Efectividad de las técnicas de descompresión posterior comparadas con la laminectomía convencional para la estenosis lumbar
Resumen
Antecedentes
El tratamiento de referencia de la estenosis lumbar sintomática que no responde al tratamiento conservador es una laminectomía con preservación de la carilla. Se han desarrollado nuevas técnicas de descompresión posterior para preservar la integridad de la columna y disminuir el daño tisular al limitar la descompresión ósea y evitar la extracción de las estructuras de la línea media (es decir, la apófisis espinosa, el arco vertebral y los ligamentos interespinosos y supraespinosos).
Objetivos
Comparar la efectividad de las técnicas de descompresión posterior que limitan el grado de descompresión ósea o evitan la extracción de las estructuras posteriores de la línea media de la columna lumbar versus laminectomía convencional con preservación de la carilla para el tratamiento de los pacientes con estenosis lumbar degenerativa.
Métodos de búsqueda
Un bibliotecario experimentado llevó a cabo una búsqueda exhaustiva en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Web of Science, en los registros de ensayos clínicos ClinicalTrials.gov y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) para obtener literatura relevante hasta junio 2014.
Criterios de selección
Se incluyeron los estudios controlados prospectivos que compararon la laminectomía convencional con preservación de la carilla versus una técnica de descompresión posterior que evita la extracción de las estructuras posteriores de la línea media o una técnica que incluye solamente la resección parcial del arco vertebral. Se excluyeron los estudios que describieron técnicas de descompresión mediante dispositivos en la apófisis interespinosa o procedimientos de fusión concomitantes (instrumentados). Los participantes incluyeron individuos con estenosis lumbar degenerativa sintomática solamente.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo mediante los criterios del Grupo Cochrane de Espalda (Trastornos de Columna) (Cochrane Back Review Group) para los ensayos controlados aleatorios (ECA) y la escala Newcastle‐Ottawa para estudios no aleatorios. Se extrajeron datos con respecto a las características demográficas, los detalles de la intervención y las medidas de resultado.
Resultados principales
Un total de cuatro ECA de alta calidad y seis ECA de baja calidad cumplieron los criterios de búsqueda de esta revisión. Estos estudios incluyeron un total de 733 participantes. Los investigadores compararon tres técnicas diferentes de descompresión posterior versus laminectomía convencional. Tres estudios (173 participantes) compararon laminotomía unilateral para la descompresión bilateral versus laminectomía convencional. Cuatro estudios (382 participantes) compararon laminotomía bilateral versus laminectomía convencional (un estudio incluyó tres grupos de tratamiento y comparó laminotomía unilateral y bilateral versus laminectomía convencional). Finalmente, cuatro estudios (218 participantes) compararon laminotomía con separación de la apófisis espinosa versus laminectomía convencional.
Pruebas de calidad baja o muy baja indican que las diferentes técnicas de descompresión posterior y la laminectomía convencional tienen efectos similares sobre la discapacidad funcional y el dolor en las piernas. Solamente la recuperación percibida al final del seguimiento fue mejor en los pacientes que recibieron laminotomía bilateral en comparación con laminectomía convencional (dos ECA, 223 participantes, odds ratio 5,69; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,55 a 12,71).
Entre las medidas de resultado secundarias, la laminotomía unilateral para la descompresión bilateral y la laminotomía bilateral dieron lugar a numéricamente menos casos de inestabilidad iatrogénica, aunque en ambos casos, la incidencia de inestabilidad fue baja (tres ECA, 166 participantes, odds ratio 0,28; IC del 95%: 0,07 a 1,15; tres ECA, 294 participantes, odds ratio 0,10; IC del 95%: 0,02 a 0,55; respectivamente). La diferencia en la intensidad del dolor lumbar posoperatorio después de la laminotomía bilateral (dos ECA, 223 participantes, diferencia de medias ‐0,51; IC del 95%: ‐0,80 a ‐0,23) y la laminotomía con separación de la apófisis espinosa en comparación con la laminectomía convencional (dos ECA, 97 participantes, diferencia de medias ‐1,07; IC del 95%: ‐2,15 a ‐0,00) fue significativamente menor, pero fue demasiado pequeña para ser clínicamente importante. No fue posible realizar una comparación cuantitativa entre la laminotomía unilateral y la laminectomía convencional debido al diferente informe de las medidas de resultado. No se encontraron pruebas que mostraran que la incidencia de complicaciones, la duración del procedimiento, la duración de la estancia hospitalaria y la distancia de caminata postoperatoria difirieran entre las técnicas de descompresión posterior.
Conclusiones de los autores
Las pruebas aportadas por esta revisión sistemática de los efectos de la laminotomía unilateral para la descompresión bilateral, la laminotomía bilateral y la laminotomía con separación de la apófisis espinosa en comparación con la laminectomía convencional sobre la discapacidad funcional, la recuperación percibida y el dolor en las piernas son de baja o muy baja calidad. Por lo tanto, se necesitan estudios de investigación adicionales para establecer si estas técnicas proporcionan una opción segura y eficaz para la laminectomía convencional. Las ventajas propuestas de estas técnicas con respecto a la incidencia de la inestabilidad iatrogénica y el dolor lumbar posoperatorio son verosímiles, pero las conclusiones definitivas están limitadas por la metodología y el informe deficientes de las medidas de resultado entre los estudios incluidos. Se necesitan estudios de investigación futuros para establecer la incidencia de la inestabilidad iatrogénica mediante definiciones estandarizadas de inestabilidad radiológica y clínica a intervalos de seguimiento comparables. Actualmente se necesitan resultados a largo plazo con estas técnicas.
PICO
Resumen en términos sencillos
Comparación de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de los pacientes con estenosis lumbar
Pregunta de la revisión
La laminectomía es el tratamiento quirúrgico de referencia para la estenosis de la columna lumbar. El objetivo de este procedimiento quirúrgico es aliviar los síntomas como el dolor, el adormecimiento y la debilidad de las piernas y los glúteos.
Una laminectomía es una cirugía en la que se extrae el arco vertebral completo al nivel de la estenosis de la columna. El arco vertebral es un área del hueso en la parte posterior de una vértebra que rodea las estructuras nerviosas dentro del canal vertebral. Durante una laminectomía, el arco vertebral se extrae para permitir que los nervios espinales funcionen sin impedimento alguno.
Sin embargo, más recientemente se han desarrollado técnicas quirúrgicas que limitan la cantidad de hueso que se extrae de la vértebra y disminuyen el daño a los músculos y los ligamentos lumbares durante la exposición quirúrgica. La extracción de menos hueso y la preservación de los músculos y los ligamentos lumbares durante el tratamiento quirúrgico pueden ayudar a mantener la estabilidad de la columna y reducir el dolor lumbar. Este enfoque también puede disminuir el riesgo de complicaciones relacionadas con la cirugía.
Los investigadores de La Colaboración Cochrane compararon tres de estas cirugías más nuevas (llamadas laminotomía unilateral, laminotomía bilateral y laminotomía con separación de la apófisis espinosa) con la laminectomía de referencia que se utiliza ampliamente hoy. Todos los pacientes en los estudios seleccionados para esta revisión presentaban síntomas (la estenosis de la columna puede aparecer en la imaginología por resonancia magnética [IRM], aunque no haya síntomas). Estas tres técnicas limitan el tamaño de hueso que se extrae de la vértebra y minimizan el daño a los músculos y los ligamentos lumbares, pero lo logran mediante diferentes enfoques quirúrgicos.
Los investigadores asignados a esta revisión prestaron especial atención a las siguientes mediciones: la capacidad del individuo de cuidar de sí mismo y realizar la actividades cotidianas, si los síntomas informados antes de la cirugía han regresado y la recuperación del dolor en las piernas.
Características de los estudios
Esta revisión incluye los estudios de investigación actuales publicados hasta junio de 2014. Un total de 10 ensayos controlados aleatorios (ECA) o estudios que compararon un tratamiento con otro, se incluyeron en el análisis final. En total, los estudios incluidos examinaron a 733 participantes.
En esta revisión, los revisores compararon laminectomía convencional versus otras tres técnicas quirúrgicas para la estenosis lumbar. Los estudios se dividieron de la siguiente manera:
Tres estudios que incluyeron 173 pacientes compararon laminectomía convencional con laminotomía unilateral. Cuatro estudios que incluyeron 382 pacientes compararon laminectomía convencional con laminotomía bilateral (un estudio incluyó tres grupos de tratamiento y comparó laminectomía convencional con laminotomía unilateral y bilateral). Y finalmente, cuatro estudios que incluyeron 218 pacientes compararon laminectomía convencional con laminotomía con separación de la apófisis espinosa.
Fuentes de financiación
Los autores de la revisión Cochrane no recibieron financiación externa.
Resultados clave
Esta revisión encontró que cada una de las tres técnicas más nuevas de cirugía para la estenosis lumbar no produjo resultados diferentes de los de la laminectomía convencional con respecto a las capacidades de autocuidado y el dolor en las piernas. Solo la recuperación percibida de los síntomas favoreció a los pacientes a los que se les realizó laminotomía bilateral en comparación con laminectomía convencional, pero la diferencia entre la laminotomía unilateral y la laminotomía con separación de la apófisis espinosa no fue significativa.
Calidad de la evidencia
La calidad de las pruebas fue baja o muy baja según las recomendaciones Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Esto fue debido al número limitado de estudios disponibles para la revisión y a los deficientes diseños de los estudios. Los estudios incluidos no se diseñaron de manera que proporcionaran información confiable acerca de los resultados quirúrgicos. Antes de poder establecer recomendaciones basadas en pruebas de alta calidad acerca de las técnicas de descompresión para la estenosis de la columna lumbar, se deben realizar estudios más rigurosos.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| Bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy for lumbar stenosis | ||||||
| Patient or population: patients with lumbar stenosis Settings: inpatient care Intervention: decompressive technique that avoids removal of posterior midline structures (vertebral arch, spinous process, interspinous and supraspinous ligaments): bilateral laminotomy Comparison: conventional laminectomy | ||||||
| Outcomes | Comparisons | Relative effect | Number of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Average estimate/assumed risk in control group | Corresponding values in intervention group | |||||
| Conventional laminectomy group | Bilateral laminotomy group | |||||
| Standardized Disability Index (0 to 100) Bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy Disability scores converted to 0 to 100 scale to allow for comparison of different disability scales (RDQ, ODI) Follow‐up Follow‐up: 16 to 64 months | Mean Standardised Disability Index score was 5.2 (range 3.4 to 35.8) | Mean Standardised Disability Index score was 2.5 (range 0.4 to 33.8) | Mean difference ‐2.73 (‐4.59, ‐0.87) The difference is not clinically significant | 294 (3) | ⊕⊝⊝⊝ | |
| Satisfactory recovery Bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy Satisfactory recovery was defined as 'good' or 'excellent' self‐perceived recovery Follow‐up: 16 ‐to 44 months | 73 of 110 (66 of 100) participants | 104 of 113 (92 of 100) participants reported satisfactory recovery | OR 5.69 (2.55, 12.71) The difference is statistically significant in favour of bilateral laminotomy | 223 (2) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| VAS leg (0 to 10) Bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy Follow‐up: 41 to 64 months | Mean VAS leg score was 0.6 (range 0.36 to 2.3) | Mean VAS leg score was 0.3 (range 0.01 to 2.5) | Mean difference ‐0.29 (‐0.48, ‐0.11) The difference is not clinically significant | 223 (2) | ⊕⊝⊝⊝ | The outcome reporting of two studies was not suitable for quantitative comparison. A statistically significant difference regarding leg pain at rest and during walking was reported in favour of bilateral laminotomy by Thome 2005, whilst Postacchini 1993 found no statistically significant difference |
| VAS back (0 to 10) Unilateral laminotomy compared with conventional laminectomy Follow‐up: | Mean VAS leg score was 1.3 (range 0.63 to 4.4) | Mean VAS leg score was 0.8 (range 0.05 to 4.2) | Mean difference ‐0.51 (‐0.80, ‐0.23) The difference is not clinically significant | 223 (2) | ⊕⊕⊝⊝ | The outcome reporting of two studies was not suitable for quantitative comparison. Thome 2005 reported no statistically significant difference regarding improvement in back pain at rest, but back pain during walking favoured participants treated with bilateral laminotomy. Postacchini 1993 reported a significant improvement in VAS back pain among participants treated with bilateral laminotomy compared with those who underwent conventional laminectomy |
| Incidence of postoperative instability Follow‐up: | 12 of 144 (8 of 100) participants | 0 of 150 (0 of 100) participants | OR 0.10 (0.02, 0.55) The difference is statistically significant in favour of bilateral laminotomy | 294 (3) | ⊕⊕⊝⊝ | The outcome reporting of one study was not suitable for quantitative comparison. Postacchini 1993 reported no postoperative instability in the bilateral laminotomy group compared with 3/41 participants treated with conventional laminectomy |
| Incidence of perioperative complications Follow‐up: | 20 of 150 (13 of 100) participants | 8 of 153 (5 of 100) participants | OR 0.33 (0.07, 1.59) The difference is not statistically significant | 293 (3) | ⊕⊕⊝⊝ | The outcome reporting of one study was not suitable for quantitative comparison. Postacchini 1993 reported no significant difference regarding the incidence of perioperative complications |
| RCT: Randomised controlled trial; CI: Confidence interval; OR: Odds ratio; VAS: Visual analogue scale; RDQ: Roland Disability Questionnaire; ODI: Oswestry Disability Index; JOA: Japanese Orthopedic Association. | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. 1 The quality of evidence had to be decreased because less than 75% of studies have low risk of bias. 2 The quality of evidence had to be decreased because the estimate of the effect is insufficiently precise. 3 The quality of evidence had to be decreased because of the relatively high impact of one low‐quality study (Fu 2008). 4 The quality of evidence had to be decreased because of high risk of bias due to a non‐standardised assessment of spinal instability. | ||||||
| Unilateral laminotomy compared with conventional laminectomy for lumbar stenosis | ||||||
| Patient or population: patients with lumbar stenosis Settings: inpatient care Intervention: decompressive technique that avoids the removal of posterior midline structures (vertebral arch, spinous process, interspinous and supraspinous ligaments): unilateral laminotomy Comparison: conventional laminectomy | ||||||
| Outcomes | Comparisons | Relative effect | Number of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Average estimate/assumed risk in control group | Corresponding values in intervention group | |||||
| Conventional laminectomy group | Unilateral laminotomy group | |||||
| Standardised Disability Index (0 to 100) Unilateral laminotomy compared with conventional laminectomy Disability scores converted to 0 to 100 scale to allow for comparison of different disability scales (RDQ, ODI, JOA) Follow‐up: 9 to 19 months | The mean Standardised Disability Index score was 30.9 (range 23.0 to 35.8) | The mean Standardised Disability Index score was 29.8 (range 15.8 to 45.4) | Mean difference ‐1.11 (‐11.91, 9.69) The difference is not statistically significant | 166 (3) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Satisfactory recovery Unilateral laminotomy compared with conventional laminectomy Satisfactory recovery was defined as 'good' or 'excellent' self‐perceived recovery Follow‐up: 16 months | 25 of 34 (74 of 100) participants reported satisfactory recovery | 29 of 39 (74 of 100) participants reported satisfactory recovery | OR 1.04 (0.37, 2.98) The difference is not statistically significant | 73 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| VAS leg (0 to 10) Unilateral laminotomy compared with conventional laminectomy | Mean VAS leg score was not estimable | Mean VAS leg score was not estimable | Mean difference not estimable | 0 (0) | ⊕⊕⊝⊝ | The outcome reporting of one study was not suitable for quantitative comparison (Thome 2005). No statistically significant difference regarding leg pain at rest or during walking was reported |
| VAS back (0 to 10) Unilateral laminotomy compared with conventional laminectomy | Mean VAS back score was not estimable | Mean VAS back score was not estimable | Mean difference not estimable | 0 (0) | ⊕⊝⊝⊝ | The outcome reporting of two studies were not suitable for quantitative comparison. Thome 2005 reported no significant difference in back pain at rest or during walking, whilst Yagi 2009 reported a clinically significant difference in favour of unilateral microendoscopic laminotomy |
| Incidence of postoperative instability Follow‐up: | 10 of 81 (12 of 100) participants | 2 of 85 (2 of 100) participants | OR 0.28 (0.07, 1.15) The difference is not statistically significant | 166 (3) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Incidence of perioperative complications Follow‐up: | 9 of 87 (10 of 100) participants | 7 of 86 (8 of 100) participants | OR 0.73 (0.24, 2.20) The difference is not statistically significant | 173 (3) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| RCT: Randomised controlled trial; CI: Confidence interval; OR: Odds ratio; VAS: Visual analogue scale; RDQ: Roland Disability Questionnaire; ODI: Oswestry Disability Index; JOA: Japanese Orthopedic Association. | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. 1 The quality of evidence had to be decreased because less than 75% of studies have low risk of bias. 2 The quality of evidence had to be decreased because the estimate of the effect is insufficiently precise. 3 Only one high‐quality RCT was available for analysis. 4 Included studies have inconsistent findings. | ||||||
| Split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy for lumbar stenosis | ||||||
| Patient or population: patients with lumbar stenosis Settings: inpatient care Intervention: decompressive technique that avoids the removal of posterior midline structures (vertebral arch, spinous process, interspinous and supraspinous ligaments): split‐spinous process laminotomy Comparison: conventional laminectomy | ||||||
| Outcomes | Comparisons | Relative effect | Number of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Average estimate/assumed risk in control group | Corresponding values in intervention group | |||||
| Conventional laminectomy group | Split‐spinous process laminotomy group | |||||
| Standardised Disability Index (0 to 100) Split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy Disability scores converted to 0 to 100 scale to allow for comparison of different disability scales (RDQ, ODI, JOA) Follow‐up: 9 to 19 months | Mean Standardised Disability Index score was 13.2 (range 12.4 to 17.2) | Mean Standardised Disability Index score was 11.6 (range 7.9 to 20.3) | Mean difference ‐1.68 (‐8.50, 5.13) The difference is not statistically significant | 139 (3) | ⊕⊕⊝⊝ | The outcome reporting of one study was not suitable for quantitative comparison (Cho 2007). No statistically significant difference regarding functional disability was reported |
| Satisfactory recovery Split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy Satisfactory recovery was defined as 'good' or 'excellent' self‐perceived recovery Follow‐up: 16 months | Satisfactory recovery was | Satisfactory recovery was | OR was not estimable | 0 (0) | NA | |
| VAS leg (0 to 10) Split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy Follow‐up: | Mean VAS leg score was 1.7 (range 1.7 to 1.74) | Mean VAS leg score was 1.4 (range 1.3 to 1.93) | Mean difference ‐0.29 (‐0.41, ‐0.17) The difference is not clinically significant | 223 (2) | ⊕⊝⊝⊝ | |
| VAS back (0 to 10) Unilateral laminotomy compared with conventional laminectomy Follow‐up: | Mean VAS leg score was 2.8 (range 2.6 to 3.0) | Mean VAS leg score was 1.7 (range 1.0 to 2.5) | Mean difference ‐1.07 (‐2.15, ‐0.00) The difference is not clinically significant | 107 (2) | ⊕⊝⊝⊝ | The outcome reporting of one study was not suitable for quantitative comparison (Cho 2007). A statistically and clinically significant difference in favour of split‐process laminotomy was reported |
| Incidence of postoperative instability Follow‐up: | Postoperative instability was | Postoperative instability was | OR was not estimable | ⊕⊝⊝⊝ | The outcome reporting of two studies was not suitable for quantitative comparison (Cho 2007 and Liu 2013). No statistically significant difference regarding postoperative instability was reported by either study | |
| Incidence of perioperative complications Follow‐up: | 4 of 68 (6 of 100) participants | 5 of 73 (7 of 100) participants | OR 1.21 (0.20, 7.16) The difference is not statistically significant | 141 (3) | ⊕⊕⊝⊝ | The outcome reporting of one study was not suitable for quantitative comparison (Cho 2007). No statistically significant difference regarding perioperative complications was reported |
| RCT: Randomised controlled trial; CI: Confidence interval; OR: Odds ratio; VAS: Visual analogue scale; RDQ: Roland Disability Questionnaire; ODI: Oswestry Disability Index; JOA: Japanese Orthopedic Association. | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. 1 The quality of evidence had to be decreased because less than 75% of studies have low risk of bias. 2 The quality of evidence had to be decreased because the estimate of the effect is insufficiently precise. 3 The quality of evidence had to be decreased because of the relatively high impact of one low‐quality study (Liu 2013). 4 Only one low‐quality RCT was available for analysis. | ||||||
Antecedentes
El tratamiento de referencia de la estenosis lumbar sintomática que no responde al tratamiento conservador es una laminectomía con preservación de la carilla (Gibson 2005). Este procedimiento requiere una incisión lumbar en la línea media, después de la cual los músculos paraespinosos se separan de las apófisis espinosas y los arcos vertebrales y se retraen lateralmente. Se ha indicado que la resección extensa del hueso posterior, los ligamentos y las estructuras musculares posteriores provoca que aumente el dolor posoperatorio, la pérdida sanguínea perioperatoria, las complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria (Celik 2010; Postacchini 1993; Thome 2005). Se mantiene la controversia acerca del grado de descompresión ósea requerida para descomprimir eficazmente el canal espinal (Katz 1991). Como la reducción del canal espinal ocurre predominantemente en la región interlaminar en la que ocurre la artrosis de las articulaciones de la carilla y el abombamiento del disco intervertebral y el ligamento amarillo, la resección del arco vertebral completo puede no ser necesaria. Alternativamente, es posible realizar una laminectomía interlaminar o mediante raspado para descomprimir el canal espinal (Delank 2002; Rompe 1999).
Más recientemente, varios autores han recomendado técnicas quirúrgicas que preservan las estructuras posteriores de la línea media (Celik 2010; Hopp 1988; Postacchini 1993; Thome 2005). La separación muscular paraespinal extensa de las estructuras óseas de la línea media pueden causar debilidad secundaria a la denervación muscular (Mayer 1989; Sihvonen 1993). Además, la extracción de las estructuras de la línea media (es decir, las apófisis espinosas, los arcos vertebrales, los ligamentos interespinosos y supraespinosos) puede contribuir a la inestabilidad después de la cirugía (Bresnahan 2009; Hopp 1988; Johnsson 1986). La laminotomía es el procedimiento de descompresión descrito con mayor frecuencia que preserva las estructuras posteriores de la línea media. Otras técnicas que están diseñadas para preservar las estructuras posteriores de la línea media incluyen la laminotomía endoscópica y las osteotomías de la apófisis espinosa. Se ha mostrado que la cantidad de descompresión lograda con estas técnicas es aproximadamente igual a la lograda con la laminectomía (Guiot 2002; Spetzger 1997). Sin embargo, estas técnicas son técnicamente exigentes debido al espacio de trabajo limitado para la descompresión y pueden dar lugar a una tasa mayor de complicaciones quirúrgicas (Postacchini 1993). Además, la relevancia de la preservación de las estructuras posteriores de la línea media aún es incierta. Como la mayor estabilidad traslacional y rotacional de la columna es proporcionada por el disco vertebral y las articulaciones zigapofisiarias (Adams 1980; Adams 1983), y el impulso generado por los ligamentos posteriores durante la flexión es pequeño en comparación con la fuerza ejercida por los músculos posteriores (Hindle 1990), posiblemente la estabilidad de la columna se vea afectada mínimamente por una laminectomía convencional realizada con resección de las estructuras posteriores de la línea media.
La descompresión ósea limitada o las técnicas que preservan las estructuras posteriores de la línea media pueden no ser apropiadas para todos los casos de estenosis lumbar degenerativa. Cuando existe estenosis extensa durante la evaluación mediante imaginología por resonancia magnética (IRM) o la duda intraoperatoria de descompresión adecuada lograda por estas técnicas recién diseñadas, todavía puede ser necesario realizar una laminectomía (Postacchini 1993). Es importante señalar que los casos de estenosis complicada a menudo tienen otras diferencias en las características iniciales (p.ej. dolor, discapacidad, grado de estenosis), por lo que dan lugar a diferencias en los resultados del tratamiento. Por lo tanto, estas técnicas se deben comparar cuidadosamente (Postacchini 1993). Lo mismo se aplica a la necesidad adicional de los procedimientos de fusión. La fusión vertebral agregada a la descompresión puede ser necesaria para mantener la estabilidad de la columna y descomprimir eficazmente las estructuras nerviosas en los casos que se acompañan de una deformidad de la columna como la espondilolistesis o la escoliosis grave. Sin embargo, en su mayoría los pacientes con estenosis degenerativa pueden ser tratados con descompresión quirúrgica sola (Gibson 2005).
Descripción de la afección
La estenosis lumbar se define como una reducción del diámetro del canal espinal, el receso lateral o el foramen nervioso. Con mayor frecuencia la estenosis lumbar es resultado de un proceso de enfermedades degenerativas, por lo que incluye múltiples niveles de la columna lumbar o sitios de estenosis lumbar. La estenosis lumbar degenerativa es causada por hipertrofia ósea, osteoartritis de las articulaciones de la carilla, hipertrofia ligamentosa, protrusión del disco, espondilolistesis sola o cualquier combinación de estos elementos. Los cambios anatomopatológicos se producen en el complejo de tres articulaciones alrededor del canal espinal: el disco vertebral anteriormente y las articulaciones zigoapofisiarias posteriormente. La estenosis central del canal da lugar a la compresión de la cauda equina. La estenosis del receso lateral y la estenosis del foramen nervioso dan lugar a invasión de la raíz nerviosa. La estenosis degenerativa de la columna afecta con más frecuencia a los segmentos L3‐L4 y L4‐L5 y causa la compresión de la cauda equina (Amundsen 1995; Arnoldi 1976)
Los síntomas relacionados con la estenosis lumbar varían desde adormecimiento y fatiga hasta dolor real en los glúteos, los muslos y las piernas. El dolor lumbar y la debilidad muscular también se informan con frecuencia. Los síntomas se pueden irradiar de las nalgas a las extremidades inferiores distales y a menudo se acompañan de parestesia. A diferencia de la ciática, los síntomas en general son bilaterales y mal localizados (Amundsen 1995). Un aspecto patognomónico de la estenosis lumbar es la relación entre los síntomas y la función. Los síntomas se agravan habitualmente al pararse o caminar. Sin embargo, los síntomas disminuyen en general al sentarse o pararse con flexión lumbar y al acostarse. A medida que los síntomas empeoran, los pacientes están cada vez más limitados en cuanto a sus actividades y las distancias de caminata. Esta relación se conoce como "claudicación intermitente neurogénica" (Evans 1964).
La estenosis lumbar degenerativa es el motivo más frecuente de cirugía lumbar en los pacientes mayores de 65 años (Deyo 2010). Las tasas de cirugía de la estenosis de la columna han aumentado notablemente durante la última década (Weinstein 2006). En 2007, la incidencia anual de cirugía lumbar por estenosis de la columna fue 1,4 por 1000 en los Estados Unidos, y los costos de hospitalización agregados ascendieron a casi 165 000 000 000 USD (Deyo 2010). Es de esperar que las tasas de cirugía y los gastos debidos a estenosis lumbar aumenten durante los próximos años debido al incremento de la esperanza de vida y al envejecimiento de la población en los países occidentales en general.
Descripción de la intervención
La cirugía de descompresión convencional por estenosis lumbar se realiza con la ayuda de lupas de aumento o microscopía. El paciente se coloca en posición supina o en posición de rodilla‐tórax bajo anestesia espinal o general. Generalmente los niveles de estenosis se determinan mediante fluoroscopia. Se realiza una incisión lumbosacra mediana y los músculos paraespinosos se separan de las apófisis espinosas y el arco vertebral, y se retraen lateralmente. La cirugía lumbar descompresiva segmentaria consiste en la extracción de la apófisis espinosa, el arco vertebral, los ligamentos interespinosos, el ligamento amarillo y los elementos mediales de las articulaciones de la carilla. La mayoría de las articulaciones de la carilla y la pars interarticularis se respetan para mantener la estabilidad de la columna lumbar y para evitar la necesidad de instrumentación adicional.
Alternativamente, se han desarrollado diversas técnicas para disminuir el traumatismo tisular y preservar la integridad de la columna lumbar.
En la mayoría de los casos de estenosis lumbar, la compresión de las estructuras nerviosas se observa habitualmente a nivel interlaminar. Por lo tanto, la extracción completa del arco vertebral puede no ser necesaria. Una laminectomía parcial limita el grado de descompresión ósea. En comparación con la laminectomía convencional, que consiste en la extracción completa del arco vertebral, solamente se extraen la parte inferior del arco vertebral superior y la parte superior del arco vertebral inferior en los niveles con estenosis. Esta técnica se puede realizar con o sin resección de la apófisis espinosa y los ligamentos interespinosos y supraespinosos.
"Laminotomía" se refiere a la descompresión mediante la extracción unilateral o bilateral de la parte inferior del arco vertebral superior y la parte superior del arco vertebral inferior en los niveles con estenosis. Esta técnica es similar a una descompresión interlaminar, pero el procedimiento deja intactos la apófisis espinosa y los ligamentos interespinosos y supraespinosos. Un enfoque unilateral (para la descompresión bilateral) ofrece una ventaja adicional, ya que la separación de los músculos paraespinosos de la apófisis espinosa y el arco vertebral es solamente unilateral. Estas técnicas se pueden realizar con la ayuda de un microscopio, un retractor tubular o un endoscopio.
Alternativamente, la apófisis espinosa, el arco vertebral y los ligamentos interespinosos y supraespinosos se preservan al realizar una osteotomía de la apófisis espinosa o de una laminoplastia. Las osteotomías de las apófisis espinosas de los segmentos involucrados permiten la retracción de las apófisis espinosas y los ligamentos interespinosos y supraespinosos lateralmente y la realización posterior de una laminectomía (parcial). "Laminoplastia" se refiere a la restauración de las apófisis espinosas, los arcos vertebrales y los ligamentos interespinosos. La descompresión se realiza al cortar el arco vertebral a ambos lados de las apófisis espinosas y posteriormente extraer el colgajo liberado en los niveles con estenosis. Después de la extracción del ligamento amarillo y los elementos mediales de las articulaciones de la carilla, el colgajo se recoloca y se adhiere nuevamente a las apófisis espinosas adyacentes.
De qué manera podría funcionar la intervención
Las técnicas que limitan el grado de descompresión ósea a la vez que preservan la integridad de la columna tienen varias ventajas propuestas en comparación con la laminectomía convencional. Se considera que la descompresión ósea limitada, así como evitar la extracción de las apófisis espinosas, los arcos vertebrales y los ligamentos interespinosos y supraespinosos, preservan la integridad de la columna (Bresnahan 2009; Hopp 1988; Johnsson 1986) a la vez que se reduce al mínimo el daño tisular (Mayer 1989).
Los músculos lumbares proporcionan la mayor parte de la resistencia a la carga externa para la estabilización de la columna lumbar (Goel 1993; Panjabi 1992). La separación de los músculos multífidos de las apófisis espinosas y los arcos vertebrales, con retracción amplia posterior, se ha asociado con denervación y atrofia muscular (Mayer 1989; Sihvonen 1993; Stevens 2006). Además, las apófisis espinosas y los ligamentos interespinosos actúan como una banda de tensión posterior. Estudios biomecánicos han demostrado que las apófisis espinosas y los ligamentos interespinosos resisten una fuerza significativa hacia el final del arco de flexión (Gillespie 2004; Hindle 1990) y contribuyen de forma moderada a la fuerza de los músculos lumbares durante la extensión (Hindle 1990).
Por lo tanto, disminuir al mínimo la separación de los músculos lumbares y evitar la extracción de las apófisis espinosas, los arcos vertebrales y los ligamentos interespinosos podría reducir la debilidad muscular, el dolor lumbar, la espondilosis acelerada y la inestabilidad inducida quirúrgicamente (Bresnahan 2009; Hamasaki 2009; Tai 2008).
La descompresión ósea o la extracción extensa de las apófisis espinosas y los ligamentos interespinosos provocan que quede un mayor espacio muerto en la herida quirúrgica y una superficie de la herida más grande. El volumen remanente a llenar y la mayor superficie de la herida dan lugar al aumento de la pérdida sanguínea y posiblemente al aumento del riesgo de hematoma epidural e infección (Weiner 1999).
Por qué es importante realizar esta revisión
Varios estudios han presentado los resultados de técnicas diseñadas para limitar el grado de descompresión ósea o preservar las estructuras posteriores de la línea media. Algunos estudios han señalado una reducción del dolor lumbar, la pérdida sanguínea perioperatoria y la duración de la estancia hospitalaria. Sin embargo, la eficacia real (a largo plazo) de estas técnicas comparadas con la laminectomía con preservación de la carilla es incierta.
Además, se ha propuesto la hipótesis de que la reducción del deterioro de la integridad de la columna reduce la inestabilidad inducida quirúrgicamente. La inestabilidad inducida quirúrgicamente, observada radiográficamente o por la necesidad de cirugía de revisión con fusión instrumentada concomitante, es una medida de resultado importante cuando se consideran varias técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la estenosis lumbar. Como la inestabilidad inducida quirúrgicamente es una complicación grave pero poco frecuente, las conclusiones definitivas requieren una revisión sistemática de las pruebas disponibles.
Los objetivos de este artículo son proporcionar una revisión sistemática de los estudios actuales para evaluar su calidad metodológica y resumir las conclusiones relevantes para la práctica clínica actual.
Objetivos
Comparar la efectividad de las técnicas de descompresión posterior que limitan el grado de descompresión ósea o evitan la extracción de las estructuras posteriores de la línea media de la columna lumbar versus laminectomía convencional con preservación de la carilla para el tratamiento de los pacientes con estenosis lumbar degenerativa.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Se incluyeron todos los tipos de estudios controlados prospectivos (ensayos controlados aleatorios [ECA] y estudios de cohortes).
Tipos de participantes
La población consiste en pacientes adultos con estenosis lumbar degenerativa sintomática. Se excluyeron los estudios que incluían casos de estenosis lumbar congénita (p.ej. acondroplasia) o estenosis lumbar adquirida debido a traumatismo, infección o metabolismo óseo anormal (p.ej. enfermedad de Paget). No se realizaron exclusiones en relación a la edad, el sexo de las población, el tipo, la ubicación o la duración de los síntomas.
Tipos de intervenciones
Se incluyeron todos los estudios prospectivos que compararon una técnica de descompresión posterior que evita la extracción de las estructuras posteriores de la línea media (apófisis espinosas, arcos vertebrales, ligamentos interespinosos y supraespinosos) o una técnica que incluye solo la resección parcial del arco vertebral con laminectomía convencional y preservación de la carilla. También se incluyeron los estudios que describían casos que requieren descompresión de más de un nivel de estenosis o una discectomía concomitante o foramentomía.
Se excluyeron los estudios que incluían casos de descompresión mediante dispositivos en la apófisis interespinosa o procedimientos de fusión concomitante (instrumentados).
Tipos de medida de resultado
El objetivo de esta revisión sistemática es comparar la efectividad (es decir, mejoría en la discapacidad funcional, recuperación percibida y alivio del dolor en las piernas) de la descompresión ósea limitada y las técnicas que preservan las estructuras posteriores de la línea media con la de la laminectomía con preservación de la carilla para el tratamiento de la estenosis lumbar. La duración mínima del seguimiento de los estudios considerados para la inclusión es de seis meses. El seguimiento a largo plazo se define como un mínimo de dos años de seguimiento.
Los estudios elegibles evalúan al menos una de las principales medidas de resultado clínicamente relevantes mediante un instrumento válido. Además, se comparan las medidas de resultado secundarias predefinidas, como se menciona a continuación.
Resultados primarios
-
Discapacidad funcional (p.ej. Roland Disability Questionnaire, Oswestry Disability Index).
-
Recuperación percibida.
-
Dolor en las piernas.
Resultados secundarios
-
Duración de la estancia hospitalaria.
-
Incidencia de complicaciones; para permitir la comparación de las complicaciones en todos los estudios, la incidencia de las complicaciones se subdivide en:
-
mortalidad a los 30 días;
-
deterioro neurológico iatrogénico grave;
-
incidencia de reoperación;
-
infección de la herida; y
-
trombosis.
-
-
inestabilidad de la columna inducida quirúrgicamente.
-
Denervación / atrofia muscular paraespinal.
-
Lesión de células musculares (nivel de creatinquinasa).
-
Distancia de caminata.
-
Dolor lumbar.
-
Duración del procedimiento quirúrgico.
-
Pérdida sanguínea perioperatoria.
-
Uso de analgésicos postoperatorios.
Results
Description of studies
See Characteristics of included studies and the 'Summary of findings table' (Table 1).
| Study | Study design | Comparison groups | Number of participants | Age, years | Male/female | Length of follow‐up | Complete follow‐up | Primary outcome | Secondary outcome |
| RCT | 1) Bilateral laminotomy | 1) 37 | 1) 59 ± 14 | 1) 17/20 | 1) 5.4 years | 1) 37 of 40 lost to follow‐up | ODI, VAS leg pain | Length of hospital stay, complications, instability, walking distance, VAS back pain, operation duration, blood loss, analgesics | |
| RCT | 1) Split‐spinous process laminotomy | 1) 40 | 1) 61 ± 11 | 1) 16/24 | 1) 15.1 months | Not specified | JOA | Length of hospital stay, complications, instability, muscle cell injury, VAS back pain, operation duration, blood loss | |
| RCT | 1) Bilateral laminotomy | 1) 76 | 1) 57 (47 to 70) | 1) 37/39 | 40.6 months | Not specified | ODI, recovery, VAS leg pain | Complications, instability, walking duration, VAS back pain | |
| RCT | 1) Unilateral laminotomy | 1) 26 | 1) 61 ± 10 | 1) 11/15 | 9.1 months | Not specified | ODI | Complications, instability, walking distance | |
| RCT | 1) Split‐spinous process with unilateral osteotomy and laminotomy 2) Conventional laminectomy | 1) 27 2) 29 | 1) 59 ± 4.7 2) 61 ± 3.1 | 1) 15/12 2) 18/11 | 2 years | Not specified | JOA, VAS leg pain | VAS back pain, muscle atrophy, muscle cell injury, complications, instability, operation time, blood loss | |
| RCT | 1) Bilateral laminotomy | 1) 26 | 57 (43 to 79) | 34/36 | 3.7 years | 67/70 | Recovery, VAS leg pain (improvement) | VAS back pain (improvement), operation duration, blood loss | |
| RCT | 1) Split‐spinous process laminotomy 2) Conventional laminectomy | 1) 28 2) 23 | 1) 57.3 ± 11.2 2) 54.5 ± 8.2 | 1) 16/12 2) 14/9 | 14.2 months | 51/52 | JOA, VAS leg pain | VAS back pain, muscle cell injury, blood loss, operating time, duration of hospital stay, complications | |
| RCT | 1) Bilateral laminotomy | 1) 37 | 1) 70 ± 7 | 1) 20/20 | 15.5 months | 1) 37/39 | RDQ, recovery, leg pain (improvement) | Complications, instability, walking distance, VAS back pain (improvement), operation duration, blood loss | |
| RCT | 1) Split‐spinous process laminotomy 2) Conventional laminectomy | 1) 18 2) 16 | 1) 69 ± 10 2) 71 ± 8 | 1) 10/8 2) 8/8 | 1 year | 32/34 | JOA | Muscle cell injury, back muscle atrophy, blood loss, operating time, analgesics, complications | |
| RCT | 1) Unilateral microendoscopic laminotomy | 1) 20 | 1) 73.3 (63 to 79) | 1) 8/12 | 1) 18.8 months | Not specified | JOA | Length of hospital stay, complications, instability, muscle atrophy, muscle cell injury, VAS back pain, operation duration, blood loss, analgesics |
Results of the search
The literature search up to June 2014 yielded 5924 articles (MEDLINE, EMBASE, Web of Science and the Cochrane Central Register of Controlled Trials). We identified 10 studies that compared a posterior decompressive technique that avoids removal of posterior midline structures versus conventional laminectomy. All studies were randomised controlled trials. However, two studies used inadequate randomisation methods (Fu 2008; Yagi 2009), and four studies used unclear randomisation methods (Cho 2007; Gurelik 2012; Liu 2013; Postacchini 1993). We found no eligible prospective cohort studies, and we identified no study that compared a technique involving only partial resection of the vertebral arch (with removal of posterior midline structures) or laminoplasty versus conventional laminectomy. Citation tracking and review of the reference sections of included articles yielded no additional articles eligible for inclusion. We identified one published study protocol of an ongoing study (Nerland 2014). Review of trial registries revealed no other ongoing or unpublished trials. We subdivided studies evaluating posterior decompressive techniques into unilateral laminotomy for bilateral decompression (Gurelik 2012; Liu 2013; Thome 2005; Yagi 2009), bilateral laminotomy (Celik 2010; Fu 2008; Postacchini 1993; Thome 2005) and split‐spinous process laminotomy (Cho 2007; Rajasekaran 2013; Watanabe 2011) to ensure clinical homogeneity.
Included studies
We found 10 studies that met the inclusion criteria of the current review. All identified studies were randomised controlled studies. Included studies were published between 1993 and 2014 and included a total of 733 participants. All studies except the study by Postacchini 1993 performed analyses according to the intention‐to‐treat principle. Postacchini 1993 compared three groups according to the treatment actually received, and thus compared 26 participants undergoing bilateral laminotomy, nine allocated to bilateral laminotomy but converted to conventional laminectomy and 32 participants allocated to and undergoing conventional laminectomy. The duration of follow‐up of all studies ranged from nine months to 65 months. The mean age of participants ranged from 57 years to 72 years (see Characteristics of included studies).
The definition of symptomatic lumbar stenosis consisted of neurogenic claudication with or without radiculopathy (Celik 2010; Fu 2008; Gurelik 2012; Rajasekaran 2013; Thome 2005; Watanabe 2011; Yagi 2009). Liu 2013 and Postacchini 1993 included patients with central stenosis that required surgery, but did not define specific symptoms of the condition. Cho 2007 included patients with neurogenic claudication or lumbago. The mean duration of symptoms was reported by three studies (Cho 2007; Liu 2013; Thome 2005) and varied from 20 months to 78 months. Thome 2005 and Yagi 2009 included only patients with symptoms lasting at least three months and refractory to conservative treatment. Cho 2007, Rajasekaran 2013 and Watanabe 2011 included patients with symptoms refractory to conservative treatment for at least six months. Fu 2008 also reported failure of conservative treatment as a prerequisite for surgery but did not define a minimum duration of symptoms. The other studies by Celik 2010, Gurelik 2012, Liu 2013 and Postacchini 1993 did not define patient properties in terms of minimum duration of symptoms nor failure of conservative treatment as a prerequisite for surgery.
Celik 2010, Cho 2007 and Fu 2008 provided a radiological definition of lumbar stenosis. Celik 2010 and Fu 2008 included symptomatic patients with an anteroposterior diameter of the central canal less than 10 mm. Fu 2008 also included patients with or without lateral recess stenosis, which was defined as a lateral recess diameter less than 3 mm. Cho 2007 required patients to have an anteroposterior diameter of the central canal of less than 11 mm, an interpediculate distance of less than 16 mm or a lateral recess diameter less than 3 mm. The studies by Gurelik 2012, Liu 2013, Postacchini 1993, Rajasekaran 2013, Thome 2005, Yagi 2009 and Watanabe 2011 did not provide a radiological definition of included patients. The studies by Celik 2010, Gurelik 2012, Thome 2005, Watanabe 2011 and Yagi 2009 excluded patients with lumbar stenosis and significant herniated disc. One study excluded patients with degenerative spondylolisthesis (Liu 2013). Further, patients with isthmic spondylolisthesis (Fu 2008), spondylolisthesis greater than grade one (Rajasekaran 2013; Yagi 2009) or instability of the lumbar spine (Celik 2010; Cho 2007; Fu 2008; Gurelik 2012; Liu 2013; Rajasekaran 2013; Thome 2005; Yagi 2009) were excluded. Thome 2005 defined lumbar instability as translation greater than 5 mm in the sagittal plane of a dynamic radiograph, and Fu 2008 and Rajasekaran 2013 as translation greater than 3 mm in the sagittal plane or angulation greater than 10 degrees on dynamic radiographs.
Included studies compared slightly different techniques of posterior decompression versus conventional laminectomy. Most frequently, investigators compared open bilateral laminotomy with the use of an operating microscope versus conventional laminectomy (Celik 2010; Fu 2008; Postacchini 1993; Thome 2005). Gurelik 2012, Thome 2005 and Rajasekaran 2013 compared open unilateral laminotomy for bilateral decompression versus conventional laminectomy. The study by Thome 2005 included three comparison groups: bilateral laminotomy, unilateral laminotomy for bilateral decompression and conventional laminectomy. Yagi 2009 compared endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression with the use of a tubular retractor system and operating microscope versus conventional laminectomy. Apart from the tubular retractor system, as compared with the open unilateral paraspinal approach used by Gurelik 2012 and Thome 2005, an osteotomy at the base of the spinous process was performed and was retracted laterally with the interspinous ligaments intact to gain access to the interlaminar space. Cho 2007, Liu 2013, Rajasekaran 2013 and Watanabe 2011 performed a split‐spinous process laminotomy. This technique is characterised by splitting of the spinous process and interspinous and supraspinous ligaments centrally to gain access to the interlaminar space. The control group underwent conventional laminectomy in nine studies (Celik 2010; Cho 2007; Fu 2008; Gurelik 2012; Liu 2013; Postacchini 1993; Thome 2005; Watanabe 2011; Yagi 2009). One study (Rajasekaran 2013) performed a 'conventional midline decompression' in the control group. Although the spinous process and interspinous and supraspinous ligaments were completely removed, only the distal half of the proximal vertebral arch was removed. It is unclear to what extent the vertebral arch was removed in the studies by Fu 2008, Liu 2013 and Yagi 2009. The other studies reported complete removal of the vertebral arch of the involved segments (Celik 2010; Cho 2007; Gurelik 2012; Postacchini 1993; Thome 2005). Postacchini 1993, Liu 2013 and Yagi 2009 provided no details of the surgical procedure performed in the control group.
Investigators in all studies, except the study by Yagi 2009 (only single level), performed single‐ and multiple‐level decompression, with the mean number of levels decompressed ranging from 1.3 (Liu 2013) to 2.6 (Cho 2007). Celik 2010, Fu 2008, Gurelik 2012, Liu 2013, Thome 2005, Rajasekaran 2013, Watanabe 2011 and Yagi 2009; reported no concomitant discectomies, and Cho 2007 and Postacchini 1993 performed concomitant discectomy in 63% and 12% of participants, respectively. Additionally, Postacchini 1993 performed concomitant non‐instrumented intertransverse arthrodesis in 18% of participants.
Gurelik 2012, Rajasekaran 2013 and Watanabe 2011 excluded patients with previous lumbar spine surgery, and Fu 2008 excluded patients with previous spinal surgery at the same level only. Thome 2005 did not exclude patients with previous lumbar disc surgery at the same level, but did exclude patients with previous surgery for lumbar stenosis or fusion. The other studies did not report previous lumbar surgery among exclusion criteria.
Two studies were excluded from the quantitative analysis as the result of clinical heterogeneity (Cho 2007; Postacchini 1993). Decisive arguments were the inclusion of concomitant intertransverse arthrodesis (in 12 out of 67 participants) and concomitant discectomy (in 7 out of 67 participants) by Postacchini 1993 and concomitant discectomy (in 44 out of 70 participants) by Cho 2007. Concomitant discectomy was not among the predefined exclusion criteria of this review, but the exceptionally high rate of concomitant discectomy by Cho 2007 compared with no discectomy in any of the other studies precludes a valid comparison of results.
Excluded studies
We excluded eight comparative studies from this review because they employed a retrospective study design (Khoo 2002; Morgalla 2011; Osman 2009; Rahman 2008; Rompe 1999; Shih 2011; Thomas 1997; Watanabe 2005).
We excluded two studies that compared techniques of posterior decompression because of concomitant fusion procedures (Krut'ko 2012; Yu 1992). Moreover, concomitant fusion procedures were unequally distributed among treatment groups, resulting in potential bias in the study by Yu 1992.
We excluded one randomised controlled trial because researchers reported follow‐up of only three months (Usman 2013). This study compared unilateral laminotomy for bilateral decompression with conventional laminectomy. Perceived recovery favoured participants in the unilateral laminotomy group, but the difference was not clinically significant. Moreover, the duration of hospital stay was significantly shorter in the unilateral laminotomy group.
We excluded eight studies because the control group did not meet the criteria of this review (Aleem 2014; Arai 2014; Cavusoglu 2007; Dalgic 2010; Delank 2002; Kim 2007; Kim 2008; Ruetten 2009).
We excluded three studies because the design precluded a reliable comparison of decompression techniques (Jones 2014; Munting 2014; Zhang 2013). All studies report outcome measures of different decompression techniques that are the subject of this review, but the comparability of treatment groups cannot be ensured, and indications for the surgical treatment groups may vary. Moreover, Jones 2014 and Munting 2014 did not describe surgical techniques in sufficient detail.
We excluded one study because study authors reported no outcome measures relevant to this review (Leonardi 2013). They compared only the extent of postoperative haematoma and the cross‐sectional area of the spinal canal following unilateral laminotomy for bilateral decompression, bilateral laminotomy and conventional laminectomy.
For further details, see Characteristics of excluded studies.
Risk of bias in included studies
Four out of 10 studies had low risk of bias (Celik 2010; Rajasekaran 2013; Thome 2005; Watanabe 2011), having met at least six of the risk of bias criteria. Poor performance on the risk of bias assessment was the result of poor methodology or poor reporting. The risk of bias summary of trials is shown in Figure 1 and is further explained in Characteristics of included studies. The clinical relevance assessment of all studies is reported in Table 2.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
| Study | Clinical relevance | Participant description | Intervention description | Outcome measures | Effect size | Benefits/Harms |
| Yes | Yes | Yes | Yes | Yes | Yes | |
| No | No | Yes | Yes | No | Unsure | |
| Yes | Yes | Yes | Yes | No | Yes | |
| Yes | Yes | Yes | Yes | No | Yes | |
| Yes | No | Yes | Yes | Yes | Yes | |
| Yes | No | No | No | Unsure | Yes | |
| Yes | Yes | Yes | Yes | Yes | Yes | |
| Yes | Yes | Yes | Yes | Yes | Yes | |
| Yes | Yes | Yes | Yes | Yes | Yes | |
| Yes | Yes | Yes | Yes | No | Unsure |
Allocation
Adequate randomisation is important to ensure equal distribution of known and unknown confounders among treatment groups. Seven out of 10 studies mentioned randomisation methods. Only Celik 2010, Rajasekaran 2013, Thome 2005 and Watanabe 2011 used adequate randomisation methods, such as a chart system or a computer‐generated randomisation list.
Inadequate randomisation methods used by Fu 2008, Postacchini 1993 and Yagi 2009 consisted of alternate allocation to one of two treatment groups. These randomisation methods enable the care provider to select participants for a particular treatment group, as the order of treatment allocation is not concealed. Three studies did not report randomisation methods (Cho 2007; Gurelik 2012; Liu 2013). Additionally, an unexplained and significant difference regarding the size of treatment groups in one of these studies (Cho 2007) was considered a major flaw in study design. Comparability of treatment groups in these studies could not be ensured (Cho 2007; Postacchini 1993; Yagi 2009). Two studies did not report baseline characteristics of participants (Postacchini 1993; Yagi 2009). Another study reported significant differences in baseline characteristics between treatment groups (Cho 2007).
Blinding
In general, participants, care providers and outcome assessors were not blinded to the intervention. Only two studies (Celik 2010; Watanabe 2011) report blinding of participants. Blinding of participants is of particular importance, as many outcome measures are self‐reported by participants. Knowledge of treatment allocation, and thus expectations of surgical treatment, may influence the self‐reported assessment. As in other similar surgical trials, it was not possible to blind the care provider to the intervention. Therefore, we identified risk of selective reporting of outcome measures by the care provider, such as the incidence of complications and instability. Two studies reported blinding of the outcome assessor (Celik 2010; Rajasekaran 2013). Three studies reported blinding of the radiologist (Celik 2010; Gurelik 2012; Yagi 2009), but blinding in these trials is relevant only to the assessment of radiological instability.
Incomplete outcome data
Five studies reported the percentage of participants lost to follow‐up (Celik 2010; Postacchini 1993; Rajasekaran 2013; Thome 2005; Watanabe 2011). The percentage that completed follow‐up ranged from 98% (Rajasekaran 2013) to 89% (Celik 2010). However, the study by Celik 2010 reported loss to follow‐up within treatment groups of 15% of participants allocated to bilateral laminotomy compared with 8% of those in the conventional laminectomy group. Other studies did not report the number of participants lost to follow‐up or included only participants who completed follow‐up (Cho 2007; Fu 2008; Gurelik 2012; Liu 2013; Yagi 2009).
Selective reporting
The risk of selective reporting was high in only one study (Postacchini 1993), as measurement of the primary outcome depended on subjective assessment by an examiner. All other studies used validated self‐report questionnaires.
Other potential sources of bias
The authors of six studies reported no conflicts of interest (Fu 2008; Liu 2013; Postacchini 1993; Rajasekaran 2013; Watanabe 2011; Yagi 2009). The authors of one study disclosed receiving technical support from Medtronic (Yagi 2009). Other studies did not provide a conflict of interest or funding of the study statement (Celik 2010; Cho 2007; Gurelik 2012; Thome 2005).
Effects of interventions
See: Summary of findings for the main comparison Summary of findings: bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy; Summary of findings 2 Summary of findings: unilateral laminotomy compared with conventional laminectomy; Summary of findings 3 Summary of findings: split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy
Analysis
We entered data from all studies into the data and analysis section (see Data and analyses). Group sizes show numbers of participants. Comparisons and tables present results as listed for each outcome variable for each comparison. We distinguished subgroups according to the techniques compared with conventional laminectomy (i.e. unilateral laminotomy, bilateral laminotomy and split‐spinous process laminotomy). We presented forest plots only if aggregate, pooled estimates are statistically homogeneous. In case only one study with a low risk of bias was found, we entered the data into the data and analysis section and depicted the effect in a singular forest plot of the outcome parameter. Further, we summarised the results in a quantitative manner in the results section. When only one study with high risk of bias was found, we provided no forest plot. We reported findings of the particular study in the results section in a qualitative manner.
Primary outcomes
Disability
Investigators used different disability questionnaires among the studies included in this review. Celik 2010, Fu 2008 and Gurelik 2012 reported Oswestry Disability Index (ODI) scores; Cho 2007, Liu 2013, Rajasekaran 2013, Watanabe 2011 and Yagi 2009 reported Japanese Orthopedic Association (JOA) scores; and Thome 2005 reported Roland–Morris Disability Questionnaire scores. Postacchini 1993 did not report a validated disability score. None of these studies, except the study by Fu 2008, demonstrated a significant difference between the techniques of posterior decompression. The mean difference between the bilateral laminotomy group (0.37 ± 0.96 standard deviation (SD)) and the conventional laminectomy group (3.37 ± 8.55 SD) as reported by Fu 2008 does not seem clinically relevant when a minimal clinically important difference in the ODI of 10 is considered. We provided pooled estimates of RCTs by calculating standardised mean differences in disability questionnaire scores. Between those who received unilateral laminotomy and those undergoing laminectomy, low‐quality evidence shows no significant difference regarding disability scores (three RCTs, 166 participants, MD ‐1.11, 95% CI ‐11.91 to 9.69; see Figure 2). Between those who received bilateral laminotomy and those undergoing laminectomy, very low‐quality evidence reveals a significant difference regarding disability scores in favour of bilateral laminotomy (three RCTs, 294 participants, MD ‐2.73, 95% CI ‐4.59 to ‐0.87; see Figure 2). The quality of evidence had to be decreased because of the relatively high impact of one low‐quality study (Fu 2008) on the combined quantitative analysis. The difference did not reach the criteria of a minimal clinically important difference. Between those who received split‐spinous process laminotomy and those undergoing laminectomy, low‐quality evidence suggests no significant difference regarding disability scores (three RCTs, 139 participants, MD ‐1.68, 95% CI ‐8.50 to 5.13; see Figure 2).
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.1 Standardised Disability Index (0 to 100).
Recovery
Thome 2005 reported self‐perceived overall recovery and found no significant difference between unilateral laminotomy and conventional laminectomy. However, a significant difference in favour of the bilateral laminotomy group was assessed when compared with the conventional laminectomy group (36/37, 97.3% vs 25/34, 73.5%). Postacchini 1993 used a scoring system based on the participant's perceived recovery and the examiner’s evaluation, which included results of a neurological examination, the need for analgesics, the ability to work and carry out activities of daily living and walking ability. Investigators reported no significant differences between treatment groups: bilateral laminotomy 21/26 (81%) with excellent/good recovery, allocated to the bilateral laminotomy group but converted to conventional laminectomy 7/9 (78%) and conventional laminectomy 25/32 (78%). Fu 2008 assessed perceived recovery by using a structural interview, which evaluated back and leg pain, walking ability and restriction from usual activities. In all, 68/76 (89%) participants in the bilateral laminotomy group reported excellent/good results compared with 48/76 (63%) in the conventional laminectomy group. The difference was statistically significant. The recovery rate reported by Gurelik 2012 is not included in this comparison because it is derived from the ODI. Between those who received unilateral laminotomy and those undergoing laminectomy, low‐quality evidence shows no significant difference (one high‐quality RCT, 73 participants, OR 1.04, 95% CI 0.37 to 2.98; see Figure 3). Between those who received bilateral laminotomy and those undergoing laminectomy, low‐quality evidence suggests a significant difference regarding self‐perceived recovery in favour of bilateral laminotomy (two RCTs, 223 participants, OR 5.69, 95% CI 2.55 to 12.71; see Figure 3). The quality of evidence had to be decreased because of the relatively high impact of one low‐quality study (Fu 2008) on the combined quantitative analysis.
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.2 Recovery (good + excellent).
Leg pain
Postacchini 1993 and Thome 2005 reported improvement in leg pain in 34/37 (92%) participants and mean improvement of 71 out of 100 points among 35 participants undergoing bilateral laminotomy, respectively. Compared with 25/34 (74%) participants reporting improvement and mean improvement of 84 out of 100 points among participants undergoing conventional laminectomy, Thome 2005 concluded that a statistically significant difference favoured bilateral laminotomy, whilst Postacchini 1993 found no statistically significant differences between treatment groups. Reporting of data in these studies does not allow for a quantitative comparison, nor a comparison with other studies. Celik 2010 and Fu 2008 compared leg pain VAS scores (0 to 10) of participants undergoing bilateral laminotomy and conventional laminectomy. Between those who received bilateral laminotomy and laminectomy, very low‐quality evidence shows a significant difference regarding VAS leg pain in favour of bilateral laminotomy (two RCTs, 223 participants, MD ‐0.29, 95% CI ‐0.48 to ‐0.11; see Figure 4). The quality of evidence had to be decreased because of the relatively high impact of one low‐quality study (Fu 2008) on the combined quantitative analysis and inconsistent results among studies. The difference did not exceed the minimal clinically important difference of 1.5. Among participants who underwent unilateral laminotomy, Thome 2005 reported an improvement in leg pain in 26/39 (68%) compared with 25/34 (74%) who underwent conventional laminectomy. The difference was not significant. Liu 2013 and Rajasekaran 2013 compared leg pain VAS scores (0 to 10) of participants undergoing split‐spinous process laminotomy and conventional laminectomy. Between those who received split‐spinous process laminotomy and laminectomy, very low‐quality evidence shows a significant difference regarding VAS leg pain in favour of split‐spinous process laminotomy (two RCTs, 107 participants, MD ‐0.29, 95% CI ‐0.41 to ‐0.17; see Figure 4). The quality of evidence had to be decreased because of the relatively high impact of one low‐quality study (Liu 2013) on the combined quantitative analysis. Again, the difference did not exceed the minimal clinically important difference of 1.5.
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.3 Leg pain (VAS 0 to 10).
Secondary outcomes
Length of hospital stay
Celik 2010 reported no significant difference regarding length of hospital stay after bilateral laminotomy (mean 2.2 days) compared with conventional laminectomy (2.3 days). The quality of evidence is low (only one high‐quality RCT, 71 participants, MD ‐0.10, 95% CI ‐0.89 to 0.69; see Figure 5). Yagi 2009 reported a significantly shorter duration of hospital stay after unilateral endoscopic laminotomy (mean four days) compared with conventional laminectomy (mean 13 days). Results of studies comparing split‐spinous process laminotomy with laminectomy are conflicting. Cho 2007 reported a significantly shorter duration of hospital stay after split‐spinous process laminotomy (mean four days) compared with conventional laminectomy (mean seven days), but Rajasekaran 2013 reported equal duration of hospital stay after split‐spinous process laminotomy (mean 4.5 days) compared with conventional laminectomy (mean 4.4 days). The quality of evidence is low (only one high‐quality RCT, 51 participants, MD ‐0.10, 95% CI ‐0.46 to 0.66; see Figure 5).
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.4 Duration of stay in hospital (days).
Complications
All studies reported procedure‐related complications. None of the studies included in this review reported procedure‐related mortality. The most commonly reported complication of the surgical procedure was a dural tear. Celik 2010 and Thome 2005 reported a significantly lower incidence of incidental dural tear in the bilateral laminotomy group compared with the laminectomy group (1/37 vs 7/34 and 2/40 vs 8/40, respectively). Other studies did not report a significantly different incidence of dural tears among treatment groups (Fu 2008; Liu 2013; Postacchini 1993; Rajasekaran 2013). None of the studies included in this review reported significant differences between treatment groups regarding iatrogenic neurological impairment, wound infection or epidural haematoma. Between those who received bilateral laminotomy and those undergoing conventional laminectomy, low‐quality evidence shows no significant differences regarding cumulative incidence of complications (three RCTs, 303 participants, OR 0.33, 95% CI 0.07 to 1.59; see Figure 6). Between those who received unilateral laminotomy and those undergoing conventional laminectomy, low‐quality evidence indicates no significant differences regarding cumulative incidence of complications (three RCTs, 173 participants, OR 0.73, 95% CI 0.24 to 2.20; see Figure 6). Finally, between those who received split‐spinous process laminotomy and those undergoing conventional laminectomy, low‐quality evidence shows no significant differences regarding cumulative incidence of complications (three RCTs, 141 participants, OR 1.21, 95% CI 0.20 to 7.16; see Figure 6).
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.5 Complications.
Surgically induced spinal instability
All studies, except the studies by Rajasekaran 2013 and Watanabe 2011, reported surgically induced spinal instability. Investigators used flexion‐extension radiographs to assess spinal instability. Among studies comparing unilateral laminotomy with conventional laminectomy, Thome 2005 reported postoperative radiological instability in 2/39 participants in the unilateral laminotomy group compared with 3/34 participants in the conventional laminectomy group. All participants with instability underwent instrumented fusion. Gurelik 2012 reported no postoperative instability in the unilateral laminotomy group (26 participants) compared with 5 out of 26 patients in the conventional laminectomy group. It must be noted though that investigators performed a unilateral total facetectomy in seven participants in the laminectomy group and in none of those in the laminotomy group. Yagi 2009 reported no postoperative spondylolisthesis in the unilateral laminotomy group compared with 2/21 participants in the conventional laminectomy group. Between those who received unilateral laminotomy and those undergoing laminectomy, low‐quality evidence showed no significant differences regarding the incidence of instability (three RCTs, 166 participants, OR 0.28, 95% CI 0.07 to 1.15; see Figure 7). Among studies comparing bilateral laminotomy with conventional laminectomy, Celik 2010 reported no radiological instability in 37 participants in the bilateral laminotomy group compared with 3 out of 34 participants in the conventional laminectomy group. Two of these participants underwent instrumented fusion, and the other participant declined subsequent surgery. Fu 2008 reported no postoperative instability in 76 participants in the bilateral laminotomy group compared with 6 out of 76 participants in the conventional laminectomy group. Four of these participants underwent instrumented fusion. Postacchini 1993 reported no postoperative instability in the bilateral laminotomy group compared with 3/41 participants treated with conventional laminectomy. Thome 2005 reported no postoperative instability in 37 participants in the bilateral laminotomy group compared with 3 out of 34 participants in the conventional laminectomy group. All participants with instability underwent instrumented fusion. Between those who received bilateral laminotomy and those undergoing laminectomy, low‐quality evidence suggests a significantly higher incidence of instability in the conventional laminectomy group (three RCTs, 294 participants, OR 0.10, 95% CI 0.02 to 0.55; see Figure 7). The quality of evidence had to be decreased because of high risk of bias due to a non‐standardised assessment of spinal instability. Cho 2007 reported no postoperative instability in 40 participants in the split‐spinous process laminotomy group. Two out of 30 participants in the conventional laminectomy group developed postoperative spondylolisthesis, and one underwent subsequent instrumented fusion. The difference was not significant. Liu 2013 reported no difference among 27 participants treated with split‐spinous process laminotomy compared with 29 participants treated with conventional laminectomy. No participants in either group developed instability. The quality of evidence is very low (only one low‐quality RCT).
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.6 Instability.
Muscle atrophy and muscle cell injury
Three studies reported paraspinal muscle denervation/atrophy (Liu 2013; Watanabe 2011; Yagi 2009). After one year, Yagi 2009 compared muscle atrophy ratios of multifidus and erector spinae muscles following unilateral microendoscopic laminotomy of 13% versus 35% following conventional laminectomy.. The difference was statistically significant, and the quality of evidence was very low (only one low‐quality RCT). Liu 2013 and Watanabe 2011 compared muscle atrophy ratios of multifidus and erector spinae muscles following split‐spinous process laminotomy and conventional laminectomy after three months and one month, respectively. Between those who received split‐spinous process laminotomy and laminectomy, low‐quality evidence suggests a significant difference regarding postoperative back muscle atrophy ratios in favour of split‐spinous laminotomy (two RCTs, 90 participants, MD ‐12.07, 95% CI ‐20.01 to ‐4.13; see Figure 8). The quality of evidence had to be decreased because of the relatively high impact of one low‐quality study (Liu 2013) on the combined quantitative analysis.
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.7 Muscle atrophy ratio of paravertebral muscle.
Five studies reported muscle cell injury (creatine phosphokinase levels) (Cho 2007; Liu 2013; Rajasekaran 2013; Watanabe 2011; Yagi 2009). All studies but one (Rajasekaran 2013) reported statistically significant differences, with higher creatine phosphokinase levels (CPK‐MM) in the conventional laminectomy groups. Following unilateral microendoscopic laminotomy, CPK‐MM after 24 hours was 270 IU/L, and following conventional laminectomy, CPK‐MM was 620 IU/L (Yagi 2009). As only one low‐quality RCT compared muscle cell injury after unilateral laminotomy versus conventional laminectomy, the quality of evidence is very low. Following a split‐spinous process laminotomy, the CPK‐MM was 161 IU/L, and it was 276 IU/L following conventional laminectomy (Cho 2007). Between those who received split‐spinous process laminotomy and laminectomy, low‐quality evidence shows no significant differences regarding postoperative creatine kinase levels (three RCTs, 141 participants, MD ‐194.87, 95% CI ‐456.95 to 67.20; see Figure 9). The quality of evidence had to be decreased because of severely variable standard deviations between studies, possibly as the result of different methods of measuring CPK‐MM (Liu 2013: measurement on postoperative day three; Rajasekaran 2013: difference between preoperative measurement and measurement on postoperative day one; Watanabe 2011: measurement on postoperative day three).
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.8 Muscle cell injury (creatine kinase level IU/L).
Walking distance
Only one study (Gurelik 2012), which assessed walking distance by walking on a treadmill, reported actual walking distance. Walking distance was not significantly different among patients who underwent unilateral laminotomy (288.7 m) versus conventional laminectomy (203.7 m). Celik 2010 and Thome 2005 compared participants' self‐reported walking distance. They reported no significant differences regarding walking distance between participants treated with bilateral laminotomy (3663 m), unilateral laminotomy (2958 m) and conventional laminectomy (2318 m) (Thome 2005). Celik 2010 reported no significant differences regarding pain‐free walking distance between participants treated with bilateral laminotomy (97 m) and those undergoing conventional laminectomy (94 m). Fu 2008 reported walking tolerance. After a mean of 40 months, 100% of participants treated with bilateral laminotomy were able to walk longer than 30 minutes, 97% were able to walk longer than 60 minutes and 89% could walk an unlimited distance. Compared with participants treated with conventional laminectomy, of whom 100% were able to walk longer than 30 minutes, 86% were able to walk longer than 60 minutes and 51% were able to walk an unlimited distance, only the percentage of participants who reported an unlimited walking distance increased significantly. In summary, low‐quality evidence suggests that walking distance after bilateral laminotomy and conventional laminectomy did not differ (three RCTs, 294 participants), and very low‐quality evidence shows that walking distance after unilateral laminotomy and conventional laminectomy does not differ (two RCTs, 125 participants). A quantitative comparison of data was not possible.
Back pain
Low back pain after surgery, assessed with a VAS, was reported by Celik 2010, Cho 2007, Fu 2008, Liu 2013, Rajasekaran 2013 and Yagi 2009. Among participants treated with bilateral laminotomy, Fu 2008 reported a significantly lower VAS 0 to 10 (0.05), compared with conventional laminectomy (0.63). However, another study comparing bilateral laminotomy (VAS 4.2) versus conventional laminectomy (VAS 4.4) yielded no significant differences between treatment groups (Celik 2010). Among participants treated with unilateral microendoscopic laminotomy (VAS 0.8) and those treated with conventional laminectomy (VAS 3.4 cm), Yagi 2009 reported a statistically significant difference in favour of unilateral microendoscopic laminotomy. Among participants treated with bilateral laminotomy, unilateral laminotomy and conventional laminectomy, Thome 2005 reported no statistically significant differences regarding improvement in back pain at rest, but described significantly improved back pain during walking among participants treated with bilateral laminotomy versus those treated with conventional laminectomy. According to the as‐treated analysis provided by Postacchini 1993, the mean improvement on the VAS scale for back pain was significant among participants treated with bilateral laminotomy compared with those who crossed‐over or were allocated to conventional laminectomy. Two studies comparing split‐spinous process laminotomy versus conventional laminectomy reported significantly decreased postoperative back pain VAS 0 to 10 (Cho 2007; Liu 2013). Cho 2007 reported one‐year postoperative VAS of 2.4 in the split‐spinous process laminotomy group compared with 4.0 in the conventional laminectomy group. Liu 2013 reported one‐year postoperative VAS back pain of 1.0 and 2.6, respectively. In comparison, Rajasekaran 2013 did not find a significant difference between split‐spinous process laminotomy (2.5) and conventional laminectomy (3.0) regarding postoperative back pain after one year. In summary, low‐quality evidence showed that back pain is greater after conventional laminectomy than after bilateral laminotomy, but the mean difference does not reach the criteria of a minimal clinically important difference (two RCTs, 223 participants, MD ‐0.51, 95% CI ‐0.80 to ‐0.23; see Figure 10). The quality of evidence had to be decreased because of the relatively high impact of one low‐quality study (Fu 2008) on the combined quantitative analysis. A quantitative comparison of postoperative back pain after unilateral laminotomy (two RCTs, 114 participants) was not possible because of different reporting of outcome measures. Between those who receive split‐spinous process laminotomy and those undergoing laminectomy, low‐quality evidence shows a significant difference regarding back pain in favour of split‐spinous process laminotomy, but the mean difference does not reach the criteria of a minimal clinically important difference (two RCTs, 97 participants, MD ‐1.07, 95% CI ‐2.15 to ‐0.00; see Figure 10).
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.10 Back pain (VAS 0 to 10).
Length of the surgical procedure
Celik 2010, Cho 2007, Liu 2013, Postacchini 1993, Thome 2005, Rajasekaran 2013, Watanabe 2011 and Yagi 2009 reported length of the surgical procedure. Thome 2005 reported a significantly increased duration of bilateral laminotomy (90 minutes) compared with unilateral laminotomy (77 minutes) or conventional laminectomy (73 minutes). Postacchini 1993 reported a significantly increased duration of bilateral laminotomy in cases of multiple‐level decompression, but not when comparing single‐level decompression. By contrast, Celik 2010 reported a shorter duration of bilateral laminotomy (83 minutes) compared with conventional laminectomy (107 minutes). Yagi 2009 reported a longer duration of unilateral laminotomy (71 minutes) compared with conventional laminectomy (64 minutes), but the difference was not statistically significant. Comparatively, Cho 2007 reported a long duration of surgical procedures of 259 minutes among participants treated with a split‐spinous process laminotomy and 193 minutes among those treated with conventional laminectomy, but they performed a concomitant discectomy in most participants and decompressed 2.6 levels on average per participant (see Characteristics of included studies). Two studies comparing a split‐spinous process laminotomy with conventional laminectomy reported a non‐significantly shorter duration of conventional laminectomy (Liu 2013; Rajasekaran 2013), and one study reported a non‐significantly longer duration of conventional laminectomy (Watanabe 2011). Between those who receive bilateral laminotomy and those undergoing conventional laminectomy, ‐low‐quality evidence suggests no significant difference regarding length of the procedure (two RCTs, 142 participants, MD 0.3, 95% CI ‐39.2 to 39.8; see Figure 11). Between those who receive unilateral laminotomy and those undergoing conventional laminectomy, low‐quality evidence shows no significant difference regarding length of the procedure (two RCTs, 114 participants, MD 6.3, 95% CI ‐0.7 to 13.2; see Figure 11). Between those who receive split‐spinous process laminotomy and those treated with conventional laminectomy, low‐quality evidence indicates no significant difference regarding length of the procedure (three RCTs, 141 participants, MD 4.6, 95% CI ‐5.1 to 14.3; see Figure 11).
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.11 Length of surgical procedure (minutes).
Blood loss
Studies comparing perioperative blood loss among participants treated with bilateral laminotomy and those treated with conventional laminectomy did not report a statistically significant difference (Celik 2010; Postacchini 1993; Thome 2005). However, Thome 2005 and Yagi 2009 did find a statistically significant difference in favour of unilateral laminotomy when compared with conventional laminectomy (blood loss 177 mL vs 227 mL and 37 mL vs 71 mL, respectively). One study that compared a split‐spinous process laminotomy versus conventional laminectomy reported a significant decrease in perioperative blood loss (Liu 2013), whilst the other studies reported no significant difference (Cho 2007; Rajasekaran 2013; Watanabe 2011). Between those who receive bilateral laminotomy and those undergoing conventional laminectomy, moderate‐quality evidence suggests no difference regarding perioperative blood loss (two RCTs, 142 participants, MD ‐20.2, 95% CI ‐89.5 to 49.2; see Figure 12). Between those who receive unilateral laminotomy and those treated with conventional laminectomy, low‐quality evidence shows less perioperative blood loss with unilateral laminotomy (two RCTs, 114 participants, MD ‐34.1, 95% CI ‐37.7 to ‐30.4; see Figure 12). The quality of evidence had to be decreased because of the relatively high impact of one low‐quality study (Yagi 2009) on the combined quantitative analysis. Between those who receive split‐spinous process laminotomy and those undergoing conventional laminectomy, moderate‐quality evidence shows no difference regarding perioperative blood loss (three RCTs, 141 participants, MD ‐3.8, 95% CI ‐36.4 to 28.8; see Figure 12).
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.12 Blood loss (mL/level).
Analgesics
Celik 2010 reported no statistically significant difference regarding postoperative use of pethidine (mg) among participants treated with bilateral laminotomy compared with those treated with conventional laminectomy. The quality of evidence was low (only one high‐quality RCT, 71 participants, MD ‐53.0, 95% CI ‐215.8 to 109.8; see Figure 13). Yagi 2009 reported significantly less use of diclofenac following unilateral (microendoscopic) laminotomy compared with conventional laminectomy, but study authors did not provide a quantitative comparison. Watanabe 2011 compared the use of non‐steroidal anti‐inflammatory drugs among participants treated with split‐spinous process laminotomy versus conventional laminectormy during the first three days of follow‐up. The difference was not significant (mean 1.7 tablets in the split‐spinous process laminotomy group and 2.3 tablets in the conventional laminectomy group).
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.13 Postoperative use of analgesics (pethidine; mg).
Discusión
Las pruebas de esta revisión sistemática indican resultados en general similares entre las técnicas que preservan las estructuras posteriores de la línea media y la laminectomía convencional. Se consideraron la discapacidad funcional, la recuperación percibida y el dolor en las piernas como los aspectos más importantes de la estenosis lumbar para guiar la decisión para una técnica concreta. Por desgracia, los investigadores informaron diferentes medidas de resultado utilizadas en todos los estudios como la media, la mejoría media o el porcentaje de participantes que mostraron mejoría en un resultado concreto. La comparación directa de la discapacidad funcional solamente fue posible cuando se calculó una diferencia de medias estandarizada, pero no indicó una ventaja clínicamente significativa de cualquier técnica de descompresión posterior. La comparación de la recuperación percibida favoreció la laminotomía bilateral sobre la laminectomía convencional, con pruebas de baja calidad, pero los investigadores no encontraron diferencias significativas entre la laminotomía unilateral o la laminotomía con separación de la apófisis espinosa y la laminectomía convencional. Los investigadores no encontraron pruebas de que cualquier técnica de descompresión posterior diera lugar a una reducción clínicamente significativa del dolor en las piernas.
En caso de que las técnicas de descompresión posterior que preservan las estructuras posteriores de la línea media puedan considerarse igualmente eficaces que la laminectomía convencional con respecto a las medidas de resultado primarias, las medidas de resultado secundarias podrían proporcionar argumentos decisivos para la elección de una técnica concreta. Todos los estudios incluidos en esta revisión demostraron una disminución en la inestabilidad posoperatoria después de la descompresión con preservación de las estructuras posteriores de la línea media en comparación con la laminectomía convencional. Estos resultados apoyan la hipótesis de que la inestabilidad lumbar posoperatoria es causada o se acelera por la cirugía lumbar y no es resultado de una afección degenerativa progresiva. Se considera que la inestabilidad posoperatoria es una causa importante de dolor lumbar (Iida 1990) y se considera una indicación para la cirugía de rescate con fusión instrumentada concomitante (Hanley 1995; Sonntag 1995). En la bibliografía se informan varias definiciones biomecánicas, clínicas y radiológicas de estabilidad de la columna, pero no existe una definición de consenso (Leone 2013). Por lo tanto, la verdadera incidencia de la inestabilidad después de la cirugía por estenosis lumbar es incierta. La incidencia de inestabilidad posoperatoria entre los estudios incluidos en esta revisión varió del 19% Gurelik 2012) al 0% (Liu 2013) después de la laminectomía convencional. Ningún estudio informó la inestabilidad posoperatoria después de la descompresión posterior con técnicas que preservan las estructuras posteriores de la línea media. La interpretación de estos resultados merece examen adicional, ya que la falta de cegamiento del evaluador de resultado y los intervalos no estandarizados de detección albergan la posibilidad de sesgo. Además, se debe señalar que la incidencia relativamente elevada de inestabilidad posoperatoria encontrada por Gurelik 2012 puede estar confundida por las cointervenciones, ya que a siete de 26 participantes del grupo de laminectomía convencional se les realizó facetectomía total unilateral concomitante en comparación con ninguno en el grupo de laminotomía unilateral. Todos los estudios utilizaron radiografías de flexión‐extensión para documentar la inestabilidad de la columna. Los estudios incluidos en esta revisión utilizaron criterios algo diferentes de inestabilidad. Thome 2005 definió la inestabilidad de la columna como una traslación del plano sagital de 5 mm o más y Celik 2010 y Gurelik 2012 definieron la inestabilidad como una traslación de 4 mm o más o un desplazamiento angular mayor de 10 a 12 grados. Sin embargo, otros estudios no especificaron las definiciones radiológicas de inestabilidad que aplicaron. Tres estudios informaron la incidencia de reoperación con fusión instrumentada concomitante debido a inestabilidad vertebral (Celik 2010; Fu 2008; Thome 2005). Las consecuencias de la inestabilidad radiológica para la gravedad de los síntomas y la tasa de reoperación debido a inestabilidad radiológica en otros estudios se definieron de manera deficiente. También la duración del período de seguimiento y, por lo tanto, la posibilidad de desarrollar inestabilidad, variaron considerablemente entre los estudios. Por lo tanto, se necesitan estudios de investigación futuros para establecer de manera adicional la relación entre las técnicas de descompresión y la incidencia de inestabilidad radiológica y clínica.
Se ha propuesto la hipótesis de que la reducción del dolor lumbar es resultado de la separación limitada de los músculos lumbares y del grado de resección de tejido óseo y blando, pero también se puede atribuir a la reducción de la inestabilidad inducida quirúrgicamente. Una reducción significativa de la creatinfosfoquinasa posoperatoria (Cho 2007; Liu 2013; Watanabe 2011; Yagi 2009) y los cocientes de atrofia de los músculos multífido y erector espinal (Liu 2013; Watanabe 2011; Yagi 2009) se informaron entre los participantes tratados con técnicas que preservan las estructuras posteriores de la línea media en comparación con la laminectomía convencional. De manera similar, el dolor lumbar posoperatorio fue significativamente menor en estos grupos. Sin embargo, la laminotomía bilateral y la laminotomía con separación de la apófisis espinosa, en comparación con la laminectomía convencional, no dieron lugar a una disminución clínicamente significativa en el dolor lumbar posoperatorio. La diferencia entre la laminotomía unilateral y laminectomía convencional cumplió los criterios umbral de una diferencia mínima clínicamente importante en uno de dos estudios (Yagi 2009). Se debe señalar que la gravedad del dolor lumbar al inicio varió considerablemente entre los estudios. Una selección diferente de los participantes con respecto al dolor lumbar preoperatorio, así como del momento de la evaluación del dolor lumbar posoperatorio, puede influir en estos resultados. Por lo tanto, actualmente está poco claro si hay una diferencia cierta entre la laminotomía unilateral, la laminotomía bilateral y la laminotomía con separación de la apófisis espinosa en cuanto al dolor lumbar posoperatorio, o si las comparaciones están sesgadas.
Cuatro de diez estudios evaluaron la distancia de caminata (Celik 2010; Fu 2008; Gurelik 2012; Thome 2005). Solamente un estudio realizó una evaluación objetiva de la distancia de caminata mediante una estera, aunque otros dependieron de la distancia de caminata autoinformada. Ninguno informó una diferencia significativa entre los grupos de tratamiento. Aunque la reducción de la distancia de caminata es un componente importante del complejo de síntomas de la estenosis lumbar, la evaluación de la distancia de caminata tiene relativamente poca sensibilidad al cambio. Los estudios que comparan la cirugía con el tratamiento conservador para la estenosis lumbar tampoco encontraron diferencias entre los grupos de tratamiento con respecto a la distancia de caminata, aunque otras medidas de resultado difirieron significativamente entre los grupos de tratamiento (Amundsen 2010; Malmivaara 2007).
Una posible desventaja de las técnicas que preservan las estructuras posteriores de la línea media es la mayor duración del procedimiento quirúrgico en comparación con la laminectomía. Sin embargo, la diferencia entre estas técnicas de descompresión y la laminectomía convencional posterior no alcanzó la significación estadística. Es posible que el agregado de estudios futuros al análisis final dé lugar a una diferencia significativa, pero parece poco probable que la magnitud de esta diferencia sea relevante para la práctica clínica. De manera similar, los investigadores encontraron diferencias pequeñas en cuanto a la pérdida sanguínea perioperatoria. Sólo tres estudios compararon la duración de la estancia hospitalaria (Celik 2010; Rajasekaran 2013; Yagi 2009). La estancia hospitalaria informada varió considerablemente entre estos estudios para los grupos intervención y control. Por lo tanto, parece poco probable que la diferencia significativa informada por Yagi 2009 se pueda atribuir a la técnica de descompresión solamente. Además, se ha indicado que la exposición limitada creada por las técnicas que preservan las estructuras posteriores de la línea media y su complejidad dan lugar a un aumento de las complicaciones perioperatorias, especialmente con respecto a la incidencia de lesión dural (Delank 2002; Khoo 2002; Thomas 1997). Sin embargo, ninguno de los estudios incluidos en esta revisión informó un aumento en la incidencia de complicaciones como resultado de estas técnicas. Es posible que lo anterior se pueda atribuir al uso de un microscopio quirúrgico en todos estos estudios. Otras complicaciones como la mortalidad relacionada con el procedimiento, el deterioro neurológico, la infección de la herida y el hematoma epidural no fueron diferentes entre los grupos de tratamiento.
El grado de estenosis lumbar, la presencia de espondilolistesis y la multiplicidad de los niveles de estenosis son de especial importancia en la evaluación de las técnicas quirúrgicas. El grado de estenosis se puede definir como el diámetro transversal del canal espinal o el foramen de la raíz nerviosa y puede ser causado por compresión ósea (es decir, agrandamiento de las articulaciones de la carilla y espondilolistesis) o la compresión de partes blandas (es decir, hipertrofia ligamentosa y protrusión del disco). Aunque no es posible atribuir un síntoma clínico diferenciado a los aspectos anatómicos de la estenosis lumbar, y aunque el grado de estrechamiento se correlaciona de manera deficiente con la gravedad de los síntomas (Amundsen 1995), éstos se consideran importantes en la selección de un procedimiento concreto. Postacchini 1993 informó que la laminotomía puede no ser apropiada para todos los casos de estenosis lumbar. En nueve de 35 participantes asignados a recibir laminotomía bilateral, se necesitó realizar una laminectomía convencional para lograr la descompresión nerviosa suficiente. Los autores del estudio informan que lo anterior se debió con mayor frecuencia a estenosis central y espondilolistesis degenerativa muy graves, en las cuales el saco tecal se comprime entre el arco posterior osteoligamentoso de la vértebra deslizada y el borde posterosuperior del cuerpo vertebral subyacente. Ningún otro estudio incluido en esta revisión informó casos en los que fuera necesario convertir a laminectomía convencional. Es posible que al excluir los casos de estenosis lumbar causada por estrechamiento grave del hueso circundante (Fu 2008), espondilolistesis (Liu 2013; Rajasekaran 2013; Yagi 2009) e inestabilidad vertebral (Celik 2010; Cho 2007; Fu 2008; Gurelik 2012; Liu 2013; Rajasekaran 2013; Thome 2005; Yagi 2009), los cirujanos pudieran lograr una descompresión adecuada con la laminotomía. Por desgracia, ningún estudio proporcionó un diagrama de flujo de la selección de los participantes con respecto a las características anatómicas de la estenosis lumbar o a los criterios de exclusión consistentes informados. Por lo tanto, la proporción de los pacientes con estenosis lumbar que pueden ser tratados con estas técnicas es incierta, y la definición de estas técnicas con respecto a las características anatómicas aún es deficiente.
Las poblaciones de estudio se consideraron suficientemente homogéneas para permitir comparaciones cuantitativas y cualitativas, a pesar del informe de diferentes definiciones clínicas de estenosis lumbar sintomática y de la definición deficiente de las características radiológicas de la estenosis lumbar. Estas diferencias reflejan la variedad clínica de los casos de estenosis lumbar en la práctica clínica actual debido a la falta de consenso en los criterios para definir y clasificar la estenosis lumbar (de Schepper 2013). Otras diferencias entre los estudios incluyen el uso de un sistema de retractor tubular (Yagi 2009) comparado con un procedimiento abierto en todos los otros estudios, de discectomía concomitante si fuera necesario (Cho 2007; Postacchini 1993) comparada con ninguna discectomía en todos los otros estudios (Celik 2010; Fu 2008; Gurelik 2012; Liu 2013; Rajasekaran 2013; Thome 2005; Watanabe 2011; Yagi 2009) y la inclusión de descompresiones de estrictamente un único nivel (Yagi 2009) comparadas con descompresiones de múltiples niveles en todos los otros estudios (Celik 2010; Cho 2007; Fu 2008; Gurelik 2012; Liu 2013; Postacchini 1993; Rajasekaran 2013; Thome 2005; Watanabe 2011). Como resultado del número limitado de estudios incluidos, la estratificación para estos factores no fue factible. Los revisores excluyeron dos estudios del análisis final debido a heterogeneidad clínica (Cho 2007; Postacchini 1993), ya que estos estudios incluyeron participantes con procedimientos como discectomía concomitantes y fusión. La heterogeneidad clínica con respecto al número de niveles espinales descomprimidos y el uso de un sistema retractor tubular no se consideraron criterios de exclusión para el análisis final, ya que parece poco probable que estos factores se asocien con los resultados del tratamiento. Se ha demostrado que el número de niveles espinales con estenosis no se asocia con los resultados del tratamiento (Park 2010). No se encontraron estudios de alta calidad que compararan laminotomía microendoscópica con laminotomía abierta, pero una comparación similar con respecto a la discectomía microendoscópica y la discectomía abierta y unilateral a través del ligamento amarillo no dio lugar a diferencias en los resultados del tratamiento (Arts 2009).
Resumen de los resultados principales
La búsqueda sistemática de bibliografía produjo diez ECA que compararon técnicas de descompresión posterior con preservación de las estructuras posteriores de la línea media versus laminectomía convencional. No se encontraron estudios prospectivos que compararan descompresión ósea limitada y resección de las estructuras posteriores de la línea media o laminoplastia con laminectomía convencional. Los estudios fueron estratificados según la técnica quirúrgica. En consecuencia, se distinguieron tres grupos: laminotomía unilateral, laminotomía bilateral y laminotomía con separación de la apófisis espinosa. Con respecto a las medidas de resultado primarias definidas por los revisores (es decir, discapacidad funcional, recuperación percibida y dolor en las piernas), solamente la recuperación percibida aumentó significativamente entre los participantes tratados con laminotomía bilateral en comparación con los tratados con laminectomía convencional. Sin embargo, la calidad de las pruebas fue generalmente baja.
Se ha propuesto la hipótesis de que las técnicas de descompresión posterior que preservan las estructuras posteriores de la línea media preservan la integridad de la columna, disminuyen el daño tisular y reducen la incidencia de inestabilidad posoperatoria y dolor lumbar. La presente revisión confirma estas hipótesis, ya que los marcadores del daño tisular, la incidencia de la inestabilidad posoperatoria y el dolor lumbar posoperatorio se redujeron significativamente cuando se compararon los grupos de tratamiento. Los revisores no encontraron diferencias significativas con respecto a la incidencia de complicaciones perioperatorias, la duración del procedimiento quirúrgico y la distancia de caminata posoperatoria. No hubo pruebas suficientes pruebas disponibles para que los revisores determinaran el efecto de la técnica de la descompresión posterior sobre la duración de la estancia hospitalaria.
Se recalca que los estudios incluidos en esta revisión fueron en general de calidad metodológica deficiente y las poblaciones de estudio incluidas fueron pequeñas. Estos estudios no tuvieron poder estadístico suficiente para evaluar todas las medidas de resultado de esta revisión. Especialmente cuando se evalúan resultados con una incidencia baja, como la incidencia de inestabilidad, agregar otros estudios podría no proporcionar un poder estadístico suficiente.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
El número limitado de estudios incluidos dificulta que los revisores establezcan conclusiones acerca de las diferencias entre las técnicas de descompresión posterior que preservan las estructuras posteriores de la línea media, así como sobre la influencia de las cointervenciones sobre el resultado del tratamiento (p.ej. discectomía, descompresión de nivel único versus múltiples). La estratificación por todas las técnicas y factores de confusión posibles limita de manera importante el número de estudios disponibles para la comparación.
Los revisores no encontraron pruebas claras que indicaran que las técnicas de descompresión posterior que preservan las estructuras posteriores de la línea media dan lugar a mejoría en la discapacidad funcional, la recuperación percibida o la reducción del dolor en las piernas en comparación con la laminectomía convencional. El único efecto beneficioso convincente de estas técnicas es la reducción de la inestabilidad iatrogénica y el dolor lumbar posoperatorio. Por desgracia, las diversas definiciones de inestabilidad o la falta de ellas, los intervalos de seguimiento no estandarizados de las radiografías de flexión‐extensión y las duraciones variables del seguimiento en estos estudios impiden establecer conclusiones definitivas con respecto a la incidencia de la inestabilidad iatrogénica. Además, la relevancia clínica de la inestabilidad radiológica en cuanto a la reoperación con fusión instrumentada y la repercusión de la inestabilidad sobre la gravedad de los síntomas debe recibir atención en el futuro.
Otra inquietud es la descripción deficiente proporcionada por los autores de los estudios de las características anatómicas de la estenosis lumbar, ya que no todo los casos de estenosis lumbar pueden ser apropiados para las técnicas de descompresión que preservan las estructuras posteriores de la línea media ni pueden beneficiarse por igual de estas técnicas. Ninguno de los artículos incluidos en la presente revisión informa la proporción de participantes apropiados para estas técnicas ni proporciona un diagrama de flujo que presente el uso de criterios de inclusión y exclusión.
Diferentes medidas de resultado, como los cuestionarios de discapacidad funcional, han complicado la comparación de los estudios. Además, las mediciones de seguimiento se informaron pocas veces en puntos temporales estandarizados, lo que limita la capacidad de los revisores para comparar las medidas de resultado en puntos temporales similares. No fue posible realizar comparaciones cuantitativas de los resultados que se informaron alternativamente como media, mejoría media o porcentaje de participantes que mostraron mejoría en un resultado concreto. Para estas medidas de resultado, solo fue posible una comparación cualitativa de los estudios.
Sólo tres estudios tuvieron un período de seguimiento de más de dos años. El seguimiento a largo plazo (es decir, mayor de cinco años) es de especial importancia para evaluar el desarrollo de la inestabilidad y la estenosis recurrente. Se necesitan estudios futuros para evaluar la efectividad a largo plazo de las técnicas de descompresión posterior.
Calidad de la evidencia
Solo cuatro estudios se calificaron como que proporcionaron pruebas de alta calidad (es decir, se cumplieron al menos seis de los criterios de riesgo de sesgo) (Celik 2010; Rajasekaran 2013; Thome 2005; Watanabe 2011). La realización deficiente de la evaluación del riesgo de sesgo fue resultado de la metodología o el informe deficientes. Con frecuencia, los métodos de asignación al azar eran inadecuados. La técnica de asignación al azar debe ser válida para asegurar la asignación aleatoria a los tratamientos y para ocultar la asignación a los tratamientos en un orden imprevisible para el profesional sanitario. Los métodos de asignación al azar se mencionan en siete de diez estudios. Solo Celik 2010, Rajasekaran 2013, Thome 2005 yWatanabe 2011 utilizaron métodos de asignación al azar adecuados. Se utilizó un sistema de gráficos o una lista de asignación al azar generada por computadora. Los métodos inadecuados de asignación aleatoria utilizados por Fu 2008, Postacchini 1993y Yagi 2009 consistieron en la asignación alterna a uno de dos grupos de tratamiento. Este método de asignación al azar posibilita que el profesional sanitario seleccione los pacientes para el tratamiento, ya que está al tanto del orden de la asignación. La asignación al tratamiento y la ocultación de la asignación a los tratamientos de manera aleatoria aseguran la distribución por igual de los factores de confusión conocidos y desconocidos entre los grupos de tratamiento. La evaluación del riesgo de sesgo mostró que no fue posible determinar la comparabilidad de los grupos de tratamiento o que dicha comparabilidad difirió significativamente en tres estudios (Cho 2007; Postacchini 1993; Yagi 2009).
La mayoría de los estudios dependió de evaluaciones de resultado autoinformadas con respecto a los resultados primarios. Por lo tanto, es importante que los participantes estén cegados a la intervención. Sin embargo, solamente dos estudios informados el cegamiento de los participantes (Celik 2010; Watanabe 2011). Al igual que en otros ensayos quirúrgicos, no fue posible cegar al profesional sanitario con respecto a la intervención. Sin embargo, para el evaluador de resultados era posible utilizar observadores independientes que no conocieran el tratamiento aplicado. Tres estudios informados el cegamiento del radiólogo (Celik 2010; Gurelik 2012; Yagi 2009), pero el cegamiento es relevante solo para la evaluación de la inestabilidad radiológica.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
No se encontraron otras revisiones sistemáticas realizadas que examinaran las técnicas de descompresión posterior para la estenosis lumbar.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.1 Standardised Disability Index (0 to 100).
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.2 Recovery (good + excellent).
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.3 Leg pain (VAS 0 to 10).
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.4 Duration of stay in hospital (days).
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.5 Complications.
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.6 Instability.
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.7 Muscle atrophy ratio of paravertebral muscle.
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.8 Muscle cell injury (creatine kinase level IU/L).
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.10 Back pain (VAS 0 to 10).
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.11 Length of surgical procedure (minutes).
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.12 Blood loss (mL/level).
Forest plot of comparison: unilateral and bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy, outcome: 1.13 Postoperative use of analgesics (pethidine; mg).
Comparison 1 Unilateral, bilateral and split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy, Outcome 1 Standardised Disability Index (0 to 100).
Comparison 1 Unilateral, bilateral and split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy, Outcome 2 Recovery (good + excellent).
Comparison 1 Unilateral, bilateral and split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy, Outcome 3 VAS leg.
Comparison 1 Unilateral, bilateral and split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy, Outcome 4 Duration of stay in hospital (days).
Comparison 1 Unilateral, bilateral and split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy, Outcome 5 Complications.
Comparison 1 Unilateral, bilateral and split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy, Outcome 6 Instability.
Comparison 1 Unilateral, bilateral and split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy, Outcome 7 Muscle atrophy ratio of paravertebral muscle (%).
Comparison 1 Unilateral, bilateral and split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy, Outcome 8 Muscle cell injury (creatine kinase level IU/L).
Comparison 1 Unilateral, bilateral and split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy, Outcome 9 Back pain (VAS 0 to 100).
Comparison 1 Unilateral, bilateral and split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy, Outcome 10 Length of surgical procedure.
Comparison 1 Unilateral, bilateral and split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy, Outcome 11 Blood loss (mL).
Comparison 1 Unilateral, bilateral and split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy, Outcome 12 Postoperative analgesic use.
| Bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy for lumbar stenosis | ||||||
| Patient or population: patients with lumbar stenosis Settings: inpatient care Intervention: decompressive technique that avoids removal of posterior midline structures (vertebral arch, spinous process, interspinous and supraspinous ligaments): bilateral laminotomy Comparison: conventional laminectomy | ||||||
| Outcomes | Comparisons | Relative effect | Number of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Average estimate/assumed risk in control group | Corresponding values in intervention group | |||||
| Conventional laminectomy group | Bilateral laminotomy group | |||||
| Standardized Disability Index (0 to 100) Bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy Disability scores converted to 0 to 100 scale to allow for comparison of different disability scales (RDQ, ODI) Follow‐up Follow‐up: 16 to 64 months | Mean Standardised Disability Index score was 5.2 (range 3.4 to 35.8) | Mean Standardised Disability Index score was 2.5 (range 0.4 to 33.8) | Mean difference ‐2.73 (‐4.59, ‐0.87) The difference is not clinically significant | 294 (3) | ⊕⊝⊝⊝ | |
| Satisfactory recovery Bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy Satisfactory recovery was defined as 'good' or 'excellent' self‐perceived recovery Follow‐up: 16 ‐to 44 months | 73 of 110 (66 of 100) participants | 104 of 113 (92 of 100) participants reported satisfactory recovery | OR 5.69 (2.55, 12.71) The difference is statistically significant in favour of bilateral laminotomy | 223 (2) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| VAS leg (0 to 10) Bilateral laminotomy compared with conventional laminectomy Follow‐up: 41 to 64 months | Mean VAS leg score was 0.6 (range 0.36 to 2.3) | Mean VAS leg score was 0.3 (range 0.01 to 2.5) | Mean difference ‐0.29 (‐0.48, ‐0.11) The difference is not clinically significant | 223 (2) | ⊕⊝⊝⊝ | The outcome reporting of two studies was not suitable for quantitative comparison. A statistically significant difference regarding leg pain at rest and during walking was reported in favour of bilateral laminotomy by Thome 2005, whilst Postacchini 1993 found no statistically significant difference |
| VAS back (0 to 10) Unilateral laminotomy compared with conventional laminectomy Follow‐up: | Mean VAS leg score was 1.3 (range 0.63 to 4.4) | Mean VAS leg score was 0.8 (range 0.05 to 4.2) | Mean difference ‐0.51 (‐0.80, ‐0.23) The difference is not clinically significant | 223 (2) | ⊕⊕⊝⊝ | The outcome reporting of two studies was not suitable for quantitative comparison. Thome 2005 reported no statistically significant difference regarding improvement in back pain at rest, but back pain during walking favoured participants treated with bilateral laminotomy. Postacchini 1993 reported a significant improvement in VAS back pain among participants treated with bilateral laminotomy compared with those who underwent conventional laminectomy |
| Incidence of postoperative instability Follow‐up: | 12 of 144 (8 of 100) participants | 0 of 150 (0 of 100) participants | OR 0.10 (0.02, 0.55) The difference is statistically significant in favour of bilateral laminotomy | 294 (3) | ⊕⊕⊝⊝ | The outcome reporting of one study was not suitable for quantitative comparison. Postacchini 1993 reported no postoperative instability in the bilateral laminotomy group compared with 3/41 participants treated with conventional laminectomy |
| Incidence of perioperative complications Follow‐up: | 20 of 150 (13 of 100) participants | 8 of 153 (5 of 100) participants | OR 0.33 (0.07, 1.59) The difference is not statistically significant | 293 (3) | ⊕⊕⊝⊝ | The outcome reporting of one study was not suitable for quantitative comparison. Postacchini 1993 reported no significant difference regarding the incidence of perioperative complications |
| RCT: Randomised controlled trial; CI: Confidence interval; OR: Odds ratio; VAS: Visual analogue scale; RDQ: Roland Disability Questionnaire; ODI: Oswestry Disability Index; JOA: Japanese Orthopedic Association. | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. 1 The quality of evidence had to be decreased because less than 75% of studies have low risk of bias. 2 The quality of evidence had to be decreased because the estimate of the effect is insufficiently precise. 3 The quality of evidence had to be decreased because of the relatively high impact of one low‐quality study (Fu 2008). 4 The quality of evidence had to be decreased because of high risk of bias due to a non‐standardised assessment of spinal instability. | ||||||
| Unilateral laminotomy compared with conventional laminectomy for lumbar stenosis | ||||||
| Patient or population: patients with lumbar stenosis Settings: inpatient care Intervention: decompressive technique that avoids the removal of posterior midline structures (vertebral arch, spinous process, interspinous and supraspinous ligaments): unilateral laminotomy Comparison: conventional laminectomy | ||||||
| Outcomes | Comparisons | Relative effect | Number of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Average estimate/assumed risk in control group | Corresponding values in intervention group | |||||
| Conventional laminectomy group | Unilateral laminotomy group | |||||
| Standardised Disability Index (0 to 100) Unilateral laminotomy compared with conventional laminectomy Disability scores converted to 0 to 100 scale to allow for comparison of different disability scales (RDQ, ODI, JOA) Follow‐up: 9 to 19 months | The mean Standardised Disability Index score was 30.9 (range 23.0 to 35.8) | The mean Standardised Disability Index score was 29.8 (range 15.8 to 45.4) | Mean difference ‐1.11 (‐11.91, 9.69) The difference is not statistically significant | 166 (3) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Satisfactory recovery Unilateral laminotomy compared with conventional laminectomy Satisfactory recovery was defined as 'good' or 'excellent' self‐perceived recovery Follow‐up: 16 months | 25 of 34 (74 of 100) participants reported satisfactory recovery | 29 of 39 (74 of 100) participants reported satisfactory recovery | OR 1.04 (0.37, 2.98) The difference is not statistically significant | 73 (1) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| VAS leg (0 to 10) Unilateral laminotomy compared with conventional laminectomy | Mean VAS leg score was not estimable | Mean VAS leg score was not estimable | Mean difference not estimable | 0 (0) | ⊕⊕⊝⊝ | The outcome reporting of one study was not suitable for quantitative comparison (Thome 2005). No statistically significant difference regarding leg pain at rest or during walking was reported |
| VAS back (0 to 10) Unilateral laminotomy compared with conventional laminectomy | Mean VAS back score was not estimable | Mean VAS back score was not estimable | Mean difference not estimable | 0 (0) | ⊕⊝⊝⊝ | The outcome reporting of two studies were not suitable for quantitative comparison. Thome 2005 reported no significant difference in back pain at rest or during walking, whilst Yagi 2009 reported a clinically significant difference in favour of unilateral microendoscopic laminotomy |
| Incidence of postoperative instability Follow‐up: | 10 of 81 (12 of 100) participants | 2 of 85 (2 of 100) participants | OR 0.28 (0.07, 1.15) The difference is not statistically significant | 166 (3) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| Incidence of perioperative complications Follow‐up: | 9 of 87 (10 of 100) participants | 7 of 86 (8 of 100) participants | OR 0.73 (0.24, 2.20) The difference is not statistically significant | 173 (3) | ⊕⊕⊝⊝ | |
| RCT: Randomised controlled trial; CI: Confidence interval; OR: Odds ratio; VAS: Visual analogue scale; RDQ: Roland Disability Questionnaire; ODI: Oswestry Disability Index; JOA: Japanese Orthopedic Association. | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. 1 The quality of evidence had to be decreased because less than 75% of studies have low risk of bias. 2 The quality of evidence had to be decreased because the estimate of the effect is insufficiently precise. 3 Only one high‐quality RCT was available for analysis. 4 Included studies have inconsistent findings. | ||||||
| Split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy for lumbar stenosis | ||||||
| Patient or population: patients with lumbar stenosis Settings: inpatient care Intervention: decompressive technique that avoids the removal of posterior midline structures (vertebral arch, spinous process, interspinous and supraspinous ligaments): split‐spinous process laminotomy Comparison: conventional laminectomy | ||||||
| Outcomes | Comparisons | Relative effect | Number of participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Average estimate/assumed risk in control group | Corresponding values in intervention group | |||||
| Conventional laminectomy group | Split‐spinous process laminotomy group | |||||
| Standardised Disability Index (0 to 100) Split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy Disability scores converted to 0 to 100 scale to allow for comparison of different disability scales (RDQ, ODI, JOA) Follow‐up: 9 to 19 months | Mean Standardised Disability Index score was 13.2 (range 12.4 to 17.2) | Mean Standardised Disability Index score was 11.6 (range 7.9 to 20.3) | Mean difference ‐1.68 (‐8.50, 5.13) The difference is not statistically significant | 139 (3) | ⊕⊕⊝⊝ | The outcome reporting of one study was not suitable for quantitative comparison (Cho 2007). No statistically significant difference regarding functional disability was reported |
| Satisfactory recovery Split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy Satisfactory recovery was defined as 'good' or 'excellent' self‐perceived recovery Follow‐up: 16 months | Satisfactory recovery was | Satisfactory recovery was | OR was not estimable | 0 (0) | NA | |
| VAS leg (0 to 10) Split‐spinous process laminotomy compared with conventional laminectomy Follow‐up: | Mean VAS leg score was 1.7 (range 1.7 to 1.74) | Mean VAS leg score was 1.4 (range 1.3 to 1.93) | Mean difference ‐0.29 (‐0.41, ‐0.17) The difference is not clinically significant | 223 (2) | ⊕⊝⊝⊝ | |
| VAS back (0 to 10) Unilateral laminotomy compared with conventional laminectomy Follow‐up: | Mean VAS leg score was 2.8 (range 2.6 to 3.0) | Mean VAS leg score was 1.7 (range 1.0 to 2.5) | Mean difference ‐1.07 (‐2.15, ‐0.00) The difference is not clinically significant | 107 (2) | ⊕⊝⊝⊝ | The outcome reporting of one study was not suitable for quantitative comparison (Cho 2007). A statistically and clinically significant difference in favour of split‐process laminotomy was reported |
| Incidence of postoperative instability Follow‐up: | Postoperative instability was | Postoperative instability was | OR was not estimable | ⊕⊝⊝⊝ | The outcome reporting of two studies was not suitable for quantitative comparison (Cho 2007 and Liu 2013). No statistically significant difference regarding postoperative instability was reported by either study | |
| Incidence of perioperative complications Follow‐up: | 4 of 68 (6 of 100) participants | 5 of 73 (7 of 100) participants | OR 1.21 (0.20, 7.16) The difference is not statistically significant | 141 (3) | ⊕⊕⊝⊝ | The outcome reporting of one study was not suitable for quantitative comparison (Cho 2007). No statistically significant difference regarding perioperative complications was reported |
| RCT: Randomised controlled trial; CI: Confidence interval; OR: Odds ratio; VAS: Visual analogue scale; RDQ: Roland Disability Questionnaire; ODI: Oswestry Disability Index; JOA: Japanese Orthopedic Association. | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence. 1 The quality of evidence had to be decreased because less than 75% of studies have low risk of bias. 2 The quality of evidence had to be decreased because the estimate of the effect is insufficiently precise. 3 The quality of evidence had to be decreased because of the relatively high impact of one low‐quality study (Liu 2013). 4 Only one low‐quality RCT was available for analysis. | ||||||
| Study | Study design | Comparison groups | Number of participants | Age, years | Male/female | Length of follow‐up | Complete follow‐up | Primary outcome | Secondary outcome |
| RCT | 1) Bilateral laminotomy | 1) 37 | 1) 59 ± 14 | 1) 17/20 | 1) 5.4 years | 1) 37 of 40 lost to follow‐up | ODI, VAS leg pain | Length of hospital stay, complications, instability, walking distance, VAS back pain, operation duration, blood loss, analgesics | |
| RCT | 1) Split‐spinous process laminotomy | 1) 40 | 1) 61 ± 11 | 1) 16/24 | 1) 15.1 months | Not specified | JOA | Length of hospital stay, complications, instability, muscle cell injury, VAS back pain, operation duration, blood loss | |
| RCT | 1) Bilateral laminotomy | 1) 76 | 1) 57 (47 to 70) | 1) 37/39 | 40.6 months | Not specified | ODI, recovery, VAS leg pain | Complications, instability, walking duration, VAS back pain | |
| RCT | 1) Unilateral laminotomy | 1) 26 | 1) 61 ± 10 | 1) 11/15 | 9.1 months | Not specified | ODI | Complications, instability, walking distance | |
| RCT | 1) Split‐spinous process with unilateral osteotomy and laminotomy 2) Conventional laminectomy | 1) 27 2) 29 | 1) 59 ± 4.7 2) 61 ± 3.1 | 1) 15/12 2) 18/11 | 2 years | Not specified | JOA, VAS leg pain | VAS back pain, muscle atrophy, muscle cell injury, complications, instability, operation time, blood loss | |
| RCT | 1) Bilateral laminotomy | 1) 26 | 57 (43 to 79) | 34/36 | 3.7 years | 67/70 | Recovery, VAS leg pain (improvement) | VAS back pain (improvement), operation duration, blood loss | |
| RCT | 1) Split‐spinous process laminotomy 2) Conventional laminectomy | 1) 28 2) 23 | 1) 57.3 ± 11.2 2) 54.5 ± 8.2 | 1) 16/12 2) 14/9 | 14.2 months | 51/52 | JOA, VAS leg pain | VAS back pain, muscle cell injury, blood loss, operating time, duration of hospital stay, complications | |
| RCT | 1) Bilateral laminotomy | 1) 37 | 1) 70 ± 7 | 1) 20/20 | 15.5 months | 1) 37/39 | RDQ, recovery, leg pain (improvement) | Complications, instability, walking distance, VAS back pain (improvement), operation duration, blood loss | |
| RCT | 1) Split‐spinous process laminotomy 2) Conventional laminectomy | 1) 18 2) 16 | 1) 69 ± 10 2) 71 ± 8 | 1) 10/8 2) 8/8 | 1 year | 32/34 | JOA | Muscle cell injury, back muscle atrophy, blood loss, operating time, analgesics, complications | |
| RCT | 1) Unilateral microendoscopic laminotomy | 1) 20 | 1) 73.3 (63 to 79) | 1) 8/12 | 1) 18.8 months | Not specified | JOA | Length of hospital stay, complications, instability, muscle atrophy, muscle cell injury, VAS back pain, operation duration, blood loss, analgesics |
| Study | Clinical relevance | Participant description | Intervention description | Outcome measures | Effect size | Benefits/Harms |
| Yes | Yes | Yes | Yes | Yes | Yes | |
| No | No | Yes | Yes | No | Unsure | |
| Yes | Yes | Yes | Yes | No | Yes | |
| Yes | Yes | Yes | Yes | No | Yes | |
| Yes | No | Yes | Yes | Yes | Yes | |
| Yes | No | No | No | Unsure | Yes | |
| Yes | Yes | Yes | Yes | Yes | Yes | |
| Yes | Yes | Yes | Yes | Yes | Yes | |
| Yes | Yes | Yes | Yes | Yes | Yes | |
| Yes | Yes | Yes | Yes | No | Unsure |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Standardised Disability Index (0 to 100) Show forest plot | 8 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 1.1 Unilateral laminotomy | 3 | 166 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐1.11 [‐11.91, 9.69] |
| 1.2 Bilateral laminotomy | 3 | 294 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐2.73 [‐4.59, ‐0.87] |
| 1.3 Split‐spinous process laminotomy | 3 | 139 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐1.68 [‐8.50, 5.13] |
| 2 Recovery (good + excellent) Show forest plot | 2 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 2.1 Unilateral laminotomy | 1 | 73 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 1.04 [0.37, 2.98] |
| 2.2 Bilateral laminotomy | 2 | 223 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 5.69 [2.55, 12.71] |
| 3 VAS leg Show forest plot | 4 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | Subtotals only | |
| 3.1 Bilateral laminotomy | 2 | 223 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | ‐0.29 [‐0.48, ‐0.11] |
| 3.2 Split‐spinous process laminotomy | 2 | 107 | Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) | ‐0.29 [‐0.41, ‐0.17] |
| 4 Duration of stay in hospital (days) Show forest plot | 2 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 4.1 Bilateral laminotomy | 1 | 71 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐0.10 [‐0.89, 0.69] |
| 4.2 Split‐spinous process laminotomy | 1 | 51 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.10 [‐0.46, 0.66] |
| 5 Complications Show forest plot | 8 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 5.1 Unilateral laminotomy | 3 | 173 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.73 [0.24, 2.20] |
| 5.2 Bilateral laminotomy | 3 | 303 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.33 [0.07, 1.59] |
| 5.3 Split‐spinous process laminotomy | 3 | 141 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 1.21 [0.20, 7.16] |
| 6 Instability Show forest plot | 5 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 6.1 Unilateral laminotomy | 3 | 166 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.28 [0.07, 1.15] |
| 6.2 Bilateral laminotomy | 3 | 294 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.10 [0.02, 0.55] |
| 7 Muscle atrophy ratio of paravertebral muscle (%) Show forest plot | 2 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 7.1 Split‐spinous process laminotomy | 2 | 90 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐12.07 [‐20.01, ‐4.13] |
| 8 Muscle cell injury (creatine kinase level IU/L) Show forest plot | 3 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 8.1 Split‐spinous process laminotomy | 3 | 141 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐194.87 [‐456.95, 67.20] |
| 9 Back pain (VAS 0 to 100) Show forest plot | 4 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 9.1 Bilateral laminotomy | 2 | 223 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐0.51 [‐0.80, ‐0.23] |
| 9.2 Split‐spinous process laminotomy | 2 | 107 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐1.07 [‐2.15, 0.00] |
| 10 Length of surgical procedure Show forest plot | 6 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 10.1 Unilateral laminotomy | 2 | 114 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 6.26 [‐0.66, 13.17] |
| 10.2 Bilateral laminotomy | 2 | 142 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.32 [‐39.16, 39.79] |
| 10.3 Split‐spinous process osteotomy | 3 | 141 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 4.61 [‐5.10, 14.31] |
| 11 Blood loss (mL) Show forest plot | 6 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 11.1 Unilateral laminotomy | 2 | 114 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐34.06 [‐37.73, ‐30.39] |
| 11.2 Bilateral laminotomy | 2 | 142 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐20.14 [‐89.48, 49.21] |
| 11.3 Split‐spinous process osteotomy | 3 | 141 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐3.82 [‐36.44, 28.79] |
| 12 Postoperative analgesic use Show forest plot | 1 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
| 12.1 Bilateral laminotomy | 1 | 71 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐53.0 [‐215.76, 109.76] |
