Intervenciones médicas y quirúrgicas para el tratamiento de los cálculos urinarios en niños
Abstract
Antecedentes
La urolitiasis es un trastorno en el que se forman depósitos de minerales cristalinos (cálculos) dentro de las vías urinarias. Los cálculos urinarios pueden estar localizados en cualquier parte de las vías urinarias. Los niños afectados pueden iniciar el padecimiento con dolor abdominal, sangre en la orina o signos de infección. La evaluación radiológica se utiliza para confirmar el diagnóstico, para evaluar el tamaño del cálculo, su ubicación y el grado de la posible obstrucción urinaria.
Objetivos
Evaluar los efectos de diferentes intervenciones médicas y quirúrgicas en el tratamiento de los cálculos urinarios del riñón o del uréter en los niños.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), así como en el World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform Search Portal y en ClinicalTrials.gov. Se buscó en las listas de referencias de artículos recuperados y se realizó una búsqueda electrónica de resúmenes de congresos para los años 2012 a 2017. La fecha de la última búsqueda en todas las bases de datos electrónicas fue el 31 de diciembre de 2017 y no se aplicaron restricciones de idioma.
Criterios de selección
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los ensayos controlados cuasialeatorios que consideraron las intervenciones para los cálculos de las vías urinarias altas en los niños. Las mismas incluyeron litotripsia por ondas de choque, nefrolitotripsia percutánea, ureteroscopia, cirugía abierta y tratamiento médico de expulsión para los cálculos de las vías urinarias altas en niños de cero a 18 años de edad.
Obtención y análisis de los datos
Se utilizaron procedimientos metodológicos estándar de acuerdo con las guías Cochrane. Dos autores de la revisión, de forma independiente, buscaron y evaluaron la elegibilidad de los estudios y realizaron la extracción de datos. Tres autores de la revisión, de forma independiente, completaron las evaluaciones de riesgo de sesgo. Se utilizó Review Manager 5 para la síntesis y análisis de datos. Se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
Resultados principales
E n la revisión se incluyeron 14 estudios con un total de 978 participantes asignados al azar, que informaron sobre ocho comparaciones. Los estudios que contribuyeron con la mayoría de las comparaciones tuvieron riesgo alto o incierto de sesgo en la mayoría de los dominios.
Litotripsia por ondas de choque versus tratamiento de disolución para los cálculos intrarrenales: sobre la base de un estudio (87 participantes) y evidencia de calidad sistemáticamente muy baja, no existe seguridad acerca de los efectos de la litotripsia por ondas de choque sobre la tasa de ausencia de cálculos, los eventos adversos ni las complicaciones graves del tratamiento y de los procedimientos secundarios para los fragmentos residuales.
Litotripsia por ondas de choque lentas versus litotripsia por ondas de choque rápidas para los cálculos renales: sobre la base de un estudio (60 participantes) y evidencia de calidad sistemáticamente muy baja, no existe seguridad acerca de los efectos de la litotripsia por ondas de choque sobre la tasa de ausencia de cálculos, los eventos adversos ni las complicaciones graves del tratamiento y los procedimientos secundarios para los fragmentos residuales.
Litotripsia por ondas de choque versus ureteroscopia con láser holmium o litotripsia neumática para los cálculos ureterales renales y distales: sobre la base de tres estudios (153 participantes) y evidencia de calidad sistemáticamente muy baja, no existe seguridad acerca de los efectos de la litotripsia por ondas de choque sobre la tasa de ausencia de cálculos, los eventos adversos graves o las complicaciones del tratamiento y los procedimientos secundarios.
Litotripsia por ondas de choque versus nefrolitotripsia minipercutánea para los cálculos renales: sobre la base de un estudio (212 participantes), la litotripsia por ondas de choque probablemente tiene una menor tasa de ausencia de cálculos (CR 0,88; IC del 95%: 0,80 a 0,97; evidencia de calidad moderada); lo anterior se corresponde con 113 pacientes sin cálculos menos por 1000 (189 menos a 28 menos). La litotripsia por ondas de choque puede reducir los eventos adversos graves (CR 0,13; IC del 95%: 0,02 a 0,98; evidencia de baja calidad); estas cifras corresponden a 66 eventos adversos graves o complicaciones menos por 1000 (74 menos a 2 menos). Las tasas de procedimientos secundarios pueden ser mayores (CR 2,50; IC del 95%: 1,01 a 6,20; evidencia de baja calidad); estas cifras corresponden a 85 procedimientos secundarios más por 1000 (1 más a 294 más).
Nefrolitotripsia percutánea versus nefrolitotripsia percutánea sin sonda para los cálculos renales: sobre la base de un estudio (23 participantes) y evidencia de calidad sistemáticamente muy baja, no existe seguridad acerca de los efectos de la litotripsia por ondas de choque sobre la tasa de ausencia de cálculos, los eventos adversos graves ni las complicaciones del tratamiento y los procedimientos secundarios.
Nefrolitotripsia percutánea versus nefrolitotripsia minipercutánea sin sonda para los cálculos renales: sobre la base de un estudio (70 participantes), la tasa de ausencia de cálculos probablemente es similar (CR 1,03; IC del 95%: 0,93 a 1,14; evidencia de calidad moderada); estas cifras corresponden a 28 más por 1000 (66 menos a 132 más). No se encontró ningún dato relacionado con eventos adversos graves. Sobre la base de evidencia de calidad muy baja no existe seguridad acerca de los procedimientos secundarios.
Alfabloqueantes versus placebo con o sin analgésicos para los cálculos ureterales distales: sobre la base de seis estudios (335 participantes), los alfabloqueantes pueden aumentar la tasa de ausencia de cálculos (CR 1,34; IC del 95%: 1,16 a 1,54; evidencia de baja calidad); estas cifras corresponden a 199 pacientes sin cálculos más por 1000 (94 más a 317 más). Sobre la base de evidencia de calidad muy baja no existe seguridad acerca de los eventos adversos graves ni las complicaciones, como tampoco de los procedimientos secundarios.
Conclusiones de los autores
Sobre la base de evidencia por lo general de muy baja calidad para la mayoría de las comparaciones y resultados, no existe seguridad acerca del efecto de casi todas las intervenciones médicas y quirúrgicas para tratar la enfermedad por cálculos en los niños. Las razones comunes por las cuales se disminuyeron las evaluaciones de la calidad de la evidencia fueron: las limitaciones de los estudios (riesgo de sesgo), la imposibilidad para generalizar la evidencia y la imprecisión. Estos problemas impiden establecer conclusiones clínicas. Es importante que los individuos afectados, los médicos y los elaboradores de políticas estén conscientes de estas limitaciones de la evidencia. Hay una necesidad crucial de ensayos de mejor calidad que evalúen los resultados importantes para los pacientes en los niños con cálculos para informar las guías futuras sobre el tratamiento de esta afección.
PICO
Plain language summary
Intervenciones para el tratamiento de los cálculos urinarios en niños
Pregunta de la revisión
¿Cuál es la evidencia sobre el tratamiento de los cálculos en el riñón o el uréter en los niños?
Antecedentes
Los cálculos urinarios ocurren en hasta cinco de 100 niños en países de ingresos altos. Se ha observado que estas tasas están aumentando. Para el tratamiento de los cálculos urinarios en los niños, los urólogos utilizan fármacos, tratamiento con ondas de choque, cirugía abierta e instrumentos pequeños que se introducen en la vejiga o a través de la piel. No está clara la eficacia de cada uno de estos tratamientos ni cuáles son los efectos secundarios.
Características de los estudios
Se incluyeron 14 estudios con un total de 978 niños asignados al azar que presentaban cálculos en el riñón o en el uréter, que conecta el riñón con la vejiga. El número de niños en los estudios varió de 22 a 221 niños. Hubo siete ensayos de diferentes tipos de cirugía, cuatro ensayos de fármacos y un estudio que comparó medicación con cirugía. La cantidad de tiempo de seguimiento de los participantes en los ensayos varió desde una semana hasta un año.
Resultados clave
Ondas de choque versus medicación para disolver los cálculos: no existe seguridad acerca del efecto sobre la eliminación exitosa de los cálculos, las complicaciones graves ni la necesidad de un segundo procedimiento para el tratamiento de los cálculos.
Ondas de choque administradas lentamente versus ondas de choque administradas rápidamente: no existe seguridad acerca del efecto de las ondas de choque lentas sobre la eliminación exitosa de los cálculos. Tampoco hay seguridad acerca del efecto sobre las complicaciones graves ni la necesidad de otros procedimientos.
Ondas de choque versus tratamiento mediante un instrumento a través de la vejiga para romper los cálculos: no existe seguridad acerca del efecto de las ondas de choque sobre la eliminación exitosa de los cálculos en comparación con el uso de un instrumento. Tampoco hay seguridad acerca del efecto sobre las complicaciones graves ni la necesidad de otros procedimientos.
Ondas de choque versus tratamiento mediante un instrumento a través de la piel en el riñón: las ondas de choque probablemente son menos exitosas en la eliminación de los cálculos. Las ondas de choque parecen reducir los eventos adversos graves aunque con frecuencia se necesitan procedimientos secundarios para eliminar todos los cálculos.
Uso de un instrumento a través del riñón con la colocación posterior de una sonda de drenaje versus sin una sonda de drenaje: no existe seguridad acerca del efecto sobre la eliminación exitosa de los cálculos, las complicaciones graves ni la necesidad de más procedimientos.
Uso de un instrumento a través del riñón con una sonda regular versus muy pequeña ("mini") a través de la piel: la extracción exitosa de los cálculos probablemente es similar en ambos procedimientos. No se encontró ningún dato relacionado con eventos adversos graves. No existe seguridad acerca del efecto sobre la necesidad de otro procedimiento.
Alfabloqueantes versus placebo con o sin ibuprofeno: los alfabloqueantes pueden aumentar la eliminación exitosa de los cálculos. No existe seguridad acerca de las complicaciones graves ni la necesidad de más procedimientos.
Calidad de la evidencia.
La calidad de la evidencia para la mayoría de los resultados fue muy baja. Este hecho significa que no existe mucha seguridad acerca de la mayoría de los resultados de la revisión.
