Tratamiento antimicrobiano guiado por broncoscopia para la fibrosis quística
Abstract
Antecedentes
El diagnóstico y tratamiento precoz de las infecciones de las vías respiratorias inferiores, en particular las que incluyen Pseudomonas aeruginosa, constituyen la base del tratamiento de la enfermedad pulmonar en la fibrosis quística. Cuando las muestras de esputo no están disponibles, el tratamiento depende principalmente de los cultivos de especímenes orofaríngeos; sin embargo, hay inquietudes con respecto a la sensibilidad de los mismos para identificar microorganismos en las vías respiratorias inferiores.
Aunque la broncoscopia y los procedimientos relacionados (incluido el lavado broncoalveolar) son invasivos, permiten la obtención de especímenes de las vías respiratorias inferiores de pacientes que no producen esputo. Los cultivos de especímenes broncoscópicos dan lugar a una mayor identificación de microorganismos en comparación con los de especímenes orofaríngeos. El uso regular de la broncoscopia y los procedimientos relacionados puede ayudar a un diagnóstico más certero de las infecciones de las vías respiratorias inferiores y guiar la selección de los antimicrobianos, lo que puede proporcionar efectos clínicos beneficiosos.
Objetivos
Evaluar el uso del tratamiento antimicrobiano guiado por broncoscopia en el tratamiento de la infección pulmonar en adultos y niños con fibrosis quística.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group), que incluye referencias obtenidas en búsquedas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en publicaciones y libros de resúmenes de congresos. También se realizaron búsquedas en dos registros de estudios en curso y en las listas de referencias de artículos y revisiones relevantes.
Fecha de la última búsqueda: 28 de noviembre de 2013.
Criterios de selección
Se incluyeron los estudios controlados aleatorios con pacientes de cualquier edad con fibrosis quística y que compararon los resultados después de tratamientos guiados por los resultados de la broncoscopia (que incluye lavado broncoalveolar o la toma de muestra con cepillado bronquial protegido) con los resultados posteriores a los tratamientos guiados por los resultados de otro tipo de toma de muestras (que incluyen cultivos de esputo, hisopado faríngeo e hisopado de la tos).
Obtención y análisis de los datos
Dos revisores de forma independiente seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional.
Resultados principales
La búsqueda identificó nueve estudios, pero solamente fue elegible para inclusión en la revisión un estudio con datos de 157 participantes (se reclutaron 170 pacientes). Este estudio comparó los resultados después del tratamiento dirigido por el lavado broncoalveolar en las exacerbaciones pulmonares durante los cinco primeros años de vida con el tratamiento estándar según las características clínicas y los cultivos orofaríngeos. El estudio incluyó a lactantes con FQ con menos de seis meses de vida diagnosticados mediante el cribado del recién nacido y con seguimiento hasta los cinco años de edad.
Se consideró que este estudio tuvo un riesgo de sesgo bajo; sin embargo, el poder estadístico para detectar una diferencia significativa en la prevalencia de Pseudomonas aeruginosa fue limitado debido a que la prevalencia (de cepas de Pseudomonas aeruginosa en muestras de lavado broncoalveolar a los cinco años de edad) fue mucho menor en ambos grupos en comparación con lo que se esperaba y que se utilizó para calcular el poder estadístico. El tamaño de la muestra fue adecuado para detectar una diferencia en la puntuación de la tomografía computarizada de alta resolución. La calidad de las pruebas para los parámetros clave se calificó de moderada, excepto la puntuación de la tomografía computarizada de alta resolución que se calificó de alta.
A los cinco años de edad, no hubo efectos beneficiosos claros del tratamiento dirigido por lavado broncoalveolar en las puntuaciones z de la función pulmonar ni en los parámetros nutricionales. La evaluación de las puntuaciones totales y del componente de la tomografía computarizada de alta resolución no mostró diferencias significativas en las pruebas de enfermedad pulmonar estructural en los dos grupos.
Además, este estudio no mostró diferencias en el número de cepas de Pseudomonas aeruginosa por niño por año diagnosticadas en el grupo con tratamiento dirigido por lavado broncoalveolar en comparación con el grupo de tratamiento estándar. La tasa de erradicación después de uno o dos ciclos del tratamiento de erradicación fue equivalente en los dos grupos, como lo fue el número de exacerbaciones pulmonares. Sin embargo, el número de hospitalizaciones fue significativamente mayor en el grupo con tratamiento dirigido por lavado broncoalveolar, pero la duración media de las hospitalizaciones fue significativamente menor en comparación con el grupo de tratamiento estándar.
En una proporción de pacientes, se informaron eventos adversos leves, pero generalmente fueron bien tolerados. El evento adverso informado con más frecuencia fue el empeoramiento transitorio de la tos después del 29% de los procedimientos. Se documentó deterioro clínico significativo durante o en el transcurso de las 24 horas después del lavado broncoalveolar en el 4,8% de los procedimientos.
Conclusiones de los autores
Esta revisión con solamente un estudio muestra que no existen pruebas claras para apoyar el uso habitual del lavado broncoalveolar para el diagnóstico y tratamiento de la infección pulmonar en niños con fibrosis quística en edad escolar en comparación con la práctica estándar de proporcionar tratamiento según los resultados del cultivo orofaríngeo y los síntomas clínicos. No hay pruebas disponibles en poblaciones adultas y adolescentes.
PICO
Plain language summary
Uso de muestras obtenidas por broncoscopia para decidir cómo tratar las infecciones pulmonares en los pacientes con fibrosis quística
Los problemas respiratorios en los pacientes con fibrosis quística se deben principalmente a las infecciones pulmonares repetidas. El cultivo de las muestras de esputo a menudo permite la identificación rápida del microorganismo que causa la infección, así como la administración de un tratamiento precoz. Si los pacientes (la mayoría niños pequeños y algunos adultos) no pueden proporcionar muestras de esputo, se toman hisopados de la parte superior de la garganta para identificar el microorganismo que causa la infección en las vías respiratorias inferiores, aunque puede no ser el método más confiable.
Durante la broncoscopia, los médicos examinan las vías respiratorias inferiores mediante un tubo flexible largo y delgado, con una luz y una cámara en un extremo; también pueden obtener moco. Lo anterior requiere que los pacientes sean hospitalizados y estén sedados o reciban anestesia general. No se sabe si el tratamiento sobre la base de las muestras de broncoscopia es mejor que el tratamiento basado en los hisopados faríngeos.
Se realizaron búsquedas de estudios con participantes de cualquier edad, pero esta revisión solamente incluye un estudio con niños pequeños. El estudio asignó al azar a 170 lactantes menores de seis meses de vida con fibrosis quística que recibieron antibióticos para las infecciones respiratorias según las muestras tomadas por broncoscopia o de la garganta. Los resultados se evaluaron a los cinco años de edad; completaron el estudio 157 niños.
Este estudio no mostró diferencias en los grupos en la función pulmonar, el peso, el índice de masa corporal ni la puntuación calculada por tomografía computarizada pulmonar a los cinco años de edad. Además, no hubo diferencias en cuántos niños de cada grupo presentaron una infección por Pseudomonas aeruginosa a los cinco años de edad, o por año de seguimiento, ni con qué frecuencia el niño presentó molestias debidas a los síntomas respiratorios. Los pacientes del grupo con broncoscopia ingresaron al hospital con más frecuencia que los del otro grupo, aunque los ingresos fueron generalmente más cortos.
Los eventos adversos informados durante y después de la broncoscopia no fueron graves y generalmente se toleraron bien; el más frecuente fue el aumento de la tos (observado en un tercio de los pacientes).
Este estudio fue limitado porque reclutó menos pacientes de los que el estudio necesitaba. Debido a que el tratamiento de la infección inicial por Pseudomonas aeruginosa es muy exitoso, se necesitan estudios más grandes y de mayor duración para detectar diferencias pequeñas entre los grupos. La realización de estudios tan grandes es extremadamente difícil.
Actualmente, no hay pruebas suficientes para apoyar el uso regular de la broncoscopia para diagnosticar y tratar las infecciones pulmonares en los pacientes jóvenes con fibrosis quística.
