ha centrifugado a gran velocidad para separar la capa de plasma rico en plaquetas) directamente en el sitio de la lesión.
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Aprotinina: inyectada localmente para inhibir la colagenasa, que de no ser así descompondría el colágeno y que se ha encontrado que aumenta en la tendinopatía.
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Glucosaminoglicano polisulfatado: inyectado localmente para prevenir la destrucción y facilitar la reparación a través de la inhibición de la actividad de la enzima metaloproteinasa.
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Toxina botulínica: inyectada localmente para reducir el estrés tensional en el tendón e inhibir la sustancia P que aumenta en la tendinopatía.
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Hialuronato sódico: inyectado localmente para absorber el estrés mecánico y proporcionar un amortiguador protector para los tejidos.
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Corticosteroide: inyectado localmente para disminuir la inflamación en el tendón afectado.
Las terapias de inyección tienen un perfil común de efectos adversos potenciales que incluye infección local, hemorragia, inflamación y rotura del tendón. Los efectos adversos se pueden deber a la inyección misma (p.ej. hemorragia local y debilitamiento del tendón) o a la sustancia inyectada.
Por qué es importante realizar esta revisión
La tendinopatía aquílea es una afección frecuente que a menudo tiene consecuencias funcionales significativas. Se justifica la realización de una revisión de las pruebas de ensayos aleatorios de terapias de inyección para ayudar a informar las decisiones de tratamiento debido a la variedad amplia de tratamientos disponibles, junto con el aumento exponencial de su uso (Kaux 2011). Una síntesis de las pruebas disponibles también puede ayudar a orientar los estudios de investigación futuros en esta área.
Objetivos
Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de las terapias de inyección en los pacientes con tendinopatía aquílea.
Se comparó terapia de inyección versus ningún tratamiento, tratamiento placebo (simulado), control sin inyección u otro tratamiento activo (inyección u otro tratamiento, incluida cirugía, fisioterapia o farmacología). Se aceptó la administración de tratamientos conservadores complementarios entre los grupos de estudio.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Ensayos clínicos controlados aleatorios y cuasialeatorios (que utilizaron un método que no es estrictamente aleatorio para asignar a los participantes a un tratamiento, p.ej. por número de historia clínica) que evaluaron las terapias de inyección para la tendinopatía aquílea.
Tipos de participantes
Pacientes con un diagnóstico de tendinopatía aquílea informado por el investigador (o terminología relacionada, p.ej. tendinitis). Se excluyeron los ensayos que se centraron en el tratamiento de individuos con afecciones sistémicas (p.ej. artritis reumatoide y diabetes).
Se excluyeron los ensayos en poblaciones mixtas que incluyeron otras afecciones, a menos que la proporción de la población con otras afecciones fuera pequeña y equivalente entre los grupos de intervención o que hubiera datos separados disponibles de los pacientes con tendinopatía aquílea.
Tipos de intervenciones
Como se describe anteriormente, hay muchos tipos diferentes de terapias de inyección. En primer lugar las terapias se agruparon por los mecanismos de acción siguientes:
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Terapias de inyección que causan lesión para promover la reparación
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Terapias de inyección que actúan directamente en la vía de reparación
Las comparaciones principales de esta revisión fueron terapia de inyección versus ningún tratamiento, tratamiento placebo (simulado) o control sin inyección; y terapia de inyección versus otro tratamiento activo (como ejercicios, ortesis o cirugía). Se aceptaron todos los tratamientos activos, sin exclusión. Se aceptó la administración de tratamientos conservadores complementarios entre los grupos de estudio.
También se compararon diferentes terapias de inyección que nuevamente se intentaron agrupar por el mecanismo de acción; y diferentes dosis o número de inyecciones de la misma terapia de inyección.
Ninguna terapia de inyección única está bien establecida ni es de uso habitual como tratamiento para la tendinopatía aquílea. Lo anterior dificulta elegir una intervención control significativa cuando se comparan diferentes terapias de inyección. Sin embargo, se adoptaron las siguientes reglas cuando se seleccionó la intervención control en cualquier comparación: sería el tratamiento más antiguo, más tradicional (p.ej. se seleccionaría el corticosteroide en una comparación de plasma rico en plaquetas versus corticosteroide); el menos destructivo; o el menos intensivo de las intervenciones analizadas.
Tipos de medida de resultado
La revisión se centró en la recuperación funcional, junto con la información de los eventos adversos.
Resultados primarios
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Función evaluada por una medida validada informada por el paciente de tendinopatía aquílea (p.ej. VISA‐A: un cuestionario específico de la tendinopatía aquílea que contiene ocho preguntas que cubren tres dominios de dolor, función y actividad. Una persona asintomática tendría una puntuación de 100; cuanto más baja es la puntuación, mayor es la discapacidad (Robinson 2001)).
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Eventos adversos:
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Graves: p.ej. rotura del tendón
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No graves: p.ej. malestar posterior a la inyección
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Resultados secundarios
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Calidad de vida informada por el paciente (p.ej. EQ‐5D, 12‐Item Short Form Health Survey)
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Resultados funcionales no validados informados por el paciente de la tendinopatía aquílea
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Dolor (p.ej. medido según una escala analógica visual [EAV])
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Retorno al nivel anterior de actividad
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Clasificación del paciente de la aceptabilidad o la satisfacción
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Uso de recursos
Algunos artículos incluidos informaron medidas múltiples de dolor (p.ej. dolor a la palpación, dolor al caminar, dolor en reposo). Cuando este fue el caso se aceptó la puntuación de dolor informada por el paciente durante la actividad y cuando no se proporcionó la descripción de la puntuación de dolor se supuso que se refería al dolor en la actividad. Todos los artículos utilizaron una escala de dolor de 10 puntos o una escala de dolor de 100 puntos. Para permitir la comparación en los análisis de los datos, los autores transformaron las escalas de 10 puntos a escalas de 100 puntos al multiplicar los resultados por diez.
Con respecto al resultado retorno al nivel anterior de actividad, algunos artículos informaron datos binarios sí / no; otros proporcionaron otras categorías como retorno al deporte sin dolor / retorno al deporte con dolor / retorno a algún deporte / retorno a ningún deporte. En estos casos los autores registraron todos los participantes que habían retornado a todas las actividades deportivas en un grupo y compilaron las respuestas restantes en el grupo de no retorno al deporte. El mismo escenario se presentó con el resultado de la clasificación del paciente de satisfacción o aceptabilidad; nuevamente los autores registraron a todos los participantes que estaban satisfechos con el tratamiento en un grupo y colocaron todas las otras respuestas en la categoría de no satisfecho.
Momento de la medición de los resultados
Las puntuaciones del resultado funcional se informaron en puntos temporales múltiples. Se realizaron análisis separados que representan el seguimiento a corto (último punto de obtención de datos a las seis semanas), medio (último punto de obtención de datos a los tres meses) y a largo plazo (último punto de obtención de datos después de tres meses) de la medida de resultado primaria solamente. En su mayoría las medidas de resultado secundarias (p.ej. calificación del paciente de la satisfacción y retorno al deporte) se informaron al final solamente, por lo que el análisis de estas medidas de resultado se realizó en un único punto temporal.
Results
Description of studies
SeeCharacteristics of included studies; Characteristics of excluded studies; Characteristics of studies awaiting classification; Characteristics of ongoing studies.
Results of the search
From the results of our first search (run between February 2014 and May 2014), we screened a total of 677 records from the following databases: Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (37 records); CENTRAL (33), MEDLINE (134), EMBASE (93), AMED (62), CINAHL (148), SPORTDiscus (56), the WHO ICTRP (95) and Current Controlled Trials (19). There were no potentially eligible studies from other sources.
From our subsequent search update on 20 April 2015 of the Group's Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED and SPORTDiscus, we screened a total of 97 records. A trial registration document was also identified for an included study (Kearney 2013).
The search identified a total of 23 articles for potential inclusion and five registered studies, for which we obtained full reports where possible. Upon study selection, 21 articles were included in 18 studies (Alfredson 2005; Alfredson 2007; Bell 2013; Brown 2006; Capasso 1993; Chouchane 1989; DaCruz 1988; De Vos 2010 (published in three articles); Fabbro 2012; Fredberg 2004; Kearney 2013 (published in two articles); Larsen 1987; Obaid 2012; Pearson 2012; Pforringer 1994; Sundqvist 1987; Willberg 2008; Yelland 2011). We excluded one article (Ferrero 2012), four registered studies were ongoing (NCT01343836; NCT01954108; ISRCTN85334402; NCT01583504), and one further registered study (EUCTR2010‐020513‐87), and one study reported only as a conference abstract (Petrella 2013), await classification. A flow diagram summarising the study selection process is shown in Figure 1.
Study flow diagram
Included studies
All included studies were full reports (not abstracts). For further details, please see the Characteristics of included studies.
Design and comparisons
We included 18 randomised controlled trials evaluating injection therapies for Achilles tendinopathy published between 1987 and 2013. Sixteen studies had two groups. The remaining two studies were three‐arm randomised controlled trials, each contributing data to two of the three comparisons tested by the included trials (Fabbro 2012; Yelland 2011).
Fifteen trials (600 participants) compared an injection therapy with a placebo injection or no injection control (Alfredson 2005; Bell 2013; Brown 2006; Capasso 1993; Chouchane 1989; DaCruz 1988; De Vos 2010; Fabbro 2012; Fredberg 2004; Larsen 1987; Obaid 2012; Pearson 2012; Pforringer 1994; Sundqvist 1987; Yelland 2011). Two of these compared injections that cause injury to promote repair to a placebo injection or no injection control (49 participants in total) (Alfredson 2005; Yelland 2011), with the remainder comparing injections that act directly on the repair pathway.
In the second comparison, four studies (105 participants) compared an injection therapy with an active treatment (Alfredson 2007; Fabbro 2012; Kearney 2013; Yelland 2011). Two studies tested injury‐causing agents (Alfredson 2007; Yelland 2011), and the other two studies tested direct repair agents (Fabbro 2012; Kearney 2013). The active treatments were surgery (Alfredson 2007), eccentric loading exercises (Kearney 2013; Yelland 2011), and dry needling (Fabbro 2012).
In a third comparison, one study with 48 participants compared two different concentrations (high versus low dose) of the same injection (polidocanol) (Willberg 2008).
Setting
Studies were conducted within sports medicine clinics (Alfredson 2005; Alfredson 2007; Bell 2013; De Vos 2010; Fredberg 2004; Pearson 2012; Willberg 2008), private practices (Brown 2006), accident and emergency departments (DaCruz 1988), orthopaedic departments (Kearney 2013; Obaid 2012; Pforringer 1994; Sundqvist 1987), primary care centres (Yelland 2011), and occupational medical centres (Larsen 1987), and not stated in three (Capasso 1993; Chouchane 1989; Fabbro 2012). All but Yelland 2011 were conducted in single centres.
Four trials were completed in Sweden (Alfredson 2005; Alfredson 2007; Sundqvist 1987; Willberg 2008), four in Australasia (Bell 2013; Brown 2006; Pearson 2012; Yelland 2011), three in the UK (DaCruz 1988; Kearney 2013; Obaid 2012), two in Denmark (Fredberg 2004; Larsen 1987), one in the Netherlands (De Vos 2010), one in France (Chouchane 1989), and one in Germany (Pforringer 1994), and the country was not stated in two (Capasso 1993; Fabbro 2012).
Six included articles received funding to complete the trials. Industry sources of funding were: Biomet Biologics LLC, which funded De Vos 2010; Innovacell, which funded Obaid 2012, and Leo Pharmaceutical Products, which funded Larsen 1987. Public or profession‐based sources of funding were cited in Kearney 2013 (Chartered Society of Physiotherapy), Willberg 2008 (Swedish Research Council for Sports), and Yelland 2011 (Musculoskeletal Research Foundation of Australia, the Australian Podiatry Education and Research Foundation and the Griffith University Office of Research).
Participants
A total of 732 participants were included in the 18 included trials. Study samples ranged from 20 (Alfredson 2005; Alfredson 2007; Kearney 2013; Larsen 1987) to 97 (Capasso 1993).
The mean age of the participants in the individual trials ranged from 20 years (Larsen 1987) to 50 years (Alfredson 2005; Pearson 2012; Willberg 2008). Of the 17 trials reporting on gender, 11 reported a higher ratio of male to female participants (Bell 2013; Brown 2006; Capasso 1993; Chouchane 1989; DaCruz 1988; Fabbro 2012; Fredberg 2004; Larsen 1987; Obaid 2012; Sundqvist 1987; Willberg 2008). Seven trials exclusively evaluated injection therapies in recreational/professional athletes (Capasso 1993; Chouchane 1989; Fabbro 2012; Fredberg 2004; Larsen 1987; Pforringer 1994; Sundqvist 1987). None of the 18 trials recorded the smoking status of included patients.
Eight trials included participants with bilateral symptoms (Brown 2006; DaCruz 1988; Kearney 2013; Larsen 1987; Obaid 2012; Pearson 2012; Willberg 2008; Yelland 2011). Of these, four trials explicitly randomised each Achilles tendon as a separate unit (i.e. one patient was randomised twice for each tendon) (Brown 2006; DaCruz 1988; Obaid 2012; Pearson 2012), and the remaining four trials seemed to have randomised the patient as one unit (i.e. one patient was randomised once for both tendons). Only one study described the inclusion of participants with pain at the insertion of the Achilles tendon (Capasso 1993). The remaining studies all assessed mid portion tendinopathy.
Interventions
The following injection therapies that cause injury or disrupting vascular ingrowth to promote repair activity were evaluated in the included studies:
-
Polidocanol: Alfredson 2005; Alfredson 2007; Willberg 2008
-
Prolotherapy: Yelland 2011
The following injection therapies acting directly on the repair pathway were evaluated in the included studies:
-
Autologous blood: Bell 2013; Pearson 2012
-
Platelet‐rich plasma: De Vos 2010; Kearney 2013
-
Deproteinised haemodialysate: Pforringer 1994
-
Aprotinin: Brown 2006; Capasso 1993
-
Polysulphated glycosaminoglycan: Larsen 1987; Sundqvist 1987
-
Corticosteroid: Chouchane 1989; DaCruz 1988; Fabbro 2012; Fredberg 2004
-
Skin derived fibroblasts: Obaid 2012
Outcomes
This review considered two primary outcome measures, function measured by a validated patient‐reported measure and adverse events. Of the 18 trials, seven reported the VISA‐A (Bell 2013; Brown 2006; De Vos 2010; Kearney 2013; Pearson 2012; Yelland 2011; Obaid 2012), and all but Pforringer 1994 reported adverse events. This review also considered the following secondary outcome measures, which were reported by the following studies:
-
Patient‐reported quality of life: Kearney 2013
-
Non‐validated patient‐reported outcomes: Brown 2006; Pforringer 1994
-
Pain: Alfredson 2005; Alfredson 2007; Chouchane 1989; DaCruz 1988; Fabbro 2012; Fredberg 2004; Larsen 1987; Obaid 2012; Pforringer 1994; Willberg 2008; Yelland 2011
-
Return to previous activities: Bell 2013; Brown 2006; Capasso 1993; DaCruz 1988; De Vos 2010; Pforringer 1994
-
Other adverse events: reported by all except Pforringer 1994
-
Patient rating of satisfaction: Alfredson 2005; Alfredson 2007; Bell 2013; De Vos 2010; Willberg 2008; Yelland 2011
-
Resource use: Fabbro 2012; Yelland 2011
Excluded studies
SeeCharacteristics of excluded studies.
Ferrero 2012 evaluated the effectiveness of platelet‐rich plasma in chronic Achilles tendinopathy but, on further analysis, proved not to be a randomised controlled trial and was subsequently excluded.
Ongoing studies
SeeCharacteristics of ongoing studies.
We identified four ongoing studies (NCT01343836; NCT01954108; ISRCTN85334402; NCT01583504). These studies include evaluation of autologous tenocyte implantation, hyaluronan, cell therapy based on PRP and high‐volume saline injections.
Studies awaiting classification
SeeCharacteristics of studies awaiting classification.
Two studies are awaiting classification (EUCTR2010‐020513‐87; Petrella 2013). We were unable to determine the status or obtain further information on EUCTR2010‐020513‐87, which is reported only in a trial registration document. Petrella 2013, which compares hyaluronan versus placebo injection in 35 people with chronic Achilles tendinopathy, is currently insufficiently reported in a conference abstract only.
Risk of bias in included studies
See Characteristics of included studies and Figure 2.
'Risk of bias' summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each study.
Figure 2 highlights the variability amongst the articles regarding reporting of key methodological considerations. In particular, trials reported up to 1994 consistently lacked sufficient detailed reporting to make valid judgements on several risk of bias domains.
Allocation
Eight studies did not describe the random sequence generation (Capasso 1993; Chouchane 1989; DaCruz 1988; Fabbro 2012; Fredberg 2004; Larsen 1987; Pearson 2012; Pforringer 1994). The 10 remaining studies all used methods describing a random component in the sequence. Only seven of these 10 also reported adequate concealment of allocation, including methods of central randomisation (Kearney 2013; Yelland 2011) and sealed, opaque envelopes (Alfredson 2005; Alfredson 2007; Bell 2013; De Vos 2010; Willberg 2008). We judged these seven as being at low risk of selection bias. We judged one study at high risk of bias because participants could foresee their allocation (Pearson 2012).
Blinding
Six of the trials reported blinding of participants and personnel and outcome assessment (Alfredson 2005; Bell 2013; Brown 2006; De Vos 2010; Fredberg 2004; Willberg 2008), and we scored these at low risk of performance and detection bias. Seven studies did not describe this component in their methods section (Alfredson 2005; Capasso 1993; Chouchane 1989; DaCruz 1988; Fabbro 2012; Larsen 1987; Sundqvist 1987). Three studies reported that there was no blinding of participants, personnel or outcome assessment (Kearney 2013; Pearson 2012; Yelland 2011). Obaid 2012 reported blinding of the outcome measure assessment only and Pforringer 1994 reported blinding of the participants and personnel only. We judged all four trials comparing injection therapy versus an active treatment (Alfredson 2007; Fabbro 2012; Kearney 2013; Yelland 2011) and Pearson 2012 at high risk of performance bias. We judged only Kearney 2013 to be at high risk of detection bias.
Incomplete outcome data
Alfredson 2005; Alfredson 2007; Bell 2013; Capasso 1993; Chouchane 1989; Fabbro 2012; Larsen 1987; Pforringer 1994; Sundqvist 1987 and Willberg 2008 did not discuss missing data or its handling in their final results. We judged Bell 2013; De Vos 2010; Fredberg 2004; Kearney 2013; Obaid 2012; Pearson 2012 and Yelland 2011 as being a low risk as they either reported no missing data or reasons for data being missing with appropriate analysis methods. This is in contrast to DaCruz 1988, which we judged as being at high risk of attrition bias.
Selective reporting
Only three studies provided evidence of publication of prior protocols in trials databases (Bell 2013; De Vos 2010; Kearney 2013).
Other potential sources of bias
We judged six studies as having a high risk of another potential source of bias. Brown 2006 carried out their study in a private practice and provided all participants with free treatment and follow‐up in the private clinic. The lack of details on randomisation and absence of an explanation for the imbalance in numbers in the intervention and control groups of Capasso 1993 mean that we cannot rule out that data from non‐randomised patients were included. Fredberg 2004 had a high number of participants crossing over within the study period. Three were supported with industry funding (De Vos 2010; Larsen 1987; Obaid 2012).
Effects of interventions
Where available, the primary outcome data (Victorian Institute of Sport Assessment‐Achilles questionnaire (VISA‐A)) are presented for short (last data point up to six weeks), medium (last data point up to three months) and long‐term (last data point after three months) time points. Where available, the secondary outcome data are reported at final follow‐up for individual trials. We made an exception for pain scores because of the distribution of these.
The inclusion of 10 studies only occurred in one analysis of adverse events (Analysis 1.5), however we did not generate a funnel plot in this case due to the low number of events.
Comparison I: Injection therapies versus placebo injection or no injection control
Fifteen studies compared injection therapies versus a placebo injection or no injection control (Alfredson 2005; Bell 2013; Brown 2006; Capasso 1993; Chouchane 1989; DaCruz 1988; De Vos 2010; Fabbro 2012; Fredberg 2004; Larsen 1987; Obaid 2012; Pforringer 1994; Pearson 2012; Sundqvist 1987; Yelland 2011). We subgrouped these by mode of action. Two studies, which evaluated polidocanol and prolotherapy, were in the subgroup of injection therapies (Alfredson 2005; Yelland 2011). The other 13 studies were in the subgroup of injection therapies that act directly on the repair pathway; these included injection therapies of autologous blood, platelet‐rich plasma, deproteinised haemodialysate, aprotinin, polysulphated glycosaminoglycan, corticosteroid and skin‐derived fibroblasts). Due to the large range of injection types and outcomes reported, we did not undertake separate subgroup analyses by individual injection therapies.
Primary outcome measures
VISA‐A
The VISA‐A was reported by five studies at six weeks and three months (Bell 2013; Brown 2006; De Vos 2010; Pearson 2012; Yelland 2011; 200 patients) and by three studies beyond three months (Bell 2013; De Vos 2010; Yelland 2011; 132 patients). At each time point, we considered heterogeneity to be unimportant (overall I² below 40% for all time points).
The pooled analysis at all three time points shows that the injection group is no better than placebo and/or no injection control (six weeks: mean difference (MD) 0.79, 95% confidence interval (CI) ‐4.56 to 6.14; three months: MD ‐0.94, 95% CI ‐6.34 to 4.46; after three months: MD 0.14, 95% CI ‐6.54 to 6.82). When we divided the data into subgroups of those injections that cause injury to promote repair (Yelland 2011), and those that act directly on the repair pathway (Bell 2013; Brown 2006; De Vos 2010; Pearson 2012), again at no time points did the injection therapy group demonstrate superiority (seeAnalysis 1.1; Analysis 1.2; Analysis 1.3). We extracted data for mean scores for Yelland 2011 from a graph and we imputed standard deviations for three trials (Brown 2006; Pearson 2012; Yelland 2011) from data from similar studies. Yelland 2011 presented an intention‐to‐treat analysis for the number of participants who had achieved the minimum clinically important increase of 20 points in VISA‐A scores from baseline over time; this also did not show a difference between the two groups at any of the three follow‐up times (seeAnalysis 1.4).
Obaid 2012 reported VISA‐A at six weeks, three months and six months. However, the data reported were median and ranges and therefore we did not include them in the pooled analysis. At each time point the VISA‐A results for the 12 patients in the interventional arm were 50 (range 15 to 85), 50 (range 30 to 90) and 80 (range 35 to 90). For the control arm the results were 35 (range 10 to 50), 36 (range 20 to 55) and 34 (range 22 to 58).
Adverse events
Adverse events were reported by all but one study (Pforringer 1994). Data split by injection therapy and control were available for 13 studies (14/243 versus 12/206; risk ratio (RR) 0.97, 95% CI 0.50 to 1.89; seeAnalysis 1.5). The overall I² indicated insignificant heterogeneity (less than 40%), with no evidence of subgroup differences based on mode of action. Adverse events in the injection groups included reports of increased mild pain (Brown 2006), slight burning (Capasso 1993), slight skin reaction (Chouchane 1989), tendon rupture (Fredberg 2004), and bruising at injection sites (Larsen 1987). The tendon rupture was the only serious adverse event and occurred during a trial of local steroid injection. Adverse events in the placebo/no injection control included one calf tear (Yelland 2011), mild pain (Brown 2006), and slight skin reaction (Chouchane 1989). Fabbro 2012, which compared injection therapy plus dry needling versus dry needling only, reported only three minor complications, such as "mild pain after the procedure" but did not identify the group(s) in which these occurred.
Secondary outcome measures
Patient‐reported quality of life
Not reported.
Non‐validated patient‐reported functional outcomes
Not reported.
Pain (visual analogue scale (VAS) 0 to 100: worst pain)
Seven studies reported pain outcomes, totalling 219 participants (Alfredson 2005; Chouchane 1989; Fabbro 2012; Fredberg 2004; Larsen 1987; Pforringer 1994; Yelland 2011). Of these we subgrouped Alfredson 2005 and Yelland 2011 into injections that cause injury to promote repair (47 participants) and we subgrouped the remaining studies into injections that act directly on the repair pathway (172 participants). We extracted data for mean scores from graphs for five studies (Fabbro 2012; Fredberg 2004; Larsen 1987; Pforringer 1994; Yelland 2011), and we imputed standard deviations for these five trials from data from similar studies. Pain results for periods up to three months are presented in Analysis 1.6. The individual trial and pooled results are all in favour of the injection group (MD ‐22.94, 95% CI ‐37.53 to ‐8.36), but there was very significant heterogeneity in the results for the injection therapies that act directly on the repair pathway (I² = 86%). DaCruz 1988 also reported a pain score within their trial; however, the article contained insufficient data to report any summary statistics.
Three trials, which did not include cross‐over to the active intervention for participants allocated placebo, reported on longer‐term results (Fabbro 2012; Obaid 2012; Yelland 2011). By 12 months follow‐up in Fabbro 2012, the mean VAS pain scores in both the steroid injection plus dry needling group and the dry needling group had dropped to zero. Obaid 2012 reported median and ranges only of 40 (range 30 to 60) for the injection therapy group and 10 (range 0 to 20) for the placebo group at six months. Pain scores in Yelland 2011 declined over time in both groups but to a lesser extent in the exercises only group; the mean pain scores at 12 months were 12.5 in the prolotherapy plus exercises group versus 31 in the exercises group.
Return to previous level of activity
Seven studies reported return to sport as an outcome, including 335 participants in total (Bell 2013; Brown 2006; Capasso 1993; DaCruz 1988; De Vos 2010; Larsen 1987; Pforringer 1994). The seven studies included six different injection therapies (autologous blood, platelet‐rich plasma, aprotinin, corticosteroid, heparin and deproteinised haemodialysate). The pooled data for the number of participants returning to sport or military training (Larsen 1987) favour injection therapy (RR 1.39, 95% CI 1.00 to 1.94), but there is significant and substantial heterogeneity (I² = 65%; seeAnalysis 1.7).
Patient rating of acceptability or satisfaction
Four studies reported this outcome (Alfredson 2005; Bell 2013; De Vos 2010; Yelland 2011; 152 participants). We subgrouped Alfredson 2005 and Yelland 2011 into injury‐causing agents (47 participants) and we subgrouped Bell 2013 and De Vos 2010 into direct repair agents (105 participants).
The pooled analysis shows no significant result (53/76 versus 48/76 were satisfied; RR 1.05, 95% CI 0.76 to 1.47), with no indication of subgroup differences (I² = 0%) (Analysis 1.8).
Resource use
Fabbro 2012 reported the cost of the intervention to be EUR 70; no further data were presented. Yelland 2011 also reported the cost of the interventions only, reporting the combined injection and exercise to be AUD 591 and exercise only AUD 400 per patient. This cost difference was based on the sum of health insurance for the respective treatments, additional GP and specialist visits, allied health professional visits, pharmaceutical costs and 'other' costs. No other studies discussed resource use.
Comparison II: Injection therapies versus active treatment
Four studies (105 participants in this comparison) compared injection therapies versus an active treatment (Alfredson 2007; Fabbro 2012; Kearney 2013; Yelland 2011). Two studies tested injury‐causing agents (Alfredson 2007; Yelland 2011), respectively polidocanol and prolotherapy, and the other two studies tested direct repair agents (Fabbro 2012; Kearney 2013), respectively corticosteroid and platelet‐rich plasma. The active treatments were surgery (Alfredson 2007), eccentric loading exercises (Kearney 2013; Yelland 2011), and dry needling (Fabbro 2012). Given the disparity between the active treatments, we have presented the results grouped by comparison.
Primary outcome measures
VISA‐A (0 to 100: best score)
This outcome was reported by Kearney 2013 and Yelland 2011 at each time point. Although favouring injection therapy, none of the differences between the two groups in Kearney 2013 were significant at any of the three time points (seeAnalysis 2.1). Mean scores for Yelland 2011, extracted from a graph, showed little difference between the two groups at three time points: 71 for injection therapy versus 70 for exercises (six weeks); 81 versus 80 (three months); and 86 versus 82 (12 months). Yelland 2011 presented an intention‐to‐treat analysis for the number of participants who had achieved the minimum clinically important increase of 20 points in VISA‐A scores from baseline over time; this also did not show a difference between the two groups at any of the three follow‐up times (seeAnalysis 2.2).
Adverse events
All four studies (102 participants) reported on adverse events. Alfredson 2007 reported one deep wound infection in the surgical group, Kearney 2013 reported there were no complications in either group and Yelland 2011 reported one calf tear in their eccentric loading exercises group (seeAnalysis 2.3). Fabbro 2012 reported only three minor complications, such as "mild pain after the procedure" but did not identify the group(s) in which these occurred.
Secondary outcome measures
Patient‐reported quality of life
This was only reported by Kearney 2013, who found no significant difference in EQ‐5D scores (0 to 1: best quality of life) at six months (MD 0.08, 95% CI ‐0.25 to 0.41; seeAnalysis 2.4).
Non‐validated patient‐reported functional outcomes for Achilles tendinopathy
Not reported.
Pain (VAS 0 to 10: worst pain)
There were no usable data for Alfredson 2007, who reported pain outcomes for subgroups only. Mean pain scores were presented graphically for both Fabbro 2012 and Yelland 2011. By 12 months follow‐up in Fabbro 2012, the mean VAS pain score in the steroid injection therapy group had increased from a low point of less than 0.5 points at 14 days to approximately 5.1 points, while that for the dry needling group had dropped to zero. Pain scores in Yelland 2011 declined over time in both groups but to a lesser extent in the exercises group; the mean pain scores at 12 months were 1.25 in the prolotherapy group versus 3.1 in the exercises group. Yelland 2011 reported that the decreases in pain scores from baseline for the exercises group "were significantly less by a clinically important difference than for prolotherapy at 6 months (difference 2.3; 95% Wald CI 0.3 to 4.4; p=0.028)".
Return to previous level of activity
Not reported.
Patient rating of acceptability or satisfaction
Two trials reported patient satisfaction with treatment (Alfredson 2007; Yelland 2011) (seeAnalysis 2.5). In Alfredson 2007, fewer (6/10) participants were satisfied with the injection therapy compared with those in the surgery group (10/10): RR 0.62, 95% CI 0.37 to 1.03. Yelland 2011 found slightly more satisfied participants given injection therapy compared with those given eccentric exercises: 9/13 versus 7/13; RR 1.29, 95% CI 0.69 to 2.39.
Resource use
No studies conducted a health economic analysis. However, Yelland 2011 reported that prolotherapy cost an additional AUD 90 in total compared with the eccentric exercises. This cost difference was based on the sum of health insurance for the respective treatments, additional GP and specialist visits, allied health professional visits, pharmaceutical costs and 'other' costs.
Comparison III: High‐dose versus low‐dose injection therapy
One study compared high‐dose (10 mg/ml) with low‐dose (5 mg/ml) polidocanol in 48 participants with 52 affected tendons (Willberg 2008). No adverse events were reported in either trial arm (seeAnalysis 3.1). There was no difference between the two doses in the pain scores after one to three treatments (treatments were six to eight weeks apart) measured on a VAS (0 to 100: higher scores mean worse pain): MD ‐1.00, 95% CI ‐17.06 to 15.06; 52 tendons (seeAnalysis 3.2). Similar numbers of participants were satisfied with the treatment of their tendon after a maximum of three treatments (19/26 versus 20/26; RR 0.95, 95% CI 0.69 to 1.30; seeAnalysis 3.3); all 13 dissatisfied participants accepted the offer of another injection and all participants were reported as being ultimately satisfied with their treatment after a maximum of five injections.
Comparison IV: Injection therapy versus injection therapy
No studies were included.
Subgroup analyses
There were either insufficient or no available data to conduct any of the four pre‐planned subgroup analyses relating to participant characteristics (seeSubgroup analysis and investigation of heterogeneity). Of particular note is that only Capasso 1993 included participants with insertional tendinopathy.
Discusión
Resumen de los resultados principales
Esta revisión, que analiza las terapias de inyección para la tendinopatía aquílea, incluye 18 ensayos pequeños con 732 participantes. Dieciséis ensayos tuvieron dos grupos. Los otros dos ensayos tuvieron tres grupos y contribuyeron con datos a dos de las tres comparaciones principales analizadas en los ensayos incluidos. Siete de los ensayos incluidos informaron la medida de resultado primaria de interés, Victorian Institute of Sport Assessment‐Achilles questionnaire (VISA‐A). Todos estos ensayos se publicaron a partir de 2006 en adelante, lo que probablemente refleja la línea temporal entre el desarrollo de las medidas de resultado (Robinson 2001) y su incorporación a los ensayos clínicos. Todos menos un ensayo informaron sobre los eventos adversos. Los 18 estudios evaluaron nueve terapias de inyección diferentes, dos fueron de agentes que causan lesión (polidocanol, proloterapia) y las otras siete de agentes de reparación directa (sangre autóloga, plasma rico en plaquetas, hemodializado desproteinizado, aprotinina, glucosaminoglicano polisulfatado, corticosteroide y fibroblastos derivados de piel). En concordancia con el protocolo y debido al escaso número de ensayos y la limitación de los datos de resultado, la terapia de inyección se subagrupó según el mecanismo de acción en lugar de por diferentes terapias de inyección.
Quince ensayos compararon una de nueve terapias de inyección diferentes con una inyección placebo o un control sin inyección, cuatro ensayos compararon una terapia de inyección con tratamiento activo y un ensayo comparó dos concentraciones diferentes de la misma inyección. Ningún ensayo comparó diferentes terapias de inyección.
Comparación I: Terapias de inyección versus inyección placebo o control sin inyección
Los resultados de esta comparación, analizada en 15 ensayos, se resumen en "Resumen de los hallazgos para la comparación principal". Hay pruebas de calidad baja de una falta de diferencias clínicamente importantes en las puntuaciones VISA‐A entre los grupos de terapia de inyección y control a las seis semanas (200 participantes, cinco ensayos), a los tres meses (189 participantes, cinco ensayos) o entre seis y 12 meses (132 participantes, tres ensayos). Pruebas de calidad muy baja mostraron pequeñas diferencias entre los dos grupos en los eventos adversos (449 participantes, 13 ensayos) y en su mayoría fueron leves y de corta duración. El único evento adverso importante en el grupo de terapia de inyección fue una rotura del tendón de Aquiles, que sucedió en un ensayo que probó inyecciones de corticosteroides. Hubo pruebas de calidad muy baja a favor del grupo de terapia de inyección en el dolor a corto plazo (menos de tres meses) (219 participantes, siete ensayos) y en el retorno al deporte (335 participantes, siete ensayos). Hubo pruebas de calidad muy baja que indicaron diferencias pequeñas entre los grupos en la satisfacción del paciente con el tratamiento (152 participantes, cuatro ensayos). No hubo pruebas suficientes para establecer conclusiones sobre las diferencias de subgrupos según el mecanismo de acción debido a que solamente dos ensayos analizaron agentes que causan lesión y hubo heterogeneidad clara en los otros 13 ensayos que analizaron terapias diferentes que actúan directamente en la vía de reparación.
Los revisores identificaron tres estudios en curso (o no completamente caracterizados) en esta categoría, que evalúan la implantación de tenocitos autólogos, hialuronan con toxina botulínica y plasma rico en plaquetas. Ninguno de estos estudios es un estudio grande multicéntrico con probabilidades de aportar pruebas definitivas futuras sobre este grupo de terapias.
Comparación II: Terapias de inyección versus tratamiento activo
Cuatro estudios pequeños compararon una terapia de inyección versus un tratamiento activo. Aunque se presentaron juntos en una sección, cada ensayo proporcionó pruebas de calidad baja o muy baja y generalmente incompletas de una comparación diferente. Un ensayo, Alfredson 2007 con 20 participantes, que comparó un agente que causa lesión versus cirugía, informó una infección profunda de la herida en el grupo de cirugía pero encontró que los diez participantes de este grupo estaban satisfechos con el tratamiento en comparación con seis de los diez tratados con terapia de inyección. Un ensayo, Fabbro 2012 con 36 participantes, que comparó un agente de reparación directa versus punción seca, informó tres eventos adversos leves (dolor leve después del procedimiento) pero no identificó el grupo de tratamiento en el que ocurrieron estos eventos. Encontró puntuaciones de dolor significativamente mayores en el grupo de esteroide comparado con el grupo de ejercicios a los 12 meses. Un estudio piloto,Kearney 2013, con 20 participantes que comparó un agente de reparación directa versus ejercicios excéntricos, no encontró diferencias significativas entre las dos intervenciones en las puntuaciones VISA‐A a las seis semanas y los tres y seis meses. El estudio no informó complicaciones y hubo diferencias mínimas entre los grupos en la calidad de vida. Un estudio con 29 participantes que comparó un agente que causa lesión versus ejercicios excéntricos, no encontró diferencias significativas entre las dos intervenciones en los resultados VISA‐A a las seis semanas y los tres y 12 meses. Este estudio informó que un participante del grupo de ejercicios excéntricos presentó un desgarro del músculo de la pantorrilla durante el deporte, y encontró mayor dolor en el grupo de ejercicios a los 12 meses y que la satisfacción del paciente fue ligeramente mayor, aunque no de forma significativa, en el grupo de inyección.
Se identificó un estudio en curso pero pequeño en esta categoría que compara hialuronan versus tratamiento con onda de choque extracorpórea (NCT01954108).
Comparación III: Terapia de inyección a dosis alta versus a dosis baja
Las pruebas de un estudio con 48 participantes (52 tendones) que comparó polidocanol 10 mg/ml versus polidocanol 5 mg/ml fueron de calidad muy baja. El ensayo no informó eventos adversos y no hubo diferencias en el dolor o en la cantidad de participantes que estaban satisfechos después de un máximo de tres tratamientos.
Comparación IV: Terapia de inyección versus terapia de inyección
No se incluyeron estudios en esta categoría. Se identificó un estudio en curso que evalúa la terapia de inyección a altos volúmenes. Sin embargo, este es un estudio pequeño que es poco probable que aporte pruebas definitivas.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
La comparación principal de esta revisión se evaluó en 600 pacientes con tendinopatía aquílea en 15 ensayos pequeños. Sin embargo, para el resultado primario clave (VISA‐A) hubo datos disponibles de un máximo de solamente 200 participantes en cinco ensayos. Los valores medios exactos de las puntuaciones finales VISA‐A se pudieron calcular en solamente cuatro ensayos y las desviaciones estándar reales estuvieron solamente disponibles en dos ensayos (106 participantes). Esto ilustra el estado incompleto de los datos para esta revisión. Aunque los datos de los resultados adversos se pudieron agrupar a partir de 13 ensayos (449 participantes), la poca frecuencia de eventos adversos graves significa que se requeriría un tamaño mucho mayor de población para apreciar una imagen cierta. El seguimiento también fue corto en varios ensayos, en particular para medir resultados como la recurrencia. Lo anterior refleja en gran parte la práctica clínica, según la cual después de un período de seis meses no sería poco razonable probar una forma diferente de tratamiento si la administrada fue inicialmente ineficaz.
En esta revisión se mantuvieron criterios de inclusión amplios en un intento por asegurar que los resultados finales fueran aplicables a la práctica diaria. Sin embargo, siete estudios evaluaron terapias de inyección que actúan todas directamente en la vía de reparación, exclusivamente en una población de atletas (Capasso 1993; Chouchane 1989; Fabbro 2012; Fredberg 2004; Larsen 1987; Pforringer 1994; Sundqvist 1987). Este hallazgo coincide con los contextos de estudio, de los cuales apenas menos de la mitad tuvieron lugar en consultorios de medicina del deporte. Además, la media de la edad de los participantes en los 18 ensayos fue menor de 50 años; por lo tanto, la aplicabilidad de los resultados a un grupo de pacientes de edad avanzada que no sean atletas en un contexto de atención secundaria o primaria es limitada. Sin embargo, los estudios se realizaron en varios países (Australasia, Dinamarca, Francia, Alemania, los Países Bajos, Suecia, Reino Unido) y, por lo tanto, no son específicos de un sistema de atención sanitaria particular.
Aunque los datos no fueron suficientes establecer conclusiones sobre los efectos relativos de las terapias de inyección que incluyen los agentes que causan lesión y las que incluyen los agentes de reparación directa, se debe observar que en su mayoría las pruebas fueron de terapias de inyección que actúan directamente en la vía de reparación. Los resultados de estos estudios a menudo fueron heterogéneos, debido posiblemente al rango de tratamientos con inyecciones. Sin embargo, no hay pruebas suficientes de diferentes terapias de inyección para establecer conclusiones sobre las terapias individuales. No obstante, se puede observar que el único evento grave, una rotura del tendón, ocurrió después de la terapia de inyección que incluyó un corticosteroide.
Cuando se interpretan las medidas de resultado es importante considerar que, de éstas, solamente la VISA‐A es una puntuación validada con interpretación clínicamente significativa (Robinson 2001). La definición y la interpretación del dolor, el retorno al deporte y las puntuaciones de satisfacción del paciente son más difíciles de interpretar clínicamente debido a las diferencias en los sistemas de calificación y las definiciones absolutas. Por ejemplo, algunos de los artículos incluidos informaron el retorno al deporte según una respuesta binaria sí / no; otros subcategorizaron de forma adicional las respuestas de retorno al deporte sin dolor y retorno al deporte con dolor.
Calidad de la evidencia
El riesgo de sesgo entre todos los ensayos hasta 1994 era incierto o alto. Es alentador que la posterior serie de ensayos entre 2004 y 2013 es de más alta calidad, como se muestra en la Figura 2. A pesar de la mejoría en la calidad, solamente Bell 2013 se calificó positivamente en todos los parámetros. También es importante señalar que, aunque en su mayoría los estudios fueron ensayos controlados aleatorios controlados con placebo, considerado el valor de referencia (gold standard) en el diseño de los ensayos, la mayoría falló al describir el cegamiento de los procedimientos. Además, la muestra más grande de un ensayo fue 97 (Capasso 1993), por lo que esta revisión está compuesta por ensayos con tamaños de la muestra predominantemente pequeños.
La revisión también está limitada por el gran rango de las diferentes inyecciones evaluadas. Aunque los autores han intentado agrupar las inyecciones por brazo comparador y mecanismo de acción, este agrupamiento introduce heterogeneidad clínica. También hubo una gran heterogeneidad estadística entre algunos análisis que se puede deber en parte a los problemas resaltados anteriormente de definiciones inconsistentes de las medidas de resultado y el momento del informe de los resultados. En estos casos se eliminaron los valores atípicos claros del análisis de sensibilidad adicional. Por lo tanto, la heterogeneidad y la calidad de los 18 estudios incluidos impiden establecer conclusiones consistentes.
Las pruebas de los resultados de la comparación de terapia de inyección versus placebo o control sin inyección analizada en 15 estudios pequeños se calificaron de calidad baja (resultados VISA‐A) o muy baja (eventos adversos, dolor, retorno al deporte, satisfacción del paciente); ver detalles en el Resumen de los hallazgos para la comparación principal. Además de las limitaciones en el diseño y la realización del estudio, la calidad de las pruebas se disminuyó aún más debido a la falta de precisión, direccionalidad y consistencia. Como se señaló en el "Resumen de los hallazgos para la comparación principal", la interpretación de pruebas de "calidad baja" es que "Es muy probable que estudios de investigación adicionales tengan una repercusión importante sobre la confianza en la estimación del efecto y probablemente cambien la estimación". La interpretación de pruebas de calidad muy baja es que "Hay mucha incertidumbre acerca de la estimación".
Las pruebas de todos los resultados disponibles de los cuatro estudios pequeños que analizaron cuatro comparaciones diferentes en la categoría de terapia de inyección versus tratamiento activo se calificaron de calidad muy baja. La calidad de las pruebas se disminuyó un nivel por las limitaciones de los estudios, incluido el sesgo de realización debido a la falta de cegamiento de los profesionales sanitarios y dos niveles por la falta de precisión grave debido a los pocos datos disponibles para cada comparación.
Las pruebas del estudio que comparó dos dosis de la misma terapia de inyección se calificaron de calidad muy baja. La calidad de las pruebas se disminuyó dos niveles por la falta de direccionalidad de las pruebas y uno por la falta de precisión de los resultados: solamente un estudio incluido, en un centro único, utilizó un operador único para administrar un tipo de terapia de inyección de uso poco frecuente en una muestra de estudio pequeña.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Se ha buscado la literatura publicada mediante una estrategia de búsqueda exhaustiva, como se indica en el Apéndice 1. Por lo tanto, hay seguridad con respecto a que no se ha pasado por alto algún grupo grande de pruebas definitivas que cambiarían la práctica clínica. Sin embargo, es posible que no se haya logrado identificar ensayos, en particular los no publicados en inglés, los publicados solamente como resúmenes o los no publicados, p.ej. patrocinados comercialmente con resultados negativos. Además, aunque se realizaron búsquedas en registros de ensayos, es probable que se hayan omitido estudios en curso que no han sido registrados. Cuando faltaban datos, se intentó contactar con los autores. También se hizo un esfuerzo por aprovechar al máximo los datos que estaban disponibles, por ejemplo, mediante la lectura de las puntuaciones medias de VISA‐A y de dolor de los gráficos e imputar las desviaciones estándar faltantes. Sin embargo, la validez de estos datos es dudosa y la calidad de las pruebas se disminuyó por este motivo.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Los resultados de esta revisión son consistentes con revisiones sistemáticas anteriores que también han analizado el amplio rango de terapias de inyección que informan medidas de resultado inconsistentes en puntos temporales múltiples de un gran rango de tipos de inyección (Coombes 2010; DTB 2012). Ninguna de estas revisiones encontró pruebas clínicas suficientes para recomendar las terapias de inyección para la tendinopatía aquílea.
Study flow diagram
'Risk of bias' summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each study.
Comparison 1 Injection therapies versus placebo injection or no injection control, Outcome 1 VISA‐A (score 0 to 100; 100 = no problems): at 6 weeks.
Comparison 1 Injection therapies versus placebo injection or no injection control, Outcome 2 VISA‐A (score 0 to 100; 100 = no problems): at 3 months.
Comparison 1 Injection therapies versus placebo injection or no injection control, Outcome 3 VISA‐A (score 0 to 100; 100 = no problems): after 3 months.
Comparison 1 Injection therapies versus placebo injection or no injection control, Outcome 4 Patients achieving increased VISA‐A scores (20 points or more from baseline).
Comparison 1 Injection therapies versus placebo injection or no injection control, Outcome 5 Adverse events.
Comparison 1 Injection therapies versus placebo injection or no injection control, Outcome 6 Pain (VAS; score 0 to 100; 0 = no pain) up to 3 months.
Comparison 1 Injection therapies versus placebo injection or no injection control, Outcome 7 Return to sports.
Comparison 1 Injection therapies versus placebo injection or no injection control, Outcome 8 Patient satisfaction with treatment (an event represents satisfaction with treatment).
Comparison 2 Injection therapies versus active treatment, Outcome 1 VISA‐A (score 0 to 100; 100 = no problems).
Comparison 2 Injection therapies versus active treatment, Outcome 2 Patients achieving increased VISA‐A scores (20 points or more from baseline).
Comparison 2 Injection therapies versus active treatment, Outcome 3 Adverse events.
Comparison 2 Injection therapies versus active treatment, Outcome 4 Quality of life: EQ‐5D (scores up to 1: full health).
Comparison 2 Injection therapies versus active treatment, Outcome 5 Patient satisfaction with treatment (satisfied patients).
Comparison 3 High‐dose versus low‐dose injection therapy, Outcome 1 Adverse events.
Comparison 3 High‐dose versus low‐dose injection therapy, Outcome 2 Pain during activity (VAS; score 0 to 100; 0 = no pain) after maximum of 3 treatments.
Comparison 3 High‐dose versus low‐dose injection therapy, Outcome 3 Patient satisfaction (satisfied patients).
| Injection therapies versus placebo injection or no injection control for people with Achilles tendinopathy | ||||||
| Population: individuals with an investigator‐reported diagnosis of Achilles tendinopathy (or related terminology, e.g. tendinitis). We excluded trials focusing on the treatment of individuals with systemic conditions (e.g. rheumatoid arthritis and diabetes)1 Setting: primary or secondary care Intervention: injection therapies for Achilles tendinopathy Comparison: no injection control or placebo (sham) treatment | ||||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | No of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Assumed risk | Corresponding risk | |||||
| No injection control placebo injection | Injection therapy | |||||
| VISA‐A (score 0 to 100; 100 = no problems) | The mean VISA‐A scores across control groups ranged from 57 to 71 | The mean VISA‐A in the intervention groups was 0.8 points higher (4.6 points lower to 6.1 points higher) | MD 0.79 (‐4.56 to 6.14) | 200 (5 RCTs) | ⊕⊕⊝⊝ | These results do not include the putative MCID of 12 points3 |
| VISA‐A (score 0 to 100; 100 = no problems) | The mean VISA‐A scores across control groups ranged from 61 to 84 | The mean VISA‐A in the intervention groups was 0.9 points lower (6.3 points lower to 4.5 points higher) | MD ‐0.94 | 189 (5 RCTs) | ⊕⊕⊝⊝ | These results do not include the putative MCID of 12 points3 |
| VISA‐A (score 0 to 100; 100 = no problems) | The mean VISA‐A scores across control groups ranged from 73 to 82 | The mean VISA‐A in the intervention groups was 0.1 points lower (6.5 points lower to 6.8 points higher) | MD 0.14 (‐6.54 to 6.82) | 132 (3 RCTs) | ⊕⊕⊝⊝ | These results do not include the putative MCID of 12 points3 |
| Adverse events At final follow‐up | 46 per 10005 | 45 per 1000 | RR 0.97 (0.50 to 1.89) | 449 (13 RCTs) | ⊕⊝⊝⊝ | The only major adverse event of injection therapy was a tendon rupture in a trial testing local steroid injection |
| Pain (VAS; score 0 to 100; 0 = no pain) Follow‐up to 3 months | The mean pain scores across control groups ranged from 10 to 78 | The mean pain score in the intervention groups was 22.9 points lower (37.5 to 8.4 points lower) | MD ‐22.94 | 219 (7 RCTs) | ⊕⊝⊝⊝ | The mean values were extracted from graphs and the SDs imputed for 5 of the 67 RCTs (73% of the weight) 5 RCTs (172 participants (78.5%)) were in athletes |
| Return to sports At final follow‐up | 563 per 10008 | 783 per 1000 | RR 1.39 | 335 (7 RCTs) | ⊕⊝⊝⊝ | 4 RCTs (266 participants (79.4%)) were in athletes |
| Patient satisfaction (number of participants satisfied with their treatment) At final follow‐up | 584 per 10008 | 613 per 1000 | RR 1.05 | 152 (4 RCTs) | ⊕⊝⊝⊝ | — |
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| 1Of the 15 studies (600 participants) making this comparison, 7 studies included athletes only. Study participants in the individual trials were mainly young to middle aged adults (mean ages of studies ranged from 20 to 50 years). 2We downgraded the evidence one level for limitations in the design and implementation (4 of the 5 trials were at risk of bias, either performance bias or other bias) and one level for imprecision: we imputed the SDs for 3 of the 5 trials (> 36% of the weight). 3The MCID of 12 points was proposed in De Vos 2010. 4We downgraded the evidence one level for limitations in the design and implementation (2 of the 3 trials were at risk of bias, either performance bias or other bias) and one level for imprecision: there were fewer participants at this time point and we imputed the SDs for 1 of the 3 trials (18% of the weight). 5This is the mean event rate. Ten of 13 RCTs had no events in the control group and thus the median event rate was 0. 6We downgraded the evidence two levels for serious imprecision (few or zero events in individual trials) and one level for indirectness (the majority of adverse events were minor and their impact was not stated). 7We downgraded the evidence one level for limitations in the design and implementation (e.g. 4 of the 7 RCTs failed to document or include random sequence generation or allocation concealment), one level for inconsistency (the studies were significantly heterogeneous; I2 = 65%), and one level for imprecision reflecting the wide confidence interval. 8The basis for the assumed risk was the median control group risk across studies. 9We downgraded the evidence one level for limitations in the design and implementation (5 of the 7 RCTs failed to document or include random sequence generation, allocation concealment or blinding of outcome assessment), one level for inconsistency (the studies were significantly heterogeneous; I2 = 84%), and one level for indirectness relating to the timing of the pain outcome, which was too early in several trials to represent final outcome. 10We downgraded the evidence one level for limitations in the design and implementation (3 of the 4 RCTs were at high risk of bias for one domain) and one level for imprecision, reflecting the wide confidence interval. | ||||||
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 VISA‐A (score 0 to 100; 100 = no problems): at 6 weeks Show forest plot | 5 | 200 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 0.79 [‐4.56, 6.14] |
| 1.1 Injury‐causing agents | 1 | 28 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 4.0 [‐12.30, 20.30] |
| 1.2 Direct repair agents | 4 | 172 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 0.40 [‐5.26, 6.06] |
| 2 VISA‐A (score 0 to 100; 100 = no problems): at 3 months Show forest plot | 5 | 189 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | ‐0.94 [‐6.34, 4.46] |
| 2.1 Injury‐causing agents | 1 | 27 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | ‐5.0 [‐21.61, 11.61] |
| 2.2 Direct repair agents | 4 | 162 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | ‐0.46 [‐6.17, 5.25] |
| 3 VISA‐A (score 0 to 100; 100 = no problems): after 3 months Show forest plot | 3 | 132 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 0.14 [‐6.54, 6.82] |
| 3.1 Injury‐causing agents | 1 | 27 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 9.5 [‐6.35, 25.35] |
| 3.2 Direct repair agents | 2 | 105 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | ‐1.88 [‐9.25, 5.48] |
| 4 Patients achieving increased VISA‐A scores (20 points or more from baseline) Show forest plot | 1 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| 4.1 Injury‐causing agent vs exercises: 6 weeks | 1 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 4.2 Injury‐causing agent vs exercises: 3 months | 1 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 4.3 Injury‐causing agent vs exercises: 12 months | 1 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 5 Adverse events Show forest plot | 13 | 449 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.97 [0.50, 1.89] |
| 5.1 Injury‐causing agents | 2 | 47 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.31 [0.01, 7.02] |
| 5.2 Direct repair agents | 11 | 402 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.05 [0.53, 2.09] |
| 6 Pain (VAS; score 0 to 100; 0 = no pain) up to 3 months Show forest plot | 7 | 219 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐22.94 [‐37.53, ‐8.36] |
| 6.1 Injury‐causing agents | 2 | 47 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐12.31 [‐30.43, 5.81] |
| 6.2 Direct repair agents | 5 | 172 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐26.34 [‐44.13, ‐8.55] |
| 7 Return to sports Show forest plot | 7 | 335 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 1.39 [1.00, 1.94] |
| 7.1 Injury‐causing agents | 0 | 0 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] |
| 7.2 Direct repair agents | 7 | 335 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 1.39 [1.00, 1.94] |
| 8 Patient satisfaction with treatment (an event represents satisfaction with treatment) Show forest plot | 4 | 152 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 1.05 [0.76, 1.47] |
| 8.1 Injury‐causing agents | 2 | 47 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 2.79 [0.26, 29.91] |
| 8.2 Direct repair agents | 2 | 105 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.98 [0.85, 1.14] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 VISA‐A (score 0 to 100; 100 = no problems) Show forest plot | 1 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 1.1 Direct repair agent vs exercises: at 6 weeks | 1 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 1.2 Direct repair agent vs exercises: at 3 months | 1 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 1.3 Direct repair agent vs exercises: after 3 months (6 months) | 1 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 2 Patients achieving increased VISA‐A scores (20 points or more from baseline) Show forest plot | 1 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| 2.1 Injury‐causing agent vs exercises: 6 weeks | 1 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 2.2 Injury‐causing agent vs exercises: 3 months | 1 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 2.3 Injury‐causing agent vs exercises: 12 months | 1 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 3 Adverse events Show forest plot | 3 | 66 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.33 [0.04, 2.99] |
| 3.1 Injury‐causing agent vs surgery | 1 | 20 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.33 [0.02, 7.32] |
| 3.2 Injury‐causing agent vs eccentric exercises | 1 | 26 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.33 [0.01, 7.50] |
| 3.3 Direct repair agent vs eccentric exercises | 1 | 20 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] |
| 4 Quality of life: EQ‐5D (scores up to 1: full health) Show forest plot | 1 | 19 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 0.08 [‐0.25, 0.41] |
| 4.1 Direct repair agent vs eccentric exercises | 1 | 19 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 0.08 [‐0.25, 0.41] |
| 5 Patient satisfaction with treatment (satisfied patients) Show forest plot | 2 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| 5.1 Injury‐causing agent vs surgery | 1 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 5.2 Injury‐causing agent vs eccentric exercises | 1 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Adverse events Show forest plot | 1 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| 2 Pain during activity (VAS; score 0 to 100; 0 = no pain) after maximum of 3 treatments Show forest plot | 1 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| 3 Patient satisfaction (satisfied patients) Show forest plot | 1 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | Totals not selected | |
| 3.1 After 3 treatments | 1 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
| 3.2 After 5 treatments | 1 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.0 [0.0, 0.0] | |
