Scolaris Content Display Scolaris Content Display

Neuromodulatori za liječenje boli u reumatoidnom artritisu

Abstract

disponible en

Background

Pain management is a high priority for patients with rheumatoid arthritis (RA). Despite deficiencies in research data, neuromodulators have gained widespread clinical acceptance as adjuvants in the management of patients with chronic musculoskeletal pain.

Objectives

The aim of this review was to determine the efficacy and safety of neuromodulators in pain management in patients with RA. Neuromodulators included in this review were anticonvulsants (gabapentin, pregabalin, phenytoin, sodium valproate, lamotrigine, carbamazepine, levetiracetam, oxcarbazepine, tiagabine and topiramate), ketamine, bupropion, methylphenidate, nefopam, capsaicin and the cannabinoids.

Search methods

We performed a computer‐assisted search of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, 4th quarter), MEDLINE (1950 to week 1 November 2010), EMBASE (Week 44, 2010) and PsycINFO (1806 to week 2 November 2010). We also searched the 2008 and 2009 American College of Rheumatology (ACR) and European League against Rheumatism (EULAR) conference abstracts and performed a handsearch of reference lists of articles.

Selection criteria

We included randomised controlled trials which compared any neuromodulator to another therapy (active or placebo, including non‐pharmacological therapies) in adult patients with RA that had at least one clinically relevant outcome measure.

Data collection and analysis

Two blinded review authors independently extracted data and assessed the risk of bias in the trials. Meta‐analyses were used to examine the efficacy of a neuromodulator on pain, depression and function as well as their safety.

Main results

Four trials with high risk of bias were included in this review. Two trials evaluated oral nefopam (52 participants) and one trial each evaluated topical capsaicin (31 participants) and oromucosal cannabis (58 participants).

The pooled analyses identified a significant reduction in pain levels favouring nefopam over placebo (weighted mean difference (WMD) ‐21.16, 95% CI ‐35.61 to ‐6.71; number needed to treat (NNT) 2, 95% CI 1.4 to 9.5) after two weeks. There were insufficient data to assess withdrawals due to adverse events. Nefopam was associated with significantly more adverse events (RR 4.11, 95% CI 1.58 to 10.69; NNTH 9, 95% CI 2 to 367), which were predominantly nausea and sweating.

In a mixed population trial, qualitative analysis of patients with RA showed a significantly greater reduction in pain favouring topical capsaicin over placebo at one and two weeks (MD ‐23.80, 95% CI ‐44.81 to ‐2.79; NNT 3, 95% CI 2 to 47; MD ‐34.40, 95% CI ‐54.66 to ‐14.14; NNT 2, 95% CI 1.4 to 6 respectively). No separate safety data were available for patients with RA, however 44% of patients developed burning at the site of application and 2% withdrew because of this.

One small, low quality trial assessed oromucosal cannabis against placebo and found a small, significant difference favouring cannabis in the verbal rating score 'pain at present' (MD ‐0.72, 95% CI ‐1.31 to ‐0.13) after five weeks. Patients receiving cannabis were significantly more likely to suffer an adverse event (risk ratio (RR) 1.82, 95% CI 1.10 to 3.00; NNTH 3, 95% CI 3 to 13). These were most commonly dizziness (26%), dry mouth (13%) and light headedness (10%).

Authors' conclusions

There is currently weak evidence that oral nefopam, topical capsaicin and oromucosal cannabis are all superior to placebo in reducing pain in patients with RA. However, each agent is associated with a significant side effect profile. The confidence in our estimates is not strong given the difficulties with blinding, the small numbers of participants evaluated and the lack of adverse event data. In some patients, however, even a small degree of pain relief may be considered worthwhile. Until further research is available, given the relatively mild nature of the adverse events, capsaicin could be considered as an add‐on therapy for patients with persistent local pain and inadequate response or intolerance to other treatments. Oral nefopam and oromucosal cannabis have more significant side effect profiles however and the potential harms seem to outweigh any modest benefit achieved.

PICO

Population
Intervention
Comparison
Outcome

El uso y la enseñanza del modelo PICO están muy extendidos en el ámbito de la atención sanitaria basada en la evidencia para formular preguntas y estrategias de búsqueda y para caracterizar estudios o metanálisis clínicos. PICO son las siglas en inglés de cuatro posibles componentes de una pregunta de investigación: paciente, población o problema; intervención; comparación; desenlace (outcome).

Para saber más sobre el uso del modelo PICO, puede consultar el Manual Cochrane.

Plain language summary

Neuromodulatori za liječenje boli u reumatoidnom artritisu

Ovaj sažetak Cochrane sustavnog pregleda predstavlja nam rezultate istraživanja o učinku neuromodulatora na bol u pacijenata s reumatoidnim artritisom.

Ovaj pregled pokazuje da u ljudi s reumatoidnim artritisom

‐nefopam, lokalni kapsaicin i oromukozalni kanabis mogu smanjiti razinu boli

‐oromukozalni kanabis može blago poboljšati san

‐nisu pronađene studije koje su procjenjivale utječu li neuromodulatori na funkcioniranje pacijenata, kvalitetu života, simptome ustezanja zbog neodgovarajuće analgezije ili depresiju.

Ne postoje ni točni podatci o ozbiljnim nuspojavama i komplikacijama. Moguće nuspojave nefopama koje su nađene u studijama su mučnina, suhoća usta, znojenje i osjećaj umora. Zabilježene su i rijetke komplikacije poput konvulzija i srčanih aritmija.

Česte nuspojave lokalno primijenjenog kapsaicina su lokalni nadražaj kože i osjećaj pečenja. Ozbiljnije alergijske reakcije su rijetke, ali su zabilježene.

Moguće nuspojave oromukozalnog kanabisa zabilježene u studijama uključenim u ovaj pregled su vrtoglavica, malaksalost i gubitak ravnoteže. Čitatelji trebaju imati na umu da, iako nisu zabilježene u studijama uključenim u ovaj pregled, opisano je da neuromodulatori uzrokuju i rjeđe komplikacije, uključujući psihozu i suicidalne misli.

Što je reumatoidni artritis i što su neuromodulatori?

Reumatoidni artritis je stanje u kojem vlastiti imunološki sustav , koji se obično bori protiv infekcija, napada ovojnicu zglobova. Zbog toga su zglobovi otečeni, ukočeni i bolni. Obično su prvo pogođeni mali zglobovi u rukama i nogama. Trenutačno ne postoji lijek za reumatoidni artritis te je cilj terapije olakšanje boli i ukočenosti zglobova i povećati pokretljivost.

Neuromodulatori su tvari koje mijenjaju način na koji živčane stanice (neuroni) međusobno komuniciraju te posljedično mijenjaju sveukupnu aktivnost mozga. Smatra se da, djelujući na te živčane impulse, ti lijekovi mogu smanjiti osjet boli. Neuromodulatori koji se povremeno koriste u terapiji boli uključuju antikonvulzive (lijekovi koji se koriste u prevenciji napadaja), na usta, intramuskularno ili intravenski primjenjen ketamin, na usta ili intravenski nefopam, lokalni kapsaicin, ljekovite pripravke koji se temelje na kanabisu (oralni oromukozalni ili inhalirani) i, odnedavno, botulinum toksin koji se daje u zglob (intraartikularno).

Najbolje procijene onoga što se događa osobama s reumatoidnim artritisom koje uzimaju neuromodulatore

Oralni nefopam

Bol (više vrijednosti znače goru ili ozbiljniju bol)

‐ osobe koje su uzimale nefopam ocijenile su svoju razinu boli kao smanjenje od 21 jedinice na ljestvici od 0 do 100 nakon dva tjedna terapije nefopamom (apsolutno poboljšanje od 21%)

Osobe koje su uzimale nefopam ocijenile su svoju bol ocjenom 18 na ljestvici od 0 do 100 nakon dva tjedna

Osobe koje su uzimale placebo ocijenile su svoju bol ocjenom 39 na skali od 0 do 100

Nuspojave

‐ 27 osoba više od 100 iskusila je nuspojavu nakon 4 tjedna terapije nefopamom (apsolutna razlika 27%). Najčešće nuspojave su bile mučnina (56%), znojenje (44%), nesanica (11%), svrbež (11%) i slabost (11%). Te su nuspojave potpuno nestale nakon prekida terapije.

‐ 35 od 100 osoba koje su uzimale nefopam imale su neku nuspojavu u usporedbi s 8 od 100 osoba na placebu koje su razvile nuspojave

‐ 8 od 100 osoba koje su uzimale placebo razvilo je nuspojavu

Lokalna primjena kapsaicina

Bol (više vrijednosti znače goru ili ozbiljniju bol)

‐ osobe koje su koristile kapsaicin ocijenile su svoju bol 34 jedinice niže nakon dva tjedna na ljestvici od 0 do 100 (34% apsolutno poboljšanje)

‐nakon dva tjedna terapije osobe koje su koristile kapsaicin ocijenile su svoju bol ocjenom 14 na ljestvici od 0 do 100

‐ osobe koje su uzimale placebo ocijenile su bol ocjenom 48 na ljestvici od 0 do 100

Nuspojave

Nema podataka

Oromukozalni kanabis

Bol (više vrijednosti znače goru ili ozbiljniju bol)

‐ osobe koje su uzimale oromukozalni kanabis ocijenile su svoju bol s 0,7 jedinica manje na ljestvici od 0 do 5 nakon pet tjedana terapije

‐ osobe koje su koristile oromukozalni kanabis ocijenile su svoju bol kao 2,6 na ljestvici od 0 do 5 nakon pet tjedana

‐ osobe koje su uzimale placebo ocijenile su svoju bol kao 3,3 na ljestvici od 0 do 5

Kvaliteta sna

‐ osobe koje su primale oromukozalni kanabis ocijenile su svoj san 1,2 jedinice boljim na ljestvici od 0 do 10 nakon pet tjedana terapije (apsolutno poboljšanje od 12%)

‐ osobe koje su primale oromukozalni kanabis ocijenile su svoj san 4,6 na ljestvici od 0 do 10 nakon pet tjedana

‐ osobe koje su primale placebo ocijenile su svoj san kao 3,4 na ljestvici od 0 do 10

Nuspojave

‐ 27 osoba više od 100 iskusilo je nuspojavu nakon 4 tjedna terapije oromukozalnim kanabisom (apsolutna razlika od 27%). Najčešće nuspojave bile su vrtoglavica (26%), omaglice (10%), suhoća usta (13%), mučnina (6%) i padovi (6%); u potpunosti su nestali nakon prekida terapije

‐ 35 osoba od 100 koje su uzimale oromukozalni kanabis razvile su nuspojavu

‐ 8 od 100 osoba koje su uzimale placebo razvilo je nuspojavu

Pregledana je sva dostupna znanstvenu literaturu i pronađene su četiri studije koje su procjenjivale različite neuromodulatore. Dvije male studije s ukupno 52 sudionika ispitivale su lijek nefopam (koji je dostupan samo u nekim dijelovima svijeta). Po jedna studija ispitivala je kremu s kapsaicinom (31 sudionik) i sprej za usta koji se temelji na kanabisu (58 sudionika). Opaska: korištenje kanabisa u medicinske svrhe ilegalno je i s obzirom na to nedostupno u većini zemalja.

Pacijenti koji su uzimali nefopam imali su veće smanjenje intenziteta boli, u prosjeku za 21%, od pacijenata koji su primali placebo (neaktivnu tvar koja nema terapijsku vrijednost). Međutim, pacijenti koji su uzimali nefopam razvili su nuspojave, najčešće mučninu i znojenje. Mnogi pacijenti prestali su koristiti lijek zbog izraženih nuspojava. Te studije provedene su 1980‐tih godina kada je terapija za reumatoidni artritis bila mnogo drugačija nego što je danas. Sve dok se ne provedu veće studije kako bi se nefopam bolje ispitao, u usporedbi s brojnim drugim učinkovitim lijekovima koji pomažu u liječenju boli, može se smatrati da rizici od razvoja štetnih posljedica tog lijeka nadilaze korisne učinke te nema razloga za njegovu rutinsku upotrebu.

U jednoj maloj studiji koja je ispitivala kremu s kapsaicinom (0,025%) u pacijenata sa stalnom boli u koljenu, kapsaicin je također učinkovitije snižavao razinu boli od placebo kreme. U prosjeku, pacijenti koji su koristili kremu s aktivnim sastojkom imali su poboljšanje od 34 jedinice više (od 100) od kontrolne skupine. Najčešća nuspojava bio je osjećaj žarenja na mjestu primjene. Obično je to žarenje bilo blago, ali u nekih sudionika je bilo umjereno ili jako. Oko 50% pacijenata koji su koristili kapsaicin na koži razvilo je lokalni osjećaj pečenja, ali samo 2 od 100 prekida terapiju zbog toga.

Jedna mala studija spreja za usta baziranog na kanabisu (tvorničko ime Setivax) pokazala je da može blago djelovati na sniženje razine boli. Bol se mjerila na ljestvici od 0 do 5 ta je poboljšanje kod pacijenata koji su primali sprej bilo 0,74 jedinice. Otprilike jedan na svaka tri pacijenta koji su primali ovaj ljekoviti pripravak iskusili su nuspojavu, najčešće vrtoglavicu (26%), suha usta (13%) ili omaglice (10%). Iako se radi o samo jednoj maloj studiji, uzimajući u obzir učestalost nuspojava i minimalni učinak na snižavanje razine boli, sve dok se ne izvedu daljnje studije, ne možemo preporučiti upotrebu ovog ljekovitog pripravka.