Intervenciones para apoyar la toma de decisiones de las pacientes embarazadas acerca del modo de parto después de una cesárea
Resumen
Antecedentes
Es posible que las pacientes embarazadas que han tenido anteriormente un parto por cesárea y que no tienen contraindicaciones para el parto vaginal después de una cesárea (PVDC) necesiten decidir si eligen entre un parto por cesárea repetido o comenzar el trabajo de parto con la intención de lograr un PVDC. Las pacientes necesitan información acerca de las opciones e intervenciones diseñadas para que el apoyo a la toma de decisiones pueda ser útil. Las intervenciones para apoyar la toma de decisiones se pueden realizar de forma independiente o compartida con los profesionales de la salud durante las consultas médicas, o utilizarse en encuentros sociales mediados con otros, como los servicios telefónicos de asesoramiento para la toma de decisiones. Las intervenciones para apoyar la toma de decisiones pueden incluir ayudas para la toma de decisiones, orientación individual, grupo de información o sesiones de apoyo y protocolos o algoritmos para la toma de decisiones. Esta revisión considera cualquier intervención para apoyar la toma de decisiones de las pacientes embarazadas que eligen la opción de parto después de un parto anterior por cesárea.
Objetivos
Examinar la efectividad de las intervenciones para apoyar la toma de decisiones acerca del parto vaginal después de un parto por cesárea.
Los objetivos secundarios fueron identificar los temas relacionados con la aceptabilidad de cualquier intervención para los padres y la factibilidad de su implementación.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 de junio de 2013), Current Controlled Trials (22 de julio de 2013), en el WHO International Clinical Trials Registry Platform Search Portal (ICTRP) (22 de julio de 2013) y en listas de referencias de artículos recuperados. También se realizaron búsquedas de citas de los estudios incluidos para identificar posibles estudios cualitativos concurrentes.
Criterios de selección
Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados, no publicados y en curso y los ensayos cuasialeatorios con datos informados de cualquier intervención diseñada para apoyar a las pacientes embarazadas que tuvieron anteriormente un parto por cesárea en la toma de decisiones acerca de las opciones para el parto. Se consideró la inclusión de los ensayos que utilizaran un diseño de asignación al azar en grupos, pero no se identificaron. Los estudios que emplearon un diseño cruzado no se consideraron elegibles para inclusión. Los estudios publicados en forma de resumen solamente habrían sido elegibles para inclusión si se hubieran podido extraer datos.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión de forma independiente aplicaron los criterios de selección y realizaron la extracción de los datos y la evaluación de la calidad de los estudios. Se verificó la exactitud de los datos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos incluidos para obtener información adicional. Todas las intervenciones incluidas se clasificaron como apoyo en la toma de decisiones independiente, compartido o mediado. Se logró consenso en las clasificaciones. Tres autores de la revisión realizaron la verificación de la lista final de estudios incluidos.
Resultados principales
Tres ensayos controlados aleatorios con 2270 pacientes de países de altos ingresos fueron elegibles para su inclusión en la revisión. En un estudio se informaron los resultados de 1280 neonatos. Las intervenciones evaluadas en los ensayos se diseñaron para ser utilizadas de forma independiente por las pacientes o mediadas a través del compromiso de apoyo independiente. Ningún estudio examinó el apoyo en la toma de decisiones compartido, o sea, intervenciones diseñadas para facilitar la toma de decisiones compartida con profesionales de la salud durante las consultas médicas.
No se encontraron diferencias en la forma planificada del parto: PVDC (cociente de riesgos [CR] 1,03; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,97 a 1,10; I² = 0%) o parto por cesárea (CR 0,96; IC del 95%: 0,84 a 1,10; I² = 0%). La proporción de pacientes no seguras acerca de la preferencia no cambió (CR 0,87; IC del 95%: 0,62 a 1,20; I² = 0%).
No hubo diferencias en los resultados adversos informados entre los grupos de intervención y control (un ensayo, 1275 pacientes/1280 neonatos): permanentes (CR 0,66; IC del 95%: 0,32 a 1,36); graves (CR 1,02; IC del 95%: 0,77 a 1,36); inciertos (0,66; IC del 95%: 0,27; 1,61). En general, el 64,8% de las que indicaron preferencia por el PVDC lo logró, mientras que el 97,1% de las que planificaron el parto por cesárea logró esta forma de parto. No se encontraron diferencias en la proporción de pacientes que lograron coincidencia entre la forma preferida y real del parto (CR 1,02; IC del 95%: 0,96 a 1,07) (tres ensayos, 1921 pacientes).
Más pacientes tuvieron partos por cesárea (57,3%), incluidas 535 pacientes en las que no fue planificado (42,6% de todos los partos por cesárea y 24,4% de todos los partos). No se encontraron diferencias en la forma real del parto entre los grupos, (CR promedio 0,97; IC del 95%: 0,89 a 1,06) (tres ensayos, 2190 pacientes).
El conflicto decisional acerca de la forma preferida del parto fue inferior (menos incertidumbre) en las pacientes con apoyo en la toma de decisiones (diferencia de medias estandarizada [DME] ‐0,25; IC del 95%: ‐0,47 a ‐0,02; dos ensayos, 787 pacientes; I² = 48%). También hubo un aumento significativo en el conocimiento entre las pacientes con apoyo en la toma de decisiones en comparación con las del grupo control (DME 0,74; IC del 95%: 0,46 a 1,03; dos ensayos, 787 pacientes; I² = 65%). Sin embargo, hubo heterogeneidad considerable entre los dos estudios que contribuyeron con este resultado (I² = 65%) y el desgaste fue mayor del 15% y las pruebas para este resultado se consideraron de calidad moderada solamente. No hubo diferencias en la satisfacción entre las pacientes con apoyo en la toma de decisiones y las que no lo tuvieron (DME 0,06; IC del 95%: ‐0,09 a 0,20; dos ensayos, 797 pacientes; I² = 0%). Ningún estudio evaluó el arrepentimiento con la toma de decisión ni si las necesidades de información de las pacientes fueron satisfechas.
Los datos cualitativos obtenidos en las entrevistas con las pacientes y los profesionales de la salud proporcionaron información acerca de la aceptabilidad del apoyo en la toma de decisiones y la factibilidad de la implementación. Aunque a las pacientes les gustó el apoyo en la toma de decisiones, hubo inquietud entre los profesionales de la salud por la repercusión sobre su tiempo y volumen de trabajo.
Conclusiones de los autores
Las pruebas están limitadas a los apoyos en la toma de decisiones independientes y mediados. Se necesitan estudios de investigación sobre las intervenciones para apoyar la toma de decisiones compartidas en pacientes que consideran la forma del parto en un embarazo posterior a un parto por cesárea para utilizar con sus profesionales de la salud.
PICO
Resumen en términos sencillos
Intervenciones para apoyar a las pacientes embarazadas en la toma de decisiones acerca de la forma del parto después de una cesárea anterior
El parto por cesárea es cada vez más frecuente, pero este hecho no significa que todos los partos posteriores sean por cesárea. Las pacientes embarazadas que han tenido un parto anterior por cesárea pueden necesitar decidir si tienen un parto por cesárea planificado o comienzan el trabajo de parto con la intención de lograr un parto vaginal (PVDC). Ésta puede ser una decisión difícil y las herramientas de apoyo en la toma de decisiones pueden ayudar a las pacientes en la toma de decisiones. Existen tres tipos principales de apoyo en la toma de decisiones. Las pacientes pueden utilizar algunas herramientas de apoyo en la toma de decisiones de forma independiente, el segundo tipo está concebido para compartirse con los profesionales de la salud responsables de la atención de la mujer y otras están diseñadas para utilizar con un tercero. Algunos las llaman intervenciones para apoyar la toma de decisiones mediadas. Los apoyos en la toma de decisiones pueden incluir servicios telefónicos de asesoramiento para la toma de decisiones, ayudas para la toma de decisiones, orientación individual, grupo de información o sesiones de apoyo y protocolos o algoritmos para la toma de decisiones. Esta revisión consideró cualquier intervención para apoyar la toma de decisiones concebida para las pacientes embarazadas que elegían la opción de parto después de un parto anterior por cesárea.
Se encontraron tres estudios (con 2270 pacientes), todos de países de altos ingresos, que fueron adecuados para esta revisión. Los estudios analizaron la efectividad de las herramientas de apoyo en la toma de decisiones diseñadas para utilizarse de forma independiente por las pacientes o mediadas mediante la participación de alguien no asociado con el apoyo a la atención. Ningún estudio analizó las herramientas de apoyo en la toma de decisiones compartidas que estaban destinadas a ayudar en la toma de decisiones compartida con las pacientes embarazadas y sus profesionales de la salud durante las visitas de atención del embarazo.
Se encontró que el uso de estas herramientas de apoyo en la toma de decisiones no dio lugar a diferencias en el tipo de de parto planificado por las pacientes, en cómo las pacientes realmente tuvieron el parto, ni en el número de pacientes y neonatos que experimentaron efectos perjudiciales, aunque solamente un estudio informó estos últimos. Tampoco hubo diferencias en la proporción de pacientes que no estaban seguras de lo que querían. En general, casi el 65% de las pacientes que deseaban un PVDC lo logró, mientras que casi todas las pacientes que deseaban un parto por cesárea tuvieron uno (97%). No se encontraron diferencias en la proporción de pacientes que lograron la forma de parto preferida. Sin embargo, las pacientes que utilizaron las intervenciones para apoyar la toma de decisiones tenían menos incertidumbres acerca de la decisión que las que no las utilizaron. Se necesitan estudios de investigación sobre la efectividad de las intervenciones para apoyar la toma de decisiones diseñadas para compartirse entre las pacientes y los profesionales de la salud que las cuidan en el embarazo después de un parto por cesárea.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| Decision support intervention compared with usual care for women making decisions about mode of birth in a pregnancy after caesarean birth | ||||||
| Patient or population: women deciding about mode of birth in a pregnancy after caesarean birth Settings: all settings Intervention: decision support intervention Comparison: usual care | ||||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | No of Participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Assumed risk | Corresponding risk | |||||
| Usual care | Decision support intervention | |||||
| Planned or preferred mode of birth: VBAC | 57% to 65% | 67% (63 to 71%) | RR 1.03 (0.97 to 1.10) | 2071 | ⊕⊕⊕⊕ | |
| Planned mode of birth: unsure | 69‐74 per 1000 | 65 per 1000 (46 to 89) | RR 0.87 (0.62 to 1.20) | 2071 | ⊕⊕⊕⊕ | |
| Adverse outcomes1 | Permanent2 | ⊕⊕⊕⊝ | ||||
| 14 per 1000 | 9 per 1000 | RR 0.66 (0.32 to 1.36) | 2555 | |||
| Severe3 | ||||||
| 68 per 1000 | 70 per 1000 | RR 1.02 (0.77 to 1.36) | 2555 | |||
| Unclear4 | ||||||
| 9 per 1000 | 6 per 1000 | RR 0.66 (0.27 to 1.61) | 2555 | |||
| Congruence between preferred and actual mode of birth | 75% | 75% (67% to 78%) | RR 1.02 (0.96 to 1.07) | 1921 (3 studies) | ⊕⊕⊕⊕ | |
| Actual mode of birth (VBAC versus caesarean) | 30% to 42% | 45% (41% to 50%) | RR 0.97 (0.89 to 1.06) | 2190 | ⊕⊕⊕⊕ | |
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| 1 Adverse outcomes for both infants (1271) and mothers (1275) were categorised as follows:
2 Permanent adverse outcomes included perinatal death and hysterectomy 3 Severe adverse outcomes included uterine rupture or dehiscence and admission to Neonatal Intensive Care Unit (NICU) 4 Unclear adverse outcomes included maternal blood transfusion and 5‐minute Apgar score < 7 5 Only one study provided data GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
Antecedentes
Es posible que las pacientes embarazadas que anteriormente han tenido un parto por cesárea y no tienen contraindicaciones para el parto vaginal después de la cesárea (PVDC) necesiten decidir si tienen un parto por cesárea repetido o comienzan el trabajo de parto con la intención de lograr un PVDC. Se necesita información acerca de las opciones y las intervenciones diseñadas para apoyar la toma de decisiones pueden ayudar a estas pacientes. Esta revisión considera cualquier intervención para apoyar la toma de decisiones de las pacientes embarazadas que eligen la opción de parto después de un parto anterior por cesárea.
Descripción de la afección
La opción de PVDC estaba disponible con algunos obstetras en los años cincuenta y se convirtió en la práctica recomendada en los EE.UU. en 1982 (McClain 1990; Morley 1961). En el Reino Unido, ha estado disponible desde 2004 (RCOG 2007) una guía de práctica clínica nacional para el PVDC; no obstante, han surgido pocas estrategias que apoyen explícitamente la toma de decisiones activa por las pacientes que consideran las opciones para la forma del parto.
Después de un parto por cesárea, la planificación de la forma del parto en los embarazos posteriores empieza por determinar si hay contraindicaciones para el PVDC. Si no existen, y el apoyo médico apropiado está disponible, se necesita información objetiva acerca de los riesgos y los efectos beneficiosos de las opciones de PVDC o cesárea repetida. La elección entre un parto por cesárea repetido o comenzar el trabajo de parto con la intención de lograr un parto vaginal puede ser compleja; las opciones no tienen el mismo nivel de certeza y se deben considerar varios efectos beneficiosos y perjudiciales posibles para la madre y para el neonato (Kaimal 2010; Lydon‐Rochelle 2010; O'Shea 2010; Patel 2010; Silver 2010). Si se elige el parto por cesárea repetido, hay una probabilidad muy alta de que ocurra. Sin embargo, para el parto vaginal planificado, hay mucha menos certeza en cuanto a la forma real del parto que ocurrirá, ya que no hay modelos de predicción exacta disponibles (Grobman 2010). También hay falta de información de calidad que compare los resultados del parto vaginal planificado con el parto por cesárea electiva planificado después de un parto anterior por cesárea (Crowther 2012; Dodd 2004) y las tasas de éxito informadas del parto vaginal dependen de estudios observacionales, lo que da lugar a grandes variaciones en las guías nacionales (entre 30% y 80%) (Foureur 2010). El PVDC exitoso se asocia con varios factores que incluyen: las características físicas de la paciente; sus antecedentes médicos y obstétricos que incluyen los motivos del parto anterior por cesárea; los eventos durante el embarazo o el trabajo de parto actual; y el sitio de atención del embarazo (Grobman 2010). Estos factores se superponen con las razones identificadas como motivaciones en las pacientes que eligen el parto por cesárea electiva, que incluyen: aspectos médicos u obstétricos; aspectos psicológicos, como el temor al parto; percepción de seguridad; y factores culturales o sociales (McCourt 2007).
Descripción de la intervención
Las intervenciones para apoyar a las pacientes que consideran el PVDC o un parto por cesárea repetido en general intentan mejorar la capacidad de tomar decisiones, generalmente al proporcionar información para aumentar el conocimiento (Catling‐Paull 2011). Las estrategias también pueden tener como objetivo superar otros tipos de barreras, por ejemplo, trabajar para superar el temor al parto vaginal (Saisto 2001).
Las intervenciones para apoyar la toma de decisiones de salud se pueden realizar de tres formas principales. Se pueden utilizar de forma independiente, compartida con profesionales de la salud durante las consultas médicas o mediada en encuentros sociales con otros, como con un servicio telefónico de asesoramiento para la toma de decisiones. (Elwyn 2010). Las intervenciones para apoyar la toma de decisiones pueden incluir ayudas para la toma de decisiones (Dugas 2012; Shorten 2005b), orientación individual, grupo de información o sesiones de apoyo y protocolos o algoritmos para la toma de decisiones diseñados para ser utilizados en las discusiones con los consumidores. Esta revisión considerará cualquier intervención para apoyar la toma de decisiones de las pacientes que toman una decisión acerca de su opción de parto después de un parto anterior por cesárea.
El componente informativo es una parte necesaria de la intervención para apoyar la toma de decisiones, aunque están disponibles pocas guías acerca de lo que debe incluir. Puede incluir el contexto en el cual la decisión es relevante, por qué se requiere la decisión, las opciones disponibles y los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales, con la probabilidad de dichos resultados. La International Patient Decision Aids Standards (IPDAS) Collaboration señala que las ayudas para la toma de decisiones deben proporcionar información basada en la evidencia acerca de una afección de salud, las opciones, los efectos beneficiosos asociados, los efectos perjudiciales, las probabilidades y las incertidumbres científicas (Elwyn 2006; IPDAS 2005a; Stacey 2011). En general, las ayudas para la toma de decisiones dan lugar a elecciones centradas en valores más informadas y parecen mejorar la comunicación entre los consumidores y los profesionales de la salud (Stacey 2011).
Las intervenciones para apoyar las decisiones relacionadas con el parto pueden limitarse a la forma del parto solamente o se pueden extender a decisiones relacionadas, como el tipo de anestesia (Afolabi 2006; Ng 2004), los métodos de reparación de las heridas (Alderdice 2010), la administración de tratamientos profilácticos y las prácticas de atención después de la cirugía (Smaill 2010),o incluso el uso de música durante la cirugía (Laopaiboon 2009). En la práctica, dichas opciones pueden ser limitadas, no estar disponibles o considerarse que no es apropiado que las pacientes opten por ellas. Las descripciones de cualquier intervención para apoyar la toma de decisiones deben incluir información acerca de las opciones ofrecidas y los servicios reales disponibles. Esta revisión se centra en la decisión más amplia acerca de la forma del parto, pero registrará las decisiones relacionadas identificadas e incluidas en cualquier estudio.
De qué manera podría funcionar la intervención
A pesar del desarrollo continuo de intervenciones para apoyar la toma de decisiones diseñadas para ser utilizadas por los consumidores, pocas se basan explícitamente en alguna teoría o modelo de toma de decisiones (Bekker 1999; Durand 2008). Además, las teorías actuales que explican o describen el proceso de toma de decisiones lo hacen sin énfasis específico en cómo los pacientes apoyan su toma de decisiones (Elwyn 2011). A pesar de estas deficiencias, que las intervenciones para apoyar la toma de decisiones se centren explícitamente en proporcionar información puede preparar mejor a los pacientes para la toma de decisiones.
Los individuos varían en cuanto a la cantidad y el tipo de información que desean o necesitan para sentirse informados. A pesar de que la información relacionada con la asistencia sanitaria es necesaria para la toma de decisiones, no es el único criterio que utilizan los pacientes, ya que cada uno tiene experiencias anteriores, creencias y valores, temores e información proveniente de otras fuentes (Bekker 2010 Elwyn 2009).
Las intervenciones que se utilizarán de forma independiente pueden proporcionar a las pacientes embarazadas información y orientación que no estarían disponibles para ellas de otra manera, mientras que las intervenciones utilizadas conjuntamente con otros, médicos u otros facilitadores pueden promover el diálogo y la mayor participación de las pacientes en la toma de decisiones (Elwyn 2010). Lo anterior es importante, ya que la mayoría de los pacientes desean participar en una toma de decisiones compartida con profesionales de la salud como socios en los procesos de toma de decisión (Chewning 2012; Murray 2007). Incluso los pacientes que prefieren delegar las decisiones desean analizar las opciones con su profesional sanitario (Chewning 2012).
El uso de intervenciones específicas para apoyar la toma de decisiones de las pacientes acerca de la forma del parto después del parto por cesárea puede hacer que las pacientes se puedan sentir más interesadas en la atención. Lo anterior podría dar lugar a una mayor comprensión de los aspectos relacionados y ayudar a las pacientes a sentirse más seguras de que están tomando la mejor decisión. La incertidumbre con la decisión (conflicto decisional) y el arrepentimiento con la toma de decisión podrían reducirse y la opción de comenzar el trabajo de parto podría cambiar, lo que afectaría las tasas de parto por cesárea.
Por qué es importante realizar esta revisión
El parto por cesárea es un problema importante de salud que afecta la vida de muchas mujeres en edad fértil. Las tasas de cesárea han aumentado de forma sostenida en el mundo desarrollado desde los años setenta, y en algunas áreas y entre algunas poblaciones, los partos por cesárea representan casi un tercio de todos los partos (Laws 2010; Menacker 2010). La variabilidad en las tasas de PVDC y la proporción relativamente pequeña de pacientes que intentan un PVDC en algunas áreas (MacDorman 2011; Mizunoya 2002)indican que existe la posibilidad de aumentar la proporción de intentos de PVDC y los partos vaginales posteriores. La tasa de éxito del PVDC no parece asociarse con la tasa de intento, aunque un mejor cribado de las candidatas apropiadas puede dar lugar a menores tasas de intento y mayores tasas de éxito.
Esta revisión amplía una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2004 que analizó la provisión de información acerca del parto por cesárea a las pacientes embarazadas de forma más general(Horey 2004). Esta versión de la revisión se centra en las intervenciones para apoyar la toma de decisiones en pacientes que han tenido un parto anterior por cesárea. Éste es un tema cada vez más relevante, ya que el número de pacientes que ha experimentado un parto anterior por cesárea se ha incrementado con el aumento en las tasas de esta forma de parto. Lo anterior significa que actualmente, más mujeres se enfrentan a la decisión de planificar o no un PVDC en los embarazos posteriores y considerar las consecuencias de dicha decisión.
Objetivos
Examinar la efectividad de las intervenciones para apoyar la toma de decisiones acerca del parto vaginal después de un parto por cesárea.
Los objetivos secundarios fueron identificar los temas relacionados con la aceptabilidad de cualquier intervención para los padres y la factibilidad de su implementación.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados, no publicados y en curso y los ensayos cuasialeatorios con datos informados. Se consideró la inclusión de los ensayos que utilizaran un diseño de asignación al azar en grupos, pero no se identificaron. Los estudios que emplearon un diseño cruzado no se consideraron elegibles para la inclusión. Los estudios publicados en forma de resumen solamente habrían sido elegibles para su inclusión si se hubieran podido extraer los datos.
Tipos de participantes
Los participantes primarios son pacientes embarazadas que han tenido anteriormente un parto por cesárea. Los participantes secundarios incluyen a los profesionales de la salud o las parejas de las pacientes embarazadas que han tenido anteriormente un parto por cesárea. Se excluyeron las pacientes con embarazo múltiple comprobado.
Tipos de intervenciones
Intervenciones diseñadas específicamente para apoyar a las pacientes embarazadas que tuvieron anteriormente un parto por cesárea a tomar decisiones acerca de sus opciones para el parto. Se planificó clasificar las intervenciones en tres tipos.
-
Independiente (como las ayudas para la toma de decisiones en la web).
-
Compartida (como el asesoramiento para la toma de decisión con un profesional de la salud).
-
Mediada (como el asesoramiento telefónico para la toma de decisión).
La comparación es atención habitual o ningún proceso formal de apoyo en la toma de decisiones.
Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
Como resultados primarios, se consideraron los relacionados con las pacientes embarazadas y los neonatos según fuera apropiado e incluyeron los siguientes.
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Forma planificada del parto.
-
Proporción de pacientes con coincidencia en la forma planificada y real del parto.
-
Resultados adversos, clasificados como:
-
permanentes: cuando hay una repercusión adversa persistente;
-
graves: cuando ha habido riesgo de muerte y costos significativos en cuanto al tiempo, la angustia emocional y los recursos: (p.ej., rotura uterina o dehiscencia);
-
significativos: cuando no ha habido riesgo de muerte, pero costos significativos en cuanto al tiempo, la angustia emocional y los recursos; (p.ej., transfusiones de sangre, ingreso a cuidados intensivos neonatales);
-
no significativos: ningún riesgo de muerte y costos menores (p.ej., transfusiones de sangre);
-
inciertos: cuando no puede determinarse la repercusión a partir de los datos disponibles (p.ej., puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos).
Resultados secundarios
Los resultados secundarios se relacionaron con las pacientes embarazadas y los neonatos, las parejas y los profesionales de la salud según fuera apropiado.
-
Forma real del parto.
-
Conflicto decisional (Decisional Conflict Scale).
-
Arrepentimiento con la toma de decisión (Decisional Regret Scale).
-
Conocimiento o comprensión de las opciones para la forma del parto y los resultados posibles.
-
Necesidades de información satisfechas.
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Satisfacción con el proceso de toma de decisión.
-
Todos los resultados adversos informados por los autores de los estudios (mortalidad materna y perinatal, morbilidades maternas como rotura uterina; hemorragia postparto; angustia psicológica, transfusión de sangre, morbilidades neonatales como el ingreso a la unidad de cuidados intensivos; síndrome de dificultad respiratoria).
Results
Description of studies
Results of the search
The searches retrieved 17 reports. This included two ongoing studies (Begley 2013; Wise 2011). The remaining 15 reports were from six randomised trials (DiAMOND 2007; Eden 2009; Flamm 1997; Fraser 1997; Greene 1989; Shorten 2005). See Figure 1.
Study flow diagram.
Included studies
Three randomised controlled trials involving 2270 women were eligible for inclusion in the review. The trials were conducted in the UK (DiAMOND 2007), Canada (Fraser 1997) and Australia (Shorten 2005). See Figure 2 and Characteristics of included studies.
'Risk of bias' summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Participant characteristics
All three randomised controlled trials included pregnant women who had experienced a single previous caesarean birth and no current obstetric problems in high‐income countries. DiAMOND 2007 explicitly excluded non‐English speakers and Fraser 1997 included those with sufficient English or French to complete the questionnaire.
Fraser 1997 assessed motivation for vaginal birth: 372/1275 (29%) were assessed to have low motivation for vaginal birth after caesarean (VBAC) and 903/1275 (71%) to have high motivation. Fraser 1997 also reported outcomes for 1280 infants.
Interventions
There were four decision support interventions identified in the three included studies. Three interventions were decision aids. DiAMOND 2007 assessed two computer decision aids delivered via a laptop computer. One was an information program which provided descriptions and probabilities of clinical outcomes for mother and baby associated with planned vaginal birth, elective caesarean section, and emergency caesarean section. The other included a decision analysis, which recommended a mode of delivery based on utility assessments performed by participants combined with probabilities of clinical outcomes within a concealed decision tree. These interventions were considered to be sufficiently similar to be combined for the purposes of this review. Shorten 2005 assessed a paper‐based decision aid in a booklet format based on the Ottawa Decision Framework. It incorporated evidence‐based information, explicit probability illustrations, and values clarification exercises. All decision aids were compared with usual care
The fourth intervention was a prenatal education and support program, which was compared with a pamphlet detailing the benefits of planned vaginal birth after caesarean birth (Fraser 1997). This intervention was compared with a pamphlet detailing the benefits of planned vaginal birth after caesarean birth, which was considered usual care for the purposes of this review.
The three decision aids were classified as independent decision supports and the prenatal education and support program was classified as a mediated decision support. None of the interventions were classified as shared decision support. These assessments were based on judgements about the role of health professionals in the use of the decision supports. Apart from brief instruction from research staff no health professional was involved with the implementation of any of the decision aids. Participants using the decision analysis program were encouraged to take the computer printout of the decision analysis produced to subsequent antenatal visits to aid discussions with their care provider, but there was no direct involvement by the care provider with use of the decision aid. The prenatal education and support program was provided by a research nurse with experience in prenatal instruction (as well as someone with personal experience of VBAC), but who was not directly involved with antenatal care.
Informational components were identified in each of the four interventions evaluated in the included studies. The interventions either described the outcomes associated with different delivery types (DiAMOND 2007), reported the risks and benefits of VBAC (Fraser 1997; Shorten 2005), or compared the advantages and disadvantages of elective caesarean section (Shorten 2005). Fraser 1997 also provided information on consensus panel recommendations favouring planned vaginal birth and the probability of success of an attempt for vaginal delivery at each participating hospital, reassured about pain relief options for labour, and counselled on alternative methods of permanent contraception for women considering tubal sterilisation.
Three of the four interventions included a deliberative component. Participants using the decision analysis decision aid were asked to rate the value they attached to possible outcomes on a visual analogue scale from zero to 100. These values were combined with the probabilities of each outcome in a decision tree to produce the recommended “preferred option” based on maximised expected utility (DiAMOND 2007). Fraser 1997 assessed each woman's motivation to attempt VBAC and their perceptions of attitudes of key persons including her spouse and treating obstetrician. Shorten 2005 used a values clarification exercise to guide women through a summary of major advantages and disadvantages based on the content provided in the booklet. This involved questions about the importance of particular issues using a response scale (“not important”, “some/moderately important” and “very important”). No deliberative component was identified in the other decision aid in DiAMOND 2007, the information program.
No other components were identified in either of the decision aids in DiAMOND 2007, but Fraser 1997 used a resource person to provide peer influence and support and Shorten 2005 included explicit probability illustrations. All the interventions to provide decision support were concerned only with the decision about mode of birth.
Comparisons
Women in the control groups were given usual care. In Fraser 1997 women in the control group received only written information (in the form of a brief pamphlet) about the benefits of VBAC over elective repeat caesarean section; Shorten 2005 reported that with "usual care" everyone was expected to receive information about birth options during the pregnancy. DiAMOND 2007 did not report what information women in the control group received, just that it "comprised the usual level of care given by the obstetric and midwifery team".
Outcomes
Fraser 1997 reported data related to the three primary outcomes of this review: planned mode of birth, proportion of women with congruence for planned and actual mode of birth and adverse outcomes. Additional information on these outcomes was sought and provided by the other trial authors. Additional data provided by DiAMOND 2007 and Shorten 2005, allowed us to calculate the actual proportions of women achieving vaginal and caesarean births.
The primary outcomes for the DiAMOND 2007 trial were total score on decisional conflict scale (measured prior to birth only) and mode of birth. Secondary outcomes were anxiety (measured with six‐item Spielberger state‐trait anxiety inventory (STAI)), knowledge, subscales of the decisional conflict scale, and satisfaction with the decision (satisfaction with decision scale).
The primary outcome for Fraser 1997 was the proportion of women achieving vaginal delivery. Other outcomes were: the proportion of women attempting vaginal delivery (with pre‐determined criteria to judge this), and maternal and neonatal postpartum morbidities. All primary outcome data were extracted from hospital medical records. In addition, women's sense of control over the birth experience was assessed with the 18‐item Birth Experience Rating Scale (a modified version of the Labor Agentry Scale) and women's views were sought on the effects on their decision to participate in the study.
For Shorten 2005 the primary outcomes were: level of knowledge, decisional conflict score (measured at 28 weeks and at 36 weeks' gestation), preference for mode of birth at 36 weeks, and satisfaction at six to eight weeks postnatally. These data were collected across four surveys (at 12 to 18 weeks' gestation, 28 weeks, 36 weeks, and six to eight weeks postnatal), which were distributed either by mail with a return postage envelope or stored with clinic notes and given to participants by the midwife during visits. Birth outcome data were also collected; these came from hospital medical records.
Excluded studies
Three studies were excluded (see Characteristics of excluded studies). Study participants in Eden 2009 and Greene 1989 were either not pregnant or had not necessarily experienced a previous caesarean birth. The aim of the intervention in Flamm 1997 was not to support a decision about mode of birth.
Risk of bias in included studies
We judged the three included studies to be at low risk of bias (Figure 2).
Allocation
Two of the three trials reported using a computer‐generated random sequence (DiAMOND 2007; Shorten 2005) but it is unclear how the random sequence was generated for the third trial (Fraser 1997). All three trials reported a method of allocation concealment likely to have low risk of bias: sequentially numbered sealed opaque envelopes (Shorten 2005); the use of "another member of staff with no other involvement in the trial" to allocate the randomisation sequence which had been computer‐generated by a member of the study team (DiAMOND 2007); and use of a centralised telephone answering service (Fraser 1997).
Blinding
It was not possible for participants or clinicians to be blinded to the treatment group or primary outcomes (planned mode of birth; proportion of women with congruence for planned and actual mode of birth; adverse outcomes). The review authors judge that these outcomes are not likely to be influenced by lack of blinding.
Incomplete outcome data
All three trials were judged to be at low risk of attrition bias with reasons for missing outcome data unlikely to be related to true outcome.
Selective reporting
The study protocols are available for two trials (DiAMOND 2007; Shorten 2005) and all pre‐specified (primary and secondary) outcomes were reported; additional information was provided by both study authors to meet the needs of this review. There is insufficient information to assess whether the third study reported all outcomes, but authors judged that selective reporting appears unlikely (Fraser 1997).
Other potential sources of bias
All three included studies appear to be free of other sources of bias.
Effects of interventions
See: Summary of findings for the main comparison
Decision support intervention versus usual care
A total of eight meta‐analyses were performed. Four of these were for two primary outcomes, including three related to planned mode of birth (VBAC, elective caesarean, and unsure) and one for congruence between planned and actual mode of birth. The remaining four were for the following secondary outcomes: actual mode of birth (VBAC); decisional conflict at 37‐38 weeks; knowledge; and satisfaction.
Primary outcomes
Planned mode of birth
Data for planned or preferred mode of birth were available for 2071 women from the three included studies and were judged to be high quality. VBAC was the preferred option for 64.8% of trial participants, elective caesarean was planned for 28.6% and 6.6% remained unsure. We found no difference in the type of birth planned or preferred, whether it was for planned VBAC; (risk ratio (RR) 1.03, 95% confidence interval (CI) 0.97 to 1.10; I² = 0%; Analysis 1.1) or caesarean birth (RR 0.96, 95% CI 0.84 to 1.10; I² = 0%; Analysis 1.2). There was no difference in the proportion of women unsure about their preference for mode of birth among women with and without decision support (RR 0.87, 95% CI 0.62 to 1.20; I² = 0%; Analysis 1.3).
Adverse outcomes
Only one included study (Fraser 1997) provided data on adverse outcomes (see Table 1 for categorisation). There was no difference in the adverse outcomes reported between the intervention and control groups (See Analysis 1.4) for those categorised as permanent adverse outcomes (RR 0.66, 95% CI 0.32 to 1.36; one trial, 1275 women/1280 babies; see Analysis 1.4) or severe adverse outcomes (RR 1.02, 95% CI 0.77 to 1.36; one trial, 1275 women/1280 babies, see Analysis 1.5) or unclear adverse outcomes (RR 0.66, 95% CI 0.27 to 1.61; one trial, 1275 women/1280 babies, see Analysis 1.6). No adverse outcomes were categorised as major or non‐major adverse outcomes (see Table 1).
| Category | Definition | Outcomes included |
| Permanent | Ongoing adverse impact | Mothers Hysterectomy Infants Perinatal death |
| Severe | Risk of death and significant costs in terms of time, emotional distress and resources | Mothers Uterine rupture or dehiscence Infants Admission to NICU |
| Major | No risk of death but significant costs in terms of time, emotional distress and resources | Not applicable |
| Non‐major | No risk of death and minor costs | Not applicable |
| Unclear | Impact unable to be determined from available data | Mothers Blood transfusion Infants Apgar score < 7 at 5 minutes |
NICU: neonatal intensive care unit
Proportion of women with congruence for planned and actual mode of birth
Data for the proportion of women with congruence for their planned and actual mode of birth were available from all three trials for 1921 women (93.3% of those with preferences recorded) after two trial authors provided additional unpublished data. Data from the three included trials were judged to provide high‐quality evidence. Overall, 64.8% of 869 women who indicated a preference for VBAC achieved it, while 97.1% of the 576 women indicating a preference for caesarean birth achieved this mode of birth. We found no difference in the proportion of women who achieved congruence between their preferred and actual mode of birth between the intervention and comparison groups (RR 1.02 95% CI 0.96 to 1.07; three trials, 1921 women; I² = 0%; see Analysis 1.7.
Secondary outcomes
Actual mode of birth
Data for actual mode of birth were available for 2190 women after two trial authors provided additional data (DiAMOND 2007; Shorten 2005). Data from the three included trials were judged to provide high‐quality evidence. Overall, 933 women achieved VBAC (42.6%) and 1257 women had a caesarean birth (57.3%), including 535 women where this delivery was classified as an emergency caesarean (42.6% of all caesarean deliveries and 24.4% of all births). We found no difference in the actual mode of birth between the intervention and control groups, (average RR 0.97, 95% CI 0.89 to 1.06 three trials; Heterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 3.10, df = 2 (P = 0.21); I² = 36%; see Analysis 1.8). Subgroup analyses based on different types or categories of decision support (independent and mediated) also found no difference in actual mode of birth (Independent decision support RR 1.01, 95% CI 0.88 to 1.15; two trials, 915 women; I² = 49%; see Analysis 1.8; and mediated decision support RR 0.92, 95% CI 0.82 to 1.03, one trial, 1275 women: see Analysis 1.8).
Decisional conflict
Data for two aspects of decisional conflict were available: mean decisional conflict scores at term (36 to 37 weeks) and change in decisional conflict scores during pregnancy. These data were both from trials assessing decision aids that were classified as independent forms of decision support. The mean score for decisional conflict about preferred mode of birth was lower (less uncertainty) among women with decisional support (standardised mean difference (SMD) ‐0.25, 95% CI ‐0.47 to ‐0.02; two trials, 787 women; Heterogeneity: Tau² = 0.01; Chi² = 1.91, df = 1 (P = 0.17); I² = 48%) (see Analysis 1.9). Data for change in decisional conflict scores during pregnancy came from a single, small, study with relatively high attrition (17.6% of study sample) (Shorten 2005), and for these reasons the evidence was judged to be low quality. Compared with the control group, women in the intervention group experienced reduced decisional conflict between 28 and 36 weeks' gestation (Shorten 2005), (mean difference (MD) ‐0.32, 95% CI ‐1.02 to 0.38; one trial, 187 women; see Analysis 1.10).
Decisional regret
None of the included studies measured decisional regret.
Knowledge or understanding
Knowledge was assessed in two studies (DiAMOND 2007; Shorten 2005). Attrition for this outcome was about 16% (15.9% in Shorten 2005 and 16.6% in DiAMOND 2007). The evidence for this outcome was judged to be moderate. There was a significant increase in knowledge among women with decision support compared with those in the control group included in this review (SMD 0.74, 95% CI 0.46 to 1.03; two trials, 787 women) (see Analysis 1.11). However, there was substantial heterogeneity present (Heterogeneity: Tau² = 0.03; Chi² = 2.87, df = 1 (P = 0.09); I² = 65%) . This was judged to be due to possible differences in the method of assessment rather than any practical difference in the knowledge measured.
Information needs met
None of the included studies assessed whether information needs had been met.
Satisfaction with decision‐making
Two studies assessed satisfaction at six weeks (DiAMOND 2007) and six to eight 6 weeks (Shorten 2005) after birth. Attrition for this outcome ranged from 11.6% in DiAMOND 2007 to 27% in Shorten 2005. The evidence for this outcome was judged to be moderate. We found no difference in satisfaction with decision‐making (SMD 0.06, 95% CI ‐0.09 to 0.20; two trials, 797 women) (see Analysis 1.12).
Adverse outcomes
Only one study reported adverse outcomes (Fraser 1997). There were no differences in the adverse outcomes reported between the intervention and control groups.
-
All maternal morbidity (RR 0.90, 95% CI 0.38 to 2.10; one trial, 1275 women; Analysis 1.13)
-
Uterine rupture or dehiscence (RR 1.32, 95% CI 0.46 to 3.78; one trial, 1275 women; Analysis 1.14)
-
Hysterectomy (RR 0.20, 95% CI 0.01 to 4.11; one trial, 1275 women; Analysis 1.15)
-
Blood transfusion (RR 0.66, 95% CI 0.11 to 3.93; one trial, 1275 women; Analysis 1.16)
-
All adverse neonatal indicators (RR 0.93, 95% CI 0.71 to 1.21; one trial, 1280 babies; Analysis 1.17)
-
Perinatal deaths (RR 0.50, 95% CI 0.09 to 2.69; one trial, 1280 babies; Analysis 1.18)
-
Apgar score less than seven at five minutes (RR 0.66, 95% CI 0.24 to 1.84; one trial, 1280 babies; Analysis 1.19)
-
Admission to NICU (RR 1.00, 95% CI 0.75 to 1.34; one trial, 1280 babies; Analysis 1.20)
Qualitative analysis
Qualitative data from four publications relating to one included study (DiAMOND 2007) provided information about the acceptability of the decision support interventions and the feasibility of implementation. The intervention in this study was classified as an independent decision support. The related qualitative studies included 30 antenatal and 22 postnatal interviews with women (Frost 2009), 26 interviews with pregnant women (Emmett 2007) and six discipline‐specific focus groups with 28 health professionals (Rees 2009).
Acceptability of decision support interventions
There was evidence of the acceptability of the decision support interventions. Women perceived a sense of the choice and information available to them, which was typically discussed in relation to their previous birth experience (Frost 2009). Most women found the form and content of the information to be relevant, timely and helpful (Emmett 2007; Frost 2009). Decision support appeared to help with understanding the decision to be made, and several women commented that it helped them to reconcile their preferred and actual mode of birth, including re‐evaluation of their past birth experiences (Frost 2009). Language and format were considered appropriate, although one woman found the language patronising and over‐simplified (Emmett 2007). The more complex decisional analysis format was viewed less favourably, with some feeling it raised anxiety, particularly when descriptions of risks were described without indication of their likelihood and some women found the quantity of information too much to absorb in one session (Emmett 2007). A few women indicated that they would have liked broader information and personal stories (Frost 2009). Health professionals reported that women spoke positively about the decision supports available to them, particularly the simpler, web‐based information. Some felt that the decision support interventions would encourage more questions in consultations (Rees 2009).
Feasibility of implementation
There were issues with the usability of the decision aids employed in the trial, particularly in regard to the clarity of the instructions. Most women sought help from the researcher at some stage, some unintentionally overlooked sections of the program, and others found the scales difficult to use (Emmett 2007).
Health professionals believed that the decision aids should be incorporated into existing antenatal care, preferably early in pregnancy. Some participants suggested that introducing them at 12 weeks would be ideal. The consensus across the multidisciplinary groups was that community midwives were the most appropriate group to introduce the aids to women but many felt that obstetricians needed to be involved to answer questions that arise. While the majority believed that decision support interventions should be offered to all women who have had a previous caesarean birth, others felt that there should be targeted provision of the aids. Views about appropriate target groups varied. Some thought that ethnic minority and disadvantaged groups would be most likely to benefit, others believed that higher socio‐economic groups would get the most out of using decision support aids (Rees 2009).
The majority of health professionals agreed that aids used independently were likely to be easiest to implement and provide the greatest access. Midwives felt that the decision aids would provide unbiased and trustworthy information to women, which would help overcome the often conflicting information currently available. Four of the six health professional focus groups saw the decision aids as a good educational resource for health professionals (Rees 2009).
There was broad‐based concern among the health professionals that introduction of the decision aids would adversely affect their time and workload, with consultations becoming more complex and time‐consuming. There was also concern that costs associated with set‐up and ongoing maintenance, particularly updating information, would be prohibitive. A minority of participants in three focus groups raised clinician preference for mode of birth delivery as a potential barrier (Rees 2009).
Discusión
Resumen de los resultados principales
Las pruebas de la efectividad de las intervenciones para apoyar la toma de decisiones de las pacientes acerca de la forma del parto en un embarazo después de un parto por cesárea están limitadas al apoyo en la toma de decisiones independiente y mediado. Estos tipos de apoyo en la toma de decisiones no tienen efectos sobre la forma preferida de las pacientes del parto, la forma real del parto y la coincidencia entre las formas preferidas y reales del parto. Sin embargo, hay algunas pruebas de que las intervenciones independientes de apoyo en la toma de decisiones son eficaces para reducir la incertidumbre en las pacientes acerca de las elecciones que hacen. Parece ser algo que las pacientes desean. Esta revisión no proporciona justificación para dejar de prestar dichos tipos de apoyo a las pacientes que toman estas decisiones.
Esta revisión identificó tres ensayos controlados aleatorios que incluyeron a 2270 pacientes y evaluaron la repercusión de las intervenciones diseñadas para apoyar a las pacientes embarazadas que han experimentado un parto anterior por cesárea a tomar decisiones acerca de sus opciones para el parto. Se encontró que estas intervenciones, que estaban diseñadas para ser utilizadas de forma independiente por las pacientes (DiAMOND 2007; Shorten 2005) o mediadas a través de la participación de apoyo independiente(Fraser 1997), no tuvieron efectos significativos sobre la planificación de las pacientes de la forma del parto, la coincidencia entre la forma planificada y real del parto, ni la tasa de eventos adversos. Tampoco se encontraron diferencias significativas en la forma real del parto. Hubo algunas pruebas de menor calidad de una disminución en el conflicto decisional (reducción en la incertidumbre acerca de la decisión tomada) cuando se prestó apoyo para la toma de decisiones mediante intervenciones independientes de apoyo en la toma de decisiones. Lo anterior fue compatible con las pruebas de la aceptabilidad de estos tipos de ayudas para la toma de decisiones encontradas en los datos cualitativos. No hubo diferencias en el conocimiento o la satisfacción, aunque la calidad de las pruebas para estos resultados fue inferior.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
Las pruebas de apoyo en la toma de decisiones acerca de la forma del parto después del parto por cesárea están incompletas, ya que las intervenciones identificadas para esta revisión incluyeron solamente apoyos en la toma de decisiones clasificados como independientes o mediados. Ningún estudio examinó los apoyos en la toma de decisiones compartidos, que son los diseñados para facilitar la toma de decisiones compartida con los profesionales de la salud durante las consultas médicas. Además, los datos sobre los efectos adversos potenciales estuvieron limitados a un único ensayo realizado hace más de 15 años, y los datos de algunos resultados secundarios tuvieron baja calidad debido al desgaste relacionado con estos resultados (conflicto decisional y satisfacción con la toma de decisiones) o faltaban (arrepentimiento con la toma de decisión y necesidades de información satisfechas). Los datos cualitativos aportaron algunas pruebas de la aceptabilidad de las intervenciones independientes de apoyo en la toma de decisiones, que las pacientes encontraron útiles para brindar una sensación de elección, aumentar la comprensión de la decisión a tomar y posiblemente conciliar las experiencias anteriores, en particular, cuando los partos preferidos y reales no coincidieron. Sin embargo, la generalizabilidad de estos criterios es incierta. De manera similar, no está claro si las inquietudes acerca de la factibilidad de utilizar las ayudas para la toma de decisiones son generales. Éstas incluyeron la claridad de las instrucciones a utilizar de forma independiente, así como el momento, la persistencia y la actitud del médico hacia dichas ayudas durante la atención habitual.
Los tres estudios incluidos reclutaron a pacientes que habían experimentado un parto anterior único por cesárea en países de ingresos altos (Australia, Canadá y Reino Unido), lo que posiblemente puede limitar la aplicabilidad de los resultados de la revisión en otros contextos.
Calidad de la evidencia
Esta revisión incluyó tres ensayos con más de 2000 pacientes que proporcionaron datos de resultado (DiAMOND 2007; Fraser 1997; Shorten 2005) con un riesgo general de sesgo de los ensayos incluidos calificado bajo para los resultados primarios. Se proporcionaron pruebas de menor calidad para algunos resultados secundarios (conflicto decisional, conocimiento y satisfacción con la toma de decisiones); hubo un desgaste moderado a alto en un estudio pequeño para todos estos resultados Shorten 2005), y un desgaste moderado para un resultado en otro estudio (DiAMOND 2007).
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Debido al escaso número de ensayos incluidos en esta revisión, no fue posible evaluar la presencia de sesgo de publicación, pero dos de los estudios incluidos habían publicado anteriormente los protocolos y los estudios informan resultados no concluyentes, lo que indica que es probable que el sesgo sea bajo.
Dos autores de la revisión clasificaron independientemente las intervenciones de ayudas para la toma de decisiones en los ensayos incluidos como independientes, compartidas o mediadas según los criterios enunciados por Elwyn 2010. La clasificación de una intervención (Fraser 1997) requirió discusión adicional entre los autores de la revisión antes de alcanzar un acuerdo. La intervención incluyó a un profesional de la salud, pero se clasificó como una forma mediada de apoyo en la toma de decisiones porque la decisión médica real (prueba de trabajo de parto o parto por cesárea electiva) se tomó en otro sitio. Se concluyó que para que las intervenciones se clasifiquen como apoyo compartido en la toma de decisiones, necesariamente incluiría al profesional sanitario que participa en la toma de decisiones médicas. Es posible que otros puedan clasificar las intervenciones de otro modo.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
El apoyo a la toma de decisiones ha sido el centro de al menos cinco revisiones sistemáticas (ver Tabla 2). Tres revisiones se centran específicamente en el uso de ayudas para la toma de decisiones en el embarazo y el parto (Dugas 2012; Say 2011; Viemmix 2012). También hay dos revisiones Cochrane: Stacey 2011examina las ayudas para la toma de decisiones en pacientes que se enfrentan con un tratamiento de salud o decisiones de cribado que incluyen procedimientos del parto, y Khunpradit 2011 está relacionada con intervenciones no médicas para reducir las cesáreas innecesarias, informada por tipo de intervención. Las cinco revisiones tienen diferentes enfoques para el análisis, pero todas incluyen ayudas para la toma de decisiones en el embarazo y el parto e incluyen los dos ensayos de esta revisión que incluyen ayudas para la toma de decisiones (DiAMOND 2007 y Shorten 2005). Khunpradit 2011 también incluye el tercer ensayo de esta revisión (Fraser 1997).
Como esta revisión, las cinco revisiones encontraron que el uso de ayudas para la toma de decisiones no tuvo efectos sobre la preferencia final Dugas 2012; Khunpradit 2011; Say 2011,Stacey 2011, Viemmix 2012), sin embargo, Dugas 2012 encontró que la toma de decisiones basada en herramientas de análisis decisional (como las utilizadas en DiAMOND 2007) influyó significativamente en el resultado final.
Cuatro revisiones evaluaron el conflicto decisional y encontraron que se redujo significativamente entre las pacientes que utilizaron ayudas para la toma de decisiones (Dugas 2012; Say 2011,Stacey 2011; Viemmix 2012). Se informó que el conocimiento había aumentado con el uso de ayudas para la toma de decisiones en tres revisiones(Say 2011; Stacey 2011; Viemmix 2012) y la satisfacción en otra (Khunpradit 2011), aunque el tamaño del efecto informado fue pequeño.
A diferencia de esta revisión, ninguna de las otras cinco revisiones consideró la coincidencia entre la forma del parto preferida y real, ni clasificó las intervenciones para apoyar la toma de decisiones como independientes, mediadas o compartidas. En su lugar, las ayudas para la toma de decisiones se consideraron un tipo particular de intervención para apoyar la toma de decisiones.
Otras tres revisiones y una metasíntesis también son relevantes para esta revisión. Aunque no se centró específicamente en las decisiones relacionadas con el parto, una revisión sistemática de las preferencias de las pacientes por las decisiones compartidas, que incluyó 115 estudios, Chewning 2012) encontró que la mayoría de las pacientes prefería compartir las decisiones con los médicos (63% de los estudios incluidos) y que lo anterior es cada vez más probable. El 71% de los estudios publicados en el 2000 o posteriormente, demostró una preferencia por la toma de decisiones compartida en comparación con solamente la mitad de los estudios publicados antes de ese momento. Este resultado reafirma la necesidad de analizar una brecha importante encontrada en esta revisión, es decir, la falta de estudios que prueben las intervenciones compartidas de apoyo en la toma de decisiones. La necesidad de enfoques más sistemáticos para proporcionar información y apoyo en la toma de decisiones también se encuentra en una metasíntesis reciente de ocho artículos cualitativos que analizan las experiencias de las pacientes con respecto al PVDC, realizados en países similares a los de los ensayos incluidos en esta revisión (Australia, Reino Unido y EE.UU.). El estudio concluyó que las pacientes pueden encontrar la toma de decisiones acerca de la forma del parto incierta y la información de los profesionales de la salud a veces contradictoria (Lundgren 2012).
La tasa de parto vaginal entre los tres ensayos de esta revisión fue del 42,6%; no obstante, una revisión reciente de 67 estudios de cohortes realizados en países desarrollados encontró que, aunque las tasas de prueba de trabajo de parto han descendido desde 1996, las tasas de parto vaginal con prueba de trabajo de parto han permanecido constantes, alrededor del 74% (Eden 2012). Esta gran discrepancia indica posible sesgo de publicación entre estos estudios de cohorte.
Finalmente, una revisión sistemática Rossi 2008) de siete estudios publicados entre los años 2000 y 2007 comparó la morbilidad materna entre las pacientes a las que se les realizó prueba de trabajo de parto con las que tuvieron parto por cesárea electiva repetido. Cuatro de estos estudios también se incluyeron en Eden 2012 y la tasa general de PVDC exitoso (73%) fue similar a la encontrada en la revisión que comparó las tasas de forma del parto. Como esta revisión, Rossi 2008 encontró que la morbilidad materna, la transfusión de sangre y la histerectomía fueron similares entre las pacientes que intentaron el PVDC y las que optaron por el parto por cesárea electiva. Sin embargo Rossi 2008 también encontró una incidencia mayor de rotura / dehiscencia uterina en el grupo de prueba de trabajo de parto (1,3% en comparación con 0,4%), aunque la morbilidad general fue inferior cuando las prueba de trabajo de parto dio lugar a un PVDC exitoso. La revisión concluyó que el aumento en el riesgo de rotura / dehiscencia uterina de las pacientes que planifican un PVDC se debe equilibrar con la reducción en el riesgo de morbilidad materna, rotura / dehiscencia uterina e histerectomía cuando se logra el PVDC (Rossi 2008).
Study flow diagram.
'Risk of bias' summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 1 Planned mode of birth: VBAC.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 2 Planned mode of birth: caesarean birth.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 3 Planned mode of birth: unsure versus sure.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 4 Permanent adverse outcome.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 5 Severe adverse outcome.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 6 Unclear impact adverse outcome.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 7 Congruence ‐ preferred and actual.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 8 Actual mode of birth (VBAC).
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 9 Decisional conflict at 36‐37 weeks.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 10 Decisional conflict ‐ change between 28 and 36 weeks.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 11 Knowledge.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 12 Satisfaction with decision‐making process.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 13 Maternal morbidity.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 14 Uterine rupture.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 15 Hysterectomy.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 16 Blood transfusion.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 17 All adverse neonatal indicators.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 18 Perinatal deaths.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 19 Apgar score < 7 at 5 minutes.
Comparison 1 Decision support intervention versus usual care, Outcome 20 Admission to NICU.
| Decision support intervention compared with usual care for women making decisions about mode of birth in a pregnancy after caesarean birth | ||||||
| Patient or population: women deciding about mode of birth in a pregnancy after caesarean birth Settings: all settings Intervention: decision support intervention Comparison: usual care | ||||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | No of Participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Assumed risk | Corresponding risk | |||||
| Usual care | Decision support intervention | |||||
| Planned or preferred mode of birth: VBAC | 57% to 65% | 67% (63 to 71%) | RR 1.03 (0.97 to 1.10) | 2071 | ⊕⊕⊕⊕ | |
| Planned mode of birth: unsure | 69‐74 per 1000 | 65 per 1000 (46 to 89) | RR 0.87 (0.62 to 1.20) | 2071 | ⊕⊕⊕⊕ | |
| Adverse outcomes1 | Permanent2 | ⊕⊕⊕⊝ | ||||
| 14 per 1000 | 9 per 1000 | RR 0.66 (0.32 to 1.36) | 2555 | |||
| Severe3 | ||||||
| 68 per 1000 | 70 per 1000 | RR 1.02 (0.77 to 1.36) | 2555 | |||
| Unclear4 | ||||||
| 9 per 1000 | 6 per 1000 | RR 0.66 (0.27 to 1.61) | 2555 | |||
| Congruence between preferred and actual mode of birth | 75% | 75% (67% to 78%) | RR 1.02 (0.96 to 1.07) | 1921 (3 studies) | ⊕⊕⊕⊕ | |
| Actual mode of birth (VBAC versus caesarean) | 30% to 42% | 45% (41% to 50%) | RR 0.97 (0.89 to 1.06) | 2190 | ⊕⊕⊕⊕ | |
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| 1 Adverse outcomes for both infants (1271) and mothers (1275) were categorised as follows:
2 Permanent adverse outcomes included perinatal death and hysterectomy 3 Severe adverse outcomes included uterine rupture or dehiscence and admission to Neonatal Intensive Care Unit (NICU) 4 Unclear adverse outcomes included maternal blood transfusion and 5‐minute Apgar score < 7 5 Only one study provided data GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| Category | Definition | Outcomes included |
| Permanent | Ongoing adverse impact | Mothers Hysterectomy Infants Perinatal death |
| Severe | Risk of death and significant costs in terms of time, emotional distress and resources | Mothers Uterine rupture or dehiscence Infants Admission to NICU |
| Major | No risk of death but significant costs in terms of time, emotional distress and resources | Not applicable |
| Non‐major | No risk of death and minor costs | Not applicable |
| Unclear | Impact unable to be determined from available data | Mothers Blood transfusion Infants Apgar score < 7 at 5 minutes |
| NICU: neonatal intensive care unit | ||
| Review name | Objective | Approach | Number of trials [Names of VBAC trials included] | Outcomes (*Common to this review) | *Results |
| To evaluate the effectiveness of different DA tools on knowledge, anxiety, decisional conflict, final choice and final outcome, in the specific context of pregnancy and birth. | Systematic review with meta‐analysis where possible comparing different decision aid formats, e.g. computer‐based information program, individual counselling, group counselling, decision analysis tool or decision tree. Does not report by decision (e.g. VBAC) | 10 RCTs |
| No meta‐analysis performed for knowledge due to heterogeneity Decisional conflict decreased for DAs based on computer‐based information programs or decisional analysis tools. No significant influence on final choice. Final outcomes only influenced by DAs based on decisional analysis tools. | |
| To evaluate the effectiveness and safety of non‐clinical interventions for reducing unnecessary caesarean sections. | Cochrane Systematic Review Reports by intervention type including decision aids and prenatal education and support | 16 studies including 5 cluster‐RCTs, 6 RCTs and 5 interrupted time series | Primary outcomes
Secondary outcomes
| Reports DAs and prenatal education and support separately. No difference in caesarean birth rates No difference in VBAC/ caesarean birth rates or adverse events. Geater satisfaction with DAs but effect small. | |
| To evaluate the effects of | Systematic review with no meta‐analysis due to heterogeneity of outcomes in primary studies and small number of studies. Studies reported by decision to be made, including VBAC | 11 RCTs | Reports selected outcomes from included studies | Both DAs improved knowledge and decreased | |
| To evaluate the effectiveness of DAs for people facing treatment or screening decisions. | Cochrane Systematic Review Reports by attributes of the decision and the decision‐making process. Also reports results for DAs associated with childbirth procedures (VBAC, external cephalic version for women with breech presentation) | 86 RCTs | Primary outcomes
Secondary outcomes
| Overall increase in knowledge and decrease in decisional conflict. No difference in preference for (Shorten 2005) or actual vaginal mode of delivery | |
| To determine the effectiveness of DAs to improve informed decision‐making in pregnancy care. | Systematic review with meta‐analysis for global assessment (not by actual decision). | 10 RCTs | Primary outcomes
Secondary outcomes
| Knowledge increased (WMD 11.06, 95% CI 4.85, 17.27), Decreased decisional conflict scores (WMD 3.66, 95% CI 6.65, 0.68) | |
| CI: confidence interval | |||||
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Planned mode of birth: VBAC Show forest plot | 3 | 2071 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.03 [0.97, 1.10] |
| 2 Planned mode of birth: caesarean birth Show forest plot | 3 | 2071 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.96 [0.84, 1.10] |
| 3 Planned mode of birth: unsure versus sure Show forest plot | 3 | 2071 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.87 [0.62, 1.20] |
| 4 Permanent adverse outcome Show forest plot | 1 | 2555 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.66 [0.32, 1.36] |
| 5 Severe adverse outcome Show forest plot | 1 | 2555 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.02 [0.77, 1.36] |
| 6 Unclear impact adverse outcome Show forest plot | 1 | 2555 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.66 [0.27, 1.61] |
| 7 Congruence ‐ preferred and actual Show forest plot | 3 | 1921 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.02 [0.96, 1.07] |
| 8 Actual mode of birth (VBAC) Show forest plot | 3 | 2190 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.97 [0.89, 1.06] |
| 8.1 Independent decision support | 2 | 915 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 1.01 [0.88, 1.15] |
| 8.2 Mediated decision support | 1 | 1275 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.92 [0.82, 1.03] |
| 9 Decisional conflict at 36‐37 weeks Show forest plot | 2 | 787 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐0.25 [‐0.47, ‐0.02] |
| 10 Decisional conflict ‐ change between 28 and 36 weeks Show forest plot | 1 | 187 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | ‐0.32 [‐1.02, 0.38] |
| 11 Knowledge Show forest plot | 2 | 787 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.74 [0.46, 1.03] |
| 12 Satisfaction with decision‐making process Show forest plot | 2 | 797 | Std. Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | 0.06 [‐0.09, 0.20] |
| 13 Maternal morbidity Show forest plot | 1 | 1275 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.90 [0.38, 2.10] |
| 14 Uterine rupture Show forest plot | 1 | 1275 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.32 [0.46, 3.78] |
| 15 Hysterectomy Show forest plot | 1 | 1275 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.20 [0.01, 4.11] |
| 16 Blood transfusion Show forest plot | 1 | 1275 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.66 [0.11, 3.93] |
| 17 All adverse neonatal indicators Show forest plot | 1 | 1280 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.93 [0.71, 1.21] |
| 18 Perinatal deaths Show forest plot | 1 | 1280 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.50 [0.09, 2.69] |
| 19 Apgar score < 7 at 5 minutes Show forest plot | 1 | 1280 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.66 [0.24, 1.84] |
| 20 Admission to NICU Show forest plot | 1 | 1280 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.00 [0.75, 1.34] |
