Objetivos de presión arterial para el tratamiento de los pacientes con hipertensión y enfermedades cardiovasculares
Abstract
Antecedentes
La hipertensión es una importante causa prevenible de morbimortalidad prematura. Los pacientes con hipertensión y enfermedad cardiovascular establecida presentan un riesgo particularmente alto, por lo que puede ser beneficiosa la reducción de la presión arterial debajo de los objetivos estándar. Esta estrategia podría reducir la morbimortalidad cardiovascular aunque también podrían aumentar los eventos adversos. Sigue sin poder precisarse el objetivo de presión arterial óptima en los pacientes con hipertensión y enfermedad cardiovascular establecida.
Objetivos
Determinar si los objetivos de presión arterial más bajos (≤ 135/85 mmHg) se asocian con una reducción de la morbimortalidad en comparación con los objetivos de presión arterial estándar (≤ 140 a 160/ 90 a 100 mmHg) en el tratamiento de los pacientes con hipertensión y antecedentes de enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, angina, accidente cerebrovascular, arteriopatía obstructiva periférica).
Métodos de búsqueda
El especialista en información del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Group) buscó ensayos controlados aleatorios en las siguientes bases de datos hasta febrero de 2017: Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Specialised Register), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974), en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform, y en ClinicalTrials.gov. También se realizaron búsquedas en la base de datos de Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (desde 1982) y se contactó con los autores de artículos relevantes con respecto al trabajo adicional publicado y no publicado. No hubo restricciones de idioma.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) con más de 50 pacientes por grupo y al menos seis meses de seguimiento. Los informes de ensayos debían presentar datos para al menos un resultado primario (mortalidad total, eventos adversos graves, eventos cardiovasculares totales, mortalidad cardiovascular). Las intervenciones aptas comprendían el objetivo más bajo de presión arterial sistólica/diastólica (≤ 135/85 mmHg) en comparación con el objetivo estándar de presión arterial (≤ 140 a 160/90 a 100 mmHg).
Los participantes eran pacientes adultos con hipertensión documentada o que recibían tratamiento para la hipertensión y con antecedentes cardiovasculares de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, arteriopatía obstructiva periférica crónica o angina de pecho.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los resultados de búsqueda y extrajeron los datos utilizando procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.
Resultados principales
Se incluyeron seis ECA que implicaron a un total de 9795 participantes. El seguimiento medio fue de 3,7 años (intervalo 1 a 4,7 años). Cinco ECA aportaron datos de pacientes individuales de 6775 participantes.
No se encontró ningún cambio en la mortalidad total (CR 1,05; IC del 95%: 0,90 a 1,22) ni la mortalidad cardiovascular (CR 0,96; IC del 95%: 0,77 a 1,21; evidencia de calidad moderada). De igual manera, no se halló ninguna diferencia en los eventos adversos graves (CR 1,02; IC del 95%: 0,95 a 1,11; evidencia de baja calidad). Hubo una reducción de los eventos cardiovasculares mortales y no mortales (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte súbita, hospitalización o muerte por insuficiencia cardíaca congestiva) con el objetivo más bajo (CR 0,87; IC del 95%: 0,78 a 0,98; RRA 1,6% durante 3,7 años; evidencia de baja calidad). Hubo más retiros de participantes debido a los efectos adversos en el grupo de objetivo más bajo (CR 8,16; IC del 95%: 2,06 a 32,28; evidencia de muy baja calidad). La presión arterial fue 9,5/4,9 mmHg más baja en el grupo de objetivo inferior. Se necesitaron más fármacos en el grupo de objetivo más bajo pero se lograron los objetivos de presión arterial con mayor frecuencia en el grupo de objetivo estándar.
Conclusiones de los autores
No se halló ninguna evidencia de una diferencia en la mortalidad total ni en los eventos adversos graves entre el tratamiento con objetivo de presión arterial estándar y bajo en los pacientes con hipertensión y enfermedad cardiovascular. Esto indica que no existe un beneficio neto para la salud con un objetivo de presión arterial sistólica más bajo a pesar de la pequeña reducción absoluta en los eventos adversos cardiovasculares graves totales. La evidencia de eventos adversos fue muy limitada, lo que genera la alta incertidumbre. La evidencia actual es insuficiente para justificar los objetivos de presión arterial más bajos (≤ 135/85 mmHg) en los pacientes con hipertensión y enfermedad cardiovascular establecida. Se necesitan más ensayos para responder a esta pregunta.
PICO
Plain language summary
Objetivos de presión arterial en pacientes con enfermedad cardiovascular
Pregunta de la revisión
Se evaluó si el objetivo de presión arterial más bajo es mejor que el estándar para los pacientes con hipertensión que también presentan trastornos del corazón o vasculares.
Antecedentes
Muchas personas con problemas del corazón o vasculares también presentan hipertensión. Algunas guías clínicas recomiendan un objetivo de presión arterial más bajo (135/85 mmHg o inferior) en los pacientes con trastornos cardiovasculares previos comparados con los que no (≤ 140 a 160 mmHg para la presión arterial sistólica y ≤ 90 a 100 mmHg para la diastólica son objetivos estándar). No está claro si los objetivos más bajos resultan en beneficios generales para la salud.
Fecha de la búsqueda
Se buscó evidencia hasta febrero de 2017.
Características de los estudios
Se incluyeron seis ensayos con 9795 participantes que tuvieron un seguimiento durante un periodo de uno a 4,7 años. Se analizaron los datos para detectar diferencias entre los objetivos de presión arterial inferiores y estándar en el número de muertes y eventos adversos graves (que requieren el ingreso al hospital).
Resultados clave
No se encontró ninguna diferencia en el número total de muertes, las muertes de causa cardíaca o vascular ni los efectos perjudiciales graves entre los enfoques de objetivo de presión arterial más bajo y estándar. Sobre la base de la información limitada, se hallaron más abandonos debido a los efectos perjudiciales relacionados con los fármacos en el grupo de presión arterial más bajo. En los estudios analizados, el único beneficio significativo en los pacientes del grupo de objetivo más bajo fue una disminución leve en los trastornos del corazón o vasculares totales pero no hubo ningún beneficio general para la salud.
Calidad de la evidencia
La mejor evidencia disponible no apoya los objetivos de presión arterial inferiores por sobre los objetivos estándar en los pacientes con presión arterial elevada y trastornos cardiovasculares. Se necesitan más ensayos nuevos para responder a esta pregunta. En términos generales, se evaluó la calidad de la evidencia como baja a moderada según la evaluación GRADE.
