Tratamientos ricos en plaquetas para lesiones de partes blandas musculoesqueléticas
Abstract
Antecedentes
Los tratamientos ricos en plaquetas se utilizan cada vez más en el tratamiento de las lesiones de partes blandas musculoesqueléticas como desgarros de ligamentos, músculos y tendones, así como tendinopatías. Estos tratamientos se pueden utilizar como tratamiento principal o como un procedimiento complementario (aplicación después de la reparación o reconstrucción quirúrgicas). Los tratamientos ricos en plaquetas se obtienen al centrifugar una cantidad de la propia sangre del paciente y extraerse la fracción activa rica en plaqueta. La fracción rica en plaquetas se aplica al tejido dañado; por ejemplo, mediante inyección. Las plaquetas tienen la capacidad de producir varios factores de crecimiento, por lo que estos tratamientos deben mejorar la curación de los tejidos. Es necesario evaluar si lo anterior se traduce en efectos clínicos beneficiosos.
Objetivos
Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de los tratamientos ricos en plaquetas para tratar las lesiones de partes blandas musculoesqueléticas.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (25 de marzo de 2013), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2013, número 2), MEDLINE (1946 hasta marzo de 2013), EMBASE (1980 hasta 2013, semana 12) y en LILACS (1982 hasta marzo de 2012). También se buscó en los registros de ensayos (hasta la semana 2, 2013) y en los resúmenes de congresos (2005 hasta marzo de 2012). No se aplicaron restricciones de idioma o de publicación.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararon el tratamiento rico en plaquetas con placebo, sangre entera autóloga, punción seca o ningún tratamiento rico en plaquetas en pacientes con lesiones agudas o crónicas de partes blandas musculoesqueléticas. Los resultados primarios fueron el estado funcional, el dolor y los efectos adversos.
Obtención y análisis de los datos
Dos revisores de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de cada estudio. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión o mediación con un tercer revisor. Se estableció contacto con los autores para obtener aclaración de los métodos o los datos faltantes. Los efectos del tratamiento se evaluaron mediante los cocientes de riesgos para los datos dicotómicos y las diferencias de medias (DM) o las diferencias de medias estandarizadas (DME) para los datos continuos, junto con los intervalos de confianza del 95%. Cuando fue apropiado, los datos se agruparon mediante el modelo de efectos fijos para los CR y las DM, y el modelo de efectos aleatorios para las DME. La calidad general de las pruebas que apoyaban cada resultado se evaluó mediante los criterios GRADE.
Resultados principales
Se incluyeron datos de 19 ensayos pequeños de centros únicos (17 aleatorios y dos cuasialeatorios; 1088 participantes) que compararon el tratamiento rico en plaquetas con placebo, sangre entera autóloga, punción seca o ningún tratamiento rico en plaquetas. Estos ensayos abarcaron ocho afecciones clínicas: desgarros del manguito rotador (reparación artroscópica) (seis ensayos); cirugía por síndrome de pinzamiento del hombro (un ensayo); epicondilitis del codo (tres ensayos); reconstrucción del ligamento cruciforme anterior (LCA) (cuatro ensayos), reconstrucción de LCA (aplicación en el sitio de injerto de donante) (dos ensayos), tendinopatía patelar (un ensayo), tendinopatía de Aquiles (un ensayo) y reparación quirúrgica de la rotura aguda de Aquiles (un ensayo). Los ensayos también se agruparon en "tendinopatías" cuando las inyecciones de tratamiento rico en plaquetas (TRP) fueron el tratamiento principal (cinco ensayos) y en procedimientos quirúrgicos complementarios cuando el TRP se aplicó durante la cirugía (14 ensayos). Los participantes de los ensayos fueron principalmente hombres, excepto en los ensayos que incluyeron desgarros del manguito rotador y tendinopatías del codo y Aquiles.
Tres ensayos se consideraron de bajo riesgo de sesgo; los otros 16 tuvieron riesgo alto o incierto de sesgo con respecto a la selección, la detección, el desgaste o el informe selectivo, o combinaciones de estos. Los métodos de preparación del plasma rico en plaquetas (PRP) variaron y carecieron de estandarización y cuantificación del PRP aplicado al paciente.
Fue posible agrupar los datos de los resultados primarios (función, dolor, eventos adversos) de un máximo de 11 ensayos y del 45% de los participantes. Las pruebas de todos los resultados primarios se calificaron de calidad muy baja.
Los datos que evaluaron la función a corto plazo (hasta tres meses) se agruparon de cinco ensayos que evaluaron el TRP en tres afecciones clínicas y utilizaron cuatro medidas diferentes. Estos datos no mostraron diferencias significativas entre el TRP y el control (DME 0,24; intervalo de confianza [IC] del 95%: ‐0,07 a 0,56; valor de p = 0,13; I² = 35%; 273 participantes; valores positivos que favorecen al TRP). Los datos de la función a medio plazo (a los seis meses) se agruparon de seis ensayos que evaluaron el TRP en cinco afecciones clínicas y utilizaron seis medidas diferentes. Estos datos tampoco mostraron diferencias entre los grupos (DME 0,06; IC del 95%: ‐0,39 a 0,51; valor de p = 0,79; I² = 64%; 262 participantes). Los datos de la función a largo plazo (al año) se agruparon de diez ensayos que evaluaron el TRP en cinco afecciones clínicas y utilizaron seis medidas diferentes. Estos datos tampoco mostraron diferencias entre los grupos (DME 0,25; IC del 95%: ‐0,07 a 0,57; valor de p = 0,12; I² = 66%; 484 participantes). Aunque los intervalos de confianza del 95% indican la posibilidad de un resultado ligeramente más deficiente en el grupo de TRP hasta una diferencia moderada a favor del TRP al seguimiento a corto y a largo plazo, éstos no se traducen en diferencias clínicamente relevantes.
Los datos agrupados de cuatro ensayos que evaluaron el TRP en tres afecciones clínicas mostraron una reducción pequeña del dolor a corto plazo a favor del TRP en una escala de 10 puntos (DM ‐0,95; IC del 95%: ‐1,41 a ‐0,48; I² = 0%; 175 participantes). La significación clínica de este resultado es marginal.
Cuatro ensayos informaron eventos adversos; otros siete ensayos informaron la ausencia de eventos adversos. No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento en el número de participantes con efectos adversos (7/241 versus 5/245; CR 1,31; IC del 95%: 0,48 a 3,59; I² = 0%; 486 participantes).
En cuanto a las afecciones individuales, se agruparon datos heterogéneos de la función a largo plazo de seis ensayos que aplicaron el TRP durante la cirugía de desgarro del manguito rotador. Este agrupamiento no mostró diferencias estadística o clínicamente significativas entre los dos grupos (324 participantes). Los datos agrupados de la función a corto plazo de tres ensayos de epicondilitis del codo (179 participantes) mostraron una diferencia estadísticamente significativa a favor del TRP, pero la significación clínica de este hallazgo es incierta.
Las pruebas disponibles no son suficientes para indicar si los efectos del TRP diferirán de forma importante en las afecciones clínicas individuales.
Conclusiones de los autores
En general y en afecciones clínicas individuales, actualmente no hay pruebas suficientes para apoyar la administración del TRP para tratar las lesiones de partes blandas musculoesqueléticas. Los investigadores que consideran realizar ECA deben tener en cuenta la cobertura de los ensayos actualmente en curso cuando evalúen la necesidad de ECA futuros en afecciones específicas. Es necesario estandarizar los métodos de preparación del PRP.
PICO
Plain language summary
Tratamientos ricos en plaquetas para lesiones de partes blandas musculoesqueléticas
¿Cuál es el problema médico?
Las lesiones musculares, de ligamentos y tendones ocurren con frecuencia durante actividades como los deportes y se pueden deber a degeneración de los tejidos. Estas lesiones son más frecuentes en partes particulares del cuerpo como los tendones ubicados en el hombro, el codo, la rodilla y el tobillo.
¿Qué tratamientos están disponibles?
Están disponibles varias opciones de tratamiento. Estas opciones incluyen métodos conservadores como la fisioterapia, y la cirugía, por ejemplo la reparación de tendones desgarrados. Otro, cada vez más popular, es el tratamiento rico en plaquetas.
¿Qué es el tratamiento rico en plaquetas?
Las plaquetas forman parte de la sangre. Las plaquetas producen factores de crecimiento que ayudan en la reparación y la regeneración del tejido. Es posible que si se aplica una concentración alta de plaquetas a una lesión, la curación pueda progresar más rápido. El tratamiento rico en plaquetas incluye la producción de una fracción rica en plaquetas (concentrado) de la propia sangre del paciente. Luego este concentrado se aplica mediante una inyección en el sitio de la lesión.
¿Funciona?
Esta revisión se propuso examinar las pruebas para ver si el tratamiento rico en plaquetas (TRP) funciona en la práctica.
Se efectuaron búsquedas en bases de datos médicas (hasta marzo de 2013) y en registros de estudios nuevos (hasta marzo de 2012) y se encontraron 19 estudios que compararon TRP con un control (como ningún TRP). Estos ensayos incluyeron a 1088 participantes. En su mayoría, los participantes fueron hombres, excepto en los ensayos que incluyeron lesiones del hombro (manguito rotador) y tendinopatías del codo y Aquiles (a veces llamada tendinitis), donde se incluyó una cantidad similar de mujeres.
Los 19 ensayos abarcaron ocho tipos de lesiones, algunas de las cuales se trataron de forma quirúrgica: desgarros del manguito rotador (reparación quirúrgica) (seis ensayos); síndrome de pinzamiento del hombro (cirugía para liberar los tejidos atrapados en el hombro) (un ensayo); codo de tenista (tres ensayos); reconstrucción del ligamento de la rodilla mediante una sección del tendón del paciente (cuatro ensayos); sitio del donante del tendón utilizado para la reconstrucción del ligamento de la rodilla (dos ensayos); tendinopatía patelar (rodilla de saltador) (un ensayo); tendinopatía de Aquiles (tendinitis) (un ensayo); y rotura aguda del tendón de Aquiles (reparación quirúrgica) (un ensayo).
La calidad de las pruebas es muy baja, en parte debido a que la mayoría de los ensayos utilizó métodos deficientes que provocan que los resultados no sean confiables. Los ensayos también utilizaron diferentes formas de preparar y aplicar el plasma rico en plaquetas. Fue posible agrupar los datos de los resultados primarios (función, dolor, eventos adversos) de un máximo de 11 estudios y del 45% de los participantes.
Cuando se agruparon los datos limitados disponibles de todas las afecciones, se encontraron pruebas muy débiles (calidad muy baja) de un efecto beneficioso pequeño del TRP en el dolor a corto plazo (hasta tres meses). Sin embargo, los datos agrupados no muestran que el TRP logre una diferencia en la función a corto, medio o largo plazo. Hubo pruebas débiles que indican que ocurrieron tasas bajas comparables de eventos adversos (efectos perjudiciales) en los pacientes tratados con TRP y los pacientes no tratados con TRP.
En cuanto a las afecciones individuales, fue posible agrupar los resultados de seis estudios y no se encontraron diferencias en la función a largo plazo entre los pacientes que recibieron TRP durante la cirugía del manguito rotador y los pacientes que no lo recibieron. Los datos agrupados de la función a corto plazo de tres estudios del codo de tenista mostraron un efecto beneficioso pequeño en los pacientes que recibieron TRP, pero no está claro si esta diferencia en realidad fue significativa para el paciente.
En conclusión, las pruebas disponibles no son suficientes para apoyar la administración del TRP para tratar las lesiones de partes blandas musculoesqueléticas ni muestran si los efectos del TRP varían según el tipo de lesión. Cualquier estudio de investigación futuro en esta área debe considerar los diferentes estudios que actualmente están en curso y tener en cuenta la necesidad de estandarización de la preparación del PRP.
