Administración de suplementos de vitamina D para la drepanocitosis
Abstract
Antecedentes
La drepanocitosis es un trastorno genético proinflamatorio y hemolítico crónico. Las manifestaciones clínicas de la drepanocitosis son el resultado de la presencia de mutaciones en los genes de la globina beta, que generan un producto anormal de la hemoglobina (llamada hemoglobina S) en el interior del eritrocito. La drepanocitosis puede llevar a muchas complicaciones, como el síndrome torácico agudo, el accidente cerebrovascular, complicaciones óseas agudas y crónicas (incluida la crisis dolorosa vasooclusiva, la osteomielitis, la osteonecrosis y la osteoporosis). Con el aumento del catabolismo y los déficits en la ingesta calórica y de nutrientes, los pacientes con drepanocitosis presentan deficiencias múltiples de macro y micronutrientes, incluida la deficiencia de vitamina D. Como la vitamina D mantiene la homeostasis del calcio y es esencial para la mineralización ósea, la deficiencia puede empeorar los trastornos musculoesqueléticos de la drepanocitosis. Por lo tanto, es necesario examinar los efectos y la seguridad de la administración de suplementos de vitamina D en la drepanocitosis.
Objetivos
Investigar la hipótesis de que la administración de suplementos de vitamina D aumenta el nivel de 25‐hidroxivitamina D en suero en niños y adultos con drepanocitosis.
Determinar los efectos de la administración de suplementos de vitamina D sobre: la salud general, como el estado de crecimiento y la calidad de vida relacionada con la salud; la salud musculoesquelética, incluida la densidad mineral ósea, las crisis de dolor, las fracturas óseas y la salud muscular; la salud respiratoria que incluye las pruebas de función pulmonar, el síndrome torácico agudo, la exacerbación aguda del asma y las infecciones respiratorias; y la seguridad de la administración de suplementos de vitamina D en niños y adultos con drepanocitosis.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Hemoglobinopatías (Cochrane Haemoglobinopathies Trials Register), compilado a partir de búsquedas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en revistas y libros de resúmenes de congresos. También se buscó en bases de datos como PubMed, registros de ensayos clínicos y en las listas de referencias de artículos y revisiones relevantes.
Fecha de la última búsqueda: 15 diciembre 2016.
Criterios de selección
Estudios controlados aleatorios y cuasialeatorios (estudios clínicos controlados) que comparasen la administración oral de cualquier forma de suplementos de vitamina D con otro tipo de vitamina D o placebo o ninguna administración de suplementos en cualquier dosis y de cualquier duración, en los pacientes con drepanocitosis, de todas las edades, géneros y fenotipos incluida la anemia de células falciformes, la drepanocitosis con hemoglobina falciforme y las talasemias beta falciformes.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Se utilizaron las guías GRADE para evaluar la calidad de las pruebas.
Resultados principales
Fue apto para la inclusión en esta revisión un estudio controlado aleatorio doble ciego, con 46 pacientes con drepanocitosis (HbSS, HbSC, HbSβ+thal y HbSβ0thal). De los 46 pacientes incorporados, siete se retiraron antes de la asignación al azar, lo que dejó 39 participantes asignados. Sólo 25 participantes completaron los seis meses completos de seguimiento. Los pacientes se asignaron al azar para recibir vitamina oral D3 (colecalciferol) (n = 20) o el placebo (n = 19) durante seis semanas y fueron seguidos por seis meses. Faltaban los datos iniciales de la 25‐hidroxivitamina D en suero para dos pacientes del grupo de tratamiento, por lo que el número de muestras analizadas fue de 37 (vitamina D n = 18, placebo n = 19).
El riesgo de sesgo del estudio incluido era alto con respecto a los datos incompletos de los resultados (tasa alta de abandonos en el grupo de placebo) pero bajo para otros dominios (como la generación de la secuencia de asignación aleatoria, la ocultación de la asignación, el cegamiento de los participantes, el personal y los evaluadores de resultados, el informe selectivo de resultados); y el riesgo de otros sesgos fue incierto.
En comparación con el grupo de placebo, el grupo de vitamina D presentó niveles en suero de 25‐hidroxivitamina D (25[OH]D) significativamente más altos a las ocho semanas; diferencia de medias 29,79 (intervalo de confianza del 95%: 26,63 a 32,95); a las 16 semanas, diferencia de medias 12,67 (intervalo de confianza del 95%: 10,43 a 14,90); y a las 24 semanas, diferencia de medias 15,52 (intervalo de confianza del 95%: 13,50 a 17,54). Se estableció que la calidad de las pruebas para este resultado era moderada. No hubo diferencias significativas de los eventos adversos (sensación de hormigueo en labios o manos) entre los grupos de vitamina D y de placebo, cociente de riesgos 3,16 (intervalo de confianza del 95%: 0,14 a 72,84), pero la calidad de las pruebas fue baja. Con respecto a la frecuencia del dolor, el grupo de vitamina D tuvo significativamente menos días de dolor en comparación con el grupo de placebo, diferencia de medias ‐10,00 (intervalo de confianza del 95%: ‐16,47 a ‐3,53), pero nuevamente la calidad de las pruebas fue baja. Además, la revisión incluyó puntuaciones de PedsQL de funcionalidad física, que se informaron como cambio absoluto desde el inicio del estudio. El grupo de vitamina D tuvo una calidad de vida relacionada con la salud inferior (peor) que el grupo de placebo, pero esto no fue significativo a las ocho semanas; diferencia de medias ‐2,02 (intervalo de confianza del 95%: ‐6,34 a 2,30). Sin embargo, la diferencia fue significativa a las 16 semanas (diferencia de medias ‐12,56; intervalo de confianza del 95%: ‐16,44 a ‐8,69) y las 24 semanas (diferencia de medias ‐12,59; intervalo de confianza del 95%: ‐17,43 a ‐7,76). Se determinó que la calidad de las pruebas para este resultado fue baja.
Conclusiones de los autores
Se incluyó sólo un estudio clínico de baja calidad con un alto riesgo de sesgo con respecto a los datos incompletos de los resultados. Por lo tanto, se consideró que las pruebas no son de calidad suficiente para guiar la práctica clínica. Hasta que se disponga de pruebas adicionales, los médicos deben considerar las guías relevantes actuales para la administración de suplementos de vitamina D (p.ej. las Endocrine Society Clinical Practice Guidelines) y la ingesta alimentaria de referencia para el calcio y la vitamina D (p.ej. del Institute of Medicine de EE.UU.). Se necesitan pruebas de la administración de suplementos de vitamina D en la drepanocitosis derivadas de estudios de alta calidad. Se necesitan estudios aleatorios controlados con placebo y de diseño paralelo, bien diseñados, para determinar los efectos y la seguridad de la administración de suplementos de vitamina D en niños y adultos con drepanocitosis.
PICO
Plain language summary
Administración de suplementos de vitamina D para la drepanocitosis
Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas acerca del efecto de la administración de suplementos de vitamina D a pacientes con drepanocitosis.
Antecedentes
La drepanocitosis es un trastorno hereditario de los eritrocitos que afecta a millones de personas en todo el mundo. En la drepanocitosis, los eritrocitos adquieren forma de semicírculo y se tornan rígidos de modo que bloquean los vasos sanguíneos pequeños, lo que resulta en una falta de oxígeno a los tejidos y los órganos. Este bloqueo causa episodios de dolor, daño orgánico a corto y largo plazo, síndrome torácico agudo y accidente cerebrovascular. La drepanocitosis también puede llevar a complicaciones óseas en el corto y largo plazo. El dolor y las complicaciones musculoesqueléticas son las razones más frecuentes por las que los pacientes con drepanocitosis requieren tratamiento médico; aunque no contribuyen significativamente a la mortalidad, siguen siendo una causa importante de enfermedad en el corto y largo plazo.
La deficiencia de vitamina D es frecuente en los pacientes con drepanocitosis de forma independiente de la edad y la estación. Como la vitamina D regula los niveles de calcio y mantiene la salud de los huesos, la deficiencia puede empeorar los trastornos musculoesqueléticos ya presentes en los pacientes con drepanocitosis. Por lo tanto, se buscaba verificar si la administración de suplementos de vitamina D a los pacientes con drepanocitosis era mejor o peor que un placebo (sustancia que no contiene ninguna medicación) o ningún suplemento de vitamina D.
Fecha de la búsqueda
Las pruebas están actualizadas hasta: 15 diciembre 2016.
Características de los estudios
La revisión incluyó un estudio que incorporó a 46 pacientes con drepanocitosis de entre siete y 21 años; de éstos, 39 fueron asignados al azar para tomar los comprimidos de vitamina D o los comprimidos de placebo durante seis semanas y luego fueron seguidos por seis meses. El estudio presentó los resultados de 37 pacientes.
Resultados clave
Los pacientes que tomaban un suplemento de vitamina D presentaron niveles más altos de vitamina D en la sangre cuando se midió después de ocho, 16 y 24 semanas. No hubo diferencias en el número de pacientes que informaron efectos secundarios, como la sensación de hormigueo en los labios o las manos, entre el grupo de vitamina D y el grupo de placebo. El grupo de vitamina D tuvo menos días de dolor en comparación con el grupo de placebo. El estudio también informó la calidad de vida relacionada con la salud (puntuaciones de funcionalidad física). Después de ocho semanas, el grupo de vitamina D presentó una puntuación algo peor que el grupo de placebo, pero la diferencia fue mucho mayor después de las 16 y 24 semanas.
Dados los resultados de este único estudio pequeño, con una calidad de las pruebas moderada a baja, no se cree que los resultados de la revisión sean de calidad suficiente para guiar la práctica clínica. Hasta que se disponga de pruebas adicionales, los médicos deben considerar las guías relevantes actuales para la administración de suplementos de vitamina D (p.ej. las Endocrine Society Clinical Practice Guidelines) y las recomendaciones para la ingesta de calcio y vitamina D (p.ej. del Institute of Medicine de EE.UU.). Se necesitan estudios de alta calidad que consideren los efectos de la administración de suplementos de vitamina D en niños y adultos con drepanocitosis.
Calidad de la evidencia
No se cree que haya riesgos de sesgo en el modo en que los pacientes fueron asignados a los diferentes grupos ni que alguien (paciente o médico) pudiera adivinar a qué grupo pertenecía una vez comenzado el estudio. Aunque no se notificaron los eventos adversos en el informe original, el autor del estudio aportó los datos cuando se los solicitó. Más pacientes abandonaron el grupo de placebo (68,4%) que el grupo de vitamina D (5%), y dos pacientes asignados al grupo de vitamina D pero no incluidos en el análisis. Se consideró que hubo un alto riesgo de sesgo en el modo en que el estudio informó los resultados. Las pruebas sólo son aplicables a los pacientes con drepanocitosis cuando se encuentra en un estado estable, es decir al menos 30 días desde la transfusión de sangre y al menos 14 días desde cualquier complicación falciforme aguda. La calidad de las pruebas de los resultados varió de moderada a baja. Se consideró que la calidad de las pruebas de los niveles de vitamina D en sangre era moderada, y baja para los eventos adversos, los días con dolor y la calidad de vida relacionada con la salud.
