Tubos endotraqueales recubiertos con plata para la prevención de la neumonía asociada al respirador en pacientes en estado crítico
Resumen
Antecedentes
La neumonía asociada al respirador (NAR) es una de las infecciones nosocomiales más frecuentes en pacientes intubados y que reciben respiración asistida. Los tubos endotraqueales (TET) parecen ser un factor de riesgo independiente de NAR. Los TET recubiertos con plata liberan cationes de plata lentamente. Estos iones de plata son los que parecen tener un efecto antimicrobiano potente. Debido a este efecto antimicrobiano de la plata, los TET recubiertos con plata podrían ser una intervención efectiva para prevenir la NAR en pacientes que requieren respiración asistida durante 24 horas o más.
Objetivos
El objetivo primario fue investigar si los TET recubiertos con plata son efectivos para reducir el riesgo de NAR y la mortalidad hospitalaria en comparación con TET no recubiertos estándar en pacientes que requieren respiración asistida durante 24 horas o más. El objetivo secundario fue evaluar si los TET recubiertos con plata son efectivos para reducir los siguientes resultados clínicos: eventos adversos relacionados con el dispositivo, duración de la intubación, duración de la estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos (UCI), costos y tiempo hasta la aparición de NAR.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2014 número 10, MEDLINE, EMBASE, EBSCO CINAHL y en listas de referencias de ensayos. Se estableció contacto con los autores correspondientes para obtener información adicional y estudios no publicados. No se impuso ninguna restricción en base a la fecha de publicación o idioma. La fecha de la última búsqueda fue octubre 2014.
Criterios de selección
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los ensayos cuasialeatorios que evaluaron los efectos de los TET recubiertos con plata o los TET recubiertos con una combinación de plata y cualquier antimicrobiano versus TET no recubiertos estándar o TET recubiertos con otros antimicrobianos en pacientes en estado crítico que requirieron respiración asistida durante 24 horas o más. También se incluyeron los estudios que evaluaron la relación entre costo y efectividad de los TET recubiertos con plata o de los TET recubiertos con una combinación de plata y cualquier antimicrobiano.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión (GT, HV) extrajeron de forma independiente los datos y reumieron los detalles de todos los estudios incluidos mediante el formulario de extracción de datos especialmente diseñado. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Cuando fue posible se realizó el metanálisis de los resultados.
Resultados principales
Se encontraron tres ensayos controlados aleatorios elegibles con un total de 2081 participantes. Uno de los tres estudios incluidos no mencionó la cantidad de participantes y no presentó datos de resultado. La evaluación del "riesgo de sesgo" indicó que hubo un riesgo alto de sesgo de detección debido a la falta de cegamiento de los evaluadores de resultado, aunque todos los otros dominios se evaluaron como con riesgo bajo de sesgo. Generalmente el diseño y la realización de los ensayos fueron adecuados, y las áreas más frecuentes de debilidad se observaron en el cegamiento. La mayoría de los participantes pertenecía a centros de Norteamérica. La media de edad de los participantes varió de 61 a 64 años, y la duración media de la intubación estuvo entre 3,2 y 7,7 días. Un ensayo que comparó los TET recubiertos con plata versus TET no recubiertos mostró una disminución estadísticamente significativa en la NAR a favor de los TET recubiertos con plata (un ECA, 1509 participantes; 4,8% versus 7,5%; cociente de riesgos [CR] 0,64; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,43 a 0,96; número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional [NNTB] = 37; pruebas de baja calidad). El riesgo de NAR en el transcurso de los diez días desde la intubación fue significativamente inferior con los TET recubiertos con plata en comparación con los TET no recubiertos (un ECA, 1509 participantes; 3,5% versus 6,7%; CR 0,51; IC del 95%: 0,31 a 0,82; NNTB = 32; pruebas de baja calidad). Los TET recubiertos con plata se asociaron con un retraso en el tiempo hasta la aparición de NAR en comparación con los TET no recubiertos (un ECA, 1509 participantes; cociente de riesgos instantáneos 0,55; IC del 95%: 0,37 a 0,84). Los intervalos de confianza para los hallazgos de los siguientes resultados no excluyeron diferencias potencialmente importantes entre los tratamientos. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la mortalidad hospitalaria (un ECA, 1509 participantes; 30,4% versus 26,6%; CR 1,09; IC del 95%: 0,93 a 1,29; pruebas de baja calidad); los eventos adversos relacionados con el dispositivo (dos ECA, 2081 participantes; CR 0,65; IC del 95%: 0,37 a 1,16; pruebas de baja calidad); la duración de la intubación; y la duración de la estancia hospitalaria y en la UCI. No se encontraron estudios clínicos que evaluaran la relación entre costo y efectividad de los TET recubiertos con plata.
Conclusiones de los autores
Esta revisión aporta pruebas limitadas de que los TET recubiertos con plata reducen el riesgo de NAR, especialmente durante los diez primeros días de respiración asistida.
PICO
Resumen en términos sencillos
Tubos endotraqueales (TET) recubiertos con plata para la prevención de la neumonía asociada al respirador en pacientes en estado crítico
Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas sobre si los tubos endotraqueales (TET) recubiertos con plata son efectivos para reducir el riesgo de neumonía asociada al respirador (NAR) y de mortalidad hospitalaria en comparación con los TET no recubiertos estándar en pacientes que requieren respiración asistida durante 24 horas o más.
Antecedentes
La respiración asistida se utiliza para ayudar a los pacientes a respirar cuando están muy enfermos y tienen dificultades para respirar por sí mismos. Un tubo endotraqueal es un tubo desechable que se inserta en la tráquea del paciente para permitir la respiración asistida. En la respiración asistida se utiliza una máquina para reemplazar la respiración espontánea natural que permite que el aire entre y salga de los pulmones. Cuando se utiliza durante un período prolongado, la respiración asistida puede causar problemas al paciente. La respiración asistida se asocia con complicaciones. La plata es un agente antimicrobiano (un agente que elimina las bacterias) que se ha utilizado durante muchos siglos para el tratamiento y la prevención de las infecciones. El revestimiento de plata alrededor de los TET podría prevenir la NAR debido a su actividad antimicrobiana.
Características de los estudios
Se encontraron tres ensayos controlados aleatorios con 2081 participantes. Un estudio incluido no tuvo datos de resultado disponibles. El diseño de los otros dos ECA en general era bueno, aunque había algunas debilidades. La mayoría de los participantes se incluyeron en centros de toda Norteamérica. Las pruebas están actualizadas hasta octubre de 2014. Ambos ECA fueron financiados, aunque señalaron que los patrocinadores contribuyeron solamente con el diseño del estudio y no participaron en la realización del estudio.
Resultados clave
Se encontró que los TET recubiertos con plata redujeron el riesgo de desarrollo de NAR del 6,7% al 3,5% en el transcurso de los diez días desde la intubación en comparación con los TET no recubiertos en pacientes que requirieron respiración asistida durante 24 horas o más, aunque la calidad de las pruebas para este resultado fue baja. Un estudio mostró que la aparición inicial de NAR se observó mucho después en los pacientes con TET recubiertos con plata en comparación con los TET no recubiertos, aunque nuevamente las pruebas fueron de baja calidad. No fue posible establecer conclusiones acerca de la mortalidad hospitalaria, las complicaciones relacionadas con el dispositivo, la duración de la intubación y la duración de la estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos debido a la incertidumbre en cuanto a los efectos. No se encontraron estudios clínicos que evaluaran la relación entre costo y efectividad de los TET recubiertos con plata.
Calidad de la evidencia
La calidad general de las pruebas fue baja para todos los resultados de interés mencionados.
Conclusión
Pruebas limitadas indican que los TET recubiertos con plata parecen ser dispositivos efectivos para reducir el riesgo de NAR, aunque los datos para el otro resultado clave de mortalidad hospitalaria no fueron concluyentes. Se necesitan estudios más grandes con más participantes con riesgo de NAR y que requieran respiración asistida durante un período más prolongado.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| Silver‐coated ETT compared with non‐coated ETT for VAP | ||||||
| Patient or population: People who are mechanically ventilated | ||||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | No of Participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Assumed risk | Corresponding risk | |||||
| Non‐coated ETT | Silver‐coatedETT | |||||
| Risk of VAP at any time in participants intubated for ≥ 24 hours | 75 per 1000 | 48 per 1000 | RR 0.64 (0.43 to 0.96) | 1509 | ⊕⊕⊝⊝ Low1,2,3,4,5,6 | VAP rate was low for all mechanically ventilated participants in the analysis. VAP was diagnosed with new radiographic confirmed infiltrate with qualifying clinical signs followed by quantitative BAL. No standardization of other contemporary VAP prevention strategies. Wide confidence intervals around the estimate of the effect. |
| Risk of VAP within 10 days of intubation in participants intubated for ≥ 24 hours | 67 per 1000 | 35 per 1000 | RR 0.51 | 1509 | ⊕⊕⊝⊝ Low1,2,3,4,5,6 | VAP rate was low for all mechanically ventilated participants in the analysis. No standardization of other contemporary VAP prevention strategies. Wide confidence intervals around the estimate of the effect. |
| Hospital mortality | 266 per 1000 | 290 per 1000 | RR 1.09 (0.93 to 1.29) | 1509 | ⊕⊕⊝⊝ Low1,2,3,4,5,6 | The cause of hospital mortality was not clarified in the included studies. Wide confidence intervals around the estimate of the effect. Only included participants who were intubated for 24 hours or longer. |
| Device‐related adverse events | 28 per 1000 | 18 per 1000 | RR 0.65 (0.37 to 1.16) | 2081 | ⊕⊕⊝⊝ Low1,2,3,4,5,6 | Participants who were intubated less than 24 hours were also included. Wide confidence intervals around the estimate of the effect. |
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| 1. Study design (‐1): Single‐blinded randomized controlled trial. 2. Low VAP rate. 3. No standardization of other contemporary VAP prevention strategies. 4. Inconsistency (‐0): I² = 0%. 5. Publication bias (‐0): Trial was registered. 6. Imprecision (‐1): Wide confidence intervals around the estimate of the effect. | ||||||
Antecedentes
Descripción de la afección
La neumonía asociada al respirador (NAR) es una de las infecciones nosocomiales más frecuentes en pacientes intubados y que reciben respiración asistida en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (NNIS 2004; Vincent 1995). Las infecciones nosocomiales son infecciones adquiridas en el hospital. La NAR ocurre en el 9% al 27% de todos los pacientes intubados de la UCI (Chastre 2002). La etiología de la NAR parece estar relacionada con la colonización del tracto aerodigestivo con bacterias patógenas. Los tubos endotraqueales (TET) parecen ser un factor de riesgo independiente de NAR (Girou 2000; Hubmayr 2002). Los TET son catéteres desechables que se utilizan para la respiración asistida invasiva y se insertan en la tráquea principalmente para mantener y establecer una vía respiratoria sin obstrucciones y para asegurar un intercambio suficiente de oxígeno y dióxido de carbono. Se calcula que la duración media de la respiración asistida con los TET es de menos de diez días, y hasta el 75% de los pacientes es extubado antes de los diez días (Esteban 2000; Esteban 2002; Freeman 2005). Se ha indicado que el riesgo de desarrollar NAR presenta su punto máximo en los diez primeros días de intubación mecánica (Cook 1998a; Rello 2002a). La mayoría de los TET utilizados actualmente se fabrican con cloruro de polivinilo. Los TET de cloruro polivinílico son colonizados por bacterias después de unas pocas horas de respiración asistida. Estas bacterias a menudo se organizan en una biocapa espesa que representa un reservorio grande de microorganismos que se pueden propagar a los pulmones y causar neumonía (Adair 1999; Costerton 2003; Inglis 1989; Sottile 1986). La NAR también está vinculada con la aspiración de secreciones contaminadas de la orofaringe o del sistema digestivo (Kollef 2004; Kollef 2005a). La NAR se puede dividir en enfermedad de aparición temprana y tardía. La NAR de aparición temprana ocurre durante los primeros cuatro días en los que el paciente recibe respiración asistida y a menudo es causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, o, con menor frecuencia, por anaerobios. En comparación con la NAR de aparición temprana, la NAR de aparición tardía ocurre después de cuatro días desde la intubación y es causada más comúnmente por especies de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter o Enterobacter o Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) (Bregeon 2001; Craven 1995; Kollef 1997; Kollef 1999; Mayhall 1997; Trouillet 1998). La NAR da lugar a mayores costos de asistencia sanitaria, a una estancia más prolongada en la UCI y en el hospital, y duplica el riesgo de mortalidad hospitalaria (Safdar 2005).
Descripción de la intervención
La plata se ha utilizado como un agente profiláctico y también como tratamiento para enfermedades infecciosas y otras enfermedades durante muchos siglos. Hipócrates, conocido como el "padre de la medicina", describió que la plata tiene propiedades curativas y contra las enfermedades (Magner 1992). En teoría, la plata es sumamente atractiva debido a su actividad antibiótica de amplio espectro (Petering 1976). Los TET recubiertos con plata contienen átomos de plata que son liberados lentamente como cationes de plata (Rello 2010; Thompson 1973). Estos iones de plata son los que parecen tener un efecto antimicrobiano potente. Los iones de plata se unen a las paredes de las células bacterianas y causan la rotura de la pared y la muerte de las bacterias (Thompson 1973). Los iones de plata también se pueden unir a las enzimas bacterianas e impedir que realicen su función (Thompson 1973). La plata iónica reacciona fuertemente con los grupos tiol de las enzimas vitales en las bacterias, y de esa manera desactiva las bacterias (Flemming 1990; Liau 1997; Russell 1994). Los iones de plata también se unen al ácido desoxirribonucleico (ADN) bacteriano e interfieren con la división y la replicación celular (Feng 2000). Además, la plata tiene la capacidad de reducir la adhesión de las bacterias a los dispositivos in vitro, en Ahearn 2000 y Gabriel 1995, y de bloquear la formación de la biocapa en los dispositivos médicos en modelos animales (Berra 2004; Olson 2002). Los estudios recientes han revelado que el uso de TET recubiertos con plata reduce la colonización de la parte inferior de los pulmones y también reduce el riesgo de NAR (Balazs 2004; Berra 2004; Berra 2006; Chaiban 2005; Hartmann 1999; Jones 2003; Olson 2002; Pacheco‐Fowler 2004; Rello 2006; Rello 2010). La plata, en combinación con otros antimicrobianos como la clorhexidina, podría ser otra opción para recubrir los TET. En un estudio en animales, los TET recubiertos con una combinación de plata y clorhexidina no mostraron crecimiento bacteriano en comparación con los tubos no recubiertos y se asociaron con menos colonización bacteriana en las muestras bronquiales y el parénquima pulmonar (Berra 2004). Por lo tanto, los TET recubiertos con plata podrían ser una intervención valiosa para prevenir la NAR.
De qué manera podría funcionar la intervención
Varios factores podrían predisponer a un paciente a la NAR. Estos factores son la reintubación, las sondas nasogástricas, la aspiración, la colocación en posición supina, la acumulación de secreciones subglóticas, el coma, la nutrición enteral y los agentes que alteran el pH (Collard 2003; Cook 1998b). La intubación y la aspiración pueden transportar las bacterias patógenas a las vías respiratorias y causar infección. La plata tiene una actividad antimicrobiana de amplio espectro in vitro al unirse al ADN microbiano y así prevenir la replicación bacteriana, y al unirse a los grupos sulfhidrilo de las enzimas metabólicas de la cadena de transporte de electrones bacterianos, lo que causa su inactivación (Feng 2000; Flemming 1990; Illingworth 1998; Liau 1997; Petering 1976; Russell 1994; Thompson 1973). Debido a los efectos microbicidas de la plata, los TET recubiertos con plata podrían ser una intervención efectiva contra la NAR.
Por qué es importante realizar esta revisión
El aumento en la duración de la estancia hospitalaria y en la UCI, los costos de asistencia sanitaria y la infección con agentes patógenos resistentes a múltiples fármacos causada por la NAR son inquietudes importantes (Cook 1998a; Kollef 2005a; Kollef 2005b; Rello 2002a). Las estrategias de prevención dirigidas a reducir la NAR a menudo se centran en los factores de riesgo modificables de la colonización y la aspiración o utilizan agentes antimicrobianos profilácticos costosos (Babcock 2004; de Jonge 2003), lo que puede dar lugar a resistencia adicional a los antimicrobianos. Debido a que no hay estrategias que eliminen completamente la NAR, las estrategias de prevención actualmente consisten en una combinación de varias intervenciones efectivas sobre múltiples factores de riesgo modificables, que en conjunto reducen las infecciones. Estas combinaciones son conocidas como paquetes de atención. Desafortunadamente, el cumplimiento de dichos paquetes puede estar obstaculizado por los costos y la falta de educación del personal, los recursos y el liderazgo (Cook 2000; Craven 2006; Rello 2002b). Los efectos beneficiosos pueden disminuir si las iniciativas para la educación del personal no se refuerzan o monitorizan continuamente (Zack 2002). Además, las afirmaciones en cuanto a que los TET recubiertos con plata tienen cualidades antisépticas que reducen el riesgo de NAR, la colonización de las vías respiratorias con bacterias y la formación de una biocapa se han promovido en años recientes en un grado alto, que puede haber dado lugar, o podría dar lugar, a un aumento del uso de dichos dispositivos. Sin embargo, se sabe poco de los costos, la efectividad y los efectos beneficiosos de los TET recubiertos con plata. Por lo tanto, se necesita una revisión de la bibliografía sobre este tema para investigar dichas afirmaciones desde una perspectiva basada en pruebas.
Objetivos
El objetivo primario de esta revisión fue determinar si los TET recubiertos con plata son efectivos para reducir el riesgo de NAR y la mortalidad hospitalaria en comparación con los TET no recubiertos estándar en pacientes que requieren respiración asistida durante 24 horas o más.
El objetivo secundario fue evaluar si los TET recubiertos con plata son efectivos para reducir los siguientes resultados clínicos:
-
Eventos adversos relacionados con el dispositivo;
-
Duración de la intubación;
-
Duración de la estancia hospitalaria y en la UCI;
-
Costes;
-
Tiempo hasta la aparición de NAR.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los ensayos cuasialeatorios que evaluaron los efectos de los TET recubiertos con plata. También se incluyeron los estudios clínicos que evaluaron la relación entre costo y efectividad de los TET recubiertos con plata.
Tipos de participantes
Se incluyeron los estudios que investigaron a participantes en estado crítico intubados y que recibían respiración asistida. Debido a la variedad de criterios para el ingreso a las UCI de adultos, se utilizaron las definiciones de los autores de "pacientes en estado crítico". Se excluyeron los estudios que investigaron a niños menores de 16 años de edad y a participantes a los que se les realizó una reintubación. Cuando fue posible, solamente se incluyeron los participantes intubados durante 24 horas o más.
Tipos de intervenciones
Se incluyeron los ensayos que compararon TET recubiertos con plata o TET recubiertos con una combinación de plata y cualquier antimicrobiano versus TET no recubiertos estándar o TET recubiertos con otros antimicrobianos como los TET recubiertos con clorhexidina. Se excluyeron los estudios en los cuales los TET recubiertos con plata no se evaluaron en los grupos de intervención o control.
Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
-
Tasa de riesgo de NAR;
-
mortalidad hospitalaria.
Resultados secundarios
-
Eventos relacionados con el dispositivo;
-
Duración de la intubación;
-
Duración de la estancia hospitalaria y en la UCI;
-
Relación entre costo y efectividad de los TET recubiertos con plata (definiciones de los autores);
-
Tiempo hasta la aparición de NAR.
Results
Description of studies
See Characteristics of included studies for further details.
Results of the search
Figure 1 summarizes the results of the literature search. We identified 2303 publications from the initial search strategy. We excluded 433 publications as they were duplicates. We identified 1870 studies for further assessment. Of these 1870 studies, we selected eight based on title and abstract. After retrieving the full texts of these potentially relevant articles, we judged three trials as eligible for inclusion in this review after applying the inclusion and exclusion criteria (Kollef 2008; NCT00341354 2007; Rello 2006). No outcome data were available for one trial (NCT00341354 2007). All identified trials were published in English.
Study flow diagram.
Included studies
We included three RCTs in this review (Kollef 2008; NCT00341354 2007; Rello 2006).
Participants and settings
We analysed the two single‐blind multicentre RCTs and one single‐centre RCT with a total of 2081 participants. One of the three included studies did not mention the amount of participants and presented no outcome data (NCT00341354 2007). The two multicentre trials were conducted in the USA (Kollef 2008, Rello 2006), Canada (Kollef 2008), and Spain (Rello 2006). Study sample sizes ranged from 149, in Rello 2006, to 1932 participants, in Kollef 2008. The participants in the two studies were from different cohorts. The participant location at intubation varied, with the majority of participants intubated at the medical ICU, burn unit, and operating/recovery room. The mean age of the included participants ranged between 61.4 and 64.6 years. There were no differences observed between groups in Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II scores, use of enteral nutrition, and presence of immunodeficiency. However, chronic obstructive pulmonary disease was more common in the group receiving the non‐coated tube (P value equals 0.007).
See Characteristics of included studies for additional details.
Interventions
The RCTs compared silver‐coated ETT with non‐coated ETT. One study used silver‐coated ETT with an internal diameter of 7 to 9 mm for 3.2 days (interquartile range, 1.2 to 7.1 days) in the intervention group (Kollef 2008), whereas the other study used silver‐coated ETT with an internal diameter of 7.5 to 8.5 mm for 7.7 days (range, 1.0 to 32.8 days) in the intervention group (Rello 2006). The study with no outcome data included ETT with an internal diameter of 7.5 mm or 8.0 mm (NCT00341354 2007). VAP was diagnosed by clinical and radiological criteria combined with positive culture of fluid obtained by bronchoalveolar lavage. Explicitly, new radiologically confirmed infiltrate with qualifying clinical signs were triggers for conducting quantitative bronchoalveolar lavage. Full analyses of the included studies are illustrated in Characteristics of included studies.
Excluded studies
We excluded five studies from this review. All five studies did not fulfil the required inclusion criteria. Two studies were retrospective studies (Afessa 2010; Morrow 2010); one study was a non‐randomized prospective study (Morrow 2009); one study was a RCT that included only participants who were intubated and mechanically ventilated for 12 to 24 hours (Berra 2008); and one study was a hypothetical 1000‐participant‐cohort cost‐effectiveness analysis. We have provided additional details in the table Characteristics of excluded studies.
Risk of bias in included studies
The 'Risk of bias' assessment for included studies is outlined in Figure 2. We have provided additional details in Characteristics of included studies.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Allocation
Both RCTs presented adequate details with regards to the methods used for random sequence generation (Kollef 2008; Rello 2006). Both trials used computer‐generated randomization sequence, with one study describing the utilization of a fixed block of four (Kollef 2008). Kollef 2008 described the use of allocation concealment with a series of sequentially numbered envelopes, each containing a randomization card for a study participant. No details were given regarding the allocation concealment in the study of Rello 2006. However, we contacted the study authors, and it seems that allocation concealment was conducted with central randomization by telephone, with different lists for each institution. We considered the overall risk of selection bias to be low.
Blinding
Both RCTs used a single‐blinded study design (Kollef 2008; Rello 2006). The investigators were blinded to block length, and the microbiology laboratory personnel were blinded to group assignments. However, the ICU investigators could not be blinded in the included studies, potentially introducing a bias in favour of silver‐coated ETTs. The authors stated that the experimental tube and the control tube were similar except for a silver coating on the experimental tube (Kollef 2008; Rello 2006). After investigating the products, we concluded that they look different from each other. Thus, both studies scored a high risk for detection and performance bias.
Incomplete outcome data
The included studies had 0% lost to follow‐up, thus making the risk for attrition bias low (Kollef 2008; Rello 2006).
Selective reporting
One study was registered as NCT00148642 (Kollef 2008). Both studies reported the outcomes in the methods section (Kollef 2008; Rello 2006). The risk for reporting bias for the included studies was therefore low.
Other potential sources of bias
Both RCTs were funded by sponsors but stated that the sponsors only contributed to the study design and did not participate in the conduct of the study (the collection, analysis, interpretation of the data or the review or approval of the manuscript). We found no other potential sources of bias in the included studies. There is possible publication bias for one included study that did not present any outcome data (NCT00341354 2007).
Effects of interventions
See: Summary of findings for the main comparison
Primary outcomes
Risk rate of VAP
One RCT involving 1509 participants who were intubated for at least 24 hours reported the risk of VAP (Kollef 2008). The risk for developing VAP was significantly lower in the silver‐coated ETT group compared with the non‐coated ETT group (4.8% versus 7.5%, risk ratio (RR) 0.64, 95% confidence interval (CI) 0.43 to 0.96; P value = 0.03) (Analysis 1.1). The absolute risk reduction was 2.7% (95% CI 0.3% to 2.7%) with a number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB) of 37 (95% CI 19 to 369). The risk for VAP was at its highest in the first 10 days of intubation. The risk of VAP within 10 days of intubation was significantly lower in participants intubated with silver‐coated ETTs for 24 hours or longer than in participants with non‐coated ETTs (3.5% versus 6.7%, RR 0.51, 95% CI 0.31 to 0.82; P value = 0.05) (Analysis 1.2). The absolute risk reduction was 3.2% with a NNTB of 32 (95% CI 18 to 102). Of note, the VAP rate was low overall for all mechanically ventilated participants in the analysis. The ICU investigators were not blinded in this study, thus potentially introducing detection bias in favour of silver‐coated ETTs. The study did not standardize other contemporary VAP prevention strategies, thus potentially influencing between‐group VAP rates. The observed risk of VAP in the included study was 7.5% in the control group, whereas we predicted up to 15% using target sample size for between‐group comparison (Kollef 2008).
Mortality
Two RCTs reported hospital mortality as an endpoint (Kollef 2008; Rello 2006). Only one study presented mortality data for participants who were intubated for 24 hours or longer (Kollef 2008). mortality was defined as hospital mortality according to the study authors of the included trials. The study involving 1509 participants demonstrated no significant difference in hospital mortality between participants receiving silver‐coated ETT versus non‐coated ETT in participants who were intubated for 24 hours or longer (30.4% versus 26.6%, RR 1.09, 95% CI 0.93 to 1.29; P value = 0.29) (Analysis 1.3). The included studies did not provide any details with regards to the cause of hospital mortality. The study authors did not have the data regarding the cause of hospital mortality. We excluded participants who were intubated for less than 24 hours.
Secondary outcomes
Device‐related adverse events
Two studies with a total of 2081 participants reported device‐related adverse events (Kollef 2008; Rello 2006). As Kollef 2008 reported all intubated participants for this outcome, it was not possible to include participants who were only intubated for 24 hours or longer for this outcome. Device‐related adverse events that were observed were cough, sore throat, dysphagia, laryngitis, discoloured tongue, glottis oedema, device malfunction, and abnormal breathing sounds. According to our meta‐analysis, there was no statistically significant difference observed between silver‐coated ETT and non‐coated ETT regarding device‐related adverse events (1.8% versus 2.8%, RR 0.65, 95% CI 0.37 to 1.16; P value = 0.14; I² statistic = 0) (Analysis 1.4).
Duration of intubation
Only one study reported duration of intubation in 1509 participants who received mechanical ventilation for 24 hours or longer (Kollef 2008). We observed no between‐group differences with regards to duration of intubation (4.0 days, interquartile range (IQR) 1.9 to 7.9 days; P value = 0.59). The overall duration of intubation in this study was less than 10 days.
Length of ICU and hospital stay
One study reported length of hospital stay involving 1509 participants who were intubated for 24 hours or longer (Kollef 2008). Silver‐coated ETT was not associated with a significant reduction with regards to length of hospital stay (silver‐coated ETT of 16 days (IQR 10.0 to 26.0 days) versus non‐coated ETT of 16 days (IQR 10.0 to 27.0 days); P value = 0.57) and ICU stay (both groups: 8.0 days IQR 4.0 to 14.0 days; P value = 0.92) when compared with non‐coated ETT.
Time to VAP onset
One study involving 1509 participants who were intubated for 24 hours or longer reported time to VAP onset using a risk factor‐adjusted Cox regression analysis (Kollef 2008). The study showed that silver‐coated ETT was associated with a delayed time to VAP occurrence compared with non‐coated ETT (hazard ratio 0.55, 95% CI 0.37 to 0.84; P value = 0.006).
Cost‐effectiveness of silver‐coated ETTs
We included no studies with regards to cost‐effectiveness of silver‐coated ETTs.
Discusión
Resumen de los resultados principales
Esta revisión sistemática examinó la efectividad clínica de los TET recubiertos con plata con respecto a la reducción de los riesgos de NAR y la mortalidad hospitalaria en comparación con los TET no recubiertos estándar en participantes que requirieron respiración asistida durante 24 horas o más. Las medidas de resultado secundarias fueron los eventos adversos relacionados con el dispositivo, la duración de la intubación, la relación entre costo y efectividad de los TET recubiertos con plata, la duración de la estancia hospitalaria y en la UCI y el tiempo hasta la aparición de NAR. Se identificaron dos estudios elegibles con un total de 2081 participantes (Kollef 2008; Rello 2006). Ambos ECA tuvieron la misma población de participantes, es decir, pacientes de la UCI que requirieron asistencia respiratoria durante 24 horas o más. A pesar de la tasa baja de NAR en el estudio incluido, la revisión sistemática indicó que los TET recubiertos con plata se asociaron con una reducción de los riesgos de NAR y del tiempo hasta la aparición de NAR en comparación con los TET no recubiertos (Kollef 2008). Los TET recubiertos con plata no se asociaron con una reducción del riesgo de mortalidad hospitalaria, eventos adversos relacionados con el dispositivo y duración de la estancia hospitalaria y en la UCI en comparación con los TET no recubiertos.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
Uno de los aspectos clave en los ensayos que investigan una estrategia preventiva nueva en la UCI es cómo se administró la atención de los participantes del grupo control y qué medidas de seguridad estándar se utilizaron para prevenir la NAR. Ambos ECA incluyeron a participantes que recibían respiración asistida durante 24 horas o más con TET recubiertos con plata o TET no recubiertos. La gran mayoría de los participantes intubados durante 24 horas o más fueron intubados en la UCI, el quirófano o la sala de recuperación. La mayoría de los datos obtenidos provino de un estudio (Kollef 2008). Kollef 2008 utilizó criterios clínicos para diagnosticar la NAR, incluida la evaluación de los resultados cuantitativos del cultivo de la secreción respiratoria distal obtenida mediante el lavado broncoalveolar. El nuevo infiltrado confirmado radiográficamente con signos clínicos característicos fue un factor desencadenante para realizar el lavado broncoalveolar. Kollef 2008 no estandarizó las estrategias de prevención en los sitios clínicos que participaron en el estudio. Este hecho podría haber introducido un sesgo potencial a favor de los sitios clínicos que tenían un estándar alto de estrategias de prevención de la NAR en combinación con la utilización de TET recubiertos con plata. El cociente de riesgos de NAR observado en el estudio incluido fue del 7,5% en el grupo control, mientras que se predijo hasta del 15% a partir del tamaño de la muestra proyectado para la detección de las diferencias entre los grupos para la NAR (Klompas 2008; Kollef 2008). Lo anterior podría disminuir potencialmente la estimación del efecto del tratamiento en todos los resultados de interés. Este hecho posiblemente también podría haber dado lugar a un tamaño de la muestra inadecuado para los resultados de interés. Por lo tanto, los hallazgos en cuanto a estos resultados se deben considerar con cuidado. Además, los investigadores del estudio no examinaron qué antibióticos se administraron para tratar la NAR, lo que generó dudas en cuanto a si los participantes que fueron asignados al azar a recibir TET recubiertos con plata en verdad recibieron menos antibióticos durante el período de prueba en comparación con el grupo control. Esta podría haber sido potencialmente la situación si el TET recubierto con plata mostró ser efectivo para reducir el riesgo de NAR. Debido al diseño adecuado de los ECA con respecto a los participantes, las intervenciones, y los resultados de interés, los hallazgos son definitivamente aplicables a los pacientes generales de la UCI que reciben respiración asistida durante 24 horas o más. De esta revisión se excluyó un estudio de análisis de la relación entre costo y efectividad debido al diseño del estudio (Shorr 2009). Sin embargo, es interesante señalar que este estudio de simulación, que utilizó un modelo de decisión simple para investigar las variables de evaluación económicas con respecto a la prevención de la NAR, reveló un ahorro en los costos de USD 12 840 por caso de NAR a favor de los TET recubiertos con plata. Aunque se incluyó un estudio con una cohorte relativamente grande de pacientes (Kollef 2008), la generalizabilidad de los resultados es potencialmente limitada debido al hecho de que solamente se obtuvieron datos de dos estudios para los resultados de interés(Kollef 2008; Rello 2006).
Calidad de la evidencia
La calidad metodológica con respecto a los estudios publicados fue moderada. Sin embargo, hubo algunas inquietudes en cuanto al sesgo de detección y de realización en ambos estudios. No fue posible realizar el cegamiento de los investigadores de la UCI, lo que podría haber dado lugar a un sesgo potencial a favor de los TET recubiertos con plata. Un estudio incluido que no presentó datos de resultado podría presentar sesgo de publicación potencial. Los estudios Kollef 2008 y Rello 2006 fueron financiados, aunque señalaron que los patrocinadores solamente contribuyeron con el diseño del estudio y no participaron en la realización del estudio. Un desajuste estadísticamente significativo (valor de p = 0,007) se observó en Kollef 2008 con respecto al número de participantes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica preexistente en el grupo control, lo que favoreció al grupo de intervención, que recibió TET recubiertos con plata (Kollef 2008). Se restó un punto a todos los resultados de interés en la tabla "Resumen de los hallazgos" debido al riesgo de sesgo por estas razones. También se debe señalar que los resultados primarios (el riesgo general de NAR y el riesgo de NAR en el transcurso de los diez días desde la intubación) presentan grandes intervalos de confianza en el NNTB, lo que disminuye la estimación del efecto del tratamiento para estos resultados. Además, se debe señalar que las pruebas actuales con respecto a la mortalidad hospitalaria y los eventos adversos relacionados con el dispositivo son limitadas debido al intervalo de confianza relativamente amplio, por lo que carecen de precisión en cuanto a la dirección del efecto. Por este motivo, se restó un punto debido a la imprecisión en la tabla "Resumen de los hallazgos" a todos los resultados de interés. Debido a los datos limitados de los estudios, no fue posible incluir solamente a participantes intubados durante 24 horas o más con respecto a los eventos adversos relacionados con el dispositivo. Los estudios incluidos informaron sobre todos los participantes intubados para este resultado, lo que aumenta el riesgo de sesgo (Kollef 2008; Rello 2006). Los expertos en este campo no sabían de estudios no publicados sobre este tema. Sin embargo, se detectó un estudio no publicado, que se incluyó en esta revisión. En general, se consideró que los resultados de la revisión son válidos.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Se realizó una amplia estrategia de búsqueda con la ayuda del Coordinador de Búsqueda de Ensayos del Grupo Cochrane de Anestesia y Atención Crítica y de Urgencia (Cochrane Anaesthesia, Critical and Emergency Care Group). Existe seguridad en cuanto a que se han identificado todos los estudios relevantes que compararon la evaluación del resultado clínico de los TET recubiertos con plata versus los TET no recubiertos. No fue posible realizar un análisis de gráfico en embudo ni evaluar el sesgo de publicación debido a que se identificaron menos de diez estudios para cualquier resultado de interés. Sin embargo, puede haber sesgo en esta revisión por parte de los autores debido al conocimiento previo que se tuvo con respecto a los estudios incluidos al cambiar los resultados primarios y secundarios. Se han proporcionado detalles adicionales en "Diferencias entre el protocolo y la revisión".
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Li 2012 examinó sistemáticamente los efectos de los TET recubiertos con plata versus TET no recubiertos con respecto al riesgo de NAR y la mortalidad hospitalaria en participantes adultos. Los objetivos y los métodos en general fueron los mismos que los de esta revisión. Incluyó el riesgo de NAR, la mortalidad hospitalaria, la carga microbiológica, la puntuación clínica modificada de la infección pulmonar y los eventos adversos relacionados con el dispositivo como mediciones de resultado de interés, mientras que esta revisión incluyó algunos otros resultados clínicamente importantes incluida la duración de la intubación, la duración de la estancia hospitalaria y en la UCI, los costos y el tiempo hasta la aparición de NAR. Realizó búsquedas en la Chinese Biomedical Literature Database, mientras que para esta revisión se buscó en EBSCO, CINAHL y otros sitios web adicionales mencionados en la sección de "Estrategia de búsqueda para la identificación de estudios". La fecha de búsqueda y la estrategia de búsqueda se actualizaron más recientemente y también se estableció contacto con expertos en el tema para obtener información adicional. Su revisión identificó e incluyó los mismos ECA que se incluyeron en esta revisión sistemática; sin embargo, esta revisión trató con mayor profundidad los sesgos potenciales en los estudios incluidos. Su conclusión fue generalmente compatible con la conclusión de esta revisión con respecto al efecto de los TET recubiertos con plata sobre el riesgo de NAR y la mortalidad hospitalaria. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los TET recubiertos con plata y los TET no recubiertos con respecto a los eventos adversos relacionados con el dispositivo, lo que contradice sus resultados. La razón de esta diferencia es que los datos de los recuentos no se consideraron como datos dicotómicos. Se dividió el número de participantes del grupo de intervención o control por el número total de participantes para un resultado de interés, mientras que Li 2012 dividió los eventos que ocurrieron para un resultado de interés por el número total de participantes, lo que dio lugar a que el resultado y la conclusión para este resultado de interés de la revisión de Li 2012 no sean concluyentes. Además, esta revisión trató con mayor profundidad las recomendaciones para los ensayos futuros.
Study flow diagram.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Comparison 1 Outcome silver‐coated ETT versus non‐coated ETT, Outcome 1 Risk of VAP at any time in patients intubated for ≥ 24 hours.
Comparison 1 Outcome silver‐coated ETT versus non‐coated ETT, Outcome 2 Risk of VAP within 10 days of intubation in patients intubated for ≥ 24 hours.
Comparison 1 Outcome silver‐coated ETT versus non‐coated ETT, Outcome 3 Hospital mortality.
Comparison 1 Outcome silver‐coated ETT versus non‐coated ETT, Outcome 4 Device‐related adverse events.
| Silver‐coated ETT compared with non‐coated ETT for VAP | ||||||
| Patient or population: People who are mechanically ventilated | ||||||
| Outcomes | Illustrative comparative risks* (95% CI) | Relative effect | No of Participants | Quality of the evidence | Comments | |
| Assumed risk | Corresponding risk | |||||
| Non‐coated ETT | Silver‐coatedETT | |||||
| Risk of VAP at any time in participants intubated for ≥ 24 hours | 75 per 1000 | 48 per 1000 | RR 0.64 (0.43 to 0.96) | 1509 | ⊕⊕⊝⊝ Low1,2,3,4,5,6 | VAP rate was low for all mechanically ventilated participants in the analysis. VAP was diagnosed with new radiographic confirmed infiltrate with qualifying clinical signs followed by quantitative BAL. No standardization of other contemporary VAP prevention strategies. Wide confidence intervals around the estimate of the effect. |
| Risk of VAP within 10 days of intubation in participants intubated for ≥ 24 hours | 67 per 1000 | 35 per 1000 | RR 0.51 | 1509 | ⊕⊕⊝⊝ Low1,2,3,4,5,6 | VAP rate was low for all mechanically ventilated participants in the analysis. No standardization of other contemporary VAP prevention strategies. Wide confidence intervals around the estimate of the effect. |
| Hospital mortality | 266 per 1000 | 290 per 1000 | RR 1.09 (0.93 to 1.29) | 1509 | ⊕⊕⊝⊝ Low1,2,3,4,5,6 | The cause of hospital mortality was not clarified in the included studies. Wide confidence intervals around the estimate of the effect. Only included participants who were intubated for 24 hours or longer. |
| Device‐related adverse events | 28 per 1000 | 18 per 1000 | RR 0.65 (0.37 to 1.16) | 2081 | ⊕⊕⊝⊝ Low1,2,3,4,5,6 | Participants who were intubated less than 24 hours were also included. Wide confidence intervals around the estimate of the effect. |
| *The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| 1. Study design (‐1): Single‐blinded randomized controlled trial. 2. Low VAP rate. 3. No standardization of other contemporary VAP prevention strategies. 4. Inconsistency (‐0): I² = 0%. 5. Publication bias (‐0): Trial was registered. 6. Imprecision (‐1): Wide confidence intervals around the estimate of the effect. | ||||||
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Risk of VAP at any time in patients intubated for ≥ 24 hours Show forest plot | 1 | 1509 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.64 [0.43, 0.96] |
| 2 Risk of VAP within 10 days of intubation in patients intubated for ≥ 24 hours Show forest plot | 1 | 1509 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.51 [0.31, 0.82] |
| 3 Hospital mortality Show forest plot | 1 | 1509 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 1.09 [0.93, 1.29] |
| 4 Device‐related adverse events Show forest plot | 2 | 2081 | Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI) | 0.65 [0.37, 1.16] |
