Intervenciones comunitarias para informar y educar acerca de la vacunación en la primera infancia
Resumen
Antecedentes
Existen varias estrategias que se utilizan para comunicarse con los padres, los cuidadores y las comunidades con respecto a la vacunación de los niños con el fin de informar las decisiones y mejorar la aceptación de vacunación. Estas estrategias incluyen intervenciones en las cuales la información se dirige a grupos más grandes en la comunidad, p.ej. en reuniones públicas, a través de la radio o mediante folletos. Esta es una de dos revisiones sobre intervenciones de comunicación para la vacunación en la infancia. La otra revisión se centra en intervenciones directas para informar o educar a los padres.
Objetivos
Evaluar los efectos de las intervenciones comunitarias para informar y educar a las personas acerca de la vacunación en niños de hasta seis años de edad.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en: CENTRAL,MEDLINE,EMBASE y en otras cinco bases de datos hasta julio 2012. Se buscó literatura gris en el Grey Literature Report y en OpenGrey. También se contactó con los autores de los estudios incluidos y con expertos en el tema. No hubo restricciones de idioma, fecha o lugar.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios con asignación al azar individual o por grupos, series de tiempo interrumpido (STI) y estudios con medidas repetidas, y estudios controlados de antes y después (CAD). Se incluyeron intervenciones comunitarias y dirigidas a informar y educar acerca de la vacunación en niños de hasta seis años de edad, implementadas en cualquier ámbito. Las intervenciones comunitarias se definieron como las dirigidas a una zona geográfica, y las intervenciones dirigidas a grupos de personas que comparten al menos una característica social o cultural en común. Los resultados primarios fueron: el conocimiento entre los participantes de las vacunas o las enfermedades prevenibles con la vacuna y de la prestación de servicios de vacunación; el estado de inmunización de los niños; y efectos adversos imprevistos. Los resultados secundarios fueron: las actitudes de los participantes hacia la vacunación; el compromiso en la toma de decisiones con respecto a la vacunación; confianza en la decisión tomada; y uso de los recursos o coste de la intervención.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores revisaron de forma independiente las referencias para identificar estudios para la inclusión. Se extrajeron los datos y se evaluó el riesgo de sesgo en todos los estudios incluidos.
Resultados principales
Se incluyeron dos ensayos con asignación al azar por grupos que compararon intervenciones comunitarias con prácticas de vacunación estándar. En un estudio de la India, se promovió la asistencia de las familias, los profesores, los niños y los líderes de pueblo a reuniones informativas para recibir información acerca de la vacunación en la infancia y en las que podían hacer preguntas. En el segundo estudio de Pakistán, las personas de la comunidad que se consideraban confiables fueron invitadas a reuniones para tratar las tasas de cobertura de la vacunación en la comunidad y los costos y los beneficios de la vacunación en la infancia. Se les solicitó que elaboraran planes de acción locales y que compartieran la información que se les había proporcionado y continuaran los debates en la comunidad.
Los ensayos muestran pruebas poco certeras de que las intervenciones comunitarias para informar y educar acerca de la vacunación en la infancia puedan mejorar el conocimiento sobre las vacunas o las enfermedades prevenibles con la vacuna entre los participantes de la intervención (diferencia de medias ajustada 0,121; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,055 a 0,189). Estas intervenciones probablemente aumentan el número de niños vacunados. El estudio de la India reveló que la intervención probablemente aumentó el número de niños que recibieron la vacunación (cociente de riesgos [CR] 1,67; IC del 95%: 1,21 a 2,31; pruebas moderadamente confiables). El estudio de Pakistán reveló que probablemente hay un aumento en la aceptación de las vacunas contra el sarampión (CR 1,63; IC del 95%: 1,03 a 2,58) y la DPT (difteria, tos ferina y tétanos) (CR 2,17; IC del 95%: 1,43 a 3,29) (ambas pruebas moderadamente certeras), aunque puede haber poca o ninguna diferencia en el número de niños que recibieron la vacuna antipoliomielítica (CR 1,01; IC del 95%: 0,97 a 1,05; pruebas poco confiables). También hay pruebas poco certeras de que estas intervenciones pueden cambiar las actitudes a favor de la vacunación entre los padres con niños pequeños (diferencia de medias ajustada 0,054; IC del 95%: 0,013 a 0,105), aunque pueden lograr poca o ninguna diferencia en el compromiso de las madres en la toma de decisiones con respecto a la vacunación en la infancia (diferencia de medias ajustada 0,043; IC del 95%: ‐0,009 a 0,097).
Los estudios no evaluaron el conocimiento entre los participantes acerca de la prestación de servicios de vacunación; la confianza del participante en la decisión sobre la vacunación; costes de la intervención; o cualquier efecto perjudicial no intencional como consecuencia de la intervención. No se identificaron estudios que compararan intervenciones comunitarias para informar y educar versus intervenciones dirigidas a los padres o cuidadores de forma individual, ni estudios que compararan dos intervenciones comunitarias para informar y educar acerca de la vacunación en la infancia.
Conclusiones de los autores
Esta revisión aporta pruebas limitadas de que las intervenciones comunitarias para informar y educar acerca de la vacunación en la primera infancia pueden mejorar la actitud hacia la vacunación y quizás aumentar la aceptación de la vacunación en algunas circunstancias. Sin embargo, algunas de estas intervenciones pueden incluir recursos intensivos cuando se implementan a gran escala y se necesitan evaluaciones rigurosas adicionales. Estas intervenciones pueden lograr el mayor beneficio cuando se dirigen a áreas o grupos que presentan tasas bajas de vacunación en la infancia.
PICO
Resumen en términos sencillos
Intervenciones comunitarias para informar y educar acerca de la vacunación en la primera infancia
Los investigadores de La Colaboración Cochrane realizaron una revisión del efecto de la información o educación de los miembros de la comunidad acerca de la vacunación en la primera infancia. Después de buscar todos los estudios relevantes, se encontraron dos estudios publicados en 2007 y 2009. Sus hallazgos se resumen a continuación.
¿Qué son las intervenciones comunitarias para la vacunación en la infancia?
Las vacunas infantiles pueden prevenir la enfermedad y la muerte, pero muchos niños no son vacunados. Hay varias razones para ello. Una razón puede ser que las familias carecen de conocimiento acerca de las enfermedades que pueden prevenir las vacunas, la forma en que funciona la vacunación, o cómo, dónde o cuándo vacunar a los niños. Las personas también pueden tener inquietudes (o pueden estar mal informadas) acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes vacunas.
La provisión de información o educación a las personas para que puedan tomar decisiones fundamentadas acerca de su salud es una parte importante de todos los sistemas de salud. La información y la educación sobre la vacuna procuran aumentar el conocimiento de las personas y cambiar su actitud con respecto a las vacunas y las enfermedades que dichas vacunas pueden prevenir. La información o la educación sobre la vacuna a menudo se proporcionan directamente a los padres de forma individual, p.ej. durante visitas a domicilio o en el consultorio. Otra revisión Cochrane evaluó el impacto de este tipo de información. Sin embargo, esta información también puede ser suministrada a grupos más grandes en la comunidad, p.ej. en reuniones públicas y en clubes de mujeres, a través de programas de televisión o de radio o mediante carteles y folletos. En esta revisión, se ha considerado la información o la educación dirigidas a las comunidades enteras en lugar de a los padres o cuidadores de forma individual.
La revisión encontró dos estudios. El primer estudio se realizó en la India. En dicho estudio se promovió la asistencia de las familias, los profesores, los niños y los líderes del pueblo a reuniones informativas en las que se les suministró información acerca de la vacunación en la infancia y en las que podían hacer preguntas. También se distribuyeron carteles y folletos en la comunidad. El segundo estudio era de Pakistán. En el mismo, las personas de la comunidad que se consideraban confiables fueron invitadas a reuniones en las que se trataron las tasas actuales de cobertura de la vacunación en la comunidad y los costos y los beneficios de la vacunación en la infancia. También se les solicitó que elaboraran planes de acción locales, que compartieran la información que se les había proporcionado y que continuaran los debates en los domicilios de sus comunidades.
¿Qué sucede cuando los miembros de la comunidad son informados o educados acerca de las vacunas?
Los estudios revelaron que la información o la educación comunitaria:
‐ pueden mejorar el conocimiento de las vacunas o las enfermedades prevenibles con la vacuna;
‐ probablemente aumentan el número de niños que reciben la vacunación (tanto el estudio de la India como el estudio de Pakistán mostraron que probablemente hay un aumento en el número de niños vacunados);
‐ pueden lograr poca o ninguna diferencia en el compromiso de las madres en la toma de decisiones acerca de la vacunación;
‐ pueden cambiar la actitud en favor de la vacunación entre los padres con niños pequeños;
Se evaluaron todas estas pruebas como poco o moderadamente certeras.
Los estudios no evaluaron si este tipo de información o educación dio lugar a un mejor conocimiento entre los participantes acerca de la prestación de servicios de vacunación o aumentaron la confianza en la decisión tomada. Los estudios tampoco evaluaron el costo de la información y la educación ni si dieron lugar a algún efecto perjudicial no intencional.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| Interventions aimed at communities to inform and/or educate about early childhood vaccination versus routine immunisation practices in primary and community care | ||||||
| People: community members Settings: primary and community care Intervention: interventions to inform and/or educate members of the community about early childhood vaccination Comparison: routine immunisation practices | ||||||
| Outcomes | Impact | Number of participants | Certainty of the evidence | |||
| Absolute effect* | Estimated effects | Results in words | ||||
| Without interventions aimed at communities | With interventions aimed at communities | |||||
| Knowledge among participants of vaccine or vaccine‐preventable disease (number of people whose vaccine knowledge had increased; follow‐up: mean = 2 years; assessed through household survey using a questionnaire) | 59 per 100 people | 71 per 100 people (from 65 to 78) | Adjusted mean difference 0.121 (95% CI 0.06 to 0.19) | The intervention may improve knowledge of vaccine‐preventable diseases among intervention participants | 55821 | ⊕⊕⊖⊖ |
| Knowledge among participants of vaccine service delivery | The included studies did not assess this outcome | |||||
| Immunisation status of child (follow‐up: mean = 2 years; assessed through household survey using a questionnaire) | Pooling of the data from these studies was not possible |
| One study showed that the intervention probably increases the number of children who received one or more vaccinations. A second study showed that the intervention probably increases the uptake of both measles and DPT vaccines but makes little or no difference to the number of children who received polio vaccine |
3 | ⊕⊕⊕⊖ | |
| Participants' attitudes towards vaccination (number of parents who think it is worthwhile to vaccinate children; follow‐up: mean = 2 years; assessed through household survey using a questionnaire) | 86 per 100 parents | 91 per 100 parents (from 87 to 96) | Adjusted mean difference 0.054 (95% CI 0.01 to 0.11) | The intervention may improve attitudes towards vaccination among intervention participants | 56361 | ⊕⊕⊖⊖ |
| Participants' involvement in decision‐making regarding vaccination (number of mothers included in decisions about vaccination; follow‐up: mean = 2 years; assessed through household survey using a questionnaire) | 55 per 100 mothers | 60 per 100 mothers (from 54 to 65) | Adjusted mean difference 0.043 (95% CI ‐0.01 to 0.1) | The intervention may make little or no difference to the involvement of mothers in decision‐making regarding vaccination | 55651 | ⊕⊕⊖⊖ |
| Participant confidence in the decision made regarding vaccination | The included studies did not assess this outcome | |||||
| Unintended or adverse effects | The included studies did not assess this outcome | |||||
| Resource use or cost of the intervention | The included studies did not assess this outcome | |||||
| *The absolute effect WITHOUT the intervention is based on data from the trial control group. The corresponding absolute effect WITH the intervention is based on the estimated effect of the intervention relative to the control group. | ||||||
| †GRADE Working Group grades of evidence High certainty: This research provides a very good indication of the likely effect. The likelihood that the effect will be substantially different^ is low. Moderate certainty: This research provides a good indication of the likely effect. The likelihood that the effect will be substantially different^ is moderate. Low certainty: This research provides some indication of the likely effect. However, the likelihood that it will be substantially different^ is high. Very low certainty: This research does not provide a reliable indication of the likely effect. The likelihood that the effect will be substantially different^ is very high. ^Substantially different = a large enough difference that it might affect a decision | ||||||
| 1Andersson 2009. | ||||||
Antecedentes
Esta revisión Cochrane se realizó como parte de un proyecto de investigación multietapa de dos años llamado "Communicate to Vaccinate 1" (COMMVAC 1)(Lewin 2011). El proyecto COMMVAC se centra en la formación de conocimiento de investigación y de capacidades para utilizar estrategias basadas en pruebas para mejorar la comunicación acerca de las vacunaciones de la infancia con los padres y las comunidades en los países de ingresos bajos y medios. Esta revisión es una de dos revisiones que se centran en las intervenciones de comunicación para informar o educar acerca de la vacunación en la infancia. Una serie de foros deliberativos identificaron los temas de ambas revisiones como muy relevantes para los gestores de programas de vacunación, los elaboradores de políticas y otras partes interesadas clave en países de ingresos bajos y medios. La otra revisión se centra en intervenciones directas para informar o educar a los padres (Kaufman 2013), mientras que esta revisión excluye las intervenciones que solamente se dirigen a padres o cuidadores y se centra en intervenciones dirigidas a las comunidades. Las dos revisiones se desarrollaron en estrecha colaboración, y esta revisión utiliza parte del mismo texto de Kaufman 2013 en las secciones de "Antecedentes" y "Métodos", con su permiso.
Descripción de la afección
La vacunación se ha descrito como uno de los mayores logros de la salud pública del siglo XX (CDC 1999) y se considera ampliamente como una medida de salud pública valiosa y coste‐efectiva. Los programas de vacunación han dado lugar a la erradicación global de la viruela, y a grandes reducciones en la discapacidad y la muerte por poliomielitis, sarampión, tétanos, rubéola, difteria y Haemophilus influenzae tipo b (CDC 1999). Sin embargo, todavía más de 24 000 000 de niños no tienen acceso a esta importante intervención de salud (Jheeta 2008; Wiysonge 2009), que contribuye a evitar millones de muertes infantiles en países de ingresos bajos y medios (GAVI 2012). Los esfuerzos para mejorar la cobertura de vacunación en países de ingresos bajos y medios son fundamentales para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de reducir la mortalidad infantil (United Nations 2011).
La vacunación estándar también es un problema importante en los países de ingresos altos, muchos de los cuales se enfrentan a dificultades relacionadas con la equidad a la hora de lograr altas tasas de cobertura de vacunación. Varios factores socioeconómicos pueden afectar esta cobertura, que incluyen el estado indígena o étnico, la pobreza, familias numerosas y bajo nivel educativo. Por lo tanto, ciertos grupos poblacionales en los países de ingresos altos pueden tener tasas de cobertura por debajo del promedio nacional, en algunos casos por debajo incluso de las de algunos países de ingresos bajos y medios (Thomson 2012). Por ejemplo, en Australia la estimación de la cobertura de vacunación "completamente inmunizada" en 2009 de los niños indígenas con 12 meses de vida fue del 85%, comparada con el 92,2% de los niños no indígenas. Sin embargo, esta disparidad se redujo considerablemente a los 24 meses, con el 90,6% y el 92,2% de los niños completamente vacunados para los niños indígenas y no indígenas, respectivamente (Hull 2011). En los EE.UU. aún existen disparidades en las tasas de cobertura según el nivel socioeconómico (Wooten 2010). Un estudio realizado en Austria también ha mostrado que el nivel educacional bajo y un gran número de niños en una familia se asocian con niveles inferiores de cobertura de vacunación (Stronegger 2010).
Otra causa de la variación regional en la cobertura de vacunación en los países de ingresos altos está relacionada con las personas que rechazan una parte o toda la vacunación de sus hijos. Las personas en contra de la vacunación son probablemente más frecuentes en los países de ingresos altos y también tienden a agruparse en regiones particulares. Aunque en general constituyen una proporción pequeña de la población del país, pueden reducir significativamente la cobertura en ciertas áreas (Diekema 2012; Hull 2010).
El término "indecisión frente a las vacunas" se ha utilizado en años recientes para ayudar a comprender la conducta con relación a la vacunación. La OMS ha definido la indecisión frente a las vacunas como "Una conducta, influida por varios factores que incluyen problemas de confianza (no confían en la vacuna o el proveedor), complacencia (no perciben la necesidad de una vacuna, no valoran la vacuna) y la conveniencia (acceso). Las personas con indecisión frente a las vacunas son un grupo heterogéneo que posee grados variables de indecisión acerca de vacunas específicas o la vacunación en general. Las personas con indecisión frente a las vacunas pueden aceptar todas las vacunas pero todavía están preocupados acerca de las vacunas, algunos puede rechazar o retardar algunas vacunas, pero aceptar otras; algunas personas pueden rechazar todas las vacunas" (WHO 2013). Los determinantes de la indecisión frente a las vacunas se han conceptualizado en tres dominios: influencias contextuales, que incluyen factores socioculturales y de los sistemas de salud; influencias individuales y grupales, que incluyen las que surgen de las percepciones personales de una vacuna; y problemas con las vacunas o específicos con la vacunación, que incluyen las evaluaciones individuales de los efectos beneficiosos y perjudiciales y los efectos de la forma de administración (WHO 2013).
Un gran número de estudios cualitativos y cuantitativos, así como algunas revisiones, han explorado los motivos para la indecisión frente a las vacunas y la no vacunación de los niños Larson 2014). Larson 2014). En general, las revisiones destacan que la toma de decisiones relacionadas con la vacunación es un proceso complejo influido por muchos factores. Una barrera importante en muchos contextos es no estar apropiadamente informado y, por lo tanto, tener dudas acerca del equilibrio entre los efectos beneficiosos y perjudiciales de la vacunación y temores acerca de los efectos secundarios (Casiday 2006; Hadjikoumi 2006; Mills 2005; Pearce 2008; Taylor 2002). Las personas pueden carecer de conocimiento acerca de cómo "funcionan" las vacunas y el proceso de inmunización, así como acerca de las enfermedades que las vacunas pueden ayudar a prevenir (Casiday 2006; Mills 2005; Woo 2004).
Una barrera fundamental a la obtención y el uso de la información sobre la vacunación es el poco conocimiento que las personas tienen de los conceptos científicos médicos y relacionados con la salud que son importantes para la toma de decisiones, como el riesgo, la incertidumbre y la causalidad (Casiday 2006; Tickner 2006; Woo 2004). Además, es posible que los pacientes no basen su decisión en la información basada en pruebas (Paulussen 2006; (Paulussen 2006; Los estudios han encontrado que la toma de decisiones acerca de la vacunación en la infancia a menudo se basa en la confianza y las experiencias personales (Tickner 2006). Para los que aceptan las vacunas y los que no, la decisión se basa en la intención de disminuir la exposición del niño a efectos perjudiciales (Paulussen 2006; Tickner 2006). Sin embargo, se ha encontrado que en lo que las personas confían y en quién confían difieren entre los que deciden vacunar y los que la rechazan. En general quienes aceptan las vacunas son más positivos con respecto a las fuentes de información convencionales como las instituciones de salud nacionales y el personal de salud, mientras que se ha encontrado que quienes no las aceptan dependen más de fuentes alternativas de información sanitaria (Casiday 2006; Pearce 2008) Los ataques recientes contra los equipos de vacunación en Pakistán, con casi 30 vacunadores muertos en los dos últimos años, ilustran el grado en el cual el recelo acerca de la vacunación, vinculado a la información incorrecta acerca de los objetivos y los efectos de la vacunación, puede tener repercusiones significativas sobre el personal del programa de vacunación y las comunidades en las que trabajan (Boone 2014).
Los peligros percibidos de la vacunación y la probabilidad de efectos secundarios de la vacuna también influyen de manera importante en si los padres permitirán que se vacune a sus hijos. Los estudios han mostrado que los cuidadores que no vacunan tienen criterios muy diferentes acerca de la probabilidad de un efecto secundario grave comparados con los cuidadores que llevan a sus niños a vacunar (Meszaros 1996). El temor asociado con la vacunación también se ha atribuido a los informes de los medios masivos de comunicación acerca de daños graves asociados con la vacunación (Woo 2004). Además, las pruebas indican que hay más controversia pública asociada con las nuevas vacunas que con las vacunas más establecidas, a menudo debido a una percepción de que las vacunas nuevas no se han probado suficientemente (Tickner 2006). Un ejemplo reciente de esta controversia es el debate acerca de la vacunación contra la gripe porcina (virus de la influenza H1N1) (Teasdale 2011).
El grado en el cual las variables sociodemográficas predicen la aceptación de la vacunación varía algo en las poblaciones de los estudios. Sin embargo, los estudios que exploran la aceptación de, por ejemplo, la vacuna para el sarampión, la parotiditis y la rubéola (SPR) han indicado que el número de niños en una familia, ser padre o madre solteros y la edad de la madre pueden estar relacionados con el estado de vacunación (Casiday 2006; Pearce 2008; Wright 2006). También se ha encontrado que la cobertura de la vacunación es menos óptima en las áreas con alta densidad de población y poblaciones desprotegidas (Wright 2006). Además, se ha encontrado que las poblaciones con niveles de educación más altos tienen una disminución más rápida de la cobertura (Wright 2006) y son más escépticas hacia la vacunación que las poblaciones con niveles de educación más bajos. Sin embargo, lo anterior se puede explicar por una respuesta diferencial a los mensajes sanitarios a través de estos grupos (Pearce 2008).
Otras barreras para la aceptación de la vacunación incluyen creencias religiosas o filosóficas (Mills 2005; Taylor 2002); temas prácticos como los costos, la accesibilidad, olvido de las citas, falta de tiempo y otros compromisos (Mills 2005; Tickner 2006); o temas médicos incluido tener alergias o una enfermedad (Hadjikoumi 2006; Pearce 2008). Los estudios también indican que la comunicación entre los padres y los profesionales sanitarios puede no ser óptima como consecuencia de las limitaciones de tiempo durante las consultas; que los profesionales sanitarios brindan la información enmarcada como recomendaciones en lugar de vías que facilitarían una decisión basada en sopesar los efectos beneficiosos y los riesgos; y que los padres perciben a los profesionales sanitarios como sesgados o renuentes a tratar sus inquietudes (Hobson‐West 2007; Mills 2005; Tickner 2006).
Descripción de la intervención
El intercambio o la provisión de información o educación es una característica en todos los contextos del sistema de salud, ya que los pacientes deben decidir si participan o no en los programas de salud o toman medidas particulares. Estas decisiones se basan en la información y el conocimiento que los pacientes tienen o adquieren (Zyngier 2011). Los programas exitosos de vacunación dependen de pacientes que tengan conocimiento suficiente para tomar la decisión fundamentada de participar (Shahrabani 2009).
La provisión de información y la educación se pueden realizar de diversas maneras. Esta revisión se centrará en las intervenciones dirigidas a las comunidades para informar o educar acerca de la vacunación en los niños de seis años de edad o menos. Las intervenciones pueden incluir: materiales impresos como folletos, volantes, carteles u hojas informativas; medios electrónicos como videos, presentaciones con diapositivas, programas ubicados en la web o grabaciones de audio; y medios masivos de comunicación como vallas publicitarias, periódicos, televisión y radio.
Información versus educación
Se decidió examinar las intervenciones cuya finalidad es informar, así como las que tienen como objetivo educar. La mayoría de los textos utiliza las palabras "informar" o "educar" juntas o indistintamente y no hay una diferenciación consistente entre estos objetivos. Kaufman 2012 realizó un análisis de contenido para determinar cómo se utilizaron, describieron y definieron estos términos en la práctica. Los autores observaron algunas consistencias en las maneras en las que los organismos y las publicaciones describen las intervenciones "informar y educar" A menudo, las intervenciones para informar: se utilizan para la provisión y difusión de información actualizada, adaptada y exacta; incluyen una interacción limitada, ya que están dirigidas principalmente a muchas personas de una vez; y se reconoce que no son suficientes para dar lugar a un cambio de conducta(Hollands 2011) Se encontró que las intervenciones para educar incluyen la comunicación verbal y cierto nivel de interacción; pueden ser complementadas con herramientas educativas, materiales didácticos e información escrita; y facilitan el aprendizaje y una mayor comprensión.
En esta revisión se analizarán las intervenciones para informar o educar sin distinguir entre ellas (véase a continuación una definición de estas intervenciones). El objetivo de estas intervenciones es lograr resultados como el conocimiento de las vacunas, las enfermedades prevenibles con la vacuna o la prestación de servicios; aumento de la participación en la toma de decisiones; decisiones mejor informadas y más confianza en la decisión tomada con respecto a la vacunación; y mejor cobertura de vacunación. Las intervenciones para informar o educar pueden adaptarse para abordar niveles bajos de alfabetismo y también pueden servir para abordar la información incorrecta. Para comprender mejor el contenido de estas intervenciones, en el estadio de extracción de datos se registró toda la información relacionada con la naturaleza de la intervención para cada estudio incluido.
Mecanismos para la prestación
Las intervenciones para informar o educar dirigidas a las comunidades o a grupos de miembros de la comunidad pueden ser un método efectivo de alcanzar a muchas personas. Las intervenciones se pueden administrar mediante varios mecanismos, incluidas las interacciones directas (p.ej. sesiones de educación en vacunación celebradas en una fiesta de la inmunización; información sobre las vacunas difundida en reuniones o clubes públicos de mujeres), campañas en los medios de comunicación de masas (p.ej. información sobre las vacunas difundida vía televisión, radio, internet, periódicos, vallas publicitarias) o por correo (p.ej. tarjetas postales, cartas o correo electrónico). El público o grupo objetivo para estas intervenciones puede incluir a todas las personas que viven en comunidades en las que tiene lugar la intervención; grupos con características particulares (p.ej. madres jóvenes); o comunidades virtuales (p.ej. foros de padres en línea).
Algunos ejemplos de intervenciones para informar o educar a las comunidades o los miembros de la comunidad acerca de la vacunación en la infancia incluyen:
-
EE.UU: una educación a través de los medios y campañas de extensión con los medios de comunicación para mejorar el conocimiento y la concientización sobre la hepatitis B y la administración de la vacunación contra la hepatitis B a niños (McPhee 2003a);
-
India: una campaña de información que se centre en los servicios a los cuales las personas tienen derecho y que consiste en reuniones y la distribución de carteles y panfletos dirigidos a poblaciones rurales de escasos recursos; las vacunaciones recibidas por los niños fue uno de los resultados evaluados (Pandey 2007); y
-
Pakistán: discusiones grupales, estructuradas y basadas en pruebas en la comunidad sobre la prevalencia del sarampión entre los niños y la importancia de la inmunización en la infancia (Andersson 2009).
Esta revisión intentó reunir las pruebas generales sobre las intervenciones para informar o educar a las comunidades o los miembros de la comunidad acerca de la vacunación en la infancia. El interés se centró en si los efectos de estas intervenciones varió según el tipo de mecanismo de prestación, y se planificaron análisis de subgrupos para explorarlo (ver Apéndice 1).
De qué manera podría funcionar la intervención
Las intervenciones tienen como objetivo aumentar los niveles de conocimiento de los participantes o cambiar sus actitudes con respecto a la vacunación. Los cambios en el conocimiento o las actitudes se pueden considerar como resultados intermedios y pueden dar lugar a al menos dos resultados más distales:
-
un cambio en el número de participantes que toman decisiones informadas con respecto a la vacunación en la infancia (que puede incluir la decisión de no vacunar); y
-
un cambio en las tasas de vacunación en la infancia.
Es importante señalar que el recorrido desde un mejor conocimiento e información hasta los cambios en las actitudes hacia la vacunación y, finalmente, hacia una mejor captación para la vacunación, no es necesariamente lineal ni sencillo. Un mayor conocimiento puede, por ejemplo, dar lugar a una toma de decisiones más fundamentada entre los cuidadores, pero no a una mayor captación para la vacunación en la infancia.
Como se señaló anteriormente, las intervenciones dirigidas a las comunidades pueden ser un método coste‐efectivo de llegar a muchas personas. Además, compartir y discutir la información en grupos, como en grupos de mujeres, puede mejorar la captación de esta información, aumentar la conciencia sobre los temas de la vacunación en la infancia y facilitar la toma de decisiones informadas con respecto a la vacunación.
Por qué es importante realizar esta revisión
El proyecto COMMVAC celebró una serie de foros deliberativos (directos y en línea) en junio y julio de 2011 para discutir la taxonomía del proyecto de las intervenciones de comunicación y determinar los temas prioritarios para las revisiones sistemáticas de los efectos. Se invitó a participar a gestores de programas de vacunación, elaboradores de políticas, investigadores y otras partes interesadas en la vacunación. Los foros incluyeron a representantes de países de ingresos altos y de ingresos bajos y medios, pero se centraron en las necesidades de los países de ingresos bajos y medios en concreto. Los participantes consideraron las intervenciones dirigidas a las comunidades o miembros de la comunidad como una estrategia que se utiliza ampliamente y es muy relevante (Willis 2013). Sin embargo, la implementación de estas intervenciones requiere de recursos que incluyen dinero, tiempo y personal formado (UNICEF 2000). Por lo tanto, es fundamental determinar si las intervenciones dirigidas a las comunidades para informar o educar son eficaces, así como para informar las decisiones acerca de la administración de los recursos en estas estrategias.
Superposición con otras revisiones
La presente revisión está estrechamente relacionada con otras dos revisiones: "Intervenciones para mejorar la cobertura de la inmunización de los niños en los países de ingresos bajos y medios" por Angela Oyo‐Ita y colegas (Oyo‐Ita 2011) e "Intervenciones directas para la información o la educación de los padres acerca de la vacunación en la primera infancia", por Jessica Kaufman y colegas (Kaufman 2013). También se superpone de alguna manera con otras revisiones. La Tabla 1 describe las diferencias entre esta revisión y estas otras revisiones.Esta revisión y la revisión de Kaufman ("revisiones COMMVAC") consideran grupos específicos de intervenciones "comunicar para vacunar", pero con un enfoque global, en lugar de en los países de ingresos bajos y medios. Se conoce del proceso de mapeo de COMMVAC que una proporción significativa de estas intervenciones de comunicación no se ha evaluado en países de ingresos bajos y medios. Aunque hay cierta superposición entre las revisiones Oyo‐Ita 2011 y COMMVAC, estas revisiones globales proporcionarán una imagen más completa de los efectos de estas intervenciones específicas de comunicación (aunque la revisión de Oyo‐Ita considera todas las intervenciones para aumentar la cobertura de vacunación, pero está limitada a los estudios realizados en países de ingresos bajos y medios). Los equipos de revisores de estas tres revisiones estuvieron en estrecho contacto y abordaron cualquier superposición al:
-
esbozar claramente en cada revisión el alcance de las revisiones relacionadas;
-
discutir los estudios identificados de contextos de países de ingresos bajos y medios y contextos de países de ingresos altos, así como cualquier diferencia y semejanza entre ellos;
-
discutir los efectos de las intervenciones de comunicación con relación a otras intervenciones para mejorar la cobertura de la vacunación, como se identificó en Oyo‐Ita 2011.
Objetivos
Evaluar los efectos de las intervenciones comunitarias para informar y educar a las personas acerca de la vacunación en niños de hasta seis años de edad.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Es probable que las intervenciones para "informar y educar" con el objetivo de llegar a las comunidades, o grupos de miembros de comunidades, se hayan evaluado mediante una amplia variedad de enfoques y diseños. En algunas de estas intervenciones, por ejemplo, las que se administraron a través de medios de comunicación de masas como periódicos o radio, la asignación al azar puede no ser factible y pueden requerir otros diseños de evaluación.
Por lo tanto, se incluyeron los siguientes tipos de estudios.
-
Ensayos controlados aleatorios (ECA) con asignación al azar a nivel individual o grupal. De los ECA grupales solamente se incluyeron los que tuvieron al menos dos unidades intervención y dos unidades control.
-
Ensayos controlados cuasialeatorios, con asignación a nivel individual o grupal. Se incluyeron los estudios que asignaron por alternancia entre los grupos mediante las fechas de nacimiento, los días hábiles u otros métodos cuasialeatorios. De los ensayos grupales solamente se incluyeron los que tuvieron al menos dos unidades intervención y dos unidades control.
-
Las series de tiempo interrumpido (STI) y los estudios de medidas repetidas con un punto temporal claramente definido en el que se realizó la intervención y al menos tres momentos para la obtención de los datos antes y después de la intervención.
-
Estudios controlados tipo antes y después (before and after studies) (ECAD) con un mínimo de dos sitios intervención y dos control; momentos comparables de los períodos de estudio para los grupos control e intervención; y comparabilidad de la intervención y los grupos control en características clave.
Tipos de participantes
Se incluyeron las intervenciones dirigidas a grupos de personas (público en general), incluidos, por ejemplo, los padres y otros cuidadores y los miembros de la familia de los niños pequeños, los líderes de la comunidad, los profesores, el personal de salud (como parte de una intervención comunitaria más amplia) y otros miembros influyentes de la comunidad. Algunos de estos grupos son el grupo objetivo "final" para las intervenciones de comunicación para la vacunación (como los padres y otros cuidadores), mientras que otros grupos son "intermediarios" a los que se dirige la intervención debido a su capacidad para transmitir la información o educar al grupo objetivo final. Dichos intermediarios incluyen a los líderes de la comunidad, los profesores y otros miembros influyentes de la comunidad como los líderes religiosos.
Se excluyeron las intervenciones dirigidas directamente a individuos y no a las comunidades. Por lo tanto, se excluyeron los estudios en los que las intervenciones se dirigieron directamente a los padres o los cuidadores individuales, excepto cuando estos individuos funcionaban como grupo control para una intervención elegible.
Algunos estudios examinaron estudios dirigidos hacia un grupo (como las madres de los niños que asistían a un consultorio pediátrico) que incluía personas individuales que asistían a un establecimiento de salud por un problema de salud relacionado con la intervención (es decir, no había una relación previa de grupo entre ellos y fueron seleccionados para participar como individuos). En estos casos, el estudio se excluyó si el grupo se constituyó para los fines del ensayo, pero se incluyó si el grupo era un grupo social o natural antes del ensayo.
Tipos de intervenciones
Se incluyeron las intervenciones dirigidas a las comunidades, con un público y una finalidad amplios (ver definición a continuación) y que tenían como objetivo informar o educar acerca de la vacunación en niños de seis años o menos. Las intervenciones para "informar o educar" se definieron como las que les permitieron a los consumidores comprender el significado y la relevancia de la vacunación para su salud y la salud de su familia o comunidad, o las que concientizaron acerca de factores prácticos y logísticos asociados con la vacunación. Las intervenciones para informar o educar se pueden adaptar para abordar problemas como los bajos niveles de alfabetismo o la información incorrecta.
Las intervenciones comunitarias se definieron como las dirigidas a una zona geográfica, y las intervenciones dirigidas a grupos de personas que comparten al menos una característica social o cultural en común. Esta definición de intervenciones dirigidas a las comunidades se basa en las definiciones desarrolladas para otras revisiones, incluida Baker 2011. Estas intervenciones pueden ser administradas por una amplia variedad de personas como personal de la salud, personas no profesionales, instituciones gubernamentales, organizaciones de la sociedad civil y otras organizaciones no gubernamentales. Los mecanismos de prestación pueden incluir: materiales impresos como folletos, volantes, carteles u hojas informativas; medios electrónicos como videos, presentaciones con diapositivas, programas en la web, comunidades virtuales en línea o grabaciones de audio; medios de comunicación a gran escala como vallas publicitarias, periódicos, televisión y radio; y la comunicación directa con grupos de personas.
El compromiso de los participantes en estas intervenciones puede variar de pasivo a activo. Por ejemplo, las personas pueden ser receptores bastante pasivos de las intervenciones en los medios de comunicación de masas, como la información proporcionada en vallas publicitarias, o más activos en reuniones comunitarias sobre la salud infantil.
Se incluyeron las intervenciones dirigidas a informar o educar acerca de la vacunación en los niños de seis años o menos, así como en niños mayores u otros, siempre que el centro principal de la intervención estuviera en los niños de seis años de edad o menos o que los resultados relevantes para los niños de seis años de edad o menos se informaran por separado.
Se incluyeron intervenciones multifacéticas si era posible separar los efectos del componente de comunicación dirigido a las comunidades y que se relacionara con la vacunación en la infancia, es decir, los resultados de las intervenciones dirigidas a las comunidades para informar o educar con respecto a la vacunación debían informarse por separado.
Se excluyeron las intervenciones centradas en recordatorios o reiteraciones a los receptores con respecto a la vacunación si no incluían un componente o un objetivo de información o educación.
Se incluyeron los estudios relevantes realizados en cualquier contexto (incluidos los países de ingresos bajos y medios y los de ingresos altos).
Comparaciones:
-
Intervenciones dirigidas a las comunidades para informar o educar versus:
-
practicas de vacunación estándar en el contexto de un estudio (es decir, actividades realizadas diariamente en el contexto de un estudio para promover la captación para la inmunización y aplicar servicios de inmunización, como enviar recordatorios a los cuidadores o escribir la fecha de la próxima inmunización en la tarjeta de salud del niño);
-
otras intervenciones para promover la captación para la inmunización; o
-
ninguna intervención;
-
-
Intervenciones dirigidas a las comunidades para informar o educar versus intervenciones dirigidas específicamente a padres o cuidadores individuales de los niños.
-
Una intervención dirigida a la comunidad para informar o educar versus otra intervención dirigida a la comunidad para informar o educar.
Tipos de medida de resultado
Sólo se incluyeron los estudios si evaluaban algunos de los siguientes resultados primarios o secundarios:
Resultados primarios
-
Conocimiento de los participantes acerca de las vacunas o las enfermedades prevenibles con la vacuna.
-
Conocimiento de los participantes cerca de la prestación de servicios de vacunación.
-
Estado de vacunación del niño (p.ej. estado de vacunación actualizado como lo definió el autor del estudio incluido: recepción de una o más vacunas).
-
Otras medidas del estado de vacunación en los niños (p.ej. estado de vacunación para una vacuna específica, número de dosis de una vacuna recibida).
-
Efectos adversos no intencionales debidos a la intervención.
El estado de vacunación se puede definir de manera algo diferente entre los estudios (p.ej. recepción de vacunas únicas o múltiples; esquema de vacunación). Se aceptó la definición de estado de vacunación utilizada por los autores de los estudios.
Resultados secundarios
-
Actitudes de los participantes hacia la vacunación (el término "actitudes" incluye las creencias acerca de la vacunación y puede incluir la intención de vacunar).
-
Compromiso de los participantes en la toma de decisiones con respecto a la vacunación.
-
Confianza de los participantes en la decisión tomada con respecto a la vacunación.
-
Uso de recursos o coste de la intervención.
En esta revisión se incluyeron los tres primeros resultados secundarios enumerados anteriormente porque se relacionan con el recorrido que va desde la mejoría en el conocimiento y la información hasta los cambios en las actitudes hacia la vacunación y, finalmente, hasta la mejoría en la captación para la vacunación (ver "Antecedentes").
La aparición de enfermedades prevenibles con la vacuna es un resultado de la inmunización, en lugar de una intervención para informar o educar, y está afectada por muchos otros factores. Por lo tanto, no se ha informado este resultado.
Para ajustar los puntos temporales de evaluación de resultados múltiples o variados, los resultados se registraron en las siguiente categorías:
-
Inmediatos: hasta un mes después de la finalización de la intervención.
-
Corto plazo: entre uno y seis meses después de la finalización de la intervención.
-
Largo plazo: más de seis meses después de la finalización de la intervención.
Results
Description of studies
See: Characteristics of included studies; Characteristics of excluded studies.
Results of the search
We identified a total of 9130 records from the electronic databases (see flow chart of study selection in Figure 1). Of these, we excluded 8987 references based on titles and abstracts and retrieved 143 references in full text and assessed them for eligibility. We included two studies.
Study flow diagram.
Included studies
Two cluster‐randomised studies were included in this review (Andersson 2009; Pandey 2007): see Characteristics of included studies, which reports the numbers of participants who were assessed for the various outcomes and the details of the interventions delivered. Both studies compared interventions aimed at communities to inform and/or educate about early childhood vaccination with routine immunisation practices. We obtained additional data from the study authors for Pandey 2007.
Pandey 2007 involved 1050 households selected from 21 districts in the northern Indian state of Uttar Pradesh. At baseline, 46% of children in the control and intervention sites were immunised. Both low‐, middle‐ and high‐income households were included. Andersson 2009 involved 32 enumeration areas (including 5641 children) from a lower‐middle‐income district in Pakistan's Balochistan province. Each enumeration area included four or five villages. At baseline, measles vaccination rates among children (12 to 23 months) were 49% and 47% in the trial control and intervention clusters, respectively. For DPT (full schedule), they were 45% and 51%, respectively; and for polio vaccine in the last 12 months they were 100% and 99%, respectively.
In the Pandey 2007 study, the intervention consisted of information campaigns in each intervention cluster, conducted in two rounds separated by two weeks. Each round consisted of two to three meetings with each meeting lasting about one hour and consisting of a 15‐minute audiotape presentation that was played twice and opportunities to ask questions. Posters and leaflets were also distributed in the intervention villages (Pandey 2007). The intervention in the Andersson 2009 study comprised three phases of discussions in each community with small community groups of 8 to 10 people. In the first phase, the community groups considered information about child vaccination in their area and why vaccination might be important. In the second phase, the groups discussed the costs and benefits of vaccination, including the complications related to vaccine‐preventable illnesses and the adverse effects of vaccination. In the third phase, the groups considered the challenges to child vaccination in their settings and developed local action plans to address these, including ways to extend the discussions about vaccination to others in their community and ways to improve vaccination service access. Group participants were encouraged to share the information and continue the dialogue with households in their communities. The interventions were aimed at parents, other family members, village leaders, children and sometimes teachers (Pandey 2007) and, for Andersson 2009, at people selected because they were perceived to be trusted within their community and able to convince others.
We did not identify any studies that compared interventions aimed at communities to inform and/or educate and other interventions to promote immunisation uptake; or studies that compared these interventions with no intervention.
Excluded studies
We excluded 141 studies after screening the full texts (see Characteristics of excluded studies). The main reasons for exclusions were that the intervention or study design used did not meet our inclusion criteria.
Risk of bias in included studies
Assessments of risk of bias for the included studies are shown in the Characteristics of included studies table and are summarised in Figure 2 and Figure 3. We have reported risk of bias across all outcomes for each study as we assessed that the risk of bias did not differ significantly across outcomes within the studies. We judged both the included studies to be of unclear to low risk of bias, since they had low risk of bias for sequence generation; low risk of bias for allocation concealment; and low (Andersson 2009) or unclear (Pandey 2007) risk of bias for selective outcome reporting. These were the factors that we had determined a priori to be the most important in influencing overall risk of bias.
'Risk of bias' graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
'Risk of bias' summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Allocation
Both studies were at low risk of bias for random sequence generation. A random number generator was used to select communities for assignment to intervention and control groups. Allocation concealment was adequately described in one of the studies (Andersson 2009), but not mentioned in Pandey 2007.
Blinding
For these interventions, it was not possible to blind participants in the intervention clusters to receipt of the intervention. However, the clusters were spread geographically, so the risk of contamination between the clusters was probably low. In both of the included studies the field co‐ordinator for the surveys knew which clusters had received the intervention but the interviewers did not. The follow‐up interviews were performed by a research assistant who had no knowledge of the intervention. We assessed the studies to be at low risk of bias for performance bias, but unclear risk of bias for detection bias. We assess it as unlikely that it was possible to maintain the blinding of the people who performed the analysis.
Incomplete outcome data
We assessed the included studies to be at low risk for attrition bias. There was no loss of clusters in the Andersson 2009 trial and all loss of households in Pandey 2007 was accounted for by households having moved to another area prior to the final survey.
Selective reporting
We assessed Andersson 2009 as low risk as the published study protocol does not include any outcomes that were not assessed in the published trial report. For Pandey 2007, we were not able to identify a published protocol and were therefore not able to assess if all outcomes were reported. This domain was therefore assessed to be at unclear risk of bias.
Other potential sources of bias
We assessed that the trials were at low risk for other sources of bias.
-
Recall bias: information regarding the vaccination was obtained by interview. However, since any recall bias should have influenced both arms of the trial, we assessed the risk of bias to be low.
-
Selective recruitment of participants: as the study clusters were scattered geographically, it is unlikely that the participants knew which villages were control or intervention clusters. We therefore assessed this risk of bias to be low.
-
Groups comparable at baseline: there was a slightly uneven distribution of low‐caste versus mid‐to‐high‐caste households in one of the studies (Pandey 2007). However, we assessed the risk of bias to be low because the baseline differences were small. Willingness to travel to vaccinate was higher in intervention than control cluster (P value = 0.009) in the other study (Andersson 2009), but this was adjusted for in the analysis and we assessed the risk of bias to be low.
Effects of interventions
See: Summary of findings for the main comparison
Comparison 1: Interventions aimed at communities to inform and/or educate about early childhood vaccination versus routine immunisation practices in the study setting
Two studies assessed interventions aimed at communities to inform and/or educate about early childhood vaccination, versus routine immunisation practices in the study setting (Andersson 2009; Pandey 2007).
Primary outcomes
Knowledge among participants of vaccines or vaccine‐preventable diseases
One study reported results that we assessed as addressing knowledge among participants of vaccine or vaccine‐preventable diseases (Andersson 2009). The outcome was measured by surveying whether respondents were aware of an illness preventable by vaccination. The trial suggested that the intervention may improve knowledge of vaccine‐preventable diseases among intervention participants (adjusted mean difference 0.121, 95% confidence interval (CI) 0.055 to 0.189, low certainty evidence) at two years following the intervention. (Also see Table 2).
| Outcome | Intervention clusters: number of parents (mean) | Control clusters: number of parents (mean) | Adjusted mean difference2 |
| Respondents were aware of an illness preventable by vaccination (knowledge) | 2368/3153 (mean 0.74) | 1437/2431 (mean 0.58) | 0.121 (95% CI 0.06 to 0.19) |
| Respondents thought it was worthwhile to vaccinate children (attitudes) | 3006/3161 (mean 0.95) | 2116/2475 (mean 0.84) | 0.054 (95% CI 0.01 to 0.11) |
| Mothers included in decisions about vaccination (involvement) | 1834/3131 (mean 0.59) | 1345/2434 (mean 0.54) | 0.043 (95% CI ‐0.01 to 0.1) |
Knowledge among participants of vaccine service delivery
The included studies did not assess this outcome.
Immunisation status of child
Children's immunisation status was measured in both of the included studies. However, it was not possible to pool these results as the interventions were too different. Pandey 2007 found that the intervention probably increases the number of children who received one or more vaccinations, compared to the control group (risk ratio (RR) 1.67, 95% CI 1.21 to 2.31, moderate certainty evidence, Analysis 1.2). For Andersson 2009, the results indicate that the intervention probably increase the uptake of both measles and the full course of diptheria, pertussis and tetanus (DPT) vaccines (RR 1.63, 95% CI 1.03 to 2.58 for measles, Analysis 1.4; RR 2.17, 95% CI 1.43 to 3.29 for DPT, Analysis 1.6). For both, the evidence was of moderate certainty. The intervention may make little or no difference to the number of children who received polio vaccination in the last 12 months (RR 1.01, 95% CI 0.97 to 1.05, low certainty evidence, Analysis 1.8). For polio, this may be because vaccination rates for both intervention and control sites were very high at baseline (see Analysis 1.7). Figure 4 summarises these findings.
Forest plot of comparison: Interventions aimed at communities versus routine immunisation practices, outcome: Immunisation status of child.
Any other measures of vaccination status in children
The included studies did not assess any other measures of vaccination status in children.
Unintended or adverse effects due to the intervention
None of the included studies reported any unintended or adverse effects due to the intervention.
Secondary outcomes
Participants' attitudes towards vaccination
One study reported results that we assessed to address participants' attitudes towards vaccination (Andersson 2009). The outcome was measured by surveying whether parents of children aged 9 to 60 months thought it was worthwhile to vaccinate children. The trial suggested that the intervention may change attitudes ‐ in this group in favour of vaccination (adjusted mean difference 0.054, 95% CI 0.013 to 0.105, low certainty evidence), at two years following the intervention. (Also see Table 2).
Participant involvement in decision‐making regarding vaccination
One study reported results that we assessed to address participant involvement in decision‐making regarding vaccination (Andersson 2009). The outcome was measured by surveying whether mothers in the study sites in Pakistan were included in household decisions about childhood vaccination. The trial suggested that the intervention may make little or no difference to mothers' involvement in decision‐making regarding vaccination (adjusted mean difference: 0.043 (95% CI ‐0.009 to 0.097), low certainty evidence), at two years following the intervention. (Also see Table 2).
Participant confidence in the decision made regarding vaccination
The included studies did not assess this outcome.
Resource use or cost of the intervention
The included studies did not assess this outcome. Some uncontrolled data on the costs of the interventions are reported in the Characteristics of included studies table.
Comparison 2: Interventions aimed at communities to inform and/or educate about early childhood vaccination versus interventions directed specifically to individual parents or caregivers of children
We did not identify any eligible studies that compared interventions aimed at communities to inform and/or educate about early childhood vaccination with interventions directed specifically to individual parents or caregivers of children.
Comparison 3: One community‐aimed intervention to inform and/or educate about early childhood vaccination versus another community‐aimed intervention to inform and/or educate
We did not identify any eligible studies that compared one community‐aimed intervention to inform and/or educate about early childhood vaccination with another community‐aimed intervention to inform and/or educate.
Discusión
Resumen de los resultados principales
Los dos ensayos controlados aleatorios (ECA) identificados por esta revisión muestran pruebas poco fiables de que las intervenciones dirigidas a las comunidades para informar y educar acerca de la vacunación en la infancia pueden mejorar el conocimiento de las enfermedades prevenibles con la vacuna y probablemente mejorar el estado de vacunación de los niños. El estudio en la India mostró que estas intervenciones probablemente aumentan el número de niños que recibieron una o más vacunaciones. El estudio en Pakistán mostró que probablemente hay un aumento en la captación para las vacunas contra el sarampión y contra la difteria, la tos ferina y el tétanos (DPT), y que puede haber poca o ninguna diferencia en el número de niños que recibieron la vacuna antipoliomielítica. También hay pruebas poco fiables de que estas intervenciones puedan cambiar las actitudes a favor de la vacunación entre los padres de niños pequeños, pero pueden lograr poco o ningún cambio en el compromiso de las madres en la toma de decisiones en el domicilio con respecto a la vacunación en la infancia. Los estudios incluidos no evaluaron otros resultados de la revisión, incluido el conocimiento entre los participantes acerca de la prestación de servicios de vacunación; la confianza de los participantes en la toma de decisiones con respecto a la vacunación; o cualquier efecto adverso no intencional como consecuencia de la intervención (ver "Resumen de resultados para la comparación principal"). Los pocos datos disponibles de varios resultados indican que se necesitan ensayos adicionales.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
Esta revisión consideró estudios con un amplio rango de diseños y se basa en búsquedas exhaustivas, sigue los métodos recomendados por La Colaboración Cochrane y el Grupo Cochrane de Consumidores y Comunicación (Cochrane Consumers and Communication Review Group) y no tuvo restricciones en cuanto al idioma o el estado de publicación. Sin embargo, las búsquedas en esta área constituyen un reto por varias razones: en primer lugar, en la bibliografía no hay términos únicos que se utilicen para describir las intervenciones dirigidas a las comunidades para informar y educar acerca de la vacunación en la primera infancia. Estas intervenciones abarcan una gama amplia de enfoques y estrategias diferentes, cada uno de los cuales se puede indizar de manera diferente en las principales bases de datos médicas. En segundo lugar, generalmente los estudios no están indizados según el objetivo de la intervención, es decir informar y educar. En tercer lugar, aunque se han creado filtros para identificar la variedad de diseños de los estudios incluidos en esta revisión, es posible que estos filtros no identifiquen todos los estudios publicados relevantes. Por lo tanto, es posible que los estudios elegibles se omitieran a pesar de los esfuerzos realizados. Finalmente, también es posible que se perdieran estudios no aleatorios elegibles publicados en la literatura gris de intervenciones dirigidas a las comunidades. Sin embargo, se realizaron búsquedas en Grey Literature Report y Open Grey en un intento por identificar dichos estudios.
La revisión buscó ECA, ensayos controlados cuasialeatorios, estudios controlados tipo antes y después (ECAD) y estudios de series de tiempo interrumpido (STI). Se incluyó esta variedad de diseños porque la asignación al azar puede no ser factible para algunas intervenciones dirigidas a las comunidades, como las administradas a través de los medios de comunicación de masas. Estas intervenciones se pueden evaluar mejor mediante estudios de STI. En intervenciones dirigidas a grupos pequeños específicos en las comunidades, como grupos de mujeres, los enfoques aleatorios pueden ser factibles y aconsejables. Debido a que esta revisión se centró en intervenciones dirigidas a las comunidades, quizás sea sorprendente que los dos estudios incluidos fueran ECA. El trabajo metodológico sobre el grado en el que las revisiones sobre preguntas relacionadas con los sistemas de salud identifican estudios no aleatorios cuando sus criterios de selección incluyen este tipo de estudio, indica que dicho grado es variable y puede depender de si la intervención aborda disposiciones de gobernabilidad, financieras o de prestación (Glenton 2013). Como se considera que los estudios no aleatorios tienen mayor riesgo de sesgo y su inclusión implica un esfuerzo considerable, es necesario trabajar más en los tipos de preguntas para las cuales es probable que se utilicen estos diseños, incluidas las que están dentro del campo de la comunicación para la vacunación y las que puedan agregar valor a las pruebas obtenidas de ECA.
Los dos estudios incluidos evaluaron intervenciones muy similares en las que se utilizaron reuniones comunitarias para difundir la información sobre la vacunación y aumentar la conciencia sobre la vacunación, aunque la intervención en Andersson 2009 fue más participativa en su diseño. No se identificaron estudios elegibles que utilizaran medios a gran escala como vallas publicitarias, periódicos, televisión y radio para informar o educar, o que utilizaran medios de comunicación electrónicos como videos, presentaciones de diapositivas, programas ubicados en la web o comunidades virtuales en línea. Estos mecanismos de prestación se utilizan ampliamente en los países de ingresos medios y bajos y altos para informar y educar con respecto a la vacunación en la infancia, por lo que la falta de evaluaciones rigurosas de estos mecanismos es una brecha importante. Tampoco se identificaron estudios que abordaran las siguientes comparaciones:
-
intervenciones dirigidas a las comunidades para informar o educar versus intervenciones dirigidas específicamente a los padres o cuidadores individuales de los niños;
-
una intervención dirigida a la comunidad para informar o educar versus otra intervención dirigida a la comunidad para informar o educar.
Por lo tanto, no es posible establecer conclusiones fiables con respecto a la efectividad relativa de estas intervenciones comparadas con las intervenciones que utilizan otras estrategias para informar y educar acerca de la vacunación en la infancia, o que utilizan otros tipos de estrategias (como intervenciones para recordar y reiterar) para aumentar el conocimiento acerca de la vacunación y la captación para la vacunación en la infancia. Una revisión acompañante identificó pruebas poco fiables de que las intervenciones directas para informar o educar a los padres acerca de la vacunación en la infancia pueden tener escasa o ninguna repercusión sobre el estado de la vacunación, o el conocimiento o la comprensión sobre la vacunación (Kaufman 2013). Estos hallazgos de la revisión se discuten con más detalle a continuación. Una taxonomía recientemente publicada de las intervenciones para comunicar acerca de la vacunación en la infancia proporciona un marco que puede informar el desarrollo de ensayos y revisiones futuros en este campo (Willis 2013).
Los estudios incluidos no evaluaron varios resultados de la revisión: el conocimiento entre los participantes acerca de la prestación de servicios de vacunación; la confianza de los participantes en la toma de decisiones con respecto a la vacunación; cualquier efecto adverso o perjudicial no intencional como consecuencia de la intervención; y el uso de los recursos o costo de la intervención. Solamente se informaron datos no controlados sobre los costos de la intervención. Resultados intermedios, como la confianza de los participantes en la toma de decisiones con respecto a la vacunación, son importantes para comprender las vías que van desde la exposición a una intervención de comunicación hasta una decisión con respecto a la vacunación en la infancia. Otros han señalado que la evaluación inadecuada de los resultados intermedios es una limitación frecuente de los ensayos en el área del cambio de conducta (Kaufman 2013; Ryan 2011), lo que hace difícil comprender cómo una intervención funciona o no. Centrarse en resultados como la captación para la vacunación también puede restarle importancia a la decisión informada con relación a la vacunación en la infancia. Los resultados que evalúan la decisión informada como la confianza en la decisión tomada, son considerados desenlaces importantes por muchos padres, cuidadores y miembros del público y son fundamentales para los principios de la práctica basada en pruebas (Austvoll‐Dahlgren 2010; Coulter 2006; Dawes 2005; Stacey 2011).
Los ensayos incluidos también difirieron en cuanto a las maneras en las que evaluaron el estado de vacunación en la infancia, lo que dificulta agrupar estos datos. Una mayor estandarización de estas evaluaciones entre los ensayos de intervenciones de vacunación sería útil para las revisiones futuras, y los estándares de monitorización de la Organización Mundial de la Salud (OMS) pueden ser útiles en este sentido (WHO 2014). También está en marcha un trabajo en un marco de resultados para las intervenciones de comunicación para la vacunación como parte del proyecto COMMVAC 2 (http://www.commvac.com/).
Ambos estudios incluidos se realizaron en países de ingresos medios en Asia meridional, por lo que los resultados pueden ser transferibles a contextos similares de Asia meridional u otros países de ingresos medios. Como los participantes de los estudios también eran relativamente pobres, los resultados pueden ser asimismo transferibles a los países de ingresos bajos A continuación se esbozan algunos factores que los encargados de adoptar decisiones deben considerar al evaluar si es probable que los efectos de las intervenciones dirigidas a las comunidades para informar y educar acerca de la vacunación en la infancia sean transferibles a otros contextos con diferentes sistemas de asistencia sanitaria (ver "Implicaciones para la práctica").
Calidad de la evidencia
El "Resumen de los resultados para la comparación principal" resume la certeza de las pruebas para los siguientes resultados clave:
-
el conocimiento de los participantes acerca de la vacunación o las enfermedades prevenibles con la vacuna;
-
el conocimiento de los participantes acerca de la prestación de servicios de vacunación;
-
el estado de vacunación del niño;
-
las actitudes de los participantes hacia la vacunación;
-
el compromiso de los participantes en la toma de decisiones con respecto a la vacunación;
-
la confianza de los participantes en la toma de decisiones con respecto a la vacunación;
-
los efectos no intencionales o adversos;
-
uso de los recursos o coste de la intervención.
Mediante GRADE, la certeza de las pruebas se evaluó como moderada a baja para los resultados con datos disponibles. Los motivos para estas valoraciones se esbozan en el "Resumen de los resultados para la comparación principal". Se consideró que los dos ensayos incluidos presentaban un bajo riesgo de sesgo. Sin embargo, hubo pocos datos para varios resultados, lo que indica que se necesitan ensayos adicionales.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Las intervenciones de comunicación están mal indizadas en las bases de datos electrónicas. Para tratar de solucionar este problema, se realizaron búsquedas en un gran número de bases de datos, incluidas las fuentes de literatura gris, utilizando una amplia gama de términos de búsqueda. Tampoco hay una definición ampliamente aceptada de "intervención dirigida a las comunidades" o del objetivo de la intervención: informar y educar acerca de la vacunación en la infancia. La definición de la revisión de "dirigida a la comunidad" se basó en la desarrollada para otras revisiones (Baker 2011). También se utilizó una definición de "informar y educar" incluida en una taxonomía recientemente publicada de intervenciones de comunicación para la vacunación (Willis 2013). Sin embargo, es necesaria una valoración al aplicar estas definiciones a los estudios identificados. Lo anterior está agravado por el hecho de que muchos estudios no describen adecuadamente las intervenciones utilizadas. Todos estos aspectos pueden haber dificultado la identificación de todos los estudios elegibles.
Una nueva taxonomía de las intervenciones de comunicación para la vacunación, en la cual estas intervenciones se organicen por objetivo, puede ayudar a proporcionar un lenguaje y términos estándar para describir estas intervenciones en los estudios primarios y para indizar estas intervenciones en las bases de datos electrónicas (Willis 2013). Lo anterior podría facilitar la búsqueda en las actualizaciones futuras de la revisión.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Estos resultados son algo diferentes a los de una revisión Cochrane acompañante que evalúa los efectos de las intervenciones directas para la información o la educación de los padres acerca de la vacunación en la primera infancia (Kaufman 2013). Una revisión acompañante identificó pruebas poco fiables que indican que las intervenciones directas para informar o educar a los padres acerca de la vacunación en la infancia pueden tener escasa o ninguna repercusión sobre el estado de la vacunación, el conocimiento o la comprensión sobre la vacunación. Por el contrario, la presente revisión indica que las intervenciones dirigidas a las comunidades para informar o educar acerca de la vacunación en la primera infancia tienen resultados mixtos: pueden mejorar el conocimiento de las enfermedades prevenibles con la vacuna y probablemente dar lugar a una captación para la vacunación. También hay pruebas poco fiables de que estas intervenciones pueden mejorar las actitudes hacia la vacunación entre los participantes en la intervención pero pueden hacer poca o ninguna diferencia en el compromiso de las madres en la toma de decisiones acerca de la vacunación. Sin embargo, esta revisión solamente identificó dos estudios y las pruebas de ambas revisiones son poco a moderadamente confiables, lo que indica que hay una probabilidad moderada a alta de que el efecto será significativamente diferente del encontrado en la investigación (EPOC 2013). En estos momentos se actualiza una tercera revisión Cochrane de intervenciones para mejorar la cobertura de la inmunización de los niños en los países de ingresos bajos y medios (Oyo‐Ita 2011). La discusión de la relación con los resultados de esa revisión se abordará en una actualización futura de esta revisión.
Dos revisiones sistemáticas recientemente publicadas han explorado la indecisión frente a las vacunas. Una revisión examinó las intervenciones para reducir la negativa de los padres a las vacunas y la indecisión frente a las vacunas e identificó 17 estudios sobre la repercusión de la información educacional escrita. Ninguno de los estudios incluidos en la presente revisión se incluyeron en esta revisión. Muchas de las intervenciones incluidas se centraron en el virus del papiloma humano (HPV) y no está claro cuántas intervenciones se dirigieron a las comunidades para informar o educar con respecto a la vacunación en la infancia. En general, los efectos de estas intervenciones fueron mixtos (Sadaf 2013).
Una segunda revisión sistemática se centró en comprender los determinantes de la indecisión frente a las vacunas en diferentes contextos y no abordó los efectos de las intervenciones dirigidas a las comunidades para informar y educar acerca de la vacunación en la primera infancia (Larson 2014).
Study flow diagram.
'Risk of bias' graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
'Risk of bias' summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Forest plot of comparison: Interventions aimed at communities versus routine immunisation practices, outcome: Immunisation status of child.
Comparison 1 Interventions aimed at communities versus no intervention, Outcome 1 Infant received ≥ 1 vaccination_unadjusted.
Comparison 1 Interventions aimed at communities versus no intervention, Outcome 2 Infant received ≥ 1 vaccination_adjusted for clustering and other variables_additional data from study authors.
Comparison 1 Interventions aimed at communities versus no intervention, Outcome 3 Child received measles vaccine_unadjusted.
Comparison 1 Interventions aimed at communities versus no intervention, Outcome 4 Child received measles vaccine_adjusted for clustering.
Comparison 1 Interventions aimed at communities versus no intervention, Outcome 5 Child received full course of DPT vaccine_unadjusted.
Comparison 1 Interventions aimed at communities versus no intervention, Outcome 6 Child received full course of DPT vaccine_adjusted for clustering.
Comparison 1 Interventions aimed at communities versus no intervention, Outcome 7 Child received polio vaccination in the last 12 months_unadjusted.
Comparison 1 Interventions aimed at communities versus no intervention, Outcome 8 Child received polio vaccination in the last 12 months_adjusted for clustering.
| Interventions aimed at communities to inform and/or educate about early childhood vaccination versus routine immunisation practices in primary and community care | ||||||
| People: community members Settings: primary and community care Intervention: interventions to inform and/or educate members of the community about early childhood vaccination Comparison: routine immunisation practices | ||||||
| Outcomes | Impact | Number of participants | Certainty of the evidence | |||
| Absolute effect* | Estimated effects | Results in words | ||||
| Without interventions aimed at communities | With interventions aimed at communities | |||||
| Knowledge among participants of vaccine or vaccine‐preventable disease (number of people whose vaccine knowledge had increased; follow‐up: mean = 2 years; assessed through household survey using a questionnaire) | 59 per 100 people | 71 per 100 people (from 65 to 78) | Adjusted mean difference 0.121 (95% CI 0.06 to 0.19) | The intervention may improve knowledge of vaccine‐preventable diseases among intervention participants | 55821 | ⊕⊕⊖⊖ |
| Knowledge among participants of vaccine service delivery | The included studies did not assess this outcome | |||||
| Immunisation status of child (follow‐up: mean = 2 years; assessed through household survey using a questionnaire) | Pooling of the data from these studies was not possible |
| One study showed that the intervention probably increases the number of children who received one or more vaccinations. A second study showed that the intervention probably increases the uptake of both measles and DPT vaccines but makes little or no difference to the number of children who received polio vaccine |
3 | ⊕⊕⊕⊖ | |
| Participants' attitudes towards vaccination (number of parents who think it is worthwhile to vaccinate children; follow‐up: mean = 2 years; assessed through household survey using a questionnaire) | 86 per 100 parents | 91 per 100 parents (from 87 to 96) | Adjusted mean difference 0.054 (95% CI 0.01 to 0.11) | The intervention may improve attitudes towards vaccination among intervention participants | 56361 | ⊕⊕⊖⊖ |
| Participants' involvement in decision‐making regarding vaccination (number of mothers included in decisions about vaccination; follow‐up: mean = 2 years; assessed through household survey using a questionnaire) | 55 per 100 mothers | 60 per 100 mothers (from 54 to 65) | Adjusted mean difference 0.043 (95% CI ‐0.01 to 0.1) | The intervention may make little or no difference to the involvement of mothers in decision‐making regarding vaccination | 55651 | ⊕⊕⊖⊖ |
| Participant confidence in the decision made regarding vaccination | The included studies did not assess this outcome | |||||
| Unintended or adverse effects | The included studies did not assess this outcome | |||||
| Resource use or cost of the intervention | The included studies did not assess this outcome | |||||
| *The absolute effect WITHOUT the intervention is based on data from the trial control group. The corresponding absolute effect WITH the intervention is based on the estimated effect of the intervention relative to the control group. | ||||||
| †GRADE Working Group grades of evidence High certainty: This research provides a very good indication of the likely effect. The likelihood that the effect will be substantially different^ is low. Moderate certainty: This research provides a good indication of the likely effect. The likelihood that the effect will be substantially different^ is moderate. Low certainty: This research provides some indication of the likely effect. However, the likelihood that it will be substantially different^ is high. Very low certainty: This research does not provide a reliable indication of the likely effect. The likelihood that the effect will be substantially different^ is very high. ^Substantially different = a large enough difference that it might affect a decision | ||||||
| 1Andersson 2009. | ||||||
| Review citation | Focus of cited review | Comparison with our review |
| This review considers the effects of population‐based interventions to improve vaccination coverage in children, adolescents and adults | Briss 2000 only includes studies from industrialised settings and studies published up to 1997, although it includes a wider scope of interventions than our review. Our review includes studies conducted in any setting and focusing on children, and updates findings from the Briss review for this range of interventions | |
| This review assesses the effect of mass media intervention on the utilisation of health services. 20 studies were included in the review; 2 were relevant to vaccination | Our review only includes mass media interventions focused on vaccination and not those focusing on other health services or issues Grilli 2002 has not been updated since 2001 | |
| This review assesses the effects of interventions to increase the use of adult immunisation | Our review focuses on immunisation in children only | |
| This reviews assesses the effects of mass mailings designed to increase utilisation of influenza vaccine among Medicare beneficiaries in the USA | Our review focuses on immunisation in children only | |
| This review assesses the effectiveness of patient reminder and recall systems to improve immunisation rates, and compares the effects of various types of reminders in different settings or patient populations | Our review excludes reminder and recall systems where there is no information and/or education component or purpose | |
| This review assesses the effects of lay health worker interventions on maternal and child health and the management of infectious diseases. 82 trials are included in the review; 8 are potentially relevant to vaccination. 7 of these deal with childhood vaccination | Our review is not limited to interventions delivered by lay health workers. Any childhood immunisation interventions included in the Lewin 2010 review and that were also aimed at communities were considered for inclusion in this review | |
| This review assesses the effects of lay health worker interventions on the uptake of childhood immunisation and develops a typology of intervention models | Our review is not limited to lay health worker interventions | |
| This review evaluates the effectiveness of strategies to increase childhood vaccination rates in low‐ and middle‐income countries. 6 studies are included in the review. 4 involve some form of communication with parents or communities | This review only includes studies conducted in low‐ and middle‐income countries. Our review includes studies conducted in any location | |
|
| This review assesses the effectiveness of strategies to improve childhood immunisation uptake in primary care settings in developed countries. Strategies may be directed to consumers or practitioners and include remind or recall interventions, education, parent‐held records and feedback | The studies included in this review were conducted in high‐income countries only and in primary care settings, while the scope of our review includes all locations and settings |
| This review examined evidence on the effectiveness of European promotional communications for national immunisation schedule vaccinations. The review aimed to: describe the types of promotional communication that have been used; assess the quality of the evaluations these promotional communication interventions; and assess the applicability of this evidence to immunisation policy, strategy and practice priorities in Europe | Cairns 2012 considered immunisation in adults, adolescents and children and included studies conducted in a European country and evaluating a promotional communication intervention. Our review focuses on community‐directed interventions to inform or educate about childhood vaccination only and also includes studies from any setting. None of the studies in Cairns 2012 that focused on childhood vaccination and evaluated interventions aimed at communities were eligible for inclusion in our review | |
| A companion COMMVAC review focused on face‐to‐face interventions directed at parents | Our review includes interventions which target community members (the general public), including, for example, parents and other caregivers and family members of young children, community leaders, teachers, health personnel (as part of a wider community intervention), and other influential community members We excluded interventions that targeted individuals directly and were not aimed at communities ‐ these interventions are considered in the Kaufman review | |
| This review assessed the evidence on interventions to decrease parental vaccine refusal and hesitancy toward recommended childhood and adolescent vaccines | Sadaf 2013 includes a wider scope of interventions and study designs than our review and also included interventions focused on adolescents and young adults. The review does not specifically address the effects of interventions aimed at communities and does not include any studies that were eligible for inclusion in our review | |
| This review considers the possible causes of vaccine hesitancy in low‐ and middle‐income countries and the determinants of individual decision‐making about vaccination | This review did not focus on the effects of interventions to inform or educate about early childhood vaccination | |
| This review aimed to: 1) identify research on vaccine hesitancy; 2) identify determinants of vaccine hesitancy in different settings; and 3) inform the development of a model for assessing determinants of vaccine hesitancy in different settings | This review did not focus on the effects of interventions to inform or educate about early childhood vaccination |
| Outcome | Intervention clusters: number of parents (mean) | Control clusters: number of parents (mean) | Adjusted mean difference2 |
| Respondents were aware of an illness preventable by vaccination (knowledge) | 2368/3153 (mean 0.74) | 1437/2431 (mean 0.58) | 0.121 (95% CI 0.06 to 0.19) |
| Respondents thought it was worthwhile to vaccinate children (attitudes) | 3006/3161 (mean 0.95) | 2116/2475 (mean 0.84) | 0.054 (95% CI 0.01 to 0.11) |
| Mothers included in decisions about vaccination (involvement) | 1834/3131 (mean 0.59) | 1345/2434 (mean 0.54) | 0.043 (95% CI ‐0.01 to 0.1) |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Infant received ≥ 1 vaccination_unadjusted Show forest plot | 1 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 2 Infant received ≥ 1 vaccination_adjusted for clustering and other variables_additional data from study authors Show forest plot | 1 | Risk Ratio (Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 3 Child received measles vaccine_unadjusted Show forest plot | 1 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 4 Child received measles vaccine_adjusted for clustering Show forest plot | 1 | Risk Ratio (Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 5 Child received full course of DPT vaccine_unadjusted Show forest plot | 1 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 6 Child received full course of DPT vaccine_adjusted for clustering Show forest plot | 1 | Risk Ratio (Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 7 Child received polio vaccination in the last 12 months_unadjusted Show forest plot | 1 | Risk Ratio (IV, Random, 95% CI) | Totals not selected | |
| 8 Child received polio vaccination in the last 12 months_adjusted for clustering Show forest plot | 1 | Risk Ratio (Random, 95% CI) | Totals not selected | |
