Opiáceos para la agitación de la demencia
Resumen
Antecedentes
La agitación es una experiencia frecuente en los pacientes que viven con demencia, particularmente cuando el funcionamiento diario y la cognición comienzan a deteriorarse más. Actualmente hay opciones farmacológicas limitadas para aliviar la agitación y se conoce poco acerca de la seguridad y la eficacia de los fármacos opiáceos en este contexto.
Objetivos
Determinar la eficacia y la seguridad clínicas de los opiáceos para la agitación en los pacientes con demencia.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en ALOIS, en el registro especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group) el 13 de junio de 2014, utilizando los términos: narcotic OR opioid OR opium OR morphine OR buprenorphine OR codeine OR dextromoramide OR diphenoxylate OR dipipanone OR dextropropoxyphene OR propoxyphene OR diamorphine OR dihydrocodeine OR alfentanil OR fentanyl OR remifentanil OR meptazinol OR methadone OR nalbuphine OR oxycodone OR papaveretum OR pentazocine OR meperidine OR pethidine OR phenazocine OR hydrocodone OR hydromorphone OR levorphanol OR oxymorphone OR butorphanol OR dezocine OR sufentanil OR ketobemidone.
ALOIS contiene registros de ensayos clínicos identificados a partir de búsquedas mensuales en varias bases de datos principales de atención sanitaria como MEDLINE, EMBASE y PscyINFO, así como numerosos registros de ensayos y fuentes de literatura gris.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios de opiáceos comparados con placebo para la agitación en pacientes con demencia.
Obtención y análisis de los datos
Dos revisores evaluaron de forma independiente los estudios identificados mediante la búsqueda contra los criterios de inclusión.
Resultados principales
Actualmente no hay ensayos aleatorios controlados con placebo terminados de los opiáceos para la agitación en la demencia. Hay dos ensayos potencialmente relevantes aún en curso.
Conclusiones de los autores
Se encontró que no hay pruebas suficientes para establecer la eficacia y seguridad clínicas de los opiáceos para la agitación en los pacientes con demencia. No hay datos suficientes para determinar si, o cuándo, los opiáceos alivian o exacerban la agitación. Se necesitan más pruebas para guiar la administración eficaz, apropiada y segura de los opiáceos en la demencia.
PICO
Resumen en términos sencillos
Opiáceos para la agitación de la demencia
Los opiáceos (como la morfina y la codeína) son analgésicos potentes más conocidos como tratamientos para el dolor posquirúrgico y por cáncer. También se administran en condiciones dolorosas a largo plazo diferentes del cáncer y en ocasiones para síntomas diferentes del dolor. Tienen varios efectos adversos importantes y su administración incluye un equilibrio de los riesgos y los efectos beneficiosos.
La agitación es una experiencia frecuente en los pacientes que viven con demencia. El tratamiento habitual se centra inicialmente en identificar y remediar las causas subyacentes, así como cubrir las necesidades no satisfechas. Si persiste la agitación, entonces con frecuencia se utilizan las farmacoterapias. Sin embargo, las farmacoterapias actuales para el alivio de la agitación tienen una efectividad limitada y se asocian con problemas de seguridad.
El dolor puede ser una causa de la agitación en la demencia. Muchos pacientes con demencia (particularmente de edad avanzada) también presentan afecciones crónicas dolorosas. El dolor se puede presentar de forma diferente debido a la demencia y a menudo es posible que no se comunique o no se trate. Puede ser difícil saber si la agitación se debe al dolor. Los opiáceos pueden ser útiles en el tratamiento de la agitación cuando el dolor es un factor fundamental, pero también puede ser eficaz para aliviar la angustia cuando no existe dolor físico.
Se buscaron los ensayos aleatorios controlados con placebo en los que los pacientes con cualquier forma de demencia y agitación asociada se trataron con fármacos opiáceos. No se encontraron ensayos completados para incluir en la revisión, aunque hay dos ensayos potencialmente relevantes aún en curso.
Por lo tanto se concluyó que no existen pruebas de alta calidad para determinar si los opiáceos son un tratamiento seguro o eficaz para la agitación en la demencia.
Conclusiones de los autores
Antecedentes
Descripción de la afección
La demencia es un síndrome causado por una disminución adquirida en la función cerebral, que generalmente es progresiva. Es causada por varios trastornos, de los cuales la enfermedad de Alzheimer es la más común. Se calcula que afecta a aproximadamente el 5% de la población de 60 años de edad o más en todo el mundo (Alzheimer’s Disease International 2009). La evaluación diagnóstica a menudo se centra en las características cognitivas, pero los síntomas más significativos que causan angustia a los pacientes y carga para el cuidador en los estadios posteriores son los denominados síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (SCPD). Se reconocen tres síndromes de SCPD amplios, la psicosis, los trastornos del estado de ánimo y la agitación(Finkel 1996). Una definición con frecuencia citada de agitación es "actividad inapropiada verbal, vocal o motora que no es explicada por las necesidades o la confusión del individuo agitado" (Cohen‐Mansfield 1986) El análisis factorial tiende a identificar cuatro subgrupos de comportamientos agitados, el comportamiento agresivo (a menudo asociado con el cuidado personal como golpear, arañar, morder o la agresión verbal); el comportamiento físicamente no agresivo (como pasear con inquietud, tratar de llegar a un lugar diferente, inquietud, desnudarse en lugares inapropiados); el comportamiento verbalmente agitado (como gritar); y esconderse y mostrarse (Rabinowitz 2005).
La agitación está presente en aproximadamente el 20% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer que establecen contacto con los servicios clínicos (Burns 1990; Lyketsos 2000) y hasta en el 48% al 82% de los que residen en centros de salud (Zuidema 2007). La mayoría de las guías para la evaluación y el tratamiento de la agitación recomiendan un enfoque holístico, tratar las necesidades de salud física, buscar dolores no detectados, considerar los efectos secundarios de la medicación, tratar la depresión y desarrollar un plan de atención con cuidadores que considere los factores psicosociales, ambientales y biográficos, así como análisis conductuales y funcionales de síntomas específicos. Existen diversas formas de tratamiento no farmacológico pero se mantiene la función de la prescripción, especialmente cuando hay angustia grave o riesgo inmediato de daño al paciente o a otros. Los fármacos antipsicóticos han tendido a ser la base del tratamiento aunque la prescripción excesiva, la efectividad y los efectos perjudiciales han sido motivo de preocupación (Banerjee 2009; Schneider 2005; Schneider 2006). Las opciones tienen una base de pruebas limitada. Los opiáceos representan un camino en gran parte inexplorado a pesar de su gran utilización en una variedad amplia de afecciones y contextos de atención. Los opiáceos tienen una función clara en el tratamiento del dolor que algunos estudios observacionales indican que está reconocida de forma insuficiente en la demencia (Bernabei 1998; Morrison 2000), posiblemente debido a la disminución en la capacidad para comunicarse. Aunque el dolor es un objetivo obvio de los opiáceos, la experiencia en los contextos de cuidados paliativos indica que puede haber una función más amplia de los opiáceos en el alivio de la angustia más general (Fainsinger 2000). Hasta la fecha, un escaso número de informes de casos, series de casos clínicos y otras evaluaciones han comenzado a considerar una función específica de los opiáceos para la agitación en la demencia(Kurrle 1995; Manfredi 2003; Passmore 2011; Sloan 1989). Otros han incorporado los opiáceos como parte de un enfoque sistemático para la detección y el tratamiento del dolor en este contexto (Husebo 2011 a)
Descripción de la intervención
Los opiáceos ejercen su acción en los receptores opiáceos, que se distribuyen ampliamente en los tejidos de todo el cuerpo. Un gran número de receptores están presentes en el cuerno dorsal de la médula espinal, donde ejercen efectos potentes bien conocidos sobre la modulación del dolor, así como en el cerebro y el tallo cerebral.
Existen más de 20 fármacos opiáceos diferentes disponibles en varias formulaciones, que incluyen comprimidos de liberación inmediata y modificada, soluciones orales, parches transdérmicos e inyectables. Además del efecto analgésico, también tiene usos no analgésicos que incluyen el alivio de la disnea en la enfermedad pulmonar avanzada, la supresión de la tos y la diarrea. Su utilidad en el ámbito de los cuidados paliativos puede abarcar mecanismos múltiples y, en particular, pueden aliviar el temor y la angustia generales mediante los efectos sedativos y ansiolíticos, así como al conferir una sensación de bienestar. La observación de esta función general importante en el alivio de la angustia se ha considerado relevante para la búsqueda de tratamientos para la agitación en la demencia (Brown 2010; (Brown 2010;
Los opiáceos tienen un número significativo de efectos secundarios previsibles. Incluyen náuseas y vómitos (particularmente en las primeras etapas del tratamiento), estreñimiento, sensación de sequedad en la boca y sedación o somnolencia. El último efecto es particularmente relevante para los estudios que tratan la agitación. Las dosis mayores se pueden asociar con depresión respiratoria. También hay algunas pruebas específicas en los pacientes de edad avanzada que han destacado riesgos como el delirio, la confusión, el riesgo de caídas y fracturas, todos relevantes a una gran proporción de pacientes con demencia(McLachlan 2011; O'Neil 2012; Papaleontiou 2010). No parece que se hayan realizado estudios para evaluar específicamente el efecto de los opiáceos sobre el dolor en los pacientes con demencia y, por lo tanto, se conoce poco acerca de los riesgos de los opiáceos en este grupo vulnerable de pacientes.
De qué manera podría funcionar la intervención
Los opiáceos tienen una función bien establecida para el alivio del dolor agudo y el dolor posquirúrgico y hay algunas pruebas de su uso en el tratamiento del dolor crónico no canceroso (Cochrane 2010). Actualmente los opiáceos no tienen una función establecida como tratamiento dirigido a los trastornos neurodegenerativos o en síntomas psicológicos o conductuales específicos. Se pueden seguir tres enfoques teóricos amplios para evaluar la efectividad en dichas afecciones. Estos enfoques diferentes se reflejarán en las diferencias en la pregunta de estudio, el diseño de los ensayos, cómo se trata la conexión entre el dolor y la agitación cuando se abordan los factores de confusión (como los fármacos existentes y las afecciones dolorosas) y aspectos como el riesgo teórico de ocultación de las afecciones dolorosas.
En primer lugar, el uso de los opiáceos puede formar parte de un enfoque sistemático más amplio para la detección y el tratamiento del dolor. Aunque puede ser difícil detectar el dolor en la demencia avanzada, un escaso número de estudios ha incorporado métodos para mejorar la detección del dolor para abordar la agitación, incluido al menos uno que explícitamente incluyó los opiáceos en un algoritmo de tratamiento (Husebo 2011 a).
Es posible adoptar un segundo enfoque más pragmático. Detectar el dolor de forma confiable puede ser difícil. La mayoría de las herramientas de detección del dolor identifican la agitación no específica. Discriminar entre la agitación causada por el dolor y otras causas es un desafío metodológico significativo. Debido al alto riesgo de dolor no detectado en los pacientes que no son capaces de informarlo, tan solo el agregado de opiáceos a dosis baja a todos los que presentan agitación significativa podría reducir la agitación al tratar el dolor no detectado (Manfredi 2003).
Un tercer enfoque es utilizar los opiáceos dirigidos a la "angustia" y al "dolor psicológico" más generales que están detrás de la agitación, así como al dolor somático. Lo anterior se vincula con observaciones clínicas del uso práctico de los opiáceos al aliviar la "angustia" en otros contextos paliativos y de enfermedades crónicas. No se ha dilucidado el mecanismo preciso por el cual los opiáceos tienen este efecto. Se sabe que los sistemas opiáceos endógenos actúan en diversas funciones neurobiológicas de orden mayor que incluyen el afecto, el temor, el estrés, la recompensa, la agresión, la memoria, el apetito y la respuesta a estímulos emocionalmente destacados (Bodnar 2010; Leknes 2008; Zubieta 2001; Zubieta 2003). La base neural de estas funciones se comprende poco y en gran parte se deriva de estudios en animales y de un escaso número de estudios que utilizaron paradigmas de neuroimaginología in vivo en humanos.
Por qué es importante realizar esta revisión
El alivio de la agitación en los pacientes con demencia requiere un enfoque centrado en el paciente que descifre las causas subyacentes y las necesidades no atendidas y las analice directamente. Lo anterior bien puede incluir la detección y el tratamiento del dolor. A menudo habrá un rango de intervenciones para la agitación pero, cuando se considera la prescripción, los antipsicóticos atípicos han sido históricamente la base de la farmacoterapia a pesar de tener solamente una eficacia muy moderada. Las pruebas hasta la fecha apoyan solamente la administración a corto plazo, en particular en la agresión (Cochrane 2006; Sultzer 2008); y destacan los efectos secundarios graves que incluyen el accidente cerebrovascular y la muerte (Schneider 2005; Schneider 2006), así como la reducción en la calidad de vida y el deterioro cognitivo acelerado(Ballard 2009). Por consiguiente, en el Reino Unido, el Chief Medical Officer y más recientemente un informe financiado por el gobierno del Reino Unido (Banerjee 2009) han recomendado el uso sensato de estos fármacos, al igual que la Food and Drug Administration (FDA) en los EE.UU. Por lo tanto, hay una necesidad urgente de explorar los efectos beneficiosos potenciales y los riesgos que proporcionan clases alternativas de fármacos, incluidos los opiáceos. Las opciones más alentadoras a los antipsicóticos son algunos antidepresivos(Cochrane 2011; Porsteinsson 2014) y posiblemente la carbamazepina (Tariot 1998), que todavía necesita estudios de investigación a través de ensayos más grandes controlados con placebo para demostrar una eficacia clara. La memantina no parece mejorar la agitación clínicamente significativa en los pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada a grave (Fox 2012). Actualmente hay un creciente grupo de pruebas que analiza la función de los analgésicos y los opiáceos para tratar la agitación y es oportuno completar una revisión sistemática formal.
Objetivos
Determinar la eficacia y la seguridad clínicas de los opiáceos para la agitación en los pacientes con demencia.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) (incluidos ECA grupales y ensayos cruzados [crossover]). Debido a la falta de ECA, otros tipos de estudio se han analizado en las secciones "Antecedentes" y "Discusión" de la revisión, pero no se han considerado pruebas de la eficacia.
Tipos de participantes
Cualquier edad y sexo.
Ámbito: todos los contextos, incluidos hospitales y residencias geriátricas.
Diagnóstico de demencia de cualquier tipo y gravedad o de deterioro cognitivo según criterios aceptados internacionalmente como los del National Institute of Neurological and Communicative Disorders y la Stroke‐Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (NINCDS‐ADRDA)(McKhann 1984), el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition (DSM‐IV) o la International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th revision (ICD‐10).
A falta de estas medidas se aceptaron otras mediciones para evaluar la función cognitiva como el Mini‐Mental State Examination (MMSE) (Folstein 1975), la Clinical Dementia Rating (CDR) (Hughes 1982), la Global Deterioration Scale (Reisberg 1982); y otras evaluaciones médicas, psiquiátricas o psicológicas.
Se estipuló que los participantes fueran seleccionados por la presencia de agitación inicial mediante una herramienta validada apropiada como el Cohen‐Mansfield Agitation Inventory (Cohen‐Mansfield 1989) o el Neuropsychiatric Inventory (NPI) (Cummings 1994).
Tipos de intervenciones
Cualquier opiáceo administrado en cualquier dosis y por cualquier período de tiempo en comparación con placebo. El término opiáceo se tomó para incluir narcóticos sintéticos y opiáceos. El término opiáceo se tomó para abarcar solamente los agonistas (por ejemplo, morfina) y los agonistas parciales (por ejemplo, buprenorfina) y excluyó los antagonistas (por ejemplo, naloxona).
Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
El resultado primario fue la reducción de la agitación al final del seguimiento programado. Se especificó que la variable principal de evaluación se debe evaluar mediante medidas reconocidas de agitación, como el Cohen‐Mansfield Agitation Inventory(Cohen‐Mansfield 1989) o el NPI(Cummings 1994), y se definió por el cambio en los valores iniciales o finales de las puntuaciones, o que el paciente ya no cumpliera los criterios de agitación significativa (como quiera que se hubiera definido).
Se consideraron medidas de seguridad y aceptabilidad del tratamiento que incluyeron la incidencia de efectos adversos (para incluir la mortalidad, las náuseas y los vómitos, el estreñimiento, la sensación de sequedad en la boca, la sedación, la confusión, los cambios en el estado de ánimo, las alucinaciones, etc.) y las tasas de abandonos y los motivos para el retiro.
Los resultados primarios se incluyeron en una tabla "Resumen de los hallazgos".
Resultados secundarios
Medidas validadas de calidad de vida como DEMQOL (Smith 2005) y medidas de carga del cuidador.
Para la comparación con otras intervenciones como los antipsicóticos, hubo interés en medidas de deterioro cognitivo y en los efectos sobre otros síntomas conductuales y psicológicos (SCPD).
Results
Description of studies
Results of the search
The electronic search (most recently performed in June 2014) retrieved a total of 1892 results. After a first assessment and de‐duplication of these results the authors were left with 50 references to further assess. These included two studies registered as being in process (Gibson 2011; L‐DOT study). One further small case series was found through Internet searching (Kurrle 1995) and one further case report by handsearching (Passmore 2011). The electronic search identified one RCT that did not include a placebo comparison (Husebo 2011). Handsearching identified a further published paper about aspects of the same trial (Husebo 2014). We found no completed randomised, placebo controlled trials. See Figure 1.
Study flow diagram.
Included studies
No studies met our inclusion criteria. Two identified studies are ongoing and we have contacted both chief investigators (Gibson 2011; L‐DOT study), see Characteristics of ongoing studies.
Excluded studies
Two authors (ES and RB) reviewed the total 50 references identified after initial de‐duplication and the first assessment of titles and abstracts by the Trials Search Co‐ordinator. A further three papers were identified by the additional search strategies. One was discarded as a duplicate; 17 were discarded because they did not relate to people with dementia (nearly all were papers relating to post‐operative delirium); 24 were discarded because they did not specifically address a question relating to agitation in dementia. Two papers on the subject of opioids for agitation in dementia were discarded because they were not clinical studies.
Of the remainder, one study was excluded because it did not study opioids (Buffum 2004). We identified one RCT that used opioids for agitation in dementia as part of a trial design but did not meet our criteria because it did not include a placebo component (Husebo 2011; Husebo 2014). Husebo et al's trial was a cluster RCT involving 352 participants in 60 clusters in 18 nursing homes in five municipalities of western Norway. Participants in the intervention group received individual daily treatment of pain for eight weeks, according to a step‐wise protocol, with paracetamol (acetaminophen), morphine, buprenorphine transdermal patch or pregabalin. The control group received usual treatment and care. Four remaining studies identified by the search strategy and obtained in full were excluded because they were not RCTs. These included two case reports (Passmore 2011; Sloan 1989), one case series (Kurrle 1995) and a non‐randomised trial with a novel design (Manfredi 2003), see also Characteristics of excluded studies and the Discussion.
Risk of bias in included studies
There were no included studies.
Effects of interventions
There were no eligible trials to provide data and allow comment on the effects of interventions.
Discusión
Resumen de los resultados principales
La revisión no identificó ensayos elegibles, con dos ensayos potencialmente relevantes aún en curso. Un ensayo excluido ( (Husebo 2011 a) mostró sin embargo que un enfoque sistemático para evaluar y tratar el dolor, que incluyó la administración de opiáceos en algunos participantes, redujo significativamente la agitación en los residentes de residencias geriátricas con demencia moderada a grave. Sin embargo, no todos los participantes en este ensayo recibieron opiáceos como parte de la intervención y el ensayo no incluyó el uso de placebo.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
Se encontró que no hay pruebas suficientes para establecer la eficacia y seguridad clínicas de los opiáceos para la agitación en los pacientes con demencia. Lo anterior se debe a que no hubo ensayos aleatorios controlados con placebo.
En un estudio excluido la intervención unida a un enfoque sistemático para la evaluación del dolor pareció reducir la agitación, pero se debe señalar que solamente el 22% de los participantes recibió un opiáceo, la intervención de interés (Husebo 2011). No obstante, este fue un estudio clínico pragmático importante que refleja un enfoque clínico estándar para el tratamiento del dolor con el uso de una escala analgésica (modelada a partir de la primera guía de la American Geriatric Society [AGS Clinical Practice Guideline 1998] y que imita la escala analgésica de la OMS para el dolor por cáncer). Desde entonces la guía de la AGS se ha revisado (AGS Clinical Practice Guideline 2009). Los autores utilizaron un enfoque sistemático para evaluar el dolor con el uso de la escala de dolor Mobilization‐Observation‐Behaviour‐Intensity‐Dementia (MOBID‐2) (Husebo 2010). Esta escala consiste en varios elementos que incluyen movimientos guiados para evaluar el dolor musculoesquelético, la orientación explícita para atender diversos comportamientos de dolor, una encuesta sobre otras áreas corporales y una escala de dolor de Likert para cada dominio. Lo anterior refleja muchos, pero no necesariamente aborda todos, los principios básicos de evaluación esbozados por el panel de AGS, que incluyen observar los comportamientos no verbales, la exploración física oportuna y exhaustiva, asegurar que se satisfagan las necesidades básicas de bienestar (por ejemplo, el hambre, la sed, el uso del baño, la soledad, el temor) y se descarten otras enfermedades causales (por ejemplo la retención urinaria, el estreñimiento, la infección). En particular, la guía de AGS recomienda un ensayo empírico de analgesia, que continúa siendo una intervención polémica, especialmente cuando se consideran los opiáceos.
Aunque Husebo proporcionó información sobre los efectos secundarios y la tolerabilidad y menciona que nueve participantes del protocolo escalonado se retiraron debido a varios efectos secundarios que incluyeron somnolencia, náuseas, enfermedad psiquiátrica aguda y reacción cutánea alérgica, a diferencia de ninguno en el brazo de tratamiento habitual; los autores no especificaron la farmacoterapia analgésica que recibieron estos participantes. De estos nueve participantes, tres presentaron somnolencia y náuseas. Se reconoce que al parecer la agitación puede haberse reducido fundamentalmente como resultado de los efectos sedativos de los analgésicos opiáceos. Los autores indicaron que, como se excluyeron pocos participantes (n = 3) debido a somnolencia y náuseas (no está claro si los tres recibieron opiáceos) y como ni la actividad cotidiana ni la cognición empeoraron en el grupo de tratamiento en comparación con el grupo control (aunque el subgrupo con opiáceos no se analizó específicamente), la sedación podía no explicar la reducción de la agitación en el grupo activo. El estudio no incluyó una medida específica de sedación para permitir la corrección estadística.
Husebo evaluó pacientes con demencia y deterioro bastante grave. Este estudio solo proporcionó pruebas para la demencia grave (puntuación mediana de MMSE de 8, puntuación en la Functional Assessment Staging Test [FAST] de 6) y no se conoce la repercusión sobre los pacientes con demencia más moderada que quizás se atiendan en consultorios o se evalúen en sus domicilios.
Un estudio realizado por Manfredi se excluyó porque no era un ECA (Manfredi 2003), ver también Calidad de la evidencia. Con respecto a la tolerabilidad se encontró que los eventos adversos como las náuseas, las caídas y el estreñimiento no fueron estadísticamente diferentes en las dos fases de tratamiento, cuando el brazo de tratamiento activo incluyó 10 mg de oxicodona dos veces al día o 20 mg de morfina oral de acción prolongada una vez al día. Para evitar el estreñimiento a los participantes se les administró docusato sódico y sen combinados durante la fase de tratamiento, con un placebo pareado para la fase placebo.
Calidad de la evidencia
No hubo pruebas suficientes para responder la interrogante. Sin embargo, los aspectos del diseño de los ensayos en esta área son dignos de discusión.
La realización de cualquier tipo de estudio en esta área es metodológicamente desafiante. Un estudio utilizó un ECA grupal pero no incluyó un verdadero grupo placebo; lo que puede ser difícil pues puede no ser una opción ofrecerles a los participantes un placebo ineficaz cuando otras opciones de "atención habitual" están disponibles (Husebo 2011). El diseño del ensayo hace difícil el cegamiento. Los autores describieron los procedimientos para intentar y lograr el nivel más alto de ocultación posible, pero es posible que el conocimiento del diseño de los ensayos y los procedimientos de tratamiento se compartiera entre las residencias geriátricas individuales y el personal de atención. A los participantes se les permitió continuar con los fármacos contra la demencia y los psicotrópicos si su uso se mantenía estable durante las cuatro semanas previas a la inclusión. Otros factores relacionados con los recursos humanos y de los servicios de salud que influyen en la atención recibida en las residencias son difíciles de cuantificar y pueden no haber sido completamente controlados por la asignación al azar. Los ejemplos incluyen el conocimiento y la educación alrededor de los enfoques no farmacológicos y la calidad de los servicios genéricos destinados a las residencias en el grupo de intervención (por ejemplo, los cuidados anestésicos o paliativos localizados en las residencias geriátricas); éstos se podrían haber identificado y estratificado explícitamente.
Un desafío metodológico importante con cualquier tipo de estudio en esta área es establecer si la agitación se debe principalmente al dolor y si hay otras fuentes de angustia. No hay una evaluación bien validada de la agitación en la demencia con propiedades para permitir esta distinción. Sin embargo, debido a la dificultad clínica para hacer esta distinción, ensayos más pragmáticos pueden no necesariamente desear intentarlo y hacerlo.
El estudio de Manfredi (Manfredi 2003) se excluyó de esta revisión ya que no fue verdaderamente aleatorio; tuvo una metodología no convencional pero interesante al utilizar un diseño "pseudocruzado" o con "ocultación antes y después". Este diseño sería difícil de reproducir debido a los problemas con el cegamiento. A diferencia d el ensayo de Husebo, midió y controló la sedación y trató de controlar el dolor al excluir los que podían quejarse de dolor y los que presentaban una afección obviamente dolorosa.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Se identificaron dos ensayos con datos aún no disponibles(Gibson 2011; estudio L‐DOT).
Es posible que la interrogante primaria no se pueda enmarcar pragmáticamente. La elección de analgésicos opiáceos solamente probablemente ha limitado los ensayos para inclusión, con la exclusión de los ensayos de paracetamol (acetaminofén). Lo anterior no se ajusta bien a la práctica habitual actual, que sigue un enfoque escalonado para la prescripción que comienza con analgesia simple como la proporcionada por el paracetamol y luego se aumenta el tratamiento según sea necesario con analgésicos más potentes como los opiáceos. En el futuro existe la posibilidad de examinar la revisión para considerar aspectos más amplios de la analgesia para la agitación.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Husebo finalizó una revisión sistemática de artículos en idioma inglés y alemán con respecto a los tratamientos para el dolor para la agitación en la demencia mediante las bases de datos PubMed y Cochrane, entre 1992 y 2010 (Husebo 2011 b). Esta revisión identificó estudios que incluyeron al paracetamol (acetaminofén), como el ensayo de Manfredi. Las conclusiones fueron similares acerca de la falta de ensayos clínicos consistentemente diseñados y con poder estadístico adecuado. Pieper y cols. también han publicado una revisión (Husebo 2011 b). que identificó estudios similares y con conclusiones similares acerca de las limitaciones.
Study flow diagram.
