Antibióticos para la prevención de la faringitis recurrente
Resumen
Antecedentes
Los antibióticos a veces se usan para prevenir la faringitis recurrente, a pesar de la preocupaciones en cuanto a la resistencia. Sin embargo, hay pruebas primarias conflictivas con respecto a su efectividad.
Objetivos
Evaluar los efectos de los antibióticos en pacientes con faringitis recurrente.
Métodos de búsqueda
El coordinador de búsquedas de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta (Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group, CENTDG) buscó en el registro de ensayos del CENTDG; Registro Central de Ensayos Controlados (Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2015, número 5); PubMed; EMBASE; CINAHL; Web of Science; Clinicaltrials.gov; ICTRP y fuentes adicionales de ensayos publicados y no publicados. La fecha de la búsqueda fue 25 junio 2015.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios (ECA) de antibióticos en adultos y niños que sufren de faringitis recurrente preexistente, definida como tres o más episodios de faringitis en el plazo de un año, que examinaran la incidencia de recurrencia de faringitis, con un seguimiento de al menos 12 meses tras el tratamiento con antibióticos.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Los múltiples intentos por establecer contacto con los autores de un estudio no produjeron ninguna respuesta.
Resultados principales
No se identificaron ensayos que cumplieran los criterios de inclusión para la revisión Se descartó la mayoría de las referencias recuperadas a partir de la búsqueda tras la selección de los títulos y resúmenes. Se excluyeron formalmente cuatro estudios después de la revisión del informe de texto completo.
Conclusiones de los autores
Hay pruebas insuficientes para determinar la efectividad de los antibióticos para prevenir la faringitis recurrente. Este resultado debe compararse con los efectos adversos conocidos y el costo de la antibioticoterapia, cuando se consideran los antibióticos para esta finalidad. Se necesitan ECA de alta calidad que comparen los efectos de los antibióticos versus placebo en adultos y niños con faringitis recurrente preexistente en los siguientes resultados: incidencia de recurrencia de faringitis, efectos adversos, días de ausentismo laboral y escolar e incidencia de complicaciones. Los futuros estudios deben realizarse e informarse según las guías CONSORT.
PICOs
Resumen en términos sencillos
Antibióticos para la prevención de la faringitis recurrente
Antecedentes
La faringitis recurrente es una inflamación de la garganta que se presenta tres veces o más por año. La faringitis tiene muchas causas, que incluyen bacterias, virus, hongos (poco frecuente) y causas no infectivas. Causa dolor de garganta, enrojecimiento, edema, inflamación de los ganglios linfáticos y síntomas de otras infecciones respiratorias concomitantes. Los antibióticos a veces se usan para prevenir la faringitis recurrente sobre la base de que el dolor de garganta puede ser causado por bacterias. Sin embargo, el uso frecuente de antibióticos se ha vinculado al desarrollo de resistencia a los antibióticos. Se realizaron búsquedas de estudios (ensayos controlados aleatorios) que investigaran la efectividad de los antibióticos para prevenir la faringitis recurrente en adultos y niños.
Características de los estudios
A pesar de una búsqueda exhaustiva en junio de 2015, no fue posible identificar ningún estudio que cumpliera los criterios de inclusión para esta revisión.
Resultados clave
No se pudieron incluir estudios en esta revisión. Por lo tanto, se establece la conclusión de que hay pruebas insuficientes para determinar la efectividad de los antibióticos para prevenir la faringitis recurrente y este resultado debe compararse con los efectos adversos conocidos y el costo de la antibioticoterapia al considerar los antibióticos para esta finalidad. Se ha identificado una necesidad de ensayos controlados aleatorios de alta calidad que comparen los efectos de los antibióticos versus placebo en adultos y niños con faringitis recurrente preexistente en los siguientes resultados: incidencia de recurrencia de faringitis, efectos adversos, días de ausentismo laboral y escolar e incidencia de complicaciones.
Conclusiones de los autores
Antecedentes
Descripción de la afección
Las infecciones de la garganta (conocidas como “faringitis” o “amigdalitis”, si afecta principalmente las amígdalas) afectan la mucosa respiratoria de la garganta. En la gran mayoría de los casos, es autolimitante, es decir, remite de forma espontánea. Las infecciones de la garganta causan inflamación de la mucosa y con muy poca frecuencia dan lugar a una infección invasiva dentro y alrededor de los espacios potenciales de la orofaringe. Causan el síndrome clínico de dolor de garganta, enrojecimiento, edema y agrandamiento de los ganglios linfáticos, junto con otros síntomas de infección respiratoria aguda. Las causas incluyen bacterias, virus u hongos (con poca frecuencia). Otras causas de faringitis (que a veces acompañan la enfermedad sistémica) incluyen traumatismo, tumores, enfermedad de reflujo gastroesofágico y síndrome de PFAPA (por sus siglas en inglés; fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis). La determinación del agente causal a veces es clínicamente difícil. Los dolores de garganta agudos son más frecuentes en los niños de tres a 13 años de edad (30% a 40%) que en los niños menores de tres años de edad (5% a 10%) o los adultos (5% a 15%) (eTG 2014).
La faringitis recurrente y la amigdalitis se han definido de diferentes maneras en diferentes estudios(Blakley 2009). Una definición fue desarrollada por Paradise, que estudió el efecto de la amigdalectomía en niños con amigdalitis recurrente grave: siete episodios en un año, cinco episodios por año durante dos años, o tres o más episodios por año durante tres años (los "criterios de Paradise"). Estos valores de corte arbitrarios se usaron una vez para guiar la toma de decisiones en cuanto a la amigdalectomía. En 2000 los criterios fueron flexibilizados por la American Academy of Otolaryngology & Head and Neck Surgery (AAO‐HNS) en las guías de 2000 a "tres o más ataques de faringitis por año a pesar del tratamiento médico adecuado" (AAO‐HNS 2000). Sin embargo, con la publicación de la nueva guía de la Academy basada en pruebas en 2011 esta posición ahora se ha revertido a los originales y más estrictos "criterios de Paradise" (AAO‐HNS 2011).
Los episodios repetidos de faringitis/amigdalitis aguda pueden causar una carga significativa en las familias (ausentismo escolar o laboral) o la sociedad (costos de asistencia sanitaria) (Roos 1995). En una encuesta de los EE.UU., una proporción relativamente pequeña de niños de entre cuatro y 15 años de edad (1%) experimentó episodios repetidos de estreptococos betahemolíticos grupo A (GABHS, por sus siglas en inglés) en un período de tres años, con la incidencia más alta entre los cuatro y seis años de edad (St Sauver 2006). Sin embargo, a nivel de la población esta cifra representa un número significativo.
Las secuelas a largo plazo de la faringitis y sus causas infectivas incluyen complicaciones supurativas (amigdalitis, otitis media aguda, sinusitis aguda) y complicaciones no supurativas (p.ej. fiebre reumática aguda, glomerulonefritis aguda)(eTG 2014; Ilyas 2008; Spinks 2013). Actualmente no hay buenos datos sobre la evolución natural de la faringitis recurrente(eTG 2014). Sin embargo, se está realizando un estudio observacional sobre los síntomas y las complicaciones de la faringitis en el Reino Unido (DESCARTE).
En esta revisión, se ha definido la faringitis recurrente como tres o más episodios autoinformados de faringitis por año, para incluir cualquier estudio realizado durante el período de definición transitoriamente flexible.
El tratamiento de la faringitis aguda incluye antibióticos (así como tratamiento de apoyo con fármacos antiinflamatorios no esteroideos [AINE], analgésicos [p.ej. paracetamol] y corticosteroides).
Descripción de la intervención
La administración de antibióticos para la faringitis aguda es polémica. En algunos países (p.ej. partes de los EE.UU.), es habitual realizar un cultivo de la garganta para establecer si el Streptococcus es el agente infectante. La decisión de iniciar o no el tratamiento con antibióticos se basa en el resultado del cultivo (Bisno 2002). En otros países, es habitual el uso de algoritmos de decisión (imperfectos) para calcular la probabilidad de que la causa de los síntomas sea bacteriana (Matthys 2007). Existen grandes diferencias en la práctica clínica entre los diferentes países(Froom 1990) y entre los médicos de la atención primaria(Howie 1971). Los efectos adversos de la antibioticoterapia incluyen náuseas, diarrea, reacciones alérgicas mayores y menores y el desarrollo de resistencia a los antibióticos.
De qué manera podría funcionar la intervención
Los antibióticos se usan comúnmente contra cualquier bacteria que pueda estar causando la infección en la garganta.
La justificación de la administración de antibióticos es la eliminación de la fuente de infección. Pueden usarse varios tipos de antibióticos, aunque un enfoque es tratar el Streptococcus betahemolítico grupo A específicamente con penicilina.
Con el uso del tratamiento de la faringitis aguda como un corolario, una revisión Cochrane evaluó los efectos de los antibióticos y encontró que mostraron un beneficio leve en el logro de la reducción de los síntomas (Spinks 2013). La mayoría de los pacientes (90%) están libres de síntomas a los siete días, de forma independiente del uso o no de antibioticoterapia. Los antibióticos otorgan beneficios en cuanto a la reducción de la incidencia de complicaciones supurativas (p.ej. amigdalitis) y no supurativas (p.ej. fiebre reumática aguda y glomerulonefritis aguda, atribuidas a la infección con GABHS), aunque los números necesarios a tratar para evitar un caso son altos (Spinks 2013).
No está claro si puede esperarse más beneficio del tratamiento con antibióticos en pacientes con episodios frecuentes y recurrentes de faringitis aguda.
Por qué es importante realizar esta revisión
Esta revisión fue impulsada por la participación de uno de los autores (CDM) en la redacción de las guías (eTG 2014). Los antibióticos a largo plazo a veces se recomiendan para prevenir la faringitis recurrente. Sin embargo, hay pruebas primarias conflictivas con respecto a su efectividad (eTG 2014). El uso frecuente de los antibióticos se agrega a la carga de la resistencia a los antibióticos en la comunidad.
El efecto de los antibióticos sobre la faringitis recurrente preexistente no se trata de manera directa en la revisión Cochrane de amigdalectomía o amigdaloadenoidectomía versus tratamiento no quirúrgico para la amigdalitis aguda crónica/recurrente (Burton 2014). La pregunta en dicha revisión difiere de la anterior en cuanto a que 1) se centra en la amigdalitis y 2) define “recurrente” como dos o más episodios en un período de 12 meses.
Objetivos
Evaluar los efectos de los antibióticos en pacientes con faringitis recurrente.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Ensayos controlados aleatorios (ECA).
Se incluyeron estudios que siguieron a los pacientes durante un mínimo de 12 meses luego de la antibioticoterapia.
Tipos de participantes
Adultos y niños que consultaron en cualquier ámbito clínico por faringitis recurrente preexistente según una definición clínica (en que recurrente significa tres o más episodios por año).
Tipos de intervenciones
Intervención
Todos los antibióticos por cualquier vía de administración, en cualquier dosis y para cualquier duración.
Se excluyeron las combinaciones de antibióticos.
Comparación
Placebo.
Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
-
Incidencia de recurrencia de faringitis, medida por el número de episodios autoinformados por año (el seguimiento de los pacientes se realizó durante un mínimo de 12 meses tras la antibioticoterapia; luego se planificó calcular los resultados como ocurrencia por año); y gravedad acumulativa, medida en días de discapacidad para los casos incidentes.
-
Efectos adversos (que incluyeron diarrea, candidiasis bucal, erupciones cutáneas, náuseas etc.).
Resultados secundarios
-
Días de ausentismo laboral y escolar.
-
Incidencia de complicaciones (amigdalitis, fiebre reumática aguda, glomerulonefritis aguda, otitis media aguda etc.).
Results
Description of studies
Results of the search
The search retrieved a total of 1360 references. We excluded 694 of these in first‐level screening (i.e. removal of duplicates and clearly irrelevant references), leaving 666 references for further consideration. Out of those 666 studies, we discarded 455 following screening of the title and 207 on the basis of the abstract. We excluded the remaining four studies after the full text was obtained and studied. There are no studies 'awaiting assessment' or 'ongoing' studies. Figure 1 depicts a flow chart of the study screening and selection process.
Included studies
No studies met the inclusion criteria.
Excluded studies
See Characteristics of excluded studies.
We excluded four studies following review of the full text (Jensen 1991; Liltholdt 2003; Mora 2003; Sirimanna 1990). We excluded Jensen 1991 because the authors did not compare antibiotic treatment with placebo (they compared with no antibiotic treatment) and tonsillectomy was conducted before follow‐up was complete. We excluded Liltholdt 2003 because tonsillectomy was carried out before follow‐up was complete. We excluded Mora 2003 because the results were uninterpretable. We made numerous attempts to contact the investigators for further information, however no response was received. We excluded Sirimanna 1990 because the authors compared antibiotic treatment with no treatment instead of placebo.
Risk of bias in included studies
No studies were included.
Effects of interventions
No studies were included.
Discusión
Resumen de los resultados principales
Debido a que la faringitis recurrente es una afección clínica relativamente común, fue sorprendente que no hubiera ningún estudio disponible que considerara la pregunta clínica. La mayoría de los estudios se han realizado en consultas externas de otorrinolaringología y compararon los efectos de los antibióticos versus amigdalectomía o la efectividad de diferentes antibióticos. Sin embargo, falta investigación en la atención primaria y sobre la efectividad de los antibióticos versus placebo.
Se necesita investigación adicional para ayudar a determinar el mejor tratamiento de los pacientes con faringitis recurrente.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
¿La recomendación de la antibioticoterapia para la faringitis recurrente reduce el número de episodios futuros por año? ¿Hay efectos adversos a partir de la recomendación de antibióticos para la faringitis recurrente? ¿La recomendación de antibióticos para la faringitis recurrente reduce la cantidad de días de ausentismo del trabajo o de la escuela? ¿La recomendación de antibióticos para la faringitis recurrente reduce la incidencia de complicaciones? Actualmente no hay estudios para responder a ninguna de estas preguntas.
Calidad de la evidencia
No fue posible incluir ningún estudio en esta revisión.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
¿Los criterios de inclusión fueron demasiado estrictos? ¿Quizás se podrían haber incluido también estudios no aleatorios? Esto podría ser considerado como una fuente potencial de sesgo. Sin embargo, la inclusión de los estudios no aleatorios habría diluido la calidad de las pruebas de cualquier ensayo controlado aleatorio (ECA), lo cual habría introducido un riesgo de sesgo en el cálculo general del efecto.
Otra posible fuente de sesgo fue la imposibilidad de obtener información de un autor de un ensayo. Mora 2003 realizó un ECA en niños con amigdalitis recurrente, aunque el resumen brindó información insuficiente para decidir la inclusión. Los autores del estudio no respondieron a las solicitudes de información a pesar de múltiples intentos.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
No se han publicado otras revisiones sistemáticas sobre este tema.
La pregunta de si hay algún efecto adverso a partir de la recomendación de antibióticos para la faringitis recurrente fue considerada por tres de los estudios formalmente excluidos:
Jensen 1991 sugirió que había efectos adversos potenciales a partir de la recomendación de antibióticos en la faringitis recurrente e informó que un 24% de los pacientes que recibieron clindamicina interrumpieron el tratamiento debido a los efectos adversos: el 13% se quejó de diarrea, el 11% de dolor abdominal, el 2% de comezón anogenital y el 2% de mareos. Sin embargo, la comparación del estudio no se realizó versus placebo (antibióticos versus amigdalectomía).
Lildholdt 2003 encontró que un 25% de los pacientes que recibieron azitromicina se quejó de dolor gastrointestinal y un 2% se quejó de erupciones cutáneas, aunque un 4% de los que recibieron placebo se quejó de erupción cutánea y ninguno de dolor gastrointestinal.
Mora 2003 sugirió que no hubo ningún efecto secundario de la antibioticoterapia en comparación con placebo.
La variación evidente en la incidencia de efectos secundarios de la antibioticoterapia comparada con placebo puede estar relacionada con el tipo de antibióticos y la duración del tratamiento. Sin embargo, no hubo ensayos disponibles que podrían proporcionar una explicación para este hallazgo. La investigación adicional debe determinar el riesgo/beneficio de la prescripción de antibióticos para la faringitis recurrente.
Otro beneficio potencial de los antibióticos sería reducir la duración y gravedad de la enfermedad. Es interesante destacar que ninguno de los estudios excluidos informó la cantidad de días de ausentismo laboral o escolar como una medida de resultado para la gravedad y la duración de la enfermedad.
Mora 2003 sugirió una disminución marcada en la gravedad de los síntomas en una escala de evaluación subjetiva después de la administración de antibióticos. La puntuación de la gravedad de los síntomas en una escala entre cero y cuatro indicó que los pacientes tratados con antibióticos presentaron una disminución media en la gravedad de 2,61/4 a 0,88/4, mientras que los tratados con placebo tuvieron sólo una disminución de 2,53/4 a 2,20/4. Una medida más objetiva, como el tiempo de ausentismo laboral o escolar, sería clínicamente más relevante.
La investigación adicional debe determinar si los antibióticos causan una reducción en la duración y la gravedad de la faringitis recurrente.
Una complicación importante de la faringitis recurrente es el desarrollo de un absceso periamigdalino. Sirimana 1990 informó que de los pacientes con faringitis recurrente que no recibieron tratamiento, un 4% desarrolló abscesos periamigdalinos y un 28% presentó deterioro al grado de requerir tratamiento en forma de amigdalectomía o tratamiento con antibióticos debido a la amigdalitis recurrente. Sin embargo, compararon los antibióticos con ningún tratamiento (en lugar de placebo) y no informaron el número de complicaciones en los tratados con antibióticos.
La investigación adicional también debe determinar si los antibióticos reducen la incidencia de complicaciones en los que presentan faringitis recurrente.
Los estudios formalmente excluidos no respondieron a la pregunta clínica y los que parecían considerarla no informaron ninguna de las medidas de resultado definidas para esta revisión a priori. Dos de estos estudios presentaron resultados que podrían ser malinterpretados. Además, dos de los estudios no intentaron realizar el cegamiento. Al menos tres de los cuatro estudios incluyeron a participantes derivados a especialistas otorrinolaringólogos, de manera que la extrapolación a los pacientes en el contexto de atención primaria es problemática. Lo cual tiene importancia, debido a que la mayoría de los pacientes con faringitis recurrente no serán derivados a especialistas otorrinolaringólogos y es probable que la mayoría de los que son derivados a un otorrinolaringólogo tengas enfermedades más graves.
Hay pruebas insuficientes para apoyar las guías, p.ej.eTG 2014, o las recomendaciones acerca de la antibioticoterapia a largo plazo para prevenir la faringitis recurrente. Sin embargo, la ausencia de pruebas para determinar la efectividad de los antibióticos para prevenir la faringitis recurrente debe compararse con los efectos adversos y el costo conocido de la antibioticoterapia, al considerar los antibióticos para esta finalidad.
Process for sifting search results and selecting studies for inclusion
