Repercusión de la reconciliación de medicación para mejorar la transición entre prestadores de asistencia sanitaria
Resumen
Antecedentes
La atención transitoria contempla la continuidad de la atención a medida que los pacientes se desplazan entre diferentes estadios y contextos de atención. Se ha informado que las discrepancias en la medicación que surgen en las transiciones de atención son prevalentes y están vinculadas con eventos adversos de los fármacos (EAF) (p.ej., nueva hospitalización).
La reconciliación de medicación es un proceso para prevenir los errores de medicación en las transiciones. La reconciliación incluye la construcción de una lista completa de los fármacos del paciente, comprobando su exactitud, reconciliando y documentando cualquier cambio. A pesar de que se reconoce que la reconciliación es un aspecto clave de la seguridad del paciente, aún se observa una falta de consenso y de evidencia acerca de los métodos más efectivos de implementación de la reconciliación y se ha solicitado fortalecer la base de evidencia antes de la adopción generalizada.
Objetivos
Evaluar el efecto de la reconciliación de medicación sobre las discrepancias en la medicación, los resultados relacionados con el paciente y el uso de los servicios de asistencia sanitaria en los pacientes que reciben esta intervención durante las transiciones de atención en comparación con los pacientes que no reciben reconciliación de medicación.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, en otras siete bases de datos y en dos registros de ensayos hasta el 18 de enero de 2018, junto con la verificación de referencias, búsqueda de citas, búsquedas en la literatura gris y contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales.
Criterios de selección
Sólo se incluyeron ensayos aleatorios. Los estudios elegibles describieron las intervenciones que cumplían con la definición del Institute for Healthcare Improvement de reconciliación de medicación dirigidas a todos los pacientes que experimentaban una transición de atención en comparación con la atención estándar en dicha institución. Los estudios incluidos tenían que informar sobre las discrepancias en la medicación como un resultado.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión, de forma independiente, revisaron los títulos y resúmenes, evaluaron los estudios para determinar su elegibilidad, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se agruparon los cálculos específicos del estudio, mediante el uso de un modelo de efectos aleatorios para producir las estimaciones resumen del efecto y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la certeza general de la evidencia para cada resultado agrupado.
Resultados principales
Se identificaron 25 ensayos aleatorios con 6995 participantes. Todos los estudios se realizaron en ámbitos hospitalarios o inmediatamente relacionados de ocho países. Veintitrés estudios se orientaron al proveedor (mediados por farmacéuticos) y dos fueron estructurales (una herramienta de reconciliación electrónica y cambios de historia clínica). Un resultado agrupado de 20 estudios que compararon las intervenciones de reconciliación de medicación con la atención estándar de los participantes con al menos una discrepancia en la medicación mostró un cociente de riesgos (CR) de 0,53 (IC del 95%: 0,42 a 0,67; 4629 participantes). La certeza de la evidencia sobre este resultado fue muy baja y, por lo tanto, no se conoce el efecto de la reconciliación de medicación para reducir las discrepancias. De igual manera, el efecto de reconciliación sobre el número de discrepancias informadas por participante tampoco estuvo claro (diferencia de medias [DM] –1,18; IC del 95%: –2,58 a 0,23; cuatro estudios; 1963 participantes), así como el efecto sobre el número de discrepancias en la medicación por medicación del participante (CR 0,13; IC del 95%: 0,01 a 1,29; dos estudios; 3595 participantes) ya que la certeza de la evidencia para ambos resultados fue muy baja.
La reconciliación también puede haber tenido poco o ningún efecto sobre los eventos adversos prevenibles de los fármacos (EAPF) debido a la certeza muy baja de la evidencia disponible (CR 0,37; IC del 95%: 0,09 a 1,57; tres estudios; 1253 participantes), nuevamente con dudas con respecto al efecto sobre los EAF (CR 1,09; IC del 95%: 0,91 a 1,30; cuatro estudios; 1363 participantes; evidencia de certeza baja). La evidencia del efecto de las intervenciones sobre el uso de los servicios de asistencia sanitaria fue contradictoria; y es probable que haya logrado poco o ningún cambio en la nueva hospitalización no planificada cuando se la informó de forma aislada (CR 0,72; IC del 95%: 0,44 a 1,18; cinco estudios; 1206 participantes; evidencia de certeza moderada) y no estuvo claro el efecto sobre la medida compuesta del uso de los servicios hospitalarios (servicio de urgencias, nueva hospitalización, CR 0,78; IC del 95%: 0,50 a 1,22; cuatro estudios; 597 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Conclusiones de los autores
La repercusión de las intervenciones de reconciliación de medicación, en particular las intervenciones mediadas por el farmacéutico, sobre las discrepancias en la medicación no estuvo clara debido a la certeza muy baja de la evidencia. Tampoco hubo certeza en cuanto al efecto de las intervenciones sobre los resultados clínicos secundarios de los EAF, los EAPF y el uso de los servicios de asistencia sanitaria.
PICO
Resumen en términos sencillos
¿Qué intervenciones mejoran la exactitud y la continuidad de las listas de medicación a medida que los pacientes se trasladan entre los profesionales y los contextos de atención sanitaria?
¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
Se intentó determinar si la reconciliación de medicación (medicamentos) mejora las discrepancias en la medicación, los resultados que afectan a los pacientes específicamente y el uso de los servicios de asistencia sanitaria a medida que los pacientes se trasladan o en la transición entre los profesionales (p.ej., farmacéuticos, personal de enfermería, médicos) y los contextos de atención sanitaria (p.ej., servicio de urgencias, atención primaria). La reconciliación de medicación incluye la construcción de una lista completa de los fármacos del paciente, comprobando su exactitud, reconciliando y documentando cualquier cambio. La reconciliación de medicación se recomienda como una intervención para mejorar la exactitud de la información de la medicación al momento de las transiciones. Todas las transiciones de la atención (p.ej., hogar al hospital, SU a la sala del hospital) y los tipos de pacientes (p.ej., niños, personas de edad avanzada) estuvieron abiertas a la inclusión en la revisión.
Mensajes clave
Los autores de la revisión Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y encontraron 25 estudios. Esta revisión encontró evidencia poco fiable de que las intervenciones redujeron el número de discrepancias en la medicación de los pacientes a medida que transitaron entre diferentes contextos de asistencia sanitaria. De igual manera, no se conoce el beneficio en cuanto a los resultados clínicamente orientados (p.ej., ingreso al hospital).
¿Qué se estudió en la revisión?
Se incluyeron los estudios que utilizaron un diseño aleatorio en el que los pacientes se asignaron al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento. El resultado principal de interés fue si la posibilidad de cualquier discrepancia en la lista de medicación de un paciente se redujo después de la intervención. Otros resultados que se evaluaron en la revisión fueron la repercusión de la intervención sobre el número de discrepancias en la medicación, los efectos secundarios de la medicación, los efectos secundarios prevenibles de la medicación, el uso de los servicios hospitalarios (p.ej., visitas al servicio de urgencias y nuevo ingreso al hospital), las repercusiones negativas/adversas de la intervención y el uso de recursos.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los autores de la revisión encontraron 25 estudios realizados en ocho países diferentes en ámbitos hospitalarios o inmediatamente relacionados. Veintitrés estudios fueron principalmente administrados por farmacéuticos, uno fue una herramienta de reconciliación electrónica y uno fue sobre cambios de la historia clínica. Los estudios incluyeron principalmente a pacientes de edad avanzada a los que se les había prescrito fármacos múltiples.
Aunque muchos estudios redujeron la presencia de al menos una discrepancia en la medicación en los pacientes que recibieron la intervención, no existe seguridad en cuanto a si la reconciliación redujo las discrepancias debido a que la confiabilidad de la evidencia fue muy baja. La evidencia del efecto de la intervención sobre el número de discrepancias y sobre resultados clínicos como los efectos secundarios reales y prevenibles de la medicación, las medidas combinadas de uso de los servicios de asistencia sanitaria y los nuevos ingresos no planificados al hospital en sí fue variable, con un rango de confiabilidad de moderada a baja o muy baja.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron estudios que se habían publicado hasta enero de 2018.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| Medication reconciliation interventions compared to standard care for all patients at a transition of care | ||||||
| Patient or population: all patients (aged > 18 years) at a transition of care | ||||||
| Outcomes | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Relative effect | № of participants | Certainty of the evidence | Comments | |
| Risk with standard care | Risk with medication reconciliation | |||||
| ≥ 1 medication discrepancy per participant (dichotomous) | 559 per 1000 | 296 per 1000 | RR 0.53 | 4629 | ⊕⊝⊝⊝ | Number of participants with medication discrepancies (≥ 1) was equivalent to those who did not achieve "medication profile appropriateness" in Beckett 2012 study. Multiple time points and locations reported. 1 time point per study reported here to coincide with end of intervention. |
| Number of medication discrepancies per participant (continuous) | The mean number of medication discrepancies per participant (continuous) was 0 | MD 1.18 lower | — | 1963 | ⊕⊝⊝⊝ | 3 studies could not be included in the meta‐analysis of this outcome; Bolas 2004 reported improved accuracy of medication in the intervention group (P < 0.005) but did not provide comparable discrepancy figures for meta‐analysis. Similarly, Khalil 2016 reported reduced error rates (which included omissions) in intervention group (P < 0.0001) but could not provide discrepancy figures specifically. Cadman 2017 showed 0.02 discrepancies in the intervention vs 2.71 in the control group. |
| Discrepancies per participant medication | 256 per 1000 | 33 per 1000 | RR 0.13 | 3595 | ⊕⊝⊝⊝ | — |
| PADEs | 241 per 1000 | 89 per 1000 | RR 0.37 | 1253 | ⊕⊝⊝⊝ | Assessed with Bates and colleagues method and Naranjo causality using participant interview ± chart review post discharge (Bates 1995; Naranjo 1992) |
| ADEs | 244 per 1000 | 266 per 1000 | RR 1.09 | 1363 | ⊕⊕⊝⊝ | Assessed with a mixture of methods. Bates and colleagues method and Naranjo causality using participant interview ± chart review post discharge (Bates 1995; Naranjo 1992) |
| Unplanned rehospitalisation | 146 per 1000 | 105 per 1000 | RR 0.72 | 1206 | ⊕⊕⊕⊝ | 5 studies distinctly reported numbers of unplanned rehospitalisation. Assessed with review of medical record or participant interview (or both) |
| Hospital usage (composite measure of ED, rehospitalisation) | 300 per 1000 | 234 per 1000 | RR 0.78 | 597 | ⊕⊝⊝⊝ | A composite measure of hospital utilisation reported by 4 studies making no distinction between ED attendance or rehospitalisation (or both) Assessed with mixture of methods. Using participant interview ± chart review post discharge Bolas 2004 reported a difference in hospitalisation in favour of the intervention group (P > 0.05) but did not report the actual number of participants in each group or the CI. |
| *The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). ADE: adverse drug events; CI: confidence interval; ED: emergency department; MD: mean difference; PADE: preventable adverse drug event; RCT: randomised controlled trial; RR: risk ratio. | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| aEvidence downgraded due to inconsistency of evidence. bEvidence downgraded due to high risk of bias. cEvidence downgraded due to indirectness of evidence. dEvidence upgraded due to no publication bias. eEvidence upgraded due to large effect size. fEvidence downgraded due to imprecision of evidence. Full GRADE evidence profile provided in Appendix 3. | ||||||
Antecedentes
Los errores en la prescripción y la administración de la medicación son frecuentes, costosos y perjudiciales (Bates 2007). Más del 40% de los errores de medicación se deben a una inadecuada reconciliación de medicación en las transiciones de atención (Hughes 2008). La atención transitoria contempla la continuidad de la atención a medida que los pacientes se trasladan entre diferentes estadios y contextos de atención (Coleman 2004). La prevalencia de discrepancias en la medicación que surgen en las transiciones de atención se ha informado en muchos contextos (establecimientos hospitalarios, comunitarios y de atención a largo plazo) y estadios diferentes de la atención (ingreso, transferencia y alta); en particular, la transición entre un contexto hospitalario y ambulatorio se asocia con un aumento en los errores de medicación en relación con otros estadios de atención (Boockvar 2006; Coleman 2004; Moore 2003; Tam 2005). Se informó una prevalencia de eventos adversos luego de la hospitalización que alcanza el 19%, y la mayoría de los mismos se relaciona con eventos adversos de los fármacos (EAF), lo que se puede deber a errores en la medicación (Forster 2003).
"La reconciliación de medicación es un proceso consciente, centrado en el paciente e interprofesional que apoya el manejo óptimo de la medicación" (Greenwald 2010). El proceso procura crear la lista más exacta de los fármacos en todos los puntos de transición, con el objetivo de administrar los fármacos correctos al paciente (Karapinar 2011). Se han estudiado diferentes grupos de pacientes y ubicaciones. Se han investigado diversos tipos de intervención, incluida la tecnología de la información (Kramer 2007; Schnipper 2009), intervenciones realizadas por farmacéuticos (Gillespie 2009) e intervenciones multifacéticas más complejas (Koehler 2009). Los beneficios de las intervenciones de reconciliación de medicación a menudo se evalúan al comparar los regímenes de medicación a través de las transiciones y al informar la reducción de discrepancias como el resultado primario. Una revisión sistemática anterior informó que, aunque las discrepancias no intencionales en la medicación eran frecuentes, las discrepancias clínicamente significativas pueden afectar sólo a unos pocos pacientes (Kwan 2013). Los retos están relacionados con identificar las discrepancias que se consideran clínicamente significativas y que pueden dar lugar a efectos perjudiciales en el paciente.
Por lo tanto, a pesar de que la reconciliación se reconoce como un aspecto clave de la seguridad del paciente, aún existe una falta de consenso y de evidencia en cuanto a los métodos más efectivos de implementación de la reconciliación y se ha solicitado fortalecer la base de evidencia antes de la adopción generalizada (Greenwald 2010).
Descripción de la afección
La atención transitoria describe la atención prestada a los pacientes para asegurar la coordinación y la continuidad de la asistencia sanitaria mientras se les transfieren entre diferentes contextos o diferentes estadios de la atención (o ambos) dentro de los mismos contextos (Coleman 2003a). La mejoría en la continuidad de la medicación prescrita mediante la reconciliación de medicación para los pacientes en las transiciones de atención es recomendada por organismos nacionales de establecimiento de normas y por iniciativas internacionales (p.ej., Organización Mundial de la Salud [OMS], proyecto High 5s (IHI 2011; NICE 2007; WHO 2006). Sin embargo, aún no se sabe la efectividad ni el método más efectivo de realizar la reconciliación.
Descripción de la intervención
La reconciliación de medicación consiste en los tres pasos siguientes (IHI 2011).
-
Comprobación: se desarrolla una lista de la medicación actual con el uso de una o más fuentes de información (p.ej., historias clínicas del médico general, información del propio paciente, registros de farmacia).
-
Aclaración: se verifica la medicación y las dosis en cuanto a su conveniencia. Aquí la conveniencia significa asegurar que no haya cambios no intencionales, en lugar de una revisión de la medicación que da lugar a la conveniencia óptima de la medicación).
-
Reconciliación: los fármacos recién prescritos se comparan con los anteriores y se documenta cualquier cambio.
De qué manera podría funcionar la intervención
El fracaso en la reconciliación de los fármacos puede dar lugar a errores en la medicación y a los consiguientes EAF (IHI 2011). Las intervenciones para mejorar la reconciliación de medicación pueden funcionar al mejorar la comunicación entre todos los involucrados en el proceso de uso de la medicación (despacho, administración, monitorización a través de los contextos y estadios de atención), incluido el paciente. Además, estas intervenciones bien pueden ayudar en la reducción de los errores de transcripción, la mejoría en la monitorización de las prescripciones, los sistemas de tecnología de la información y la reorganización del suministro de atención.
Por qué es importante realizar esta revisión
La reconciliación de medicación se incorpora en los National Patient Safety Goals of the Joint Commission bajo el marco de la mejoría de la seguridad de la administración de fármacos (The Joint Commission 2013). El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en colaboración con el National Patient Safety Agency del Reino Unido promovió la estandarización de los procesos de reconciliación dentro de las organizaciones de asistencia sanitaria(NICE 2007). El Canadian Patient Safety Institute y el Institute for Safe Medication Practices (Canadá) han abogado por la reconciliación de medicación y la OMS lanzó el proyecto High 5s, que se centra en las transiciones de atención, así como el 3er Global Patient Safety Challenge: Medication without Harm en 2017(Donaldson 2017).
Los hallazgos de esta revisión propuesta son relevantes a nivel nacional e internacional. Los organismos reguladores, las instituciones de asistencia sanitaria, los defensores de la seguridad del paciente, los profesionales de la asistencia sanitaria y el público en general serían las audiencias receptivas para los resultados de una revisión sistemática del método más efectivo de reconciliación de medicación.
Objetivos
Evaluar el efecto de la reconciliación de medicación sobre las discrepancias en la medicación, los resultados relacionados con el paciente y el uso de los servicios de asistencia sanitaria en los pacientes que reciben esta intervención durante las transiciones de atención en comparación con los pacientes que no reciben reconciliación de medicación.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorios. Los estudios fueron elegibles para su inclusión independientemente del idioma o del estado de publicación. Se excluyeron los ensayos no aleatorios, los estudios controlados tipo antes y después, los estudios de series de tiempo interrumpido y los estudios de medidas repetidas.
Tipos de participantes
Se incluyeron los estudios en pacientes sometidos a una transición de la atención. Las transiciones de la atención se refirieron a los cambios en el nivel, la ubicación o los profesionales de la atención según los pacientes transitan dentro del sistema de asistencia sanitaria (Coleman 2003b; Kim 2013). Lo anterior incluyó, pero no estuvo limitado a, el ingreso/alta del hospital, los establecimientos/unidades/salas de atención de casos agudos y subagudos, la atención primaria y especializada, las instituciones de atención a largo plazo y los hogares de los pacientes. La transición podría haber sido en cualquier dirección (p.ej., ingreso o alta [o ambos] en una unidad de cuidados intensivos de una sala general).
No hubo restricciones en la edad, el sexo, el origen étnico, la ubicación ni la población de pacientes.
Tipos de intervenciones
Se incluyeron los estudios en los que la intervención cumplía en gran medida con el proceso de reconciliación de medicación según lo detallado por el Institute for Healthcare Improvement (IHI 2011): "el proceso de creación de la lista más exacta posible de todos los fármacos que recibe un paciente ‐ incluido el nombre del fármaco, la dosis, la frecuencia y la vía – y la comparación de dicha lista con las indicaciones del médico del ingreso, la transferencia y el alta, con el objetivo de proporcionar al paciente los fármacos correctos en todos los puntos de transición..." La reconciliación de medicación incluye tres pasos (IHI 2011):
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crear una lista exacta y completa de los fármacos actuales (comprobar);
-
examinar la conveniencia de los regímenes de medicación (aclarar);
-
documentar la razón del cambio de medicación (reconciliar).
La intervención se debe haber aplicado cuando los pacientes se trasladaban de diferentes niveles o ubicaciones de atención (o ambos).
Las intervenciones de reconciliación de medicación debían haber estado alineadas a varias categorías de intervención amplias, según lo definido por el grupo de revisión Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas, incluidas las intervenciones profesionales, financieras, institucionales y reglamentarias(EPOC 2013a).
Se excluyeron los ensayos que investigaron intervenciones para mejorar la calidad de la prescripción durante las transiciones de la atención, sin interés en la reconciliación de medicación.
El grupo comparador incluyó a los pacientes que no recibieron reconciliación (es decir, que recibieron "atención habitual" según lo estipulado por el profesional de atención sanitaria [PAS] relevante).
Tipos de medida de resultado
Los resultados elegidos reflejaron las guías del EPOC como los que son importantes para la población de interés y también para los encargados de tomar decisiones en la asistencia sanitaria(EPOC 2013b). Se excluyeron los estudios que informaron los resultados secundarios solamente. Se incluyeron las medidas del proceso, los resultados relacionados con el paciente y el uso de los servicios de asistencia sanitaria.
Resultados primarios
-
Discrepancias en la medicación; lo anterior se ha definido previamente como diferencias no explicadas en los regímenes de medicación documentados a través de diferentes sitios de la atención (Mueller 2012). Las discrepancias, dependientes de los datos disponibles de los estudios, se presentaron como:
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al menos una discrepancia en la medicación por participante (dicotómico);
-
el número de discrepancias en la medicación por participante (continuo);
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las discrepancias por medicación del participante (p.ej., fármaco/dosis/nombre/forma de administración/frecuencia – continuo y dicotómico).
-
Resultados secundarios
-
Resultados relacionados con los participantes y del proceso:
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discrepancia en la medicación con la posibilidad de EAF, que se han descrito previamente como "incidentes con posibilidad de lesión relacionada con un fármaco" (EAPF)(Bates 1995);
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eventos adversos de los fármacos (EAF);
-
mortalidad;
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adherencia a la medicación (sin adherencia con al menos una medicación).
-
-
Uso de los servicios de asistencia sanitaria:
-
visitas a la atención primaria;
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visitas al servicio de urgencias (SU);
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nueva hospitalización no planificada;
-
uso de los servicios hospitalarios (medida compuesta de SU, nueva hospitalización);
-
duración de la estancia.
-
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Resultados adicionales:
-
efectos adversos de las intervenciones (p.ej., volumen de trabajo mayor no previsto, desgaste de los trabajadores de salud);
-
uso de recursos (dependiente de los estudios de la efectividad seleccionados para la inclusión en la revisión, se informa un resumen narrativo de las características del análisis económico).
-
Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios
Cochrane EPOC searched the Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) and the Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) for related systematic reviews and the following databases for primary studies.
Búsquedas electrónicas
We searched the following databases without language, publication year or publication status restrictions up to 18 January 2018:
-
Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2017, Issue 12) in the Cochrane Library;
-
MEDLINE and MEDLINE Epub Ahead of Print, In‐Process and other non‐indexed citations, Ovid (1946 to 18 January 2018);
-
Embase, Ovid (1974 to 18 January 2018);
-
PsycINFO, Ovid (2002 to January Week 2 2018);
-
CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), EBSCO;
-
Dissertations and Theses Database; COS conference papers index, ProQuest;
-
Science Citation Index, ISI Web of Knowledge (1945 to 18 January 2018);
-
Conference Proceedings Citation Index – Science, ISI Web of Knowledge (1990 to 18 January 2018);
-
International Pharmaceutical Abstracts (IPA), ProQuest (22 January 2018).
We translated the MEDLINE search strategy for other databases using appropriate syntax and vocabulary for those databases. The strategy included medical subject headings and synonyms for medication reconciliation and care transitions. We limited results using the "Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for identifying randomised trials in MEDLINE: sensitivity‐ and precision‐maximising version (2008 revision); Ovid format," to identify randomised trials, as well as the Cochrane EPOC methodology filter. Search strategies for major databases are provided in Appendix 1.
Búsqueda de otros recursos
We conducted a grey literature search to identify studies not indexed in the databases listed above. Sources included the sites listed below.
-
Open Grey (www.opengrey.eu/; date of last search: 22 January 2018);
-
Grey Literature Report (New York Academy of Medicine) (greylit.org/; date of last search: 22 January 2018);
-
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) (www.ahrq.gov/; date of last search: 22 January 2018);
-
National Research Register (NRR) Archive (www.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx; date of last search: 28 August 2013);
-
Joanna Briggs Institute (joannabriggs.org/; date of last search: 22 January 2018);
-
NICE (www.nice.org.uk/; date of last search: 22 January 2018);
-
NHS Evidence Search (www.evidence.nhs.uk/; date of last search: 22 January 2018).
We searched the following registries:
-
International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) search portal, WHO (apps.who.int/trialsearch/; date of last search: 22 January 2018);
-
ClinicalTrials.gov, US National Institutes of Health (NIH) (clinicaltrials.gov/; date of last search: 22 January 2018).
We also:
-
screened individual journals and conference proceedings;
-
reviewed reference lists of all included studies, relevant systematic reviews/primary studies/other publications;
-
contacted authors of relevant studies or reviews to clarify reported published information/seek unpublished results/data;
-
contacted researchers with expertise relevant to the review topic/Cochrane EPOC interventions.
Obtención y análisis de los datos
Selección de los estudios
A combination of two review authors (PR, TG, RMcD, FB) independently screened titles and abstracts to decide which studies satisfied the inclusion criteria and identified multiple reports from single studies. Any papers not meeting the inclusion criteria were excluded at this stage. If there was uncertainty, we reached consensus by discussion with another review author. Following this, a combination of two review authors (PR, TG, FB) independently assessed the full‐text articles to ensure the studies still fulfilled the inclusion criteria. We collated multiple reports for the same study, so that each study rather than each report is the unit of interest
Extracción y manejo de los datos
A combination of two review authors (PR, TG, RMcD, FB) independently undertook data extraction using a modified version of the Cochrane EPOC data collection checklist to include: study design, study population, intervention, usual care, outcome measures used and length of follow‐up data (EPOC 2013c). We resolved any disagreements by discussion between review authors. Where necessary, we contacted study authors for missing information or clarification. Information from data extraction forms guided the extraction of numerical data for meta‐analysis in Cochrane's statistical software, Review Manager 5 (Review Manager 2013).
Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos
A combination of two review authors (PR, TG, RMcD, FB, CH, TF) independently performed the risk of bias assessment. We resolved disagreements by discussion and, if needed, arbitration by a third review author. The criteria against which the risk of bias in a study was judged was based on the following domains (EPOC 2011; Higgins 2011):
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Random sequence generation (selection bias);
-
Allocation concealment (selection bias);
-
Were baseline outcome measurements similar?
-
Were baseline characteristics similar?
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Incomplete outcome data (attrition bias);
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Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented during the study?
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Was the study adequately protected against contamination?
-
Selective outcome reporting (reporting bias);
-
Other biases.
We tabulated the description of the domains for each included study, along with a judgement on the risk of bias (low, high or unclear), using one key domain of a study‐level entry (allocation concealment) and one key domain of an outcome‐level entry (incomplete outcome data) based on the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2011). We undertook a summary assessment of the risk of bias for the primary outcome across the studies (Higgins 2011).
Medidas del efecto del tratamiento
We reported outcomes for each study in natural units. We calculated, where possible, absolute change from baseline with 95% confidence intervals (CI). We reported estimates for dichotomous outcomes (e.g. ADEs) as risk ratios (RR). We reported estimates for continuous outcomes as mean differences (MD) if they were measured on the same scale; if continuous outcomes were measured on multiple scales, we reported the standardised mean difference (SMD).
We tabulated all relevant information of studies included in the review. This included all pre‐ and postintervention results (sample sizes, means, proportions, 95% CIs, etc.) for each group for each outcome of interest.
Cuestiones relativas a la unidad de análisis
We dealt with unit of analysis issues (including clustering) according to guidance of the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2011).
Manejo de los datos faltantes
We contacted lead study investigators or corresponding authors for any missing trial data or data missing from published reports or for additional clarification. If there were any missing data from a study, we explicitly stated this.
Evaluación de la heterogeneidad
We identified and measured statistical and clinical heterogeneity as recommended by the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2011).
Evaluación de los sesgos de notificación
We examined asymmetry in funnel plots of the primary outcome to assess the potential for study effects such as publication bias. Where there was a possibility of publication bias and small‐study effects, we undertook a sensitivity analysis as described below.
Síntesis de los datos
We performed statistical analysis using Review Manager 5 (Review Manager 2013). Pooled estimates (RRs with 95% CIs) of the evaluated outcome measures were calculated by the generic inverse variance method.
Where it was not possible to synthesise the data from the included studies, we provided a narrative synthesis of the results, grouping together studies that used similar interventions and provided a comparison of different approaches.
'Summary of findings' table
We prepared a 'Summary of findings' table to draw conclusions about the certainty of the evidence within the text of the review. Two review authors (PR, TG) independently assessed the certainty of the evidence (high, moderate, low and very low) using the five GRADE considerations (study limitations, consistency of effect, imprecision, indirectness and publication bias) (GRADEpro GDT 2015; Schünemann 2013).
The 'Summary of findings' table reported the following important outcomes:
-
at least one medication discrepancy per participant (dichotomous)
-
number of medication discrepancies per participant (continuous)
-
discrepancies per participant medication
-
PADEs
-
ADEs
-
unplanned rehospitalisation;
-
hospital usage (composite measure of ED, rehospitalisation).
Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad
Subgroup analyses and investigation of heterogeneity (via meta‐regression) was carried out a priori on the following characteristics:
-
participants with polypharmacy;
-
participants' age;
-
different approaches to medication reconciliation (e.g. information technology, pharmacist delivered, integrated medicines management);
-
different transitions/settings of care.
Análisis de sensibilidad
We conducted a sensitivity analysis to calculate the effect of risk of bias (including missing data) within studies on effect size, by calculating the effect of excluding or including studies with a higher risk of bias.
Results
Description of studies
See Characteristics of included studies and Characteristics of ongoing studies tables.
Results of the search
Following searches and deduplication, we reviewed the titles and abstracts of 13,585 records. We retrieved 549 full‐text records (including publications, conference presentations, reports, etc.) for more detailed assessment. Of these, 25 studies met all inclusion criteria and we included these in the review. We excluded 508 records (Figure 1). We identified 16 ongoing studies from conference abstracts, published protocols and trial registry listings (see Characteristics of ongoing studies table).
PRISMA flow diagram of search strategy.
Included studies
Twenty‐five studies meet the inclusion criteria. We contacted the authors of seven studies to attain data relevant for this review (Farley 2014; George 2011; Hale 2013; Kripalani 2012; Lalonde 2008; Marotti 2011; Tompson 2012). Two studies, despite contacting the authors, did not have data available to allow pooling of results (Bolas 2004; Khalil 2016). All study details are provided in the Characteristics of included studies table and are briefly summarised below.
Study design
There were 24 randomised trials and one cluster randomised trial (Schnipper 2011). Three studies had two intervention arms and one control arm (Farley 2014; Marotti 2011; Pevnick 2018).
Settings
All of the studies were conducted in hospital or immediately related settings. The included studies were carried out in eight countries: USA (seven studies); Australia (six studies); Canada (four studies); Singapore (two studies); and the UK, Colombia, Egypt, Netherlands, Spain and Ireland (one study each).
Participants
There were 6995 participants (3654 in the intervention group, 3341 in the control group) included in the review. The mean age of participants was 66.1 years. Two studies did not report the age of study participants (Heng 2013; Schnipper 2011). Most studies recruited participants prescribed multiple medications (e.g. more than one medication: Cadman 2017; George 2011; Lalonde 2008; Marotti 2011; Vega 2016; Yau 2008; more than three medications: Becerra‐Camargo 2013; Bolas 2004; Tompson 2012; five or more medications: Char 2017; Eggink 2010; Schnipper 2011; more than eight medications: Hawes 2014; more than 10 medications Pevnick 2018).
Interventions
All studied interventions were classified as 'organisational' according to EPOC taxonomy.
Organisational
-
Provider orientated
-
Twenty‐three studies were complex, multifaceted interventions within the EPOC 'organisational' subclassification of 'provider‐orientated interventions'. Studies were a mix of 'continuity of care', 'skills mix changes', 'revision of professional roles', 'clinical multidisciplinary teams', 'formal integration of services' and 'communication of case discussions between distant health professionals'.
-
-
Structural
-
One study, subclassified as 'changes in physical structure, facilities and equipment', examined the availability of an electronic reconciliation tool built into the electronic medical record of a network of primary care practices (Schnipper 2011).
-
One study, subclassified as 'changes in medical records system', examined the inclusion of a 'medication discharge plan' at the time of discharge (Lalonde 2008).
-
Provider(s) of intervention
In 22 studies, clinical pharmacists primarily delivered the intervention. One study's intervention arm was provided by "pharmacist supervised pharmacy technicians" (Pevnick 2018). One study's intervention was primarily the provision of a 'medication discharge plan' also provided by the hospital clinical pharmacy service (Lalonde 2008). The final study was provided through an information and communication technology (ICT) reconciliation tool linking secondary and primary care (Schnipper 2011).
Medication reconciliation was commonly provided by pharmacists working closely with other healthcare professionals in a variety of settings (at preadmission: three; admission: six; during hospitalisation; five; discharge: five; postdischarge: four; hospital outpatient clinic setting: two).
Format of reconciliation intervention
Information gathering
All study interventions included an attempt to construct a 'best possible medication list', with various levels of intensity and almost all including patient interview. Twenty‐two study interventions were conducted face‐to‐face with participants; in two it was unclear (Heng 2013; Lalonde 2008), and one was ICT mediated (Schnipper 2011).
Post‐transition communication
Ten studies included a provision within the intervention to communicate the output of reconciliation to receiving HCPs (Bolas 2004; Cadman 2017; Crotty 2004; Eggink 2010; Farley 2014; Lalonde 2008; Nickerson 2005; Schnipper 2006; Schnipper 2011; Yau 2008). Four studies included a follow‐up telephone call to participants post transition to clarify medication regimens, assess adherence, etc. (Farley 2014; Ibrahim 2012; Kripalani 2012; Schnipper 2006).
Resources
Six studies provided personalised medication information sheets to participants (Bolas 2004; Farley 2014; George 2011; Hawes 2014; Kripalani 2012; Lalonde 2008), with one study developing low literacy aids specific to its population (Kripalani 2012). One study required the development and integration of an electronic reconciliation tool into an existing functioning linked electronic medical record (Schnipper 2011), while two studies used an electronic link with community pharmacists or access to a "central clinical data repository" to gather preadmission medication information (Char 2017; Tompson 2012). In addition to the four interventions which performed follow‐up telephone calls, one study established a medication helpline for participants post‐transition (Bolas 2004).
Additional interventions beyond medication reconciliation included 'medication review' (Bolas 2004; Crotty 2004; Eggink 2010; Ibrahim 2012; Khalil 2016; Nickerson 2005; Schnipper 2006), participant counselling/education (Bolas 2004; Eggink 2010; Farley 2014; Hawes 2014; Ibrahim 2012; Kripalani 2012; Lalonde 2008; Nickerson 2005; Schnipper 2006), prescriber education (Crotty 2004), and enhanced roles as non‐medical prescribers (Hale 2013; Khalil 2016; Marotti 2011).
Comparisons
Twenty‐three studies reported the control group's intervention to consist of usual care in the context in which the study took place. This meant there was a large interstudy variation in the usual care provided to control groups.
Three studies had two intervention groups in addition to a usual care group (Farley 2014; Marotti 2011; Pevnick 2018).
Outcomes
Primary outcome
The primary outcome for this review was medication discrepancies per patient or medication (or both).
None of the studies used a validated measure of the primary outcome. Ten studies clearly reported an outcome of unintentional discrepancy, where the discrepancy between medication lists could not be accounted for through reviewing medical records, order forms or discussion with treating physicians (Cadman 2017; Char 2017; Farley 2014; Hawes 2014; Ibrahim 2012; Kwan 2007; Schnipper 2006; Schnipper 2011; Tompson 2012; Yau 2008). Three studies reported an outcome of discrepancy but did not clearly define or investigate whether that discrepancy was intentional or not (Becerra‐Camargo 2013; Beckett 2012; Eggink 2010). Three studies reported discrepancies as a mismatch in a direct comparison of two lists (e.g. discharge prescription and home medication) (Bolas 2004), medication summary sent to a long‐term care facility and actual medication sent (Crotty 2004), and a medication discharge planner and community pharmacy records (Lalonde 2008). One study recorded the outcome as whether reconciliation took place or not (George 2011). Seven studies recorded the outcome in various ways ("Omissions, prescribing and communication errors" Hale 2013; "medication discrepancies with potential ADEs" Kripalani 2012; "missed and incorrect dose and frequency of medications" Marotti 2011; "drug therapy inconsistency and omission" Nickerson 2005 and medication errors (including omissions) Khalil 2016, "Reconciliation Error that Reached the Patient" (Vega 2016), "admission medication order error" (Pevnick 2018), and one study did not report how the outcome was defined (Heng 2013).
Seven study authors provided additional study data or a reanalysis of published data (Farley 2014; George 2011; Hale 2013; Kripalani 2012; Lalonde 2008; Marotti 2011; Tompson 2012).
Outcome assessment was done variously by the study pharmacist (Beckett 2012; Eggink 2010; Farley 2014; Hawes 2014; Kwan 2007; Nickerson 2005; Pevnick 2018; Tompson 2012), or other members of the research team (Becerra‐Camargo 2013; Bolas 2004; Char 2017; George 2011; Hale 2013; Ibrahim 2012; Khalil 2016; Kripalani 2012; Marotti 2011; Schnipper 2006; Schnipper 2011); and it was unclear in five studies who had performed the outcome assessment (Cadman 2017; Crotty 2004; Heng 2013; Lalonde 2008; Vega 2016). Only six studies specifically mentioned blinding of outcome assessors (Becerra‐Camargo 2013; Farley 2014; Hale 2013; Ibrahim 2012; Kripalani 2012; Schnipper 2006).
Twenty studies reported a dichotomous outcome of at least one discrepancy per patient (Becerra‐Camargo 2013; Beckett 2012; Char 2017; Crotty 2004; Eggink 2010; George 2011; Hale 2013; Hawes 2014; Heng 2013; Ibrahim 2012; Kripalani 2012; Kwan 2007; Lalonde 2008; Marotti 2011; Nickerson 2005; Schnipper 2006; Schnipper 2011; Tompson 2012; Vega 2016; Yau 2008). Two studies reported a dichotomous outcome of any discrepancy per medication (Eggink 2010; Hale 2013). Five studies reported discrepancies per patient as a continuous outcome (Becerra‐Camargo 2013; Cadman 2017; Farley 2014; Kripalani 2012; Pevnick 2018). One study reported discrepancies per medication as a continuous outcome (Lalonde 2008). In those studies reporting discrepancies as a continuous outcome, not all studies reported a mean and standard deviation of discrepancies per unit of analysis. Only two studies reported median figures per group (Becerra‐Camargo 2013; Kripalani 2012).
Secondary outcomes
Participant‐related and process outcomes
Three studies reported PADEs (Ibrahim 2012; Kripalani 2012; Schnipper 2006). Ibrahim 2012 and Schnipper 2006 report this as "preventable" ADEs but used the same methodology (Bates 1995). Four studies reported ADEs (Crotty 2004; Ibrahim 2012; Kripalani 2012; Schnipper 2006). One study reported mortality (Cadman 2017).
Healthcare utilisation
Eight studies reported an outcome fitting the description of healthcare utilisation. These were often listed as secondary or composite outcomes and the trials were not powered to detect a significant difference between groups. Schnipper 2006 stated primary care visits ("scheduled/unscheduled office visits") as an outcome but did not actually report them. Five studies reported ED visits (Crotty 2004; Hawes 2014; Ibrahim 2012; Kripalani 2012; Schnipper 2006), 10 reported unplanned rehospitalisation (Bolas 2004; Cadman 2017; Char 2017; Crotty 2004; Hawes 2014; Ibrahim 2012; Kripalani 2012; Pevnick 2018; Schnipper 2006; Tompson 2012), and five reported length of stay (Bolas 2004; Cadman 2017; George 2011; Pevnick 2018; Tompson 2012).
Additional outcomes
None of the studies reported adverse effects of interventions. Two studies reported resource use by reporting the median time spent with participants to deliver the intervention, with one extrapolating possible full‐time equivalent (FTE) pharmacists required for intervention implementation (Beckett 2012; Khalil 2016).
Excluded studies
Most studies that we excluded were not randomised trials (Figure 1). We reported on a selection studies in the Characteristics of excluded studies table.
Studies awaiting classification
We found no studies awaiting classification.
Ongoing studies
There were 16 ongoing studies (see Characteristics of ongoing studies table). These included trial registered protocols, abstracts, conference proceedings or a combination of these. All studies stated a randomised design. Seven studies are listed as occurring in the USA; three in France; two in Australia; and one each in Norway, Taiwan, the UK and Germany. Only one study is recruiting participants under 18 years of age. Five studies specifically recruited participants aged 65 years and older. Three studies are based in primary care and the remainder are hospital based. Six studies describe their intervention as ICT‐based and the remainder are pharmacist delivered.
Risk of bias in included studies
Details of the risk of bias are presented in Figure 2 and Figure 3 and in the Characteristics of included studies tables. There were no major differences in the risk of bias of studies included in the review.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Allocation
Twenty‐two trials reported adequate sequence generation;13 reported concealment of allocation (Figure 2).Two studies were at high risk of bias with no concealment of allocation (Tompson 2012) or allocation sequence generation (Beckett 2012), and the remainder were at unclear risk.
Blinding
Nine studies had low risk of performance and detection bias as either blinded measurement of outcomes had taken place to ensure that primary outcome assessors had no knowledge of the intervention received by participants or the outcomes were objective (Figure 2).
Incomplete outcome data
Fifteen studies adequately addressed incomplete outcome data (Figure 2). In one study, 35 participants consented but the analysis included only 29 participants and were removed with no explanation (Yau 2008). Another study randomised 92 participants to the intervention group and 84 participants to the control group (Schnipper 2006). Due to loss to follow‐up, their primary analysis included only 79 in the intervention group and 73 in the control group. There was no imputation of missing data when reporting the results. Loss to follow up, with either an imbalance between groups or insufficient descriptive detail, affected other studies (Ibrahim 2012;Lalonde 2008;Tompson 2012).
Selective reporting
Farley 2014 was a substudy of a larger trial and did not report identified outcomes of the larger trial.
Other potential sources of bias
Two studies had no information beyond a conference abstract so there was little methodological detail to assess (Heng 2013; Schnipper 2011), with one study author providing an unpublished manuscript for additional detail (Yau 2008). Two studies had possible selection bias issues by not including certain wards (Kwan 2007) or prespecifying a large number of conditions/requirements for exclusion (Lalonde 2008). Two studies only recruited participants when the intervention pharmacist was scheduled to work in the clinic or between certain hours (George 2011; Nickerson 2005). One study changed the inclusion criteria significantly in the second year of recruitment (Hawes 2014). Contamination bias (when members of the control group were inadvertently exposed to the intervention) was an important limitation in many of the included studies in this review. Sixteen studies were at high risk of contamination, with a further two where it was unclear whether protection against contamination had been provided.
Publication bias
Funnel plots of postintervention estimates of the primary outcome for 20 studies showed a visually mildly asymmetrical plot suggesting the possible presence of bias potentially because some smaller studies of lower methodological quality producing an exaggerated intervention effect estimates (Figure 4). However, considering the dichotomous nature of the outcome, this was further tested using the Harbord's modified test for small‐study effects (P = 0.601) and the Peter's test (P = 0.739); neither of which showed evidence of a publication bias.
Funnel plot: at least 1 medication discrepancy per participant (dichotomous, per participant): reconciliation at any time point.
Unit of analysis error
One study, a cluster randomised trial, did not appear to take account of clustering at the practice level (Schnipper 2011). Adjustment of the reported incident rate and subsequent effect size was undertaken to allow for this (an intracluster correlation coefficient (ICC) of 0.06 was chosen from a similar study's methodology (Westbrook 2016)). None of these influenced the pooled point estimate and CIs in considering the primary comparison where the study was included. See Analysis 1.1.1.
Effects of interventions
Primary outcomes
See summary of findings Table for the main comparison for the main comparisons. Meta‐analysis of the primary outcomes showed a high degree of statistical heterogeneity and low certainty of evidence, making it difficult to have any certainty of the effect of the interventions.
Medication discrepancies
At least one medication discrepancy per participant
Twenty studies (participants = 4629; intervention group = 2274; control group = 2355) had sufficient data to pool results for the dichotomous outcome of at least one medication discrepancy per patient. There was no certainty of the effect due to very low certainty evidence (RR 0.53, 95% CI 0.42 to 0.67; Analysis 1.1.1; very low‐certainty evidence). There was marked heterogeneity between studies (I2 = 91%, P < 0.00001) (note that this RR was for reconciliation at any time point).
-
Reconciliation at admission:
-
RR 0.43, 95% CI 0.27 to 0.68; participants = 1167; studies = 4; very low‐certainty evidence (Analysis 1.1.2).
-
-
Reconciliation at discharge:
-
RR 0.71, 95% CI 0.50 to 1.02; participants = 649; studies = 5; very low‐certainty evidence. (Analysis 1.1.3).
-
-
Reconciliation throughout hospital stay:
-
RR 0.92, 95% CI 0.80 to 1.07; participants = 933; studies = 2; very low‐certainty evidence. Farley 2014 described the intervention as being discharge focused, but provided reconciliation at admission and discharge and reported a continuous outcome (Analysis 1.1.4).
-
-
Reconciliation at preadmission clinic (PAC):
-
RR 0.38, 95% CI 0.13 to 1.11; participants = 1082; studies = 3; very low‐certainty evidence (Analysis 1.1.5).
-
Number of medication discrepancies per participant
There was no certainty on the effect of reconciliation (MD –1.18, 95% CI –2.58 to 0.23; studies = 4; participants = 1963; very low‐certainty evidence; Analysis 1.2) and a high degree of statistical heterogeneity (I2 = 96%). Cadman 2017 reported 0.02 discrepancies in the intervention and 2.71 in the control group, but did not provide a standard deviation for pooling.
Discrepancies per participant medication
It was uncertain if discrepancies per medication (reported dichotomously) were reduced, as the certainty of the evidence was very low (RR 0.13, 95% CI 0.01 to 1.29; studies = 2; participants = 3595; very low‐certainty evidence; Analysis 1.3). There was a high degree of statistical heterogeneity in the pooled odds ratio of these studies (I2 = 98%). Only one study reported discrepancies per medication as a continuous measure (MD –2.10, 95% CI –9.64 to 5.44; participants = 82; Analysis 1.4).
Interventions often concentrated on a specific transition point (e.g. hospital admission), therefore studies reporting the primary outcome were further subgrouped into the transition point primarily focused on in their intervention. Again, due to the certainty of evidence being very low no conclusions could be drawn on the impact of the intervention.
Two studies did not report the outcome of discrepancies in a directly comparable way. The study authors when contacted were unable to provide the original data (Bolas 2004; Khalil 2016). Bolas 2004 reported the mismatch between discharge prescriptions and home medication upon discharge in 171 participants based on three criteria: drug name (P < 0.005), dose (P < 0.07) and frequency (P < 0.004). There were no further details, including number of participants per groups etc., available. Khalil 2016 reported a reduction in all medication errors (which included omissions) in the intervention group (P < 0.0001).
Secondary outcomes
Participant‐related and process outcomes
Medication discrepancy with potential for adverse drug events
One study reported potential ADEs; defined as being due to discrepancies or non‐adherence (Kripalani 2012). It reported an adjusted incidence rate ratio between groups of 0.79 (95% CI 0.61 to 1.01).
Three studies described an outcome of PADEs or ameliorable ADEs calculated using the Bates methodology to retrospectively identify medication‐related ADEs with no certainty of whether reconciliation reduced PADEs (RR 0.37, 95% CI 0.09 to 1.57; participants = 1253; very low‐certainty evidence). Note Kripalani's methodology lists secondary outcomes of PADEs and potential ADEs but reported ADEs and potential ADEs (Analysis 1.5).
Adverse drug events
Four studies reported reconciliation may make little or no difference to ADEs (RR 1.09, 95% CI 0.91 to 1.30; participants = 1363; studies = 4; low‐certainty evidence; Analysis 1.6). There was little statistical heterogeneity between the studies (I2 = 0%).
Mortality
One study reported no difference in mortality (RR 0.75, 95% CI 0.27 to 2.08; participants = 190; low‐certainty evidence; Analysis 1.7).
Medication adherence (non‐adherent with at least one medication)
Two studies directly asked participants about adherence to medication, reporting a dichotomous outcome of those who were not adherent to at least one medication (RR 0.76, 95% CI 0.41 to 1.42; participants = 379; very low certainty) (Analysis 1.8). One study reported adherence via the Morisky Medication Adherence Scale (MMAS‐8), but only for all participants as one group (Char 2017).
Healthcare utilisation
Primary care visits
None of the studies reported primary care visits.
Emergency department visits
One study reported reduced rates in favour of the intervention (RR 0.07, 95% CI 0.00 to 1.07; participants = 61; Analysis 1.9).
Unplanned rehospitalisation
There was probably little or no difference in unplanned rehospitalisations (RR 0.72, 95% CI 0.44 to 1.18; participants = 1206; studies = 5; I2 = 45%; moderate‐certainty evidence; Analysis 1.10).
Hospital usage (composite measure of emergency department, rehospitalisation)
Four studies reported a combined measure (hospitalisation, ED attendance) of healthcare utilisation with no certainty of the effect of the intervention (RR 0.78, 95% CI 0.50 to 1.22; participants = 597; studies = 4; very low‐certainty evidence). There was some evidence of heterogeneity between these studies (I2 = 48%) (Analysis 1.11).
Length of stay
Five studies reported on length of stay, with only two studies providing both means and standard deviations (MD 0.48, 95% CI –1.04 to 1.99; participants = 475; studies = 2; I2 = 52%; very low‐certainty evidence; Analysis 1.12).
Additional outcomes
Adverse effects of interventions
None of the studies reported adverse effects of interventions.
Resource use
Two studies reported on the median time spent with patients to deliver the intervention, with one extrapolating possible Full Time Equivalent (FTE) pharmacists required for intervention implementation (Beckett 2012; Khalil 2016).
Sensitivity analysis
The primary comparison of at least one medication discrepancy per participant: reconciliation at any time point reported a high degree of statistical heterogeneity (RR 0.53, 95% CI 0.42 to 0.67; participants = 4629; studies = 20; I2 = 91%; Analysis 1.1.1). We undertook a sensitivity analysis to investigate the effect of those studies with a high risk of bias on the primary comparison. Five studies reported a high summary risk of bias (Beckett 2012; Ibrahim 2012; Lalonde 2008; Tompson 2012; Yau 2008). Once we excluded these studies, there was no appreciable difference in the pooled estimate or CI of the primary outcome (RR 0.50, 95% CI 0.38 to 0.67; participants = 3700; studies = 15). There was also no improvement in the reported statistical heterogeneity (I2 = 91%).
Furthermore, we undertook an analysis of the 20 studies included in the primary outcome to investigate the influence of a single study on the overall meta‐analysis estimate. This was done via the 'metainf' command in Stata (where the meta‐analysis was re‐estimated omitting each study in turn). Inspection of the graphical output showed no undue influence of any one study (figure not shown).
Metaregression
To examine the potential effect of certain study characteristics on the effect size, we identified a small number of characteristics a priori and we undertook a metaregression of the effect estimate and potential effect modifiers. We tested age, number of medications, summary risk of bias and transition point at which an intervention was applied. It was agreed that the proportions of chronic illnesses in studies was less clearly reported and, therefore, not appropriate to examine further. Pharmacists primarily delivered the intervention in 18 of the 21 studies, therefore, there was little value in subgrouping between different intervention types.
We tested mean number of medications in 18 studies as a continuous and categorical (five or more medications – polypharmacy, 10 or more medications – excessive polypharmacy) variable. Neither continuous (β = 0.14, 95% CI –0.14 to 0.41, P = 0.312) nor categorical (polypharmacy: β = 1.17, 95% CI –0.17 to 2.51, P = 0.082), excessive polypharmacy: β = 1.28, 95% CI –0.89 to 3.46, P = 0.229) variables proved to be influential. We repeated this analysis with polypharmacy defined as four or more medications with the results unchanged.
We tested mean age of study participants in 20 studies with no effect found (β = 0.01, 95% CI –0.04 to 0.02, P = 0.472) and a summary risk of bias measure for 20 studies with no effect found (e.g. low risk of bias compared to unclear risk of bias) (β = 0.33, 95% CI –1.07 to 1.73, P = 0.624).
We included 20 studies comparing the transition point at which the study intervention was applied (PAC, admission, throughout hospital stay, discharge and others) with none reporting differences.
Discusión
Resumen de los resultados principales
Los resultados se presentan en la tabla 1 Resumen de los hallazgos donde la presencia de al menos una discrepancia en la medicación por participante, en cualquier transición posterior a la reconciliación, fue el resultado principal utilizado en los estudios incluidos para medir la efectividad de la reconciliación. Se agruparon 20 de los 25 estudios en un metanálisis del resultado dicotómico de la presencia o no de discrepancias. El efecto agrupado mostró un riesgo relativo reducido en el grupo de intervención en cualquier punto temporal (CR 0,53; IC del 95%: 0,42 a 0,67; Análisis 1.1). Sin embargo, hubo un alto grado de heterogeneidad en el efecto de las intervenciones sobre la presencia de discrepancias (I2 = 91%). Lo anterior se investigó mediante el análisis de metarregresión y de sensibilidad sin influencia obvia de un único estudio, o de la característica del estudio (número de fármacos, edad, punto de transición, riesgo de sesgo). Por lo tanto, la evidencia limitada de que la reconciliación redujo la discrepancia en la medicación se debe considerar con cuidado.
El resultado primario de discrepancias también se informó como una medida continua por paciente y por medicación. Ninguna mostró una tendencia consistente en el efecto de la intervención. La certeza de la evidencia para estos resultados fue muy baja.
Se realizó el análisis de subgrupos para investigar el efecto de la reconciliación en transiciones específicas. Los estudios se agruparon por ingreso al hospital, alta, durante la estancia hospitalaria y PAC. De los cuatro estudios agrupados en los que las intervenciones se aplicaron en su mayoría al momento del ingreso al hospital, hubo dudas en cuanto al efecto sobre las discrepancias (CR 0,43; IC del 95%: 0,27 a 0,68), nuevamente con un grado alto de heterogeneidad (I2 = 91%). Ninguna de las otras transiciones mostró un efecto de la intervención sobre las discrepancias. La certeza de la evidencia fue muy baja.
Los resultados secundarios de los EAPF, los EAF, una medida compuesta del uso de los servicios de asistencia sanitaria (visitas al SU y la nueva hospitalización) y la adherencia a la medicación no mostraron un efecto consistente de la intervención, y la certeza de la evidencia fue baja o muy baja. Es probable que la intervención también tenga poca o ninguna repercusión sobre la nueva hospitalización no planificada con evidencia de certeza moderada (CR 0,72; IC del 95%: 0,44 a 1,18; participantes = 1206; estudios = 5; I2 = 45%; Análisis 1.10). Se debe destacar que ninguno de los estudios informó los efectos adversos potenciales de las intervenciones y sólo dos estudios mencionaron de forma breve el uso de recursos.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
Los tipos de intervenciones incluidas en la revisión fueron principalmente administradas por farmacéuticos. Sólo un ensayo incluyó el uso de una herramienta de reconciliación electrónica. Las intervenciones fueron complejas y principalmente multifacéticas con una variabilidad notable entre los estudios en cuanto a cómo se aplicaron de forma local. Esta considerable variabilidad local limita la generalizabilidad de los efectos a los contextos más allá de los ambientes originales del estudio.
Aunque hubo un resultado alentador que indica que las intervenciones descritas en esta revisión tuvieron éxito en cuanto a la mejoría de la presencia de discrepancias por participante, la certeza de la evidencia fue muy baja. Además, tampoco se conoce la repercusión clínica de esta intervención sobre los resultados clínicos secundarios. Las diversas variables principales de evaluación de las discrepancias en la medicación y los EAPF consideradas en esta revisión fueron marcadores substitutivos. Sólo cinco de los estudios incluidos informaron el uso de los servicios de asistencia sanitaria y el resultado se informó de varias maneras. Se debe destacar que otros estudios no incluidos se han centrado en este resultado, pero esta revisión incluyó estudios basados en el resultado primario de las discrepancias. Los estudios de investigación futuros se deben centrar en el diseño de estudios con poder estadístico adecuado para investigar resultados clínicos como los EAF, las visitas al SU y los nuevos ingresos al hospital.
Finalmente, muchos de los estudios estuvieron afectados por datos de resultado incompletos y diez estudios se consideraron con riesgo alto o incierto de sesgo de desgaste. Este hecho repercute en la certeza de la evidencia como se ha informado en el proceso GRADE de la tabla "Resumen de los hallazgos".
Certeza de la evidencia
Las diferencias en las definiciones, los procedimientos de obtención de datos y la duración del seguimiento dificultan la comparación con otros estudios. La heterogeneidad entre los estudios incluidos en esta revisión se debe tratar con cautela debido a que las intervenciones no parecieron funcionar de forma sistemática a través de todos los estudios. Los factores que contribuyeron a esta heterogeneidad incluyeron la variación en los tipos, la intensidad y la duración de las intervenciones o las diferencias en el momento de las mediciones de seguimiento. Este hecho quizás se debe a las diferencias en cómo se administraron las intervenciones, la práctica de base y la cultura y los procesos variables en la prestación de la atención médica.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Hubo evidencia de un sesgo potencial en algunos estudios, por ejemplo, sólo 13 estudios informaron una ocultación adecuada de la asignación y sólo tres informaron una protección apropiada contra la contaminación, lo que puede haber influido en la estimación del efecto en estos estudios y, por lo tanto, en la estimación general agrupada.
Se incluyó un número limitado de estudios posibles que examinaron la reconciliación como una intervención en esta revisión debido a que muchos no informaron el resultado primario de esta revisión (discrepancias en la medicación). Este hecho limita la relevancia de esta revisión en cuanto a la formulación de observaciones sobre los efectos de la reconciliación sobre resultados a largo plazo centrados en los pacientes (p.ej., EAF, nueva hospitalización). Sin embargo, al considerar la secuencia causal de EAF que surge de las transiciones de atención, se consideró que las discrepancias eran el punto de partida más probable y, por lo tanto, lo que más vale la pena estudiar.
Según se muestra en la tabla "Resumen de los hallazgos" para las comparaciones principales, la certeza de la evidencia presentada en esta revisión, según lo descrito en el enfoque GRADE, fue casi de forma unánime muy baja (Resumen de los hallazgos, tabla 1).
No se impusieron restricciones de idioma en la estrategia de búsqueda, pero todos los ensayos incluidos se publicaron en inglés. Los gráficos en embudo y las pruebas formales del sesgo de publicación no mostraron una causa evidente de preocupación con respecto a este sesgo.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Se identificaron 45 revisiones e informes relevantes previamente publicados (Apéndice 2). Las conclusiones fueron similares, o sea, que hay resultados contradictorios provenientes de varios tipos de intervención examinados en estudios heterogéneos de calidad metodológica limitada.
Muchas revisiones incluyeron diseños de estudio no aleatorios, un reflejo del método más común mediante el cual se estudian los esfuerzos de la reconciliación (p.ej., estudio controlado tipo antes y después, series de tiempo interrumpido). La mayoría de los estudios incluidos en las revisiones se realizaron en países de ingresos altos. La atención hospitalaria fue la transición estudiada más comúnmente, con la atención primaria Bayoumi 2009; Nazar 2015), y la atención a largo plazo (Chhabra 2012), en menor medida.
Las discrepancias en la medicación fueron muy frecuentes (3,4% al 98,2% de los participantes)(Lehnbom 2014). Sin embargo, hay evidencia limitada de la posibilidad de efectos perjudiciales de estas discrepancias (Kwan 2013).
La mayoría de los estudios encontraron una mejoría en las medidas del proceso (Spinewine 2013), pero difirieron en la repercusión de las intervenciones en los EAF, los nuevos ingresos al hospital y la adherencia a la medicación (Kwan 2013; Mueller 2012; Mekonnen 2016; Mekonnen 2016a). Hubo heterogeneidad significativa en la población estudiada, la intervención y los resultados. Además, la mayoría de los estudios tuvo poco poder estadístico para examinar los resultados clínicos. Ninguna revisión realizó el análisis formal del costo‐beneficio de las intervenciones, que es un área explorada de forma deficiente con publicaciones limitadas en general (Karnon 2009). El metanálisis a menudo no se realizó debido a la disimilitud de los estudios.
La reconciliación realizada por el farmacéutico (p.ej., coordinador farmacéutico de la transición) fue la intervención estudiada más comúnmente, y las intervenciones de TIC se examinaron con menor frecuencia(Bassi 2010). Las medidas que funcionaron incluyeron la participación del farmacéutico, la educación del paciente, la orientación, la mejoría en la comunicación con el PAS y el interés en las poblaciones de alto riesgo.
Las revisiones exigen investigación adicional sobre las poblaciones de alto riesgo, diseños multicéntricos y un tamaño de la muestra adecuado para evaluar los resultados clínicos.
PRISMA flow diagram of search strategy.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Funnel plot: at least 1 medication discrepancy per participant (dichotomous, per participant): reconciliation at any time point.
Comparison 1 Medication reconciliation versus standard care, Outcome 1 At least 1 medication discrepancy per participant (dichotomous).
Comparison 1 Medication reconciliation versus standard care, Outcome 2 Number of medication discrepancies per participant (continuous).
Comparison 1 Medication reconciliation versus standard care, Outcome 3 Discrepancies per participant medication (dichotomous).
Comparison 1 Medication reconciliation versus standard care, Outcome 4 Discrepancies per participant medication (continuous, per medication).
Comparison 1 Medication reconciliation versus standard care, Outcome 5 Preventable adverse drug events.
Comparison 1 Medication reconciliation versus standard care, Outcome 6 Adverse drug events.
Comparison 1 Medication reconciliation versus standard care, Outcome 7 Mortality.
Comparison 1 Medication reconciliation versus standard care, Outcome 8 Medication adherence (non‐adherent with at least 1 medication).
Comparison 1 Medication reconciliation versus standard care, Outcome 9 Emergency department (ED) visits.
Comparison 1 Medication reconciliation versus standard care, Outcome 10 Unplanned rehospitalisation.
Comparison 1 Medication reconciliation versus standard care, Outcome 11 Hospital usage (composite measure of ED, rehospitalisation).
Comparison 1 Medication reconciliation versus standard care, Outcome 12 Length of stay.
| Medication reconciliation interventions compared to standard care for all patients at a transition of care | ||||||
| Patient or population: all patients (aged > 18 years) at a transition of care | ||||||
| Outcomes | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Relative effect | № of participants | Certainty of the evidence | Comments | |
| Risk with standard care | Risk with medication reconciliation | |||||
| ≥ 1 medication discrepancy per participant (dichotomous) | 559 per 1000 | 296 per 1000 | RR 0.53 | 4629 | ⊕⊝⊝⊝ | Number of participants with medication discrepancies (≥ 1) was equivalent to those who did not achieve "medication profile appropriateness" in Beckett 2012 study. Multiple time points and locations reported. 1 time point per study reported here to coincide with end of intervention. |
| Number of medication discrepancies per participant (continuous) | The mean number of medication discrepancies per participant (continuous) was 0 | MD 1.18 lower | — | 1963 | ⊕⊝⊝⊝ | 3 studies could not be included in the meta‐analysis of this outcome; Bolas 2004 reported improved accuracy of medication in the intervention group (P < 0.005) but did not provide comparable discrepancy figures for meta‐analysis. Similarly, Khalil 2016 reported reduced error rates (which included omissions) in intervention group (P < 0.0001) but could not provide discrepancy figures specifically. Cadman 2017 showed 0.02 discrepancies in the intervention vs 2.71 in the control group. |
| Discrepancies per participant medication | 256 per 1000 | 33 per 1000 | RR 0.13 | 3595 | ⊕⊝⊝⊝ | — |
| PADEs | 241 per 1000 | 89 per 1000 | RR 0.37 | 1253 | ⊕⊝⊝⊝ | Assessed with Bates and colleagues method and Naranjo causality using participant interview ± chart review post discharge (Bates 1995; Naranjo 1992) |
| ADEs | 244 per 1000 | 266 per 1000 | RR 1.09 | 1363 | ⊕⊕⊝⊝ | Assessed with a mixture of methods. Bates and colleagues method and Naranjo causality using participant interview ± chart review post discharge (Bates 1995; Naranjo 1992) |
| Unplanned rehospitalisation | 146 per 1000 | 105 per 1000 | RR 0.72 | 1206 | ⊕⊕⊕⊝ | 5 studies distinctly reported numbers of unplanned rehospitalisation. Assessed with review of medical record or participant interview (or both) |
| Hospital usage (composite measure of ED, rehospitalisation) | 300 per 1000 | 234 per 1000 | RR 0.78 | 597 | ⊕⊝⊝⊝ | A composite measure of hospital utilisation reported by 4 studies making no distinction between ED attendance or rehospitalisation (or both) Assessed with mixture of methods. Using participant interview ± chart review post discharge Bolas 2004 reported a difference in hospitalisation in favour of the intervention group (P > 0.05) but did not report the actual number of participants in each group or the CI. |
| *The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). ADE: adverse drug events; CI: confidence interval; ED: emergency department; MD: mean difference; PADE: preventable adverse drug event; RCT: randomised controlled trial; RR: risk ratio. | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| aEvidence downgraded due to inconsistency of evidence. bEvidence downgraded due to high risk of bias. cEvidence downgraded due to indirectness of evidence. dEvidence upgraded due to no publication bias. eEvidence upgraded due to large effect size. fEvidence downgraded due to imprecision of evidence. Full GRADE evidence profile provided in Appendix 3. | ||||||
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 At least 1 medication discrepancy per participant (dichotomous) Show forest plot | 20 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 1.1 Reconciliation at any time point | 20 | 4629 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | 0.53 [0.42, 0.67] |
| 1.2 Reconciliation at admission | 4 | 1167 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | 0.43 [0.27, 0.68] |
| 1.3 Reconciliation at discharge | 5 | 649 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | 0.71 [0.50, 1.02] |
| 1.4 Reconciliation throughout hospital stay | 2 | 933 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | 0.92 [0.80, 1.07] |
| 1.5 Reconciliation at preadmission clinic | 3 | 1082 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | 0.38 [0.13, 1.11] |
| 2 Number of medication discrepancies per participant (continuous) Show forest plot | 4 | 1963 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐1.18 [‐2.58, 0.23] |
| 3 Discrepancies per participant medication (dichotomous) Show forest plot | 2 | 3595 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | 0.13 [0.01, 1.29] |
| 4 Discrepancies per participant medication (continuous, per medication) Show forest plot | 1 | 82 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | ‐2.10 [‐9.64, 5.44] |
| 5 Preventable adverse drug events Show forest plot | 3 | 1253 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | 0.37 [0.09, 1.57] |
| 6 Adverse drug events Show forest plot | 4 | 1363 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | 1.09 [0.91, 1.30] |
| 7 Mortality Show forest plot | 1 | 190 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.75 [0.27, 2.08] |
| 8 Medication adherence (non‐adherent with at least 1 medication) Show forest plot | 2 | 379 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | 0.76 [0.41, 1.42] |
| 9 Emergency department (ED) visits Show forest plot | 1 | 61 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | 0.07 [0.00, 1.07] |
| 10 Unplanned rehospitalisation Show forest plot | 5 | 1206 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | 0.72 [0.44, 1.18] |
| 11 Hospital usage (composite measure of ED, rehospitalisation) Show forest plot | 4 | 597 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | 0.78 [0.50, 1.22] |
| 12 Length of stay Show forest plot | 2 | 475 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.48 [‐1.04, 1.99] |
