Non‐pharmacological interventions for sleep promotion in the intensive care unit

Rong‐Fang Hu; Xiao‐Ying Jiang; Junmin Chen; Zhiyong Zeng; Xiao Y Chen; Yueping Li; Xin Huining; David JW Evans; Shuo Wang

doi:10.1002/14651858.CD008808.pub2

Intervenciones no farmacológicas para la promoción del sueño en la unidad de cuidados intensivos

Declaraciones de intereses de los autores

Versión publicada: 06 octubre 2015 Historial de versiones

https://doi.org/10.1002/14651858.CD008808.pub2

Contraer todo Desplegar todo

Resumen

disponible en

Antecedentes

Los adultos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) a menudo presentan falta de sueño o interrupciones frecuente del sueño. Las intervenciones no farmacológicas pueden mejorar la duración y la calidad del sueño y disminuir el riesgo de trastornos del sueño, delirio, trastorno de estrés postraumático (TEPT) y la duración de la estancia en la UCI. Sin embargo, no existen pruebas claras de la efectividad y los efectos perjudiciales de diferentes intervenciones no farmacológicas para la promoción del sueño en adultos ingresados en la UCI.

Objetivos

Evaluar la eficacia de las intervenciones no farmacológicas para la promoción del sueño en adultos en estado grave en la UCI.

Establecer si las intervenciones no farmacológicas son seguras y clínicamente eficaces para mejorar la calidad del sueño y reducir la duración de la estancia en la UCI de los adultos en estado grave.

Establecer si las intervenciones no farmacológicas son eficaces en función de los costos.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, 2014, número 6), MEDLINE (OVID, 1950 hasta junio 2014), EMBASE (1966 hasta junio 2014), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, 1982 hasta junio 2014), Institute for Scientific Information (ISI) Web of Science (1956 hasta junio 2014), CAM on PubMed (1966 hasta junio 2014), Alt HealthWatch (1997 hasta junio 2014), PsycINFO (1967 hasta junio 2014), la China Biological Medicine Database (CBM‐disc, 1979 hasta junio 2014), y la China National Knowledge Infrastructure (CNKI Database, 1999 hasta junio 2014). También se buscó en los siguientes archivos y registros hasta junio 2014: ProQuest Dissertations & Theses Global, the US National Institutes of Health Ongoing Trials Register (www.clinicaltrials.gov), el metaRegister of Controlled Trials (ISRCTN Register) (www.controlled‐trials.com), el Chinese Clinical Trial Registry (www.chictr.org.cn), el Clinical Trials Registry‐India (www.ctri.nic.in), el Grey Literature Report from the New York Academy of Medicine Library (www.greylit.org), OpenGrey (www.opengrey.eu), y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry platform (www.who.int/trialsearch). Se realizaron búsquedas manuales en listas de referencias y revistas de cuidados críticos, y se estableció contacto con expertos para identificar datos relevantes no publicados.

Criterios de selección

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios que evaluaron los efectos de las intervenciones no farmacológicas para la promoción del sueño en adultos en estado grave (18 años de edad y más) durante el ingreso a la unidad de cuidados intensivos o UCI.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de forma independiente examinaron los resultados de búsqueda y evaluaron el riesgo de sesgo en los ensayos seleccionados. Un autor extrajo los datos y un segundo autor verificó su exactitud y completitud. Cuando fue posible, los resultados se combinaron en metanálisis mediante las diferencias de medias y las diferencias de medias estandarizadas para los resultados continuos y los cocientes de riesgos para los resultados dicotómicos. En esta revisión se utilizaron las puntuaciones posteriores a la prueba.

Resultados principales

Se incluyeron en esta revisión 30 ensayos con un total de 1569 participantes. Se incluyeron los ensayos de modalidad o tipo de respirador, tapones para los oídos o máscaras para los ojos, o ambos, masaje, intervenciones de relajación, baños de pies, intervenciones con música, intervenciones de enfermería, acupresión con valeriana, aromaterapia y enmascaramiento sonoro. Los resultados incluyeron resultados objetivos del sueño, calidad y cantidad subjetivas del sueño, riesgo de delirio, satisfacción del participante, duración de la estancia en la UCI y eventos adversos. Se investigó la heterogeneidad clínica (p.ej. población participante, resultados medidos) y la síntesis cuantitativa limitada del diseño de la investigación y solo un número pequeño de estudios estuvieron disponibles para la mayoría de las intervenciones. La calidad de las pruebas para un efecto de las intervenciones no farmacológicas sobre cualquiera de los resultados examinados fue generalmente baja o muy baja. Solamente tres ensayos, todos sobre tapones para los oídos o máscaras para los ojos, o ambos, proporcionaron datos apropiados para dos metanálisis separados. Estos metanálisis, cada uno con dos estudios, mostraron una menor incidencia de delirio durante la estancia en la UCI (cociente de riesgos 0,55; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,38 a 0,80; valor de p = 0,002, dos estudios, 177 participantes) y un efecto positivo de los tapones para los oídos o las máscaras para los ojos, o ambos, en el tiempo total de sueño (diferencia de medias 2,19 horas; IC del 95%: 0,41 a 3,96; valor de p = 0,02, dos estudios, 116 participantes); la calidad de las pruebas para ambos resultados se calificó como baja.

También hubo algunas pruebas de baja calidad acerca de que la música (350 participantes; cuatro estudios) puede mejorar la calidad y la cantidad subjetivas del sueño, pero no fue posible agrupar los datos. De manera similar, hubo algunas pruebas de que las técnicas de relajación, el masaje de los pies, la acupresión, la intervención de enfermería o social y el enmascaramiento sonoro pueden proporcionar mejorías pequeñas en diversas medidas subjetivas de la calidad y la cantidad del sueño, pero la calidad de las pruebas fue baja. Los efectos de las intervenciones no farmacológicas sobre los resultados objetivos del sueño no fueron consistentes en 16 estudios (la calidad de las pruebas se calificó como muy baja): la mayoría de los estudios relacionados con el uso de tapones para los oídos y máscaras para los ojos no encontró efectos beneficiosos; los resultados de seis ensayos sobre las modalidades de respirador indicaron que ciertos contextos de respirador podrían ofrecer beneficios sobre otros, aunque los resultados de los ensayos individuales no siempre coincidieron entre sí. Solamente un estudio midió la duración de la estancia en la UCI y no encontró efectos significativos de los tapones para los oídos más las máscaras para los ojos. Ningún estudio examinó el efecto de ninguna intervención no farmacológica sobre la mortalidad, el riesgo de trastornos por estrés postraumático o la relación entre costo y efectividad; los estudios incluidos no informaron claramente los efectos adversos, aunque hubo pruebas de calidad muy baja de que las modalidades de respirador influyeron sobre la incidencia de apneas centrales y las asincronías paciente‐respirador.

Conclusiones de los autores

La calidad de las pruebas existentes en relación con el uso de intervenciones no farmacológicas para la promoción del sueño en adultos en la UCI fue baja o muy baja. Se encontraron algunas pruebas de que el uso de tapones para los oídos o máscaras para los ojos, o ambos, puede tener efectos beneficiosos sobre el sueño y la incidencia de delirio en esta población, aunque la calidad de las pruebas fue baja. Se necesitan estudios de investigación adicionales de alta calidad para fortalecer la base de pruebas.

PICO

Population

Intervention

Comparison

Outcome

El uso y la enseñanza del modelo PICO están muy extendidos en el ámbito de la atención sanitaria basada en la evidencia para formular preguntas y estrategias de búsqueda y para caracterizar estudios o metanálisis clínicos. PICO son las siglas en inglés de cuatro posibles componentes de una pregunta de investigación: paciente, población o problema; intervención; comparación; desenlace (outcome).

Para saber más sobre el uso del modelo PICO, puede consultar el Manual Cochrane.

Resumen en términos sencillos

disponible en

Tratamientos no farmacológicos para la promoción del sueño en adultos en la unidad de cuidados intensivos

Pregunta de la revisión

Se examinaron las pruebas sobre las intervenciones no farmacológicas (es decir, tratamientos sin fármacos) para mejorar el sueño en adultos en estado grave.

Antecedentes

El sueño es fundamental para permitirles a los adultos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) recuperarse de sus enfermedades. Sin embargo, los adultos en la UCI a menudo presentan trastornos frecuentes del sueño o una falta de sueño. Los motivos de la interrupción del sueño pueden incluir la enfermedad subyacente, los tratamientos molestos, el estrés psicológico o el propio ambiente de la UCI.

Las intervenciones para la promoción del sueño incluyen tratamientos farmacológicos e intervenciones no farmacológicas. Los fármacos pueden producir efectos secundarios como la reducción de la capacidad de pensar claramente y efectos negativos en la respiración y también pueden interferir con los patrones normales del sueño y dar lugar al riesgo de tolerancia o farmacodependencia. Por lo tanto, las intervenciones no farmacológicas como la reducción del ruido, la terapia con música, los tratamientos complementarios y alternativos y el apoyo social, se han investigado y se recomiendan para mejorar el sueño en los adultos en estado grave.

Fecha de la búsqueda

Las pruebas están actualizadas hasta junio de 2014.

Características de los estudios

Se encontraron 30 ensayos con 1569 participantes y las intervenciones incluyeron cambios en el tipo y contexto del respirador, tapones para los oídos y máscaras para los ojos, terapia de relajación, inducción del sueño con música, masaje, baños de los pies, aromaterapia, acupresión con valeriana, enmascaramiento sonoro y cambio de las horas de visitas de los miembros de la familia. Se evaluaron los efectos de estas intervenciones sobre los resultados del sueño (p.ej. calidad y cantidad del sueño), duración de la estancia en la UCI, aparición de delirios, otros eventos adversos y muerte.

Resultados clave y calidad de las pruebas

En general, la calidad de las pruebas para un efecto de las intervenciones sobre cualquiera de los resultados fue baja o muy baja. Normalmente se intentaría agrupar los resultados de los ensayos similares de cada intervención, pero fue difícil porque el diseño de los ensayos varió mucho. Fue posible combinar los resultados de tres ensayos de tapones para los oídos y máscaras para los ojos y se encontró que su uso aumentó el número de horas de sueño y evitó el delirio en adultos en la UCI. Sin embargo, no hubo certeza acerca de estos resultados debido a problemas con la forma en la que se realizaron los ensayos.

También hubo algunas pruebas de baja calidad de cuatro estudios de que la música puede mejorar la calidad y la cantidad subjetivas del sueño, pero no fue posible agrupar los datos. De manera similar, un escaso número de estudios encontró que las técnicas de relajación, el masaje de los pies, la acupresión, la intervención de enfermería o social y el enmascaramiento sonoro pueden proporcionar mejorías pequeñas en la calidad y la cantidad del sueño informadas por el participante o evaluadas por el personal de enfermería, pero la calidad de las pruebas fue baja. Los efectos de las intervenciones sobre los resultados objetivos del sueño (p.ej. sueño medido con una máquina) variaron: la mayoría de los estudios que examinaron el uso de tapones para los oídos y máscaras para los ojos no encontró efectos beneficiosos, y aunque los resultados de seis ensayos de las modalidades de respirador indicaron que ciertos contextos del respirador podrían ofrecer efectos beneficios sobre otros, los resultados de los ensayos individuales no siempre coincidieron entre sí. Solamente un estudio midió la duración de la estancia en la UCI y no encontró efectos significativos de los tapones para los oídos más las máscaras para los ojos. Ninguno de los estudios incluidos examinó los resultados económicos, el riesgo de trastornos de estrés postraumático o las muertes. Los ensayos no informaron claramente los efectos adversos, aunque hubo pruebas de muy baja calidad de que la modalidad de respirador podría influir en ciertos efectos adversos que pueden ocurrir cuando los pacientes están en un respirador. En resumen, se necesitan estudios de investigación adicionales bien diseñados y realizados para fortalecer las pruebas del uso de estas intervenciones para mejorar el sueño en los adultos en estado grave.

Conclusiones de los autores

disponible en

Implicaciones para la práctica

La ventilación mecánica es un factor contribuyente importante a la privación del sueño. En esta revisión, varios estudios investigaron los efectos de las modalidades del respirador sobre los resultados del sueño, aunque no fue posible realizar el metanálisis de estos estudios. Hubo algunas pruebas provenientes de estudios individuales que indican que la modalidad de ventilación controlada por presión, la modalidad de ventilación asistida controlada y la modalidad de ventilación proporcional asistida mejoran la cantidad o la calidad del sueño, o ambas, en comparación con la modalidad de ventilación con apoyo de presión. Sin embargo, se observaron algunos resultados no consistentes entre los estudios, y la calidad general de las pruebas se calificó como muy baja.

Los presentes hallazgos indican que las intervenciones no farmacológicas como el uso de tapones para los oídos o máscaras para los ojos, o ambos, pueden tener algunos efectos beneficiosos sobre la promoción del sueño y reducir potencialmente el riesgo de delirio en los pacientes adultos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, nuevamente, la calidad de las pruebas fue generalmente baja debido a la inconsistencia en los resultados de los estudios contribuyentes y al riesgo de sesgo asociado con estos estudios. Si se utilizan tapones para los oídos y máscaras para los ojos, se debe considerar cuidadosamente su implementación. Por ejemplo,Scotto 2009 informó que algunos pacientes de la UCI fueron renuentes a utilizar tapones para los oídos o máscaras para los ojos, o ambos, porque los encontraron incómodos o se les cayeron durante el sueño. Por lo tanto, puede ser importante proporcionar diseños alternativos de tapones para los oídos o máscaras para los ojos, o que el personal médico ayude con la inserción correcta de los tapones para los oídos.

Implicaciones para la investigación

La calidad de las pruebas existentes con respecto al uso de las intervenciones no farmacológicas para la promoción del sueño en los pacientes de la UCI es baja o muy baja. Aunque estas intervenciones suelen ser difíciles de evaluar en el contexto de las UCI y algunas de las dificultades metodológicas (p.ej. el cegamiento) se relacionan con la naturaleza de las intervenciones, hay varias recomendaciones para los estudios de investigación futuros en esta área. La calidad de las pruebas existentes con respecto al uso de las intervenciones no farmacológicas para la promoción del sueño en los pacientes de la UCI es baja o muy baja. Aunque estas intervenciones suelen ser difíciles de evaluar en el contexto de las UCI y algunas de las dificultades metodológicas (p.ej. el cegamiento) se relacionan con la naturaleza de las intervenciones, hay varias recomendaciones para los estudios de investigación futuros en esta área.

En general, los estudios futuros deben asegurar lo siguiente: En general, los estudios futuros deben asegurar lo siguiente:

Proporcionar cálculos del poder estadístico para que se utilicen tamaños de la muestra suficientes y de ser posible se utilice un tamaño de la muestra de participantes tan grande como sea posible.
Asegurar el bajo riesgo de sesgo mediante el desarrollo metodológico y el informe rigurosos. Por ejemplo, los ensayos deben utilizar métodos fiables de ocultación de la asignación y los métodos de cegamiento deben ser lo más consistentes posible. Es fundamental que los métodos de diseño y resultados de los ensayos se informen mejor, incluidos los métodos de asignación al azar, las pérdidas durante el seguimiento y los detalles de las medidas de resultado preespecificadas.
Incluir una evaluación de los resultados relacionados con el sueño mediante la polisomnografía, que representa el valor de referencia (gold standard) de las mediciones del sueño; relativamente pocos estudios publicados utilizan esta técnica.
Los resultados se deben centrar no solamente en los resultados del sueño sino también en resultados clínicos como la mortalidad, la incidencia de eventos adversos o el riesgo de delirio o TEPT. También sería aconsejable una mayor inclusión de resultados relacionados con la satisfacción del participante, la duración de la estancia en la UCI o la economía sanitaria.
Incluir una escala validada del sueño para medir la calidad subjetiva del sueño. (Se necesita un instrumento de consenso validado para la comparación de los estudios en diferentes países.)

Específicamente, se necesitan más estudios de investigación para probar los efectos de la intervención con música sobre los resultados objetivos del sueño, idealmente mediante la polisomnografía (PSG). Se necesita un mayor volumen de estudios de investigación para intervenciones como el masaje, la acupresión, la musicoterapia, las medidas de tipo ambiental, el tratamiento conductual y el apoyo psicológico, todas en el contexto de las UCI. (Estas intervenciones se utilizan ampliamente para la promoción del sueño en otros contextos clínicos.) Específicamente, se necesitan más estudios de investigación para probar los efectos de la intervención con música sobre los resultados objetivos del sueño, idealmente mediante la polisomnografía (PSG). Se necesita un mayor volumen de estudios de investigación para intervenciones como el masaje, la acupresión, la musicoterapia, las medidas de tipo ambiental, el tratamiento conductual y el apoyo psicológico, todas en el contexto de las UCI. (Estas intervenciones se utilizan ampliamente para la promoción del sueño en otros contextos clínicos.)

Finalmente, se señala que el análisis de los datos de los ensayos cruzados es fundamental para las revisiones sistemáticas en esta área. Por lo tanto, se necesita un consenso sobre el método de informe de los resultados de los ensayos cruzados (p.ej. el informe de los datos del primer período y de los datos de todos los períodos por separado). También se recomienda que los ensayos cruzados incluyan un período de lavado suficiente entre las intervenciones; un período de lavado insuficiente posiblemente podría confundir los resultados de los estudios en los que la intervención sirve para mejorar el sueño a través de los efectos ansiolíticos. Finalmente, se señala que el análisis de los datos de los ensayos cruzados es fundamental para las revisiones sistemáticas en esta área. Por lo tanto, se necesita un consenso sobre el método de informe de los resultados de los ensayos cruzados (p.ej. el informe de los datos del primer período y de los datos de todos los períodos por separado). También se recomienda que los ensayos cruzados incluyan un período de lavado suficiente entre las intervenciones; un período de lavado insuficiente posiblemente podría confundir los resultados de los estudios en los que la intervención sirve para mejorar el sueño a través de los efectos ansiolíticos.

Summary of findings

Open in table viewer

Summary of findings for the main comparison. Non‐pharmacological interventions for sleep promotion in ICU patients ‐ narrative summary

Non‐pharmacological interventions for sleep promotion versus usual care/no intervention
Patient or population: critically ill patients Settings: ICU Intervention: various non‐pharmacological interventions for sleep promotion Comparison: standard care or no intervention
Outcomes	Impact	Number of participants (studies)*	Quality of the evidence (GRADE)
Changes in objective sleep variables (SEI, SFI, REM sleep)	The evidence relating to effect of ventilator mode (89 participants; 6 studies) or type (40 participants; 2 studies) on objective sleep variables was inconsistent. The evidence relating to the use of earplugs or eye masks or both was also inconsistent (141 participants; 4 studies), with the majority of studies finding no benefit for this intervention type There was no evidence for an effect of relaxation via foot baths on objective sleep variables (6 participants; 1 study). There was no consistent effect of music intervention on objective sleep variables (58 participants; 2 studies). Only 1 study (69 participants) examined the effects of relaxation techniques on objective sleep variables, although a positive effect on SEI was noted	403 (16 studies)	⊕⊝⊝⊝ VERY LOW²^,³
Length of ICU stay	No effect of a combination of earplugs, eye mask, and sleep‐inducing music (45 participants; 1 study) was noted on length of ICU stay. No studies examined the effect of the other non‐pharmacological interventions on this outcome	45 (1 study)	⊕⊝⊝⊝ VERY LOW³^,⁴^,⁵
Subjective sleep quality or quantity	No trials examined the effect of ventilator mode or type on subjectively measured sleep quality or quantity. Using various scales, 6 studies (395 participants) individually reported some benefit of earplugs or eye masks or both on subjective sleep quality; pooled analyses from 2 of these studies (116 participants) showed a benefit for the use of earplugs/eye masks compared with usual care. The mean difference in total sleep quantity versus usual care was 2.19 hours (95% CI 0.41 to 3.96) although evidence of heterogeneity was observed (I² statistic = 79%) There was some evidence that music (350 participants; 4 studies) may improve subjective sleep quality and quantity, but we could not pool the data. Similarly, there was some evidence that relaxation techniques (102 participants; 2 studies), foot massage (110 participants; 2 studies), acupressure (85 participants; 1 study), nursing or social intervention (158 participants; 2 studies), and sound masking (40 participants; 1 study) can provide small improvements in various subjective measures of sleep quality and quantity. Aromatherapy (25 participants; 1 study) was not found to influence subjective sleep quality	1220 (18 studies)¹	⊕⊕⊝⊝ LOW³^,⁶
Risk of delirium	Data from 2 studies (177 participants) were pooled and showed a benefit of earplugs or eye masks or both versus usual care on the risk of delirium: the relative risk was 0.55 (95% CI 0.38 to 0.80). Assumed risk^¶ was 489 per 1000 people, and the intervention reduced this risk to 269 per 1000 people (95% CI 186 to 391). No studies of other non‐pharmacological interventions assessed this outcome	177 (2 studies)	⊕⊕⊝⊝ LOW³^,⁵
Any adverse event	There was some evidence (72 participants; 5 studies) that ventilator mode influenced the incidence of adverse events, such as central apnoeas and patient‐ventilator asynchronies: more adverse events were noted with PSV compared with ACV and PAV. No studies examined the effect of non‐pharmacological interventions on other adverse events (including PTSD)	72 (5 studies)	⊕⊝⊝⊝ VERY LOW³^,⁵^,⁷
Mortality	None of the included studies examined the effect of non‐pharmacological interventions for sleep promotion on the incidence of mortality	NA	NA
Economic outcomes	None of the included studies examined the cost effectiveness or health economic effects of non‐pharmacological interventions for sleep promotion in ICU patients	NA	NA
^Number of participants refers to the number of participants analysed in each study. ^¶The basis for the assumed risk* is the median control group risk across studies. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). ACV: assist‐control ventilation;CI: confidence interval; GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; ICU: intensive care unit; NA: non applicable;PAV: proportional assist ventilation; PSV: pressure support ventilation; PTSD: post‐traumatic stress disorder; RR: risk ratio; SEI: Sleep Efficiency Index; REM: rapid eye movement sleep; SFI: sleep fragmentation index.
GRADE Working Group grades of evidence High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low quality: We are very uncertain about the estimate.
General note: we assessed the effect of several interventions on each outcome; therefore, in some instances, the factors resulting in downgrading of the evidence varied by intervention type for a given outcome. ¹Hu 2010 contributed data on the use of eye masks/earplugs as well as music as non‐pharmacological interventions; the study and its 45 analysed participants were counted once towards the total number of studies and participants for this outcome. ²Evidence downgraded by 2 points (‐2) for inconsistency. Although we could not perform meta‐analysis because of clinical heterogeneity, reported treatment effects varied between individual studies. ³Evidence downgraded by 1 point (‐1) for risk of selection bias. We rated a number of the studies contributing evidence as at an unclear or high risk of selection bias. ⁴Evidence downgraded by 1 point (‐1) for indirectness as only a single study contributed data, and evidence was therefore based on a single patient population. ⁵Evidence downgraded by 1 point (‐1) for imprecision as the confidence intervals were wide. ⁶Evidence downgraded by 1 point (‐1) for either indirectness (data relevant to a single study population), inconsistency (findings across individual studies varied), or imprecision (confidence intervals were wide). ⁷Evidence downgraded by 1 point (‐1) for indirectness as only studies of ventilator mode or type were considered, so the evidence would be unlikely to be applicable to other intervention types (e.g., eye masks).

Antecedentes

disponible en

Descripción de la afección

El sueño es una necesidad básica para la supervivencia humana y es fundamental para la recuperación de los adultos en estado grave. En general, el sueño humano normal se categoriza en dos estados: movimiento no rápido de los ojos (NREM, por sus siglas en inglés) y movimiento rápido de los ojos (REM, por sus siglas en inglés), que se alternan cíclicamente durante un episodio de sueño. La American Academy of Sleep Medicine Scoring Manual (SiIber 2007) subdivide adicionalmente el sueño NREM en estadios 1 a 3. El sueño empieza en el estadio NREM 1 (N1) y progresa a través del estadio NREM 2 más profundo (N2) al estadio NREM 3 (N3), también llamado sueño delta o sueño de onda lenta (SWS, por sus siglas en inglés). Un aumento progresivo del umbral requerido para el despertar (p.ej. por el ruido) acompaña la evolución del sueño del estadio N1 hasta el estadio N3. Los ciclos de sueño NREM se alternan normalmente con ciclos de sueño REM aproximadamente cada 90 minutos. Normalmente, el sueño REM representa cerca del 25% del tiempo de sueño y los adultos pasan hasta el 50% de la noche en estadio del sueño N2.

Los adultos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) a menudo presentan falta de sueño o interrupciones frecuente del sueño(Gabor 2003; Meyer 1994). Estudios subjetivos y objetivos han demostrado la interrupción significativa del sueño en los pacientes en estado grave (Freedman 1999; Freedman 2001; Friese 2007; Gabor 2001; Parthasarathy 2004; Simini 1999). En un estudio, hasta el 38% de los pacientes en la UCI presentaron dificultades para quedarse dormidos, y el 61% informó períodos más cortos de sueño que los habituales (Orwelius 2008). Varios estudios que utilizaron polisomnografía (PSG) han demostrado de manera consistente que el sueño de los pacientes de la UCI se caracteriza por fragmentación del sueño, eficiencia deficiente del sueño, aumento del sueño ligero y disminución en el sueño REM y SWS (Cooper 2000; Freedman 2001; Friese 2007). Además, en los pacientes de la UCI cerca del 50% del sueño ocurre durante el día (Cooper 2000; Freedman 2001; Gabor 2003; Hardin 2006).

La PSG representa el valor de referencia (gold standard) para las técnicas utilizadas para monitorizar el sueño y es el único método para identificar los estadios de sueño individual. Sin embargo, muchos centros carecen de las facilidades requeridas para la PSG (en cuanto a equipo y personal). Por lo tanto, algunos estudios (especialmente los realizados en unidades de cuidados intensivos) han adoptado otras técnicas para la medición del sueño como la actigrafía, la monitorización con el Bispectral Index (BIS) y la evaluación por el personal de enfermería / el paciente(Le Guen 2014; Jaber 2007). Un ActiGraph es un dispositivo pequeño como un reloj de pulsera que puede monitorizar si un paciente está dormido o despierto según los niveles de actividad motora de la muñeca del paciente. Los ActiGraphs se han utilizado en estudios del sueño y los ritmos circadianos en los pacientes de la UCI. Sin embargo, la actigrafía no proporciona información con respecto al estadio o la calidad del sueño y tiende a sobrestimar el tiempo total de sueño en comparación con la PSG y el BIS. El BIS se calcula a partir de análisis múltiples de las formas de ondas brutas de la electroencefalografía (EEG) que son capaces de detectar el sueño, pero la superposición de los valores del BIS entre determinados estadios del sueño dificulta su uso para monitorizar la profundidad del sueño (Nieuwenhuijs 2006). Además, los valores del BIS proporcionan potencialmente una indicación inexacta de las características del sueño del paciente cuando los pacientes presentan anomalías neurológicas. Los estudios en la UCI han utilizado a menudo mediciones subjetivas del sueño: se han desarrollado y utilizado varias escalas analógicas visuales (EAV), como la Verran/Snyder‐Halpern Sleep Scale (VSH) y el Richardson‐Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ) para evaluar la percepción de sueño de los pacientes. La puntuación RCSQ representa aproximadamente el 33% de la varianza en el indicador Sleep Efficiency Index (SEI) de la PSG en un grupo de cuidados intensivos (Richards 2000). Sin embargo, un problema con las EAV es que es posible que los pacientes no estén en condiciones de responder al cuestionario; un estudio excluyó a la mitad de los participantes reclutados debido a inconsciencia o delirio (Frisk 2003).

Los motivos de la interrupción del sueño son multifactoriales e incluyen la enfermedad subyacente, los tratamientos molestos, el estrés psicológico, los cambios en los patrones del sueño relacionados con la edad, el dolor, la ventilación mecánica y el ambiente de la UCI(Drouot 2008; Friese 2008; Weinhouse 2006; Weinhouse 2009). Se piensa que los estímulos ambientales son factores importantes. La luz, el ruido, las actividades de atención a los pacientes, y las intervenciones de los médicos contribuyen a la privación del sueño; se considera que el ruido y las actividades de atención a los pacientes representan aproximadamente el 30% de la interrupción del sueño observada (Gabor 2003). La exposición continua a la luz también puede interrumpir los ritmos circadianos del paciente que ocurren de manera natural (Czeisler 1986).

Hay varias consecuencias adversas de la interrupción del sueño, que pueden incluir deterioro de la función inmunitaria (Benca 1997), reducción de la resistencia muscular inspiratoria (Chen 1989), alteraciones en el proceso de desacoplamiento (Pandharipande 2006), disminución de la calidad de vida (Dignani 2015), y prolongación de la disfunción neurocognitiva (O'Donoghue 2012). Es importante señalar que estas consecuencias adversas se pueden asociar con delirio y morbilidad grave en la UCI(Eddleston 2000; Novaes 1999; Pun 2007; Weinhouse 2006).

Las intervenciones para la promoción del sueño incluyen el tratamiento farmacológico y las intervenciones no farmacológicas. En general, los tratamientos farmacológicos se utilizan para las perturbaciones del sueño (Abad 2015). Los agentes farmacológicos que inducen el sueño proporcionan sedación y analgesia y se utilizan frecuentemente en el contexto de las UCI. Sin embargo, las intervenciones farmacológicas tienen efectos secundarios potenciales que incluyen deterioro de la función cognitiva, riesgo de tolerancia o dependencia, depresión de la respiración, y alteración negativa de la fisiología normal del sueño (Mistraletti 2008). Por ejemplo, las benzodiazepinas, los opiáceos o los barbitúricos interrumpen los patrones normales del sueño y disminuyen la actividad REM y el estadio 3 del sueño (Achermann 1987; Cronin 2001), mientras que el propofol da lugar a actividad de onda lenta que imita el sueño de onda lenta y modifica los ritmos circadianos (Ozone 2000). Por lo tanto, la sedación en la UCI es una causa y a la vez un posible tratamiento de la interrupción del sueño en los pacientes de la UCI (Weinhouse 2009). Además, la inducción del sueño con fármacos está contraindicada en ciertos grupos de pacientes, como los pacientes sin ventilación que presentan enfermedad pulmonar hipercápnica (Shilo 1999). Por lo tanto, se han investigado las intervenciones no farmacológicas y se recomienda un enfoque multifacético para mejorar el sueño de los pacientes en estado grave (Jacobi 2002). En general, la eficacia de las intervenciones no farmacológicas para mejorar el sueño se ha considerado menos que los métodos farmacológicos, y a su vez no presentan riesgos de tolerancia o dependencia relacionada con los fármacos (Hauri 1997; McClusky 1991).

Descripción de la intervención

Se ha utilizado una amplia variedad de intervenciones no farmacológicas para mejorar el sueño en los pacientes de la UCI. Se pueden clasificar de forma general como: intervenciones psicológicas (cognitivas o conductuales), terapias complementarias (p.ej. musicoterapia, aromaterapia, masaje, imágenes guiadas, acupresión), medidas de tipo ambiental (p.ej. sincronización de las actividades de la UCI con la luz diurna, reducción de los ruidos), intervenciones sociales (p.ej. apoyo familiar) y modificación de los equipos (p.ej. optimización de las modalidades de respirador o los tipos de respirador). El tratamiento cognitivo‐conductual (TCC) se ha utilizado para tratar el insomnio en contextos ambulatorios mediante el cambio de los hábitos de sueño deficientes y la estimulación de prácticas de higiene del sueño (Gałuszko‐Węgielnik 2012). Un metanálisis de 224 participantes (edad > 60 años) que presentaban insomnio en un contexto ambulatorio indicó un efecto leve de la TCC para los problemas del sueño y se utilizó mejor para el insomnio de mantenimiento del sueño (Montgomery 2003).

De qué manera podría funcionar la intervención

Las terapias complementarias como el masaje, la musicoterapia, el contacto terapéutico, la aromaterapia, la relajación y las imágenes mentales parecen reconfortar y reducir los niveles de estrés y ansiedad en los pacientes en estado grave, lo que a su vez es posible que dé lugar a una mejoría del sueño (Richards 2003). Una combinación de relajación e imágenes puede ser efectiva para la mejoría del sueño en el adulto en estado grave (Richards 2003). Las medidas de tipo ambiental como la reducción del ruido, el control de la iluminación, emitir sonidos blancos y un tiempo ininterrumpido adecuado para el sueño, son intervenciones seguras y lógicas para ayudar al sueño de los pacientes(Richards 2003). Varios estudios encontraron que el uso de tapones para los oídos y máscaras para los ojos como métodos para reducir el ruido y controlar la luz mejoró la calidad del sueño (Koo 2008; Richardson 2007; Scotto 2009). La optimización de las modalidades de ventilación mecánica también puede facilitar el sueño, ya que se ha encontrado que algunas modalidades causan menos excitación y episodios de vigilia por hora (Cabello 2008; Friese 2008; Parthasarathy 2004). Sin embargo, el uso de estas intervenciones no farmacológicas en los cuidados intensivos debe tener en cuenta consideraciones ambientales y relacionadas con el paciente. Las intervenciones deben ser fáciles de implementar (es decir, prácticas) y no deben dañar o disminuir la seguridad de los pacientes.

Por qué es importante realizar esta revisión

Varias revisiones sistemáticas han destacado los efectos beneficiosos de las intervenciones no farmacológicas para mejorar el sueño en diferentes poblaciones de pacientes. Revisiones sistemáticas anteriores han evaluado la eficacia de la valeriana y la melatonina exógena para mejorar el sueño (Bent 2006; Buscemi 2005). De manera similar, revisiones Cochrane anteriores han examinado los efectos de la terapia con luz brillante, la terapia cognitivo‐conductual y la acupuntura para mejorar la calidad del sueño en pacientes con insomnio o en personas ancianas (Cheuk 2012; Montgomery 2002; Montgomery 2003). Sin embargo, existen pocas pruebas claras de la efectividad de las intervenciones no farmacológicas para mejorar la calidad del sueño en los pacientes en estado grave que se encuentran en las unidades de cuidados intensivos. Una revisión sistemática anterior examinó los efectos del masaje sobre la relajación, la comodidad y el sueño en el ámbito de cuidados agudos e intensivos y concluyó que los datos clínicos existentes en ese momento no eran suficientes y que se requerían estudios adicionales (Richards 2000a). Una revisión posterior de las terapias complementarias y alternativas para promover el sueño en los pacientes en estado grave concluyó que las técnicas para promover el sueño mediante la relajación muscular podrían ser difíciles para los pacientes en estado grave debido a la necesidad de que los pacientes estén conscientes para recibir el tratamiento. La revisión también informó que las intervenciones como la musicoterapia, las medidas de tipo ambiental, el contacto terapéutico y el masaje de relajación parecieron ser seguras, pero que se requerían ensayos controlados aleatorios adicionales para evaluar su eficacia (Richards 2003). Por lo tanto, fue importante realizar esta revisión que examinó los estudios recientes, en particular porque existe poca orientación sobre la posible eficacia y los efectos perjudiciales de estas intervenciones en los pacientes adultos en la unidad de cuidados intensivos.

Objetivos

disponible en

Evaluar la eficacia de las intervenciones no farmacológicas (Apéndice 1) para la promoción del sueño en los pacientes adultos en estado grave en la UCI.

Establecer si las intervenciones no farmacológicas son eficaces en función de los costos.

Métodos

disponible en

Criterios de inclusión de estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios que evaluaron los efectos de las intervenciones no farmacológicas para la promoción del sueño en las unidades de cuidados críticos (UCC) o en las unidades de cuidados intensivos (UCI) en participantes adultos en estado grave (18 años de edad y más).

Se incluyeron todos los estudios, publicados o no publicados, en cualquier idioma.

Tipos de participantes

Pacientes adultos en estado grave hemodinámicamente estables ingresados en las UCI o las unidades de cuidados críticos y con una duración de la estancia de más de 24 horas. Se incluyeron los estudios de pacientes quirúrgicos o no quirúrgicos con o sin ventilación mecánica. No se impusieron restricciones de sexo ni de etnia. Se excluyeron los estudios que reclutaron participantes con diagnóstico de apnea obstructiva del sueño o demencia o los que presentaban una enfermedad en fase terminal o recibían cuidados paliativos.

Tipos de intervenciones

Se incluyó cualquier intervención no farmacológica para mejorar el sueño, como las que examinaron una intervención o una combinación de intervenciones y las compararon con diferentes intervenciones no farmacológicas, intervenciones farmacológicas (p.ej. sedación), o atención estándar (p.ej. atención habitual de enfermería).

Se incluyeron los siguientes tipos de intervenciones no farmacológicas:

intervenciones psicológicas (cognitivas o conductuales) como musicoterapia, masaje, relajación muscular, imágenes y contacto terapéutico;
medidas de tipo ambiental como reducción del ruido, control de la iluminación y sincronización de las actividades de la UCI con la luz diurna;
intervenciones de apoyo social;
modificación de los equipos, incluida la ventilación mecánica;
terapias complementarias y alternativas: aromaterapia, terapias con hierbas, acupuntura; y
formas de fisioterapia.

Tipos de medida de resultado

Resultados primarios

Cambios en las variables objetivas del sueño (medidas por polisomnografía, ActiGraph o Bispectral Index), incluido el Sleep Efficiency Index (SEI), el tiempo de sueño de movimiento rápido de los ojos (REM), la latencia del sueño REM y el índice de fragmentación del sueño.
Duración de la estancia en la UCI.
Mortalidad.

Resultados secundarios

Cualquier reacción o evento adverso.
Riesgo de delirios durante la estancia en la UCI.
Cambios en la calidad o la cantidad subjetivas del sueño, medidas a través del informe del participante o la observación médica o de enfermería.
Riesgo de trastorno de estrés postraumático (TEPT) luego del alta hospitalaria.
Satisfacción del participante (como la informaron los autores de los estudios).
Resultados económicos.

Results

Description of studies

Please see the 'Characteristics of included studies' tables; the 'Characteristics of excluded studies' tables; the 'Characteristics of studies awaiting classification' tables; and the 'Characteristics of ongoing studies' tables.

Results of the search

Please see Figure 1.

Figure 1

Study flow diagram. CBM = China Biological Medicine Database; CENTRAL = Cochrane Central Register of Controlled Trials; CINAHL = Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; CNKI = China National Knowledge Infrastructure; ISI = Institute for Scientific Information; PQDD = ProQuest Dissertations & Theses Global; RCT = randomized controlled trial; WHO ICTRP = the World Health Organization International Clinical Trials Registry platform. *One trial examined music intervention and eye mask/earplugs and is counted under both categories. ** One trial examined relaxation interventions and back massage and is counted under both categories.

We identified 72 potentially relevant studies and retrieved them for further assessment. We included 30 studies (see the 'Characteristics of included studies' tables). We contacted the authors of five studies, Alexopoulou 2007; Andréjak 2013; Bosma 2007; Richards 1998; Wallace 1998, by email and retrieved details of study methods and data from them.

We excluded a total of 27 studies that did not meet the inclusion criteria (see the 'Characteristics of excluded studies' tables for detailed descriptions).

Ten trials registered on the US National Institutes of Health Ongoing Trials Register (www.clinicaltrials.gov) are ongoing (see the 'Characteristics of ongoing studies' tables for detailed descriptions), and five studies are awaiting classification (see the 'Characteristics of studies awaiting classification' tables).

Included studies

In this review, we included 30 randomized controlled trials, with 1569 participants; 12 trials using cross‐over design; and 18 trials using parallel group design. There were 29 randomized trials and one quasi‐randomized trial. Eight trials were conducted in China, one was conducted in Korea, one was conducted in Japan, 11 were conducted in Europe, and nine were conducted in the United States (see the 'Characteristics of included studies' tables for detailed descriptions).

Participants

The number of participants per study ranged from a minimum of six to a maximum of 136. Ten trials included ventilated participants (Alexopoulou 2007; Andréjak 2013; Bosma 2007; Cabello 2008; Córdoba‐Izquierdo 2013; Hu 2010; Jaber 2007; Parthasarathy 2002; Roche‐Campo 2013; Wallace 1998); most of these studies ventilated participants through an endotracheal tube or tracheostomy, and only one of these trials, Córdoba‐Izquierdo 2013, used non‐invasive ventilation. One study included both ventilated participants and non‐ventilated participants (Jaber 2007). Nine studies reported trials that were conducted in single‐bed rooms in the critical care unit (Alexopoulou 2007; Andréjak 2013; Borromeo 1998; Gragert 1990; Richards 1998; Richardson 2003; Su 2013; Toublanc 2007; Wallace 1998). Seven trials were conducted in coronary care units (Borromeo 1998; Gao 2008; Gragert 1990; Li 2011; Richards 1998; Ryu 2012; Wang 2012), one was performed in a cardiac surgical intensive care unit (Hu 2010), two were performed in a medicosurgical department of anaesthesia and resuscitation (Jaber 2007; Le Guen 2014), one was performed in a respiratory intensive care unit (ICU) (Toublanc 2007), one was performed in a pulmonary and critical care unit (Parthasarathy 2002), and the remaining studies were performed in medical ICUs.

Thirteen studies, Andréjak 2013; Bosma 2007; Córdoba‐Izquierdo 2013; Foreman 2013; Gao 2008; Hu 2010; Le Guen 2014; Parthasarathy 2002; Ruan 2006; Su 2013; Sha 2013; Toublanc 2007; Wang 2012, reported that baseline characteristics did not differ significantly between the groups.

Interventions

We included six trials of ventilator mode, eight trials using earplugs or eye masks or both, five trials of music interventions (which included one trial, Hu 2010, using earplugs and eye masks combined with music intervention), three trials of relaxation and imagery (which included one trial of back massage and relaxation intervention (Richards 1998)), one trial of back massage and relaxation intervention, one trial of foot massage combined with the use of a Chinese herb sleep pillow (Wang 2012), one trial of a foot bath intervention (Namba 2012), one trial of social support intervention through changing the ICU visit time for family members (Gao 2008), one trial of a nursing intervention (Li 2011), one trial of valerian acupressure (Chen 2012), one trial of ventilator type (Córdoba‐Izquierdo 2013), one trial of receiving mechanical versus spontaneous ventilation (Roche‐Campo 2013), one trial of aromatherapy (Borromeo 1998), and one trial of sound masking (using USASI noise, namely a continuous sound occurring at the same level over a long period) (Gragert 1990).

The interventions included in this review were heterogeneous with respect to components, methods, content, and intensity of use. The duration of the interventions ranged from 10 minutes, Chen 2012, to seven days (Wang 2012). Most cross‐over trials had no washout period between intervention periods (Alexopoulou 2007; Andréjak 2013; Bosma 2007; Cabello 2008; Jaber 2007; Martin 2008; Parthasarathy 2002; Roche‐Campo 2013; Toublanc 2007); only two trials used a washout period (Borromeo 1998; Namba 2012).

1. Optimizing ventilator mode, type, or management strategy

Six trials examined the effect of ventilator mode on sleep, namely three trials of assist‐control ventilation (ACV) versus pressure support ventilation (PSV) (Cabello 2008; Parthasarathy 2002; Toublanc 2007), two trials of proportional assist ventilation (PAV) versus PSV (Alexopoulou 2007; Bosma 2007), and one trial of pressure‐controlled ventilation (PCV) versus low PSV (Andréjak 2013).

One trial, Córdoba‐Izquierdo 2013, examined the effect of optimizing ventilator type on sleep.

One trial, Roche‐Campo 2013, examined the effect of mechanical versus spontaneous ventilation on sleep.

2. Earplugs or eye masks or both

We included eight trials using earplugs or eye masks or both. Four of these trials compared the use of earplugs versus no use of earplugs during regular night‐time sleeping hours (Martin 2008; Scotto 2009; Van Rompaey 2012; Wallace 1998). One trial compared the use of earplugs and eye masks combined with sleep‐inducing music versus no use of earplugs, no eye masks, and no music (Hu 2010). Two trials compared the use of earplugs and eye masks versus no use of earplugs and eye masks during night‐time (Le Guen 2014; Xie 2011). One trial compared oral melatonin, sound‐reducing headphones, and eye covers versus standard care (Foreman 2013). The duration of the interventions varied from one night, Le Guen 2014; Martin 2008; Scotto 2009; Wallace 1998, to four nights (Van Rompaey 2012).

3. Music intervention

Five studies included in this review used music intervention with sleep‐inducing or relaxing music, but the methods of the interventions, frequency and duration of music listening, and methods in the control group varied greatly between these trials. One trial compared earplug‐delivered sleep‐inducing music for 52 minutes versus control group (no music, but earplugs and eye shield worn) (Ryu 2012). One study compared a 45‐minute music‐listening intervention versus usual care without music (Su 2013). One trial combined the use of earplugs and eye masks with music listening versus no use of earplugs or eye masks and no music (Hu 2010). (We also counted this study under the eye mask/earplug category.) One trial compared a 20‐minute relaxing music therapy versus sitting and uninterrupted resting (Jaber 2007). One trial compared an individualized music intervention (12.30 p.m. to 1.30 p.m. and 8.30 p.m. to 9.30 p.m.) versus usual care during the period of ICU stay (Sha 2013).

4. Relaxation techniques

Three trials used relaxation techniques: Richardson 2003 used a combination of relaxation and imagery (13 to 18 minutes in length); Ruan 2006 used a combination of relaxation, imagery, and relaxing music; Richards 1998 used a combination of muscle relaxation, mental imagery, and music (a 7.5‐minute relaxation audiotape consisting of music; guided imagery; and muscle relaxation. We also included this trial under 'back massage' intervention below).

5. Massage

a) Back massage and relaxation intervention

Richards 1998 compared the effect of a back massage and relaxation intervention on sleep with two different groups: group one received a six‐minute back massage; group two received a teaching session on relaxation and a 7.5‐minute audiotape at bedtime consisting of muscle relaxation, mental imagery, and relaxing background music; group three received usual nursing care. The duration of the intervention was one night.

b) Foot massage or foot bath

Wang 2012 examined the effect of foot massage combined with use of a "sleep pillow" (ingredients: Chinese herbal medicine); the duration of the intervention was seven days.

Namba 2012 examined the efficacy of a foot bath intervention for sleep promotion.

6. Valerian acupressure

Chen 2012 compared valerian acupressure on the Shenmen, Neiguan, and Yongquan acupoints versus usual care; the duration of the intervention was one night.

7. Aromatherapy

Borromeo 1998 examined the effects of aromatherapy intervention on sleep.

8. Sound masking

Gragert 1990 compared sound masking (USASI noise) versus usual care.

9. Social support intervention and nursing intervention

Gao 2008 compared changing the ICU visit time for family members versus conventional care with standard visiting times.

Li 2011 compared a nursing intervention programme using the Roy Adaptation Model as a guide versus conventional care; the duration of the intervention was two weeks.

Outcomes

Not all trials measured all of the outcomes relevant for this review. Included studies examined objective sleep outcomes or subjective sleep outcomes or both.

Sleep was measured using polysomnography (Alexopoulou 2007; Andréjak 2013; Bosma 2007; Cabello 2008; Córdoba‐Izquierdo 2013; Namba 2012; Parthasarathy 2002; Richards 1998; Roche‐Campo 2013; Su 2013; Toublanc 2007 Wallace 1998), ActiGraph (Chen 2012; Le Guen 2014), Bispectral Index (BIS) (Jaber 2007), electroencephalography (EEG) and methods of muscle tension (Foreman 2013; Xie 2011), nurse observation (Chen 2012; Gragert 1990; Gao 2008; Ruan 2006), and participant assessment (Borromeo 1998; Gragert 1990; Hu 2010; Le Guen 2014; Martin 2008; Richardson 2003; Ryu 2012; Scotto 2009; Toublanc 2007; Sha 2013; Van Rompaey 2012; Wang 2012; Xie 2011).

Sixteen trials used subjective sleep scales to measure sleep quality on the day following the intervention, but the sleep scales varied among these trials: five trials, Richardson 2003; Martin 2008; Scotto 2009; Su 2013; Ryu 2012, used the Verran/Synder‐Halpern (VSH (Snyder‐Halpern 1987)) Sleep Scale (although the versions of the VSH Scale used differed between these trials, and the rating methods were different); three studies, Borromeo 1998; Gragert 1990; Hu 2010, used the Richardson‐Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ, a self‐reported visual analogy instrument (Richards 2000)); three trials, Li 2011; Sha 2013; Xie 2011, used a Chinese version of the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) scale (Liu 1996); one trial, Chen 2012, used the PSQI and Stanford Sleepiness Scale (SSS (Fichten 1995)); one trial, Wang 2012, used the Athens Insomnia Scale (AIS (Soldatos 2000)) to measure subjective sleep quality; one trial, Le Guen 2014, measured self‐assessment sleep quality by Spiegel score (Klimm 1987) and Medical Outcomes Study Sleep questionnaire (Hays 2005); and two trials, Toublanc 2007; Van Rompaey 2012, used participant‐perceived measures of sleep quality.

Two trials reported outcomes relating to the incidence of delirium (Le Guen 2014; Van Rompaey 2012). Van Rompaey 2012 assessed delirium using the validated Neelon/Champagne Confusion (NEECHAM) scale (Milisen 2005), which was based on the nurses' 24‐hour assessment of the level of processing information, the level of behaviour, and the physiological condition.

The majority of cross‐over trials included in this review only reported the whole‐period outcomes of the study. Two trials reported outcomes during the first period and the second period in addition to the whole period (Roche‐Campo 2013; Toublanc 2007).

Excluded studies

We excluded 27 studies (see the 'Characteristics of excluded studies' tables). We excluded these studies for the following reasons: four trials did not have relevant outcomes; 13 trials were not randomized or quasi‐randomized controlled trials; in six studies, the types of participants were not relevant; in two studies, the interventions were not relevant; and two articles were systematic reviews.

Studies awaiting classification

Five studies, NCT01607723; NCT01580956; NCT01343095; NCT01061242; Nerbass 2011, are awaiting classification. (Please refer to the 'Characteristics of studies awaiting classification' tables for more details.)

Ongoing studies

Ten studies, NCT02095496; NCT01082016; NCT01276652; NCT01284140; ChiCTR‐TRC‐14004405; IRCT2013030912749N1; NCT00638339; Qureshi 2014; NCT01523938; NCT01727375, are ongoing. (Please refer to the 'Characteristics of ongoing studies' tables for more details.)

Risk of bias in included studies

For details of the 'Risk of bias' rating for each study and the reasons for each rating, please see the 'Characteristics of included studies' tables. A summary of the 'Risk of bias' judgements by study and domain (sequence generation, allocation concealment, blinding, incomplete data, and selective reporting) can be found in Figure 2 and Figure 3.

Figure 2

'Risk of bias' graph: review authors' judgements about each 'Risk of bias' item presented as percentages across all included studies.

Figure 3

'Risk of bias' summary: review authors' judgements about each 'Risk of bias' item for each included study.

Allocation

The method of random sequence generation may have introduced bias into the studies analysed in this review. Twelve studies provided details of adequate methods for random sequence generation: Richards 1998 used a random number generator; Richardson 2003 used coin toss; two trials used a computer randomization method (Toublanc 2007; Van Rompaey 2012); and three trials used a random number table (Hu 2010; Li 2011; Namba 2012). Five trials used a method involving drawing lots/random numbers (Andréjak 2013; Chen 2012; Gragert 1990; Martin 2008; Su 2013). Sixteen studies stated that participants were "randomly allocated" but lacked description about the method of sequence generation. (Therefore, the risk of bias was unclear.) Two studies used inadequate methods of sequence generation and the risk of bias was considered high (Wang 2012; Xie 2011).

We considered allocation concealment to be adequate in six studies (Alexopoulou 2007; Andréjak 2013; Cabello 2008; Le Guen 2014; Su 2013; Toublanc 2007): all of them used a sealed‐envelope technique. Five studies used inadequate methods of allocation concealment (Chen 2012; Hu 2010; Martin 2008; Wang 2012; Xie 2011), and it was unclear whether allocation concealment was adequate in the remaining 19 studies, so we considered that the risk of bias was unclear.

Blinding

Because of the nature of the interventions, it was not possible to blind personnel or participants or both to the intervention in any of the included studies. Therefore, we considered that all studies were at a high risk of performance and detection bias by participants and personnel, although we note that this was potentially less of a factor for the objective outcomes (e.g., mortality and objective sleep variables).

Seventeen studies considered objective sleep measures, and nine of these studies, Andréjak 2013; Bosma 2007; Cabello 2008; Córdoba‐Izquierdo 2013; Richards 1998; Roche‐Campo 2013; Su 2013; Toublanc 2007; Wallace 1998, were at a low risk of performance and detection bias by outcome assessors because polysomnography (PSG) sleep records (i.e., objective sleep measures) were scored by an expert who was blinded to the randomization assignment. The risk of bias for outcome assessors was unclear in six studies (Alexopoulou 2007; Chen 2012; Foreman 2013; Jaber 2007; Namba 2012; Parthasarathy 2002), and there was a high risk of bias for outcome assessors in one study (Le Guen 2014).

Incomplete outcome data

There was no risk of attrition bias in eight studies (Alexopoulou 2007; Cabello 2008; Chen 2012; Gragert 1990; Namba 2012; Parthasarathy 2002; Roche‐Campo 2013; Su 2013) as there were no dropouts or losses to follow up in these studies. We rated a further 11 studies as at a low risk of attrition bias as the reasons for dropout or loss to follow up were documented and acceptable (Borromeo 1998; Bosma 2007; Córdoba‐Izquierdo 2013; Hu 2010; Le Guen 2014; Richards 1998; Ryu 2012; Scotto 2009; Sha 2013; Toublanc 2007; Van Rompaey 2012). We considered five studies to be at a high risk of attrition bias (Andréjak 2013; Jaber 2007; Martin 2008; Richardson 2003; Wallace 1998). For six trials, it was unclear whether there were any participant withdrawals (Foreman 2013; Gao 2008; Li 2011; Ruan 2006; Wang 2012; Xie 2011).

Selective reporting

For two studies (Li 2011; Richardson 2003), it appeared that a degree of selective reporting had taken place, and we rated these studies as at a high risk of reporting bias. We considered 20 trials to be at a low risk of reporting bias, and it was unclear whether the remaining eight trials were at a risk of reporting bias.

Other potential sources of bias

Seven trials declared a conflict of interest; the other trials did not declare a conflict of interest, so we judged the potential bias to be "unclear" as we had insufficient information to permit a judgement. Most trials did not report a sample size calculation. Other potential sources of bias were evident in one trial (Richardson 2003); the author did not report the mean sleep scores on day one, day two, and day three in both groups, but reported the mean sleep scores on day one, day two, and day three by gender. We then combined the male group and the female group into a single group and calculated the mean sleep scores in both groups. The results showed that the mean sleep scores of the first night (namely baseline) were significantly different between the two groups. In Chen 2012, the baseline mean age and mean Acute Physiology Score (APS) scores of the experimental group were higher than those of the control group. In Córdoba‐Izquierdo 2013, the baseline Epworth Sleepiness Scale scores were higher in the NIV_D group than in the NIV_ICU group. Sha 2013 did not assess the baseline of PSQI scores.

Effects of interventions

See: Summary of findings for the main comparison Non‐pharmacological interventions for sleep promotion in ICU patients ‐ narrative summary

Please see summary of findings Table for the main comparison.

There was considerable clinical heterogeneity across the included studies due to the wide range of scales used to assess outcomes, the different participant populations, and study designs used (e.g., duration, time points). We could not pool the majority of results for meta‐analysis ‐ in which case, we have presented measures of treatment effect. If the published results did not provide sufficient detail to calculate between‐group differences and 95% confidence intervals, we present the data as reported in the study reports.

1 Primary outcome: objective sleep variables

In summary, the effects of non‐pharmacological interventions on objective measurements of sleep quality and quantity were inconsistent across studies. Overall, we rated the quality of the evidence as very low. The reasons for downgrading the quality of the evidence varied by intervention type and are summarized at the end of each subsection below.

a) Ventilator mode or type

Six cross‐over trials examined the effects of ventilator modes on objective sleep variables in ICU patients (Alexopoulou 2007; Andréjak 2013; Bosma 2007; Cabello 2008; Parthasarathy 2002; Toublanc 2007). All of these trials measured sleep using PSG, although there was inconsistency in the method of reporting outcomes between studies. Because of important clinical heterogeneity and missing data, we did not incorporate these studies into a meta‐analysis. We summarize below findings for these individual studies measuring PSG sleep variables (as reported by the authors) and present them in Table 1, Table 2, and Table 3.

Open in table viewer

Table 1. Comparison of sleep quantity between ACV versus PSV

Toublanc 2007	ACV group			PSV group
Sleep outcomes	Whole night (n = 20)	1^st period (n = 10)	2^nd period (n = 10)	Whole night (n = 20)	1^st period (n = 10)	2^nd period (n = 10)
Stage 1, %	No report^b	34.8 ± 18.6^a	No report^b	No report^b	17.1 ± 15.0^a	No report^b
Stage 2, %	No report^b	33.0 ± 24.6^a	No report^b	No report^b	11.4 ± 15.9^a	No report^b
Stage 3, %	No report^b	No report^b	6.3 ± 7.7^a	No report^b	No report^b	0.3 ± 1.0^a
Stage 4, %	No report^b	No report^b	5.4 ± 13.2^a	No report^b	No report^b	0.0 ± 0.0^a
Wakefulness, per cent	35.4 ± 25.6	30.8 ± 28.2^a	No report	50.7 ± 35.7	69.0 ± 26.2^a	No report^b
REM, per cent	No report^b	No report^b	No report^b	No report^b	No report^b	No report^b
Awakening index	7.1 ± 5.0	No report	No report	6.5 ± 4.9	No report^b	No report^b
Parthasarathy 2002
Sleep outcomes	ACV (n = 11)		PSV alone (n = 11)		PSV with Dead space (n = 11)	P value
Total sleep time, minutes	90 ± 6		75 ± 6		82 ± 7	‐
Sleep efficiency, per cent	75 ± 5		63 ± 5		81 ± 7	P value < 0.05
Fragmentation index, n/hour	54 ± 7		79 ± 7		No report	P value < 0.05
Arousals/hour	35 ± 7		39 ± 6		No report	P value = 0.8
Awakenings/hour	19 ± 3		39 ± 7		No report	P value < 0.01
REM, %^c	‐		‐		‐	‐
Cabello 2008
Sleep outcomes	ACV (n = 15)		cPSV (n = 15)		aPSV (n = 15)	P value
Sleep efficiency, per cent	58 (44 to 82)		44 (29 to 80)		63 (29 to 80)	P value = 0.15
Fragmentation index, n/hour	30 (17 to 41)		28 (17 to 53)		23 (21 to 45)	P value = 0.62
Stage 1, %	8 (1 to 15)		7 (1 to 23)		5 (0 to 11)	P value = 0.62
Stage 2, %	54 (47 to 79)		67 (54 to 84)		39 (52 to 62)	P value = 0.02
SWS, minutes	37 (4 to 62)		26 (0 to 68)		24 (0 to 51)	P value = 0.79
REM, per cent	7 (0 to 13)		4 (0 to 10)		1 (0 to 7)	P value = 0.54

ACV = assist‐control ventilation.
aPSV = automatically adjusted pressure support ventilation.
cPSV = clinically adjusted pressure support ventilation.
PSV = pressure support ventilation.
REM = rapid eye movement.
SWS = slow‐wave sleep.

Data sourced from Toublanc 2007 and Parthasarathy 2002 are expressed as mean ± standard deviation. Data sourced from Cabello 2008 are expressed as median (25th to 75th percentile).
^aP value < 0.05 compared ACV with PSV.
^bData were expressed in the source articles using figures; no numerical sleep data were provided: comparisons showed no significant difference for ACV versus PSV.
^c4 participants achieved REM sleep; only 1 participant achieved REM sleep with all 3 modes.

Open in table viewer

Table 2. Comparison of sleep quantity between PAV versus PSV

Alexopoulou 2007	PAV group		PSV group
Sleep outcomes	PAV+_base	PAV+_high	PS_base	PS_high
Sleep efficiency, per cent Protocol A Protocol B	98.9 ± 2.3 75.6 ± 10.8	98.1 ± 4.7 70.7 ± 21.0	93.3 ± 10.8 68.1 ± 19.2	87.7 ± 16.4^a 71.6 ± 14.9
Stage 1, per cent Protocol A Protocol B	40.5 ± 41.5 55.0 ± 38.1	39.4 ± 35.8 33.0 ± 30.4	50.6 ± 40.5 52.0 ± 39.9	55.2 ± 41.3 35.3 ± 34.7
Stage 2, per cent Protocol A Protocol B	50.5 ± 42.3 36.3 ± 32.1	48.1 ± 35.5 61.2 ± 27.6	39.4 ± 37.7 42.5 ± 34.9	35.0 ± 34.9 43.6 ± 31.6
SWS, per cent Protocol A Protocol B	9.9 ± 29.5 2.6 ± 7.4	12.9 ± 28.3 4.1 ± 9.4	11.01 ± 29.9 2.1 ± 3.9	10.6 ± 24.3 1.8 ± 4.9
REM, per cent Protocol A Protocol B	‐ 6.2 ± 13.9	0.88 ± 2.7^b 1.7 ± 4.2	‐ 3.5 ± 6.2	‐ 19.3 ± 23.3
Arousals/hour Protocol A Protocol B	4.6 ± 4.9 12.2 ± 8.0	7.4 ± 10.7 11.4 ± 7.6	5.4 ± 3.6 8.4 ± 4.8	6.5 ± 6.7 10.5 ± 9.9
Awakenings/hour Protocol A Protocol B	0.6 ± 1.4 4.0 ± 3.0	0.8 ± 1.5 4.3 ± 3.2	1.3 ± 1.4 3.6 ± 3.1	2.7 ± 3.1 3.9 ± 3.4
Fragmentation index, n/hour Protocol A Protocol B	5.2 ± 5.1 17.5 ± 8.2	8.3 ± 11.1 16.8 ± 8.9	6.8 ± 4.5 13.0 ± 5.5	9.2 ± 8.5 15.3 ± 10.6
Bosma 2007
Sleep outcomes	PAV (n = 13)		PSV (n = 13)
Total sleep time, minutes	334 ± 124		314 ± 140
Total sleep period, minutes	451 ± 99		484 ± 63
Sleep efficiency, per cent	60 ± 23		58 ± 25
Sleep maintenance efficiency, per cent	69 ± 22		68 ± 21
Arousals, n /hour	12.8 ± 10.3		25.6 ± 23.2^c
Awakenings, n/hour	5.2 ± 6.1		8.3 ± 7.5
Fragmentations index, n/hour	18.0 ± 10.4		33.9 ± 28.9
REM, per cent	9 (0 to 3)		4 (0 to 23)
SWS, per cent	3 (0 to 16)		19 [0 to 10)

n = number.
PAV = proportional assist ventilation.
PAV+_base = proportional assist ventilation with baseline level of assist.
PAV+_high = proportional assist ventilation with level of assist.
PS_high = pressure support ventilation with high pressure support.
PS_base = pressure support ventilation with baseline pressure support.
PSV = pressure support ventilation.
REM = rapid eye movement.
SWS = slow‐wave sleep.

All data sourced from Alexopoulou 2007 are expressed as mean ± standard deviation. Data sourced from Bosma 2007 are expressed as mean ± standard deviation or median (range).

Protocol A: sedated participants.
Protocol B: non‐sedated participants.
^aStatistically significantly different from PAV+_mode.
^bREM was observed in 1 participant.
^cP value < 0.05 compared PAV with PSV.

Open in table viewer

Table 3. Comparison of sleep quantity between PCV versus PSV

Andréjak 2013 Sleep outcomes	PCV (n = 26)	Low PSV (n = 26)	P value
Stages 1, %	15 ± 14	15 ± 10	P value > 0.05
Stage 2, %	35.3 ± 23.3	20 ± 21.9	P value < 0.01
Wakefulness, per cent	37.7 ± 24.7	58.3 ± 28.8	P value < 0.01
REM, per cent	3.4 ± 6.4	0.8 ± 2.1	P value < 0.01
Sleep efficiency, per cent	61.5 ± 25.1	39.2 ± 29.1	P value < 0.01
SWS, per cent	8.9 ± 10.1	3.5 ± 8.9	P value < 0.01

PCV = pressure‐controlled ventilation.
PSV = pressure support ventilation with 6 cm H₂O inspiratory pressure.
REM = rapid eye movement.
SWS = slow‐wave sleep.

All data are expressed as mean ± standard deviation (Andréjak 2013).

Three studies examined objective sleep variables in participants receiving ACV versus PSV (Cabello 2008; Parthasarathy 2002; Toublanc 2007).

i) One trial, Parthasarathy 2002, demonstrated a significant increase in Sleep Efficiency Index (SEI) in the ACV group (mean = 75, standard deviation (SD) = 5) compared with the PSV group (mean = 63, SD = 5) (P value < 0.05). However, no significant improvement in SEI was found by Cabello and colleagues (P value > 0.05; Cabello 2008).

ii) Two trials, Cabello 2008; Parthasarathy 2002, reported sleep fragmentation index, but only one, Parthasarathy 2002, indicated a significant reduction in sleep fragmentation index in the ACV group (mean = 54, SD =7) compared with the PSV group (mean = 79, SD = 7) (P value < 0.05). Cabello 2008 found no significant reduction in sleep fragmentation index (P value > 0.05).

iii) Toublanc 2007 reported no significant reduction in awakening index between ACV and PSV groups (P value > 0.05).

iv) Two trials, Cabello 2008; Parthasarathy 2002, measured the percentage of stage three and four sleep, but no significant difference was found between the PSV and ACV groups in either trial (P value > 0.05). However, during the second period of the cross‐over study by Toublanc et al (Toublanc 2007), higher percentages of stage three sleep (mean = 6.3, SD = 7.7 versus mean = 0.3, SD = 1.0) (P value < 0.01) and stage four sleep (mean = 5.4, SD = 13.2 versus mean = 0, SD = 0) (P value < 0.05) were observed in the ACV group compared with those in the low PSV group.

Two studies compared PAV versus PSV (Alexopoulou 2007; Bosma 2007).

i) In Alexopoulou 2007, SEI was significantly higher in the PAV group (mean = 98.9, SD = 2.3) compared with the PSV group (mean =87.7, SD = 16.4) (P value < 0.05). Bosma 2007 found no significant difference in SEI (P value > 0.05).

ii) No significant reductions in sleep fragmentation index and slow‐wave sleep (SWS) per cent were found in either trial (P > 0.05).

Only one study compared PCV versus PSV (Andréjak 2013).

i) SEI was significantly higher in the PCV group (mean = 61.5, SD = 25.1) compared with the PSV group (mean = 39.2, SD = 29.1) (P value < 0.01).

ii) A significant increase in the number of hours of REM sleep time was reported in the PCV group (mean = 3.4, SD=6.4) compared with the PSV group (mean = 0.8, SD = 2.1) (P value < 0.01).

iii) No significant difference in the percentage of stage three and four sleep was observed between groups (P value > 0.05).

Two studies examined the effect of ventilator type on objective sleep variables (Córdoba‐Izquierdo 2013; Roche‐Campo 2013). One study of 24 participants with acute hypercapnic respiratory failure requiring non‐invasive ventilation, Córdoba‐Izquierdo 2013, compared the use of conventional ICU ventilators versus dedicated non‐invasive ventilators and found no significant difference between the groups in sleep fragmentation index, total sleep time (TST), stage one per cent, stage two per cent, SWS per cent, and REM per cent (P value > 0.05).

One cross‐over study examined spontaneous ventilation versus mechanical ventilation at low levels of pressure support in 16 tracheostomized participants during weaning (Roche‐Campo 2013). Total sleep time was greater during mechanical ventilation than during spontaneous ventilation (183 minutes versus 132 minutes, P value = 0.04). This study found no significant difference between the groups in SWS time, REM time, and sleep fragmentation index (P value > 0.05).

We rated the quality of the evidence as low for the effect of ventilator mode or type on objective sleep variables, having downgraded once for inconsistency (findings differed between studies) and once for risk of selection bias.

b) Earplugs or eye masks or both

Two studies assessed the effect of eye masks or earplugs or both on objective sleep variables as measured using PSG (Foreman 2013; Wallace 1998). Due to clinical heterogeneity in study design, the results from these studies could not be combined statistically. Wallace 1998 reported significantly higher percentages of REM sleep during the night in the group assigned to earplugs compared with the control group (mean = 5.60, SD = 8.00 versus mean = 2.40, SD = 5.60) (P value = 0.04). No significant difference in other objective sleep variables (sleep period time, SEI, sleep maintenance efficiency index, number of awakenings) was found between the groups in this study (each P value > 0.05). Foreman 2013 examined objective sleep variables in 12 neurological ICU patients who received oral melatonin, sound‐reducing headphones, and eye covers versus standard care, finding no significant difference between the groups in terms of sleep architecture (no P value or 95% CI reported).

One quasi‐RCT of 75 ICU patients, Xie 2011, compared the use of earplugs and eye masks versus usual care on objective sleep variables, as measured by EEG. There was a greater improvement in the mean number of hours of SWS in the intervention group compared with the control group (SWS: post‐test mean = 2.18, SD = 0.34 versus post‐test mean = 1.43, SD = 0.28) (P value < 0.01) (REM: post‐test mean = 2.09, SD = 0.28 versus post‐test mean = 0.71, SD = 0.36) (P value < 0.01). A greater reduction in the mean number of hours of waking time was also reported in the intervention group compared with the control group (post‐test mean = 1.79, SD = 0.75 versus post‐test mean = 3.8, SD = 0.79) (P value < 0.01); no significant difference in NREM time was observed between groups (P value > 0.05).

One study of 41 postoperative patients compared the use of earplugs and eye masks versus usual care on objective sleep variables, as measured by ActiGraph (Le Guen 2014). This study found no significant between‐group difference (P value > 0.05) in sleep variables, including sleep efficiency, sleep fragmentation, sleep disruptions, movement numbers, or activity scores.

We rated the quality of the evidence as very low for the effect of earplugs or eye masks or both on objective sleep variables, having downgraded twice for inconsistency (findings differed between studies) and once for risk of selection bias.

c) Music intervention

One study examined the effects of listening to music (versus usual care) on PSG sleep variables in 28 ICU patients (Su 2013). The authors reported that participants in the music group had shorter stage two sleep time (P value = 0.014) and longer stage three sleep time (P value = 0.008) in the first two hours of the nocturnal sleep as calculated by generalized estimating equation analysis. No statistically significant differences in the mean total sleep time, sleep efficiency, and stage one sleep times were reported between groups (P value > 0.05).

One study measured objective sleep variables as measured by BIS (Jaber 2007). The author reported a significantly greater reduction in BIS in the music intervention group (post‐test mean = 81, SD = 10) compared with the control group (post‐test mean = 94, SD = 5) (P value < 0.01).

We rated the quality of the evidence as very low for the effect of music on objective sleep variables, having downgraded once for inconsistency (findings differed between studies), once for indirectness (only two small studies included), and once for risk of selection bias in Jaber 2007.

d) Relaxation techniques

Richards 1998 compared a six‐minute back massage versus relaxation intervention plus relaxing music (combined muscle relaxation, mental imagery, and audiotape) versus usual care (control). The study measured objective sleep variables using PSG in 69 older men with cardiovascular illness. Participants in the back‐massage group slept more than one hour longer than those in the control group (mean = 319.82, SD = 48.45 versus mean = 257.33, SD = 108.22; no significance value reported). This study found a significant difference among the three groups in SEI (control group: mean = 62.84, SD = 24.46; back‐massage group: mean = 77.32, SD = 10.53; relaxation group: mean = 73.13, SD = 15.66, F = 3.73) (P value = 0.03). No significant differences in other PSG sleep variables were found in this study.

We rated the quality of the evidence as very low for the effect of relaxation techniques on objective sleep variables, having downgraded once for risk of selection bias, once for indirectness (only one study population), and once for imprecision (large standard deviations).

e) Foot massage or foot bath

One study of six participants compared using foot baths at 40℃ for 10 minutes before sleep onset with usual care and measured PSG sleep (Namba 2012). There was no significant difference in total sleep time, sleep efficiency, time spent in REM or sleep stages, and sleep fragmentation (all P values > 0.05).

We rated the quality of the evidence as very low for the effect of foot massage/bath on objective sleep variables, having downgraded once for risk of selection bias, once for indirectness (only one study population), and once for imprecision.

f) Other interventions

None of the studies examined the effect of valerian acupressure, aromatherapy, sound masking, or nursing/social interventions on objective sleep variables.

2) Primary outcome: length of ICU stay

We rated the quality of the evidence as very low for this outcome, having downgraded once for risk of selection bias, once for indirectness (only one population considered), and once for imprecision (wide confidence intervals).

a) Earplugs or eye masks or both

Hu 2010 examined the effect of earplugs plus eye masks plus sleep‐inducing music versus usual care on the length of ICU stay. No significant difference in the length of ICU stay was found between groups (MD = ‐5.90, 95% CI ‐16.42 to 4.62) (P value > 0.05).

b) Other interventions

No other trials examined the effect of the other non‐pharmacological intervention types on the length of ICU stay.

3) Primary outcome: mortality

None of the included studies examined mortality.

4) Secondary outcome: adverse events

We rated the quality of the evidence as very low for this outcome, having downgraded once for risk of selection bias, once for indirectness (the evidence was based only on studies of ventilator mode or type), and once for imprecision (large standard deviations reported in individual studies).

a) Ventilator mode or type

Five trials assessed the effect of ventilator mode on adverse events, such as central apnoeas, patient‐ventilator asynchronies, and ineffective efforts. In Bosma 2007, total patient‐ventilator asynchronies per hour were more frequent during PSV than during PAV (53 ± 59 versus 24 ±15) (P value = 0.02); episodes of central apnoeas were observed during the night with PSV, whereas no participants showed central apnoeas during the night on PAV. In Cabello 2008, no apnoeas occurred during ACV, whereas nine of 15 participants presented sleep apnoeas during PSV, and the mean number of ineffective efforts per hour of sleep were similar with ACV, automatically adjusted pressure support ventilation (aPSV), and clinically adjusted pressure support ventilation (cPSV) (P value > 0.05). In Parthasarathy 2002, apnoeas occurred in six of 11 participants during PSV alone, but not during ACV; the use of PSV with dead space decreased the frequency of apnoeas significantly (P value < 0.05). In Alexopoulou 2007, the two modes (PAV and PSV) had comparable effects on respiratory variables, particularly at high assist, and a significant proportion of participants in both groups developed periodic breathing during sleep. In Roche‐Campo 2013, one participant experienced periodic breathing and one participant experienced central apnoeas regardless of the ventilatory mode used; nobody exhibited ineffective efforts.

b) Other interventions

No trials of the other non‐pharmacological interventions examined adverse events.

5) Secondary outcome: delirium

We rated the quality of the evidence as low for this outcome, having downgraded once for risk of selection bias and once for imprecision (wide confidence intervals ‐ see summary of findings Table for the main comparison).

a) Earplugs or eye masks or both

Two studies examined the effect of earplugs or eye masks or both on the risk of delirium (Le Guen 2014; Van Rompaey 2012). Van Rompaey and colleagues used the validated Neelon and Champagne Confusion Scale (NEECHAM) (Van Rompaey 2008). In Le Guen 2014, the author did not report the method of assessment of delirium. A meta‐analysis of these two studies showed that use of earplugs or eye masks or both significantly decreased the risk of delirium or confusion (risk ratio (RR) 0.55, 95% CI 0.38 to 0.80) (P value = 0.002) (Analysis 1.1; Figure 4).

Figure 4

Forest plot of comparison: earplugs or eye mask or both versus usual care, outcome: 2.2 incidence of delirium and confusion.

b) Other interventions

No trials of the other non‐pharmacological interventions examined delirium.

6) Secondary outcome: subjective sleep quantity or quality

Overall, we rated the quality of the evidence for this outcome as low. The reasons for downgrading the quality of the evidence varied by intervention type and are summarized at the end of each subsection below.

a) Ventilator mode or type

Toublanc 2007 reported that self‐perceived quality of sleep in ICU patients was poor, but did not compare subjective sleep quality between the different ventilator modes.

b) Earplugs or eye masks or both

Six studies of earplugs or eye masks or both assessed sleep quality or quantity using subjective sleep scales (Hu 2010; Le Guen 2014; Martin 2008; Scotto 2009; Van Rompaey 2012; Xie 2011); the scales used varied among these trials.

Two studies, involving 120 participants, compared earplugs and eye masks versus usual care and assessed nurse‐measured (subjective) sleep quantity (Le Guen 2014; Xie 2011). Meta‐analysis of these two studies showed that total sleep time was significantly greater in the intervention group compared with the control group (MD 2.19 hours, 95% CI 0.41 to 3.96, two studies, 116 participants). However, there was evidence of heterogeneity between studies for this outcome (I² statistic = 79%; P value = 0.03) (Analysis 1.2; Figure 5).

Figure 5

Forest plot of comparison: Use of ear plugs and eye mask versus usual care, outcome: 2.3 subjective sleep quantity; total sleep time (hours).

Two studies, Hu 2010 and Xie 2011, compared the use of earplugs and eye masks versus usual care and assessed subjective sleep quality using the RCSQ and PSQI scales, respectively. As Hu 2010 combined music and the use of earplugs/eye masks in the intervention group whereas Xie 2011 examined earplugs plus eye masks only, we could not pool data from the two studies. Subjective sleep quality in the intervention group was greater in the intervention versus control groups of both studies. In Hu 2010, the mean difference in the Chinese version of RCSQ scores of perceived quality (0 = better sleep, 100 = poor sleep) for intervention versus control was ‐27.00 (95% CI ‐40.15 to ‐13.85). In Xie 2011, the mean difference in PSQI score (0 = best sleep, 21 = worst sleep) for intervention versus control was ‐7.25 (95% CI ‐8.46 to ‐6.04).

Le Guen 2014 evaluated subjective sleep quality using the Spiegel score for which higher scores indicate a better sleep quality; a total score below 15 signifies a pathological sleep, and a score above 20, good sleep. Postoperatively, the mean Spiegel score in the earplug and eye mask group was 20 (SD = 4) compared with 15 (SD = 5) in the control group (comparison P value = 0.006). Additionally, only 50% of the participants in the intervention group reported the need for a nap compared with 95% of those in the control group (P value = 0.001).

Martin 2008 reported no significant difference in VSH sleep scores between earplug and usual care groups (post‐test mean = 56.7, SD = 25.6 versus post‐test mean = 59.2, SD = 27.0; significance value not reported). Scotto 2009 also assessed sleep quality using the VSH sleep score. The author reported that use of earplugs improved the subjective sleep quality (P value < 0.05), but no mean scores were reported.

One study, Van Rompaey 2012, of 136 participants compared sleep perception using five dichotomous questions on the self‐reported sleep quality of the participant, which they categorized as: bad sleep (sum < 2), moderate sleep (sum 2 < 4), and good sleep (sum ≥ 4). More participants perceived good sleep in the intervention group than those in the control group after the first night (P value = 0.042, no Chi² test value reported).

Overall, we deemed the quality of the evidence for the effect of earplugs or eye masks or both on objective sleep variables as low, having downgraded once for inconsistency (findings differed between studies) and once for risk of selection bias.

c) Music interventions

Four studies of music intervention reported subjective sleep quality. One study, Sha 2013, used the PSQI sleep scale, and one study, Hu 2010, used a Chinese version of RSCQ. We could not pool data from these studies as they reported no post‐test PSQI total scores (Sha 2013), and the sleep quality scales were incompatible (Hu 2010). In Sha 2013, the subjective sleep quality, sleep time, sleep efficiency, and total PSQI scores were significantly improved in the intervention group compared with the control group (P value < 0.05). Additionally, the incidence of sleep disorder in the music intervention group was significantly lower than that in the control group (P value = 0.036).

Two studies examined subjective sleep quality using different versions of the VSH sleep scale (Ryu 2012; Su 2013). However, Ryu 2012 combined music with the use of earplugs and eye masks, whereas Su 2013 did not; for this reason, we could not combine the results in a meta‐analysis. Ryu 2012 reported that participants receiving a music intervention had improved sleep quality versus those receiving usual care (standardized mean difference (SMD) 0.93, 95% CI 0.15 to 1.72; N = 28). Similarly, sleep quality was improved in participants receiving music intervention plus eye masks and earplugs versus usual care (SMD 1.37, 95% CI 0.79 to 1.94; N = 58; Su 2013).

Overall, we deemed the quality of the evidence for the effect of music interventions on objective sleep variables as very low, having downgraded once for inconsistency (findings differed between studies) and twice for a high risk of selection bias.

d) Relaxation techniques

One study measured perception of sleep quality using the VSH sleep scale (Richardson 2003). No differences were observed between control and experimental sleep scores on day one, two, and three (each P value > 0.05; no mean sleep score values were reported by group). We calculated mean sleep scores and used intention‐to‐treat (ITT) analysis; the results showed the intervention group (namely a combination of relaxation and imagery) exhibited significantly less change in sleep scores from the first night to the third night (MD ‐13.52, 95% CI ‐34.24 to 7.20), indicating better sleep in the intervention group (higher sleep scores indicated a perception of improved sleep in this trial). However, we also found the baseline of sleep scores in the intervention group was significantly higher than those in the control group, which resulted in a high risk of selection bias in the study, so it was difficult to ascertain if there was a real effect.

One study measured sleep quality and quantity by nursing observation (Ruan 2006). The main outcomes were trichotomous types; the study classified the outcome of the time taken to fall asleep into "less than 30 minutes", "0 to 60 minutes", or "greater than 60 minutes", and it classified the outcome of total nocturnal sleep time into "less than three hours", "three to five hours", or "greater than five hours". Using methodology recommended in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2011), we transformed the published data into a dichotomous format by combining adjacent categories together, using "greater than 60 minutes" and "greater than five hours" as cut‐off points. The results showed that it took significantly less time to fall asleep in the intervention group than in the control group (RR 0.34, 95% CI 0.11 to 1.06), but there was no significant difference between the groups for total nocturnal sleep time (RR 0.26, 95% CI 0.09 to 0.74).

We deemed the quality of the evidence for the effect of foot massage/bath on objective sleep variables as very low, having downgraded once for indirectness (evidence based on two small populations), once for risk of selection bias, and once for precision (wide confidence intervals).

e) Foot massage or foot bath

In Namba 2012, the participants claimed that they slept well the night after receiving a foot bath. One study, Wang 2012, of 104 participants with sleep problems in a coronary critical care unit compared foot massage plus 'sleep pillow' (ingredients: Chinese herbal medicine) and measured perceived sleep quality using the Athens Insomnia Scale (AIS). This study found that the mean change scores of AIS in the intervention group were higher than those in the control group (mean = 1.06, SD = 0.72 versus mean = 0.74, SD = 0.61) (P value < 0.05). We deemed the quality of the evidence for the effect of foot massage/bath on objective sleep variables as low, having downgraded once for indirectness (evidence based on two small populations) and once for risk of selection bias.

f) Valerian acupressure

One study of 85 ICU patients, Chen 2012, compared valerian acupressure on the Shenmen, Neiguan, and Yongquan acupoints versus usual care and measured subjective sleep quality using the Stanford Sleepiness Scale (SSS). This study found that, compared with the control group, the acupressure group had lower SSS ratings (i.e., better sleep; mean = 2.5, SD = 0.5 versus mean = 3.4, SD =1.1) (P value < 0 .001) and a greater number of hours sleep as observed by nursing staff (mean = 3.4, SD = 1.7 versus mean = 2.6, SD = 1.5) (P value < 0.05 ). We calculated the mean changes and the standard deviations in each group from baseline and calculated the mean difference. We found evidence of a difference between the two groups for number of hours of sleep (MD 0.7, 95% CI 0.29 to 1.11) (P value = 0.0008) and waking frequency (MD ‐4.30, 95% CI ‐6.36 to ‐2.24) (P value < 0.0001), but not for SSS ratings (MD ‐0.10, 95% CI ‐0.35 to 0.15) (P value = 0.44). We deemed the quality of the evidence for the effect of valerian acupressure on objective sleep variables as low, having downgraded once for indirectness (evidence based on one small population) and once for risk of selection bias.

g) Aromatherapy

One study compared aromatherapy intervention versus usual care and measured perceived sleep quality by RCSQ (Borromeo 1998). The study indicated no significant between‐group differences in sleep scores (intervention group: mean = 59.84, SD = 2.91; control group: mean = 63.28, SD = 2.48) (P value > 0.05). We deemed the quality of the evidence for the effect of aromatherapy on objective sleep variables as low, having downgraded once for indirectness (evidence based on one small population) and once for risk of selection bias.

h) Sound masking

One study of 40 older patients in a critical care unit assessed the effect of sound masking on subjective sleep quality measured by RCSG and nursing observation (Gragert 1990). The results indicated a significant difference in mean SEI between the intervention group and the control group (75% versus 61%; P value = 0.016), a greater total sleep time (308.70 minutes versus 249.5 minutes, P value = 0.012), and a reduced sleep latency time (35.12 minutes versus 102.60 minutes, P value = 0.000). No standard deviations were provided. No significant difference was seen in the number of awakenings (P value = 0.60). The following six variables were scored from 0 to 100 mm using the RCSQ: sleep depth, falling asleep, awakenings, returning to sleep, quality of sleep, and noise level (0 represented the best possible score, and 100 represented the worst possible score). The results showed that there was greater sleep depth (81.55 versus 54., P value = 0.001), less sleep latency (79.80 versus 56.15, P value = 0.002), and fewer awakenings (79.40 versus 56.20, P value = 0.002) in the intervention group compared with the control group. Subjective sleep quality was greater (81.20 versus 54.60, P value = 0.002); participants had less difficulty returning to sleep (79.90 versus 58.35, P value = 0.005) and lower subjective impressions of the noise level during the night‐time (90.85 versus 38.40, P value = 0.000) in the intervention group compared with the control group. We deemed the quality of the evidence for the effect of sound masking on objective sleep variables as low, having downgraded once for indirectness (evidence based on one small population) and once for risk of selection bias.

i) Nursing intervention or social intervention

One study, Gao 2008, compared changing the ICU visiting time for family members versus conventional care and demonstrated a significant increase in hours of total sleep time in the intervention group (post‐test mean = 6.7, SD = 1.1 versus post‐test mean = 3.6, SD = 2.4) (P value < 0.05).

One study, Li 2011, compared a nursing intervention programme with the Roy Adaptation Model as a guide versus conventional care and measured subjective sleep quality by PSQI (0 = better sleep, 21 = worse sleep). The author reported a significantly higher subjective sleep quality in the intervention group than in the control group (post‐test mean = 5.57, SD = 2.62 versus post‐test mean = 10.03, SD = 2.62) (P value < 0.05).

7. Secondary outcome: PTSD

None of the included studies examined PTSD.

8. Secondary outcome: participant satisfaction

a) Music interventions

One trial reported that five participants did not complete the study because they refused or resented the music therapy (Jaber 2007).

b) Other interventions

No trials examined the effect of the other non‐pharmacological intervention types on participant satisfaction.

9. Secondary outcome: economic outcomes

None of the included studies examined economic outcomes.

Discusión

disponible en

Resumen de los resultados principales

En esta revisión se incluyeron intervenciones no farmacológicas como la modalidad y el tipo de respirador, los tapones para los oídos o las máscaras para los ojos, o ambos, el masaje, las técnicas de relajación, los baños de los pies, las intervenciones con música, las intervenciones de enfermería, la acupresión con valeriana, la aromaterapia y el enmascaramiento sonoro. Treinta estudios con 1569 participantes adultos fueron elegibles para inclusión, y tres proporcionaron datos apropiados para el metanálisis (los tres estudios evaluaron el uso de tapones para los oídos o máscaras para los ojos, o ambos). Los resultados incluyeron medidas objetivas del sueño (medidas por polisomnografía [PSG], Bispectral Index [BIS] o ActiGraph), la calidad y la cantidad subjetivas del sueño mediante la evaluación del participante o la observación de enfermería, el riesgo de delirio durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la satisfacción del participante, la duración de la estancia en la UCI y los eventos adversos.

La calidad general de las pruebas para un efecto de las intervenciones no farmacológicas sobre las variables objetivas del sueño en los pacientes de la UCI se consideró muy baja. La heterogeneidad clínica impidió el metanálisis significativo de los datos de los estudios individuales que examinaron la misma intervención y a menudo los resultados entre los estudios de la misma intervención no fueron consistentes; el texto siguiente trata los hallazgos para este resultado según el tipo de intervención.

Cuatro estudios incluidos examinaron el efecto de los tapones para los oídos o las máscaras para los ojos, o ambos, sobre las variables objetivas del sueño, todos versus la atención habitual (es decir, sin tapones para los oídos ni máscaras para los ojos). Los estudios individuales proporcionaron algunas pruebas de que el uso de tapones para los oídos o máscaras para los ojos, o ambos, puede aumentar el tiempo de sueño de movimiento rápido de los ojos (REM)(Wallace 1998; Xie 2011) y el tiempo del sueño no REM (NREM) 3˜4 (Xie 2011). Sin embargo, los ensayos que contribuyeron con pruebas para este resultado tuvieron potencialmente riesgo de sesgo de selección y los resultados no fueron consistentes entre los estudios (Le Guen 2014). Por lo tanto, la calificación general de las pruebas para un efecto de los tapones para los oídos o las máscaras para los ojos, o ambos, sobre las variables objetivas del sueño fue muy baja. La ventilación mecánica se ha citado como un factor contribuyente importante a la interrupción del sueño, y se ha recomendado la optimización de la modalidad del respirador para la promoción del sueño en los pacientes de la UCI(Friese 2008; Parthasarathy 2004). Seis estudios aleatorios cruzados (crossover) también examinaron el efecto de la modalidad o el tipo de respirador sobre las variables del sueño medidas objetivamente (Alexopoulou 2007; Andréjak 2013; Bosma 2007; Cabello 2008; Parthasarathy 2002; Toublanc 2007). La heterogeneidad clínica en los tipos y métodos de las intervenciones evaluadas y los resultados específicos medidos dieron lugar a que no fuera posible agrupar los datos de estos estudios.

Los resultados de los estudios individuales indicaron que la optimización de las modalidades del respirador puede mejorar la calidad del sueño y reducir la asincronía paciente–ventilador. En particular, la modalidad de ventilación controlada por presión (VCP), la modalidad de ventilación asistida controlada (VAC) y la modalidad de ventilación proporcional asistida (VPA) parecieron ofrecer algún efecto beneficioso en cuanto a la cantidad o la calidad del sueño, o ambas, en comparación con la modalidad de ventilación con apoyo de presión (VAP). Por ejemplo, en un estudio, Toublanc 2007, los participantes con VAC tuvieron menores niveles de vigilia y una mayor duración de los estadios 1 y 2 del sueño NREM que los participantes con VAP. En un estudio separado(Parthasarathy 2002), las diferencias en la frecuencia respiratoria, el tiempo espiratorio mecánico, el tiempo inspiratorio mecánico y el CO₂ al final del volumen tidal entre el sueño y la vigilia fueron mayores durante la VAP que durante la VAC. Sin embargo, se consideró que muchos de los estudios incluidos estaban en riesgo de sesgo de selección, y los hallazgos fueron inconsistentes entre los estudios. Por ejemplo,Parthasarathy 2002 informó que los participantes con VAC tuvieron un Sleep Efficiency Index (SEI) mayor y una fragmentación del sueño inferior que los que estaban con VAP, mientras que Cabello 2008 no informó diferencias significativas en el SEI y la fragmentación del sueño. Además de la modalidad de respirador, también se examinó el efecto del tipo de respirador. Un estudio incluido Córdoba‐Izquierdo 2013, examinó los efectos de los respiradores no invasivos dedicados versus los respiradores convencionales de la UCI sobre el sueño y no informaron diferencias significativas entre los grupos. De forma similar, otro estudio incluido Roche‐Campo 2013, informó que la calidad del sueño fue similar durante la ventilación mecánica y la ventilación espontánea, pero observó una mayor cantidad de sueño durante la ventilación mecánica que durante la ventilación espontánea en los participantes con traqueostomía con desacoplamiento prolongado. Ambos estudios tuvieron riesgo incierto de sesgo de selección y solamente representaron poblaciones pequeñas de participantes. En general, la calidad de las pruebas para el efecto de la modalidad o el tipo de respirador sobre las variables objetivas del sueño se calificó como baja. De manera similar, la calidad de las pruebas para un efecto de las intervenciones con música sobre las variables objetivas del sueño fue muy baja; solamente dos estudios contribuyeron con datos relevantes que no fue posible agrupar debido a la heterogeneidad clínica. Los dos estudios incluidos informaron hallazgos contradictorios: en un estudio, Jaber 2007, las intervenciones con música parecieron efectivas para reducir el BIS, con una diferencia de 13 puntos entre los grupos. Sin embargo, Su 2013 no informó un efecto de las intervenciones con música sobre los resultados del sueño con la PSG.

Sólo un estudio incluido, Hu 2010, incorporó la duración de la estancia en la UCI como un resultado (un resultado secundario para esta revisión). No se encontraron efectos significativos de los tapones para los oídos más las máscaras para los ojos sobre la duración de la estancia en la UCI. La calidad general de las pruebas para este resultado se calificó como muy baja. Ninguna de las intervenciones examinadas en esta revisión se evaluó con respecto al efecto sobre la mortalidad.

En cuanto a los resultados secundarios de la revisión, pocos estudios incluidos evaluaron el efecto de las intervenciones sobre los eventos adversos en los pacientes de la UCI. Hubo algunas pruebas de que la modalidad del respirador influyó sobre la incidencia de eventos adversos como las apneas centrales y las asincronías paciente‐respirador. En general, se observaron más eventos adversos con la VAP que con la VAC o la VPA. Por ejemplo, dos estudios incluidos informaron que no ocurrieron apneas centrales durante la VAC, mientras que más del 50% de los participantes presentaron apneas durante la VAP (Cabello 2008; Parthasarathy 2002). Sin embargo, la heterogeneidad clínica entre los estudios impidió el metanálisis, y la calidad de las pruebas para este resultado (y, por lo tanto, el efecto de la modalidad del respirador sobre los eventos adversos) se calificó como baja.

Dos estudios incluidos examinaron la incidencia de delirio en los pacientes de la UCI (Le Guen 2014; Van Rompaey 2012). Ambos estudios examinaron el efecto de los tapones para los oídos o las máscaras para los ojos, o ambos, y los datos de estos estudios se agruparon para el metanálisis. En los participantes que utilizaron tapones para los oídos o máscaras para los ojos, o ambos, el riesgo de delirio fue menor que en los participantes del grupo control (cociente de riesgos [CR] 0,55; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,38 a 0,80). Al suponer una incidencia de delirio de 489 por 1000 pacientes en la UCI con la atención habitual, se calculó que 220 pacientes menos por 1000 presentarían delirio si se utilizaran tapones para los oídos o máscaras para los ojos, o ambos, (IC: 98 a 303 menos pacientes por 1000). Sin embargo, la calidad de las pruebas para este resultado se calificó como baja.

Varios estudios evaluaron la cantidad o la calidad subjetivas del sueño con diversas intervenciones no farmacológicas en los pacientes de la UCI (Borromeo 1998; Chen 2012; Gao 2008; Gao 2008; Hu 2010; Le Guen 2014; Li 2011; Martin 2008; Namba 2012; Richardson 2003; Ruan 2006; Ryu 2012; Scotto 2009; Sha 2013; Su 2013; Toublanc 2007; Van Rompaey 2012; Wang 2012; Xie 2011). En general, la calidad de las pruebas para la calidad / cantidad objetivas del sueño se calificó como baja. Mediante diversas escalas subjetivas, seis estudios informaron individualmente algún efecto beneficioso de los tapones para los oídos o las máscaras para los ojos, o ambos, sobre la calidad subjetiva del sueño (Hu 2010; Le Guen 2014; Martin 2008; Scotto 2009; Van Rompaey 2012; Xie 2011). Los datos agrupados de dos de estos estudios mostraron un efecto beneficioso del uso de los tapones para los oídos / las máscaras para los ojos en comparación con la atención habitual(Le Guen 2014; Xie 2011; 116 participantes). La diferencia de medias en la cantidad total del sueño versus la atención habitual fue 2,19 horas (IC del 95%: 0,41 a 3,96), aunque se observaron pruebas de heterogeneidad (estadística I² = 79%). La calidad de las pruebas del efecto de esta intervención sobre la cantidad del sueño (evaluada de manera subjetiva) fue baja debido a la heterogeneidad y al riesgo incierto o alto de sesgo de selección y de detección en estos estudios. Los estudios individuales también aportaron algunas pruebas de que las intervenciones con música pueden mejorar la cantidad o la calidad subjetivas del sueño (Ryu 2012; Sha 2013; Su 2013). Sin embargo, los resultados no fueron consistentes entre los estudios, que tuvieron un alto riesgo de sesgo de selección. Por lo tanto, la calidad de las pruebas para un efecto de la intervención con música sobre la cantidad / calidad subjetivas del sueño se consideró muy baja. Varios estudios incluidos examinaron terapias alternativas y complementarias; las técnicas de relajación (Richardson 2003; Ruan 2006), el masaje de los pies o baño de los pies (Namba 2012; Wang 2012), la acupresión (Chen 2012), la intervención de enfermería o social (Gao 2008; Li 2011), y el enmascaramiento sonoro (Gragert 1990) pueden proporcionar algún efecto beneficioso en cuanto a la cantidad o la calidad del sueño medidas de manera subjetiva. Sin embargo, el número de estudios por tipo de intervención fue mínimo (es decir, uno o dos estudios) y los estudios tuvieron un riesgo incierto o alto de sesgo de selección. Por lo tanto, la calidad de las pruebas para un efecto de estas intervenciones sobre la cantidad / calidad del sueño medidas de manera subjetiva se calificó como baja.

Ninguna de las intervenciones examinadas en esta revisión se evaluó con respecto a la mortalidad, el riesgo de trastorno de estrés postraumático o el costo económico.

Compleción y aplicabilidad general de las pruebas

La revisión incluyó 29 ensayos controlados aleatorios (ECA) y un ensayo controlado cuasialeatorio. Debido al número pequeño de estudios por intervención y a los diferentes resultados utilizados en los estudios, no fue posible incorporar muchos estudios a los metanálisis de esta revisión.

Se encontraron pruebas muy limitadas para apoyar las intervenciones no farmacológicas como el masaje, la acupresión, la relajación con imágenes, la intervención de enfermería y el apoyo social. La mayoría de estos ensayos tenía tamaños de la muestra pequeños, y ninguno midió resultados clínicos a más largo plazo.

Es interesante señalar que se encontró que los estudios en curso evalúan varias otras intervenciones no farmacológicas, incluida la modificación ambiental, las intervenciones conductuales, el tratamiento con masaje y "modificaciones de dispositivos" (ver Estudios en curso). Los estudios excluidos también examinaron varias otras intervenciones no farmacológicas; incluyeron aromaterapia (Cho 2013), el uso de tapones para los oídos y dispositivos protectores para los ojos (House 2003; Koo 2008), una intervención amplia de mejoría de la calidad en las UCI (Kamdar 2013), contacto terapéutico (Cox 1999), un programa de tratamiento del dolor posoperatorio (Diby 2008), un ensayo de sedación despierta y un ensayo de respiración espontánea (Figueroa‐Ramos 2010) y la implementación de un protocolo de un "momento tranquilo" para reducir los estímulos ambientales de la UCI(Olson 2001). La mayoría de estos ensayos se excluyó porque no eran ECA, y la mayoría utilizó diseños de grupos no equivalentes.

La frecuencia y la duración de las intervenciones variaron ampliamente entre los ensayos. Los números de participantes fueron relativamente pequeños en todos los estudios incluidos, y pocos estudios utilizaron el análisis del poder estadístico, lo que limita el poder de los estudios. Con frecuencia fue difícil compilar e interpretar la información de los estudios incluidos debido a la inconsistencia en los resultados estudiados entre los ensayos incluidos. Por ejemplo, pocos estudios informaron los mismos resultados del sueño o tipos de datos en cuanto a las variables del sueño de la PSG. De manera similar, pocos estudios que evaluaron resultados subjetivos del sueño utilizaron las mismas escalas de sueño para medir la calidad subjetiva del sueño. Todos estos factores contribuyeron a la calificación general de la calidad de las pruebas mediante el Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Ninguno de los ensayos incluidos proporcionó datos sobre los efectos de las intervenciones no farmacológicas sobre la mortalidad, el riesgo de trastorno de estrés postraumático (TEPT) y la relación entre costo y efectividad en los pacientes de la UCI.

Calidad de la evidencia

Un gran número de los estudios incluidos tuvieron un riesgo incierto o alto de sesgo de asignación ya que, a menudo, los métodos de generación de la secuencia o de ocultación de la asignación aleatoria, o ambos, se informaron de manera inadecuada o inapropiada. Además, con frecuencia no fue posible el cegamiento de los participantes y el personal para los tratamientos no farmacológicos como el masaje, el uso de tapones para los oídos y máscaras para los ojos, las imágenes, la relajación, la musicoterapia o el apoyo social. Como muchos de los ensayos de esta revisión incluyeron resultados subjetivos como las puntuaciones subjetivas del sueño, hubo un alto riesgo de sesgo de realización asociado con muchos de los estudios. En muchos de los estudios incluidos hubo la necesidad de información metodológica y estadística adicional que, de haber estado disponible, podría haber mejorado la calidad de las pruebas de la revisión. Además, muchos de los estudios incluidos no proporcionaron información suficiente acerca de las características generales antes de la asignación al azar, y en su mayoría los estudios incluidos tuvieron números relativamente pequeños de participantes (la mayoría de los ensayos no utilizó el análisis del poder estadístico), lo que limita el poder estadístico de los ensayos. Finalmente, debido a la heterogeneidad clínica significativa, en general no fue posible agrupar los datos entre los estudios del mismo tipo de intervención, y a menudo los resultados de los estudios individuales del mismo tipo de intervención no fueron consistentes. En resumen, todos estos factores proporcionaron una justificación para calificar la calidad de las pruebas como baja o muy baja (Resumen de los hallazgos para la comparación principal).

Sesgos potenciales en el proceso de revisión

El objetivo de la presente revisión fue determinar si un rango de intervenciones no farmacológicas fue efectivo para la promoción del sueño en los pacientes de la UCI. Se desarrolló una estrategia de búsqueda para cubrir tantos términos como fuera posible. Se realizaron búsquedas en todas las bases de datos disponibles, se verificaron las listas de referencias de todos los ensayos pertinentes y se incluyeron ensayos sin restricciones de idioma, tanto para estudios publicados como no publicados. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores para obtener información adicional no publicada. Sin embargo, sigue siendo posible que se hayan omitido algunos ensayos publicados y no publicados. En los varios casos en los que se estableció contacto con los autores principales para solicitar datos adicionales e información detallada con respecto a la práctica de la investigación, a menudo no se logró una respuesta de los autores (Ver Características de los estudios incluidos)

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

Se ha señalado que las intervenciones con música son medidas útiles para mejorar el estado de ánimo y reducir la ansiedad en los pacientes con cardiopatía coronaria(Bradt 2009) y en los pacientes con ventilación mecánica (Bradt 2010) y para aliviar el dolor en los pacientes con cáncer (Bradt 2011). En una revisión sistemática (de Niet 2009), la relajación ayudada con música tuvo un efecto moderado sobre la calidad del sueño de los participantes con quejas relacionadas con el sueño, posiblemente debido al efecto sobre los resultados psicológicos (p.ej. al ayudar a la relajación en los pacientes de la UCI). Estos resultados están apoyados por los de una revisión sistemática Cochrane que indicó que escuchar música puede tener un efecto grande de reducción de la ansiedad sobre los pacientes con ventilación mecánica (Bradt 2014). Estas revisiones no informaron reacciones ni resultados adversos en relación con la satisfacción de los participantes.

Una revisión sistemática anterior realizada por Richards y colegas, Richards 2000a, examinó los efectos del masaje sobre la relajación, la comodidad y el sueño en el contexto de los cuidados críticos e intensivos. En concordancia con los presentes hallazgos, la revisión concluyó que los datos clínicos no fueron suficientes y que se requerían estudios adicionales. Otra revisión sistemática, Richards 2003, presentó tratamientos complementarios y alternativos para promover el sueño en los pacientes en estado grave. La revisión buscó en las bases de datos Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y MEDLINE y se limitó a los artículos en idioma inglés desde 1982 a 2002. Los tratamientos incluyeron masaje, técnica de relajación, aromaterapia, contacto terapéutico, medidas de tipo ambiental, musicoterapia y sedantes alternativos. Aunque esta revisión se centró en las intervenciones y no evaluó la calidad de las pruebas, las conclusiones de los autores fueron similares a las que se obtuvieron en la presente revisión: que actualmente las pruebas no son suficientes con respecto a la efectividad de las intervenciones no farmacológicas para la promoción del sueño en los pacientes en estado grave. Una revisión sistemática más reciente, Tamrat 2014, identificó intervenciones no farmacológicas para mejorar la calidad y la cantidad del sueño en enfermos hospitalizados en unidades de cuidados no intensivos. Nuevamente, esta revisión encontró que pruebas insuficientes apoyaron el uso de cualquier intervención no farmacológica para mejorar la calidad o la cantidad del sueño en los enfermos hospitalizados generales. Finalmente, será interesante examinar los presentes hallazgos junto a los de una revisión sistemática Cochrane futura que pretende evaluar el uso de agentes farmacológicos para la promoción del sueño en la unidad de cuidados intensivos (Evans 2016).

Figure 1

Ir a la figura de la revisiónAbrir en una pestaña nueva

Figure 2

'Risk of bias' graph: review authors' judgements about each 'Risk of bias' item presented as percentages across all included studies.

Ir a la figura de la revisiónAbrir en una pestaña nueva

Figure 3

'Risk of bias' summary: review authors' judgements about each 'Risk of bias' item for each included study.

Ir a la figura de la revisiónAbrir en una pestaña nueva

Figure 4

Forest plot of comparison: earplugs or eye mask or both versus usual care, outcome: 2.2 incidence of delirium and confusion.

Ir a la figura de la revisiónAbrir en una pestaña nueva

Figure 5

Forest plot of comparison: Use of ear plugs and eye mask versus usual care, outcome: 2.3 subjective sleep quantity; total sleep time (hours).

Ir a la figura de la revisiónAbrir en una pestaña nueva

Analysis 1.1

Comparison 1 Ear plugs or eye mask versus usual care or both, Outcome 1 Incidence of delirium and confusion.

Ir a la figura de la revisiónAbrir en una pestaña nueva

Analysis 1.2

Comparison 1 Ear plugs or eye mask versus usual care or both, Outcome 2 Total sleep time.

Ir a la figura de la revisiónAbrir en una pestaña nueva

Summary of findings for the main comparison. Non‐pharmacological interventions for sleep promotion in ICU patients ‐ narrative summary

Non‐pharmacological interventions for sleep promotion versus usual care/no intervention
Patient or population: critically ill patients Settings: ICU Intervention: various non‐pharmacological interventions for sleep promotion Comparison: standard care or no intervention
Outcomes	Impact	Number of participants (studies)*	Quality of the evidence (GRADE)
Changes in objective sleep variables (SEI, SFI, REM sleep)	The evidence relating to effect of ventilator mode (89 participants; 6 studies) or type (40 participants; 2 studies) on objective sleep variables was inconsistent. The evidence relating to the use of earplugs or eye masks or both was also inconsistent (141 participants; 4 studies), with the majority of studies finding no benefit for this intervention type There was no evidence for an effect of relaxation via foot baths on objective sleep variables (6 participants; 1 study). There was no consistent effect of music intervention on objective sleep variables (58 participants; 2 studies). Only 1 study (69 participants) examined the effects of relaxation techniques on objective sleep variables, although a positive effect on SEI was noted	403 (16 studies)	⊕⊝⊝⊝ VERY LOW²^,³
Length of ICU stay	No effect of a combination of earplugs, eye mask, and sleep‐inducing music (45 participants; 1 study) was noted on length of ICU stay. No studies examined the effect of the other non‐pharmacological interventions on this outcome	45 (1 study)	⊕⊝⊝⊝ VERY LOW³^,⁴^,⁵
Subjective sleep quality or quantity	No trials examined the effect of ventilator mode or type on subjectively measured sleep quality or quantity. Using various scales, 6 studies (395 participants) individually reported some benefit of earplugs or eye masks or both on subjective sleep quality; pooled analyses from 2 of these studies (116 participants) showed a benefit for the use of earplugs/eye masks compared with usual care. The mean difference in total sleep quantity versus usual care was 2.19 hours (95% CI 0.41 to 3.96) although evidence of heterogeneity was observed (I² statistic = 79%) There was some evidence that music (350 participants; 4 studies) may improve subjective sleep quality and quantity, but we could not pool the data. Similarly, there was some evidence that relaxation techniques (102 participants; 2 studies), foot massage (110 participants; 2 studies), acupressure (85 participants; 1 study), nursing or social intervention (158 participants; 2 studies), and sound masking (40 participants; 1 study) can provide small improvements in various subjective measures of sleep quality and quantity. Aromatherapy (25 participants; 1 study) was not found to influence subjective sleep quality	1220 (18 studies)¹	⊕⊕⊝⊝ LOW³^,⁶
Risk of delirium	Data from 2 studies (177 participants) were pooled and showed a benefit of earplugs or eye masks or both versus usual care on the risk of delirium: the relative risk was 0.55 (95% CI 0.38 to 0.80). Assumed risk^¶ was 489 per 1000 people, and the intervention reduced this risk to 269 per 1000 people (95% CI 186 to 391). No studies of other non‐pharmacological interventions assessed this outcome	177 (2 studies)	⊕⊕⊝⊝ LOW³^,⁵
Any adverse event	There was some evidence (72 participants; 5 studies) that ventilator mode influenced the incidence of adverse events, such as central apnoeas and patient‐ventilator asynchronies: more adverse events were noted with PSV compared with ACV and PAV. No studies examined the effect of non‐pharmacological interventions on other adverse events (including PTSD)	72 (5 studies)	⊕⊝⊝⊝ VERY LOW³^,⁵^,⁷
Mortality	None of the included studies examined the effect of non‐pharmacological interventions for sleep promotion on the incidence of mortality	NA	NA
Economic outcomes	None of the included studies examined the cost effectiveness or health economic effects of non‐pharmacological interventions for sleep promotion in ICU patients	NA	NA
^Number of participants refers to the number of participants analysed in each study. ^¶The basis for the assumed risk* is the median control group risk across studies. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). ACV: assist‐control ventilation;CI: confidence interval; GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; ICU: intensive care unit; NA: non applicable;PAV: proportional assist ventilation; PSV: pressure support ventilation; PTSD: post‐traumatic stress disorder; RR: risk ratio; SEI: Sleep Efficiency Index; REM: rapid eye movement sleep; SFI: sleep fragmentation index.
GRADE Working Group grades of evidence High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low quality: We are very uncertain about the estimate.
General note: we assessed the effect of several interventions on each outcome; therefore, in some instances, the factors resulting in downgrading of the evidence varied by intervention type for a given outcome. ¹Hu 2010 contributed data on the use of eye masks/earplugs as well as music as non‐pharmacological interventions; the study and its 45 analysed participants were counted once towards the total number of studies and participants for this outcome. ²Evidence downgraded by 2 points (‐2) for inconsistency. Although we could not perform meta‐analysis because of clinical heterogeneity, reported treatment effects varied between individual studies. ³Evidence downgraded by 1 point (‐1) for risk of selection bias. We rated a number of the studies contributing evidence as at an unclear or high risk of selection bias. ⁴Evidence downgraded by 1 point (‐1) for indirectness as only a single study contributed data, and evidence was therefore based on a single patient population. ⁵Evidence downgraded by 1 point (‐1) for imprecision as the confidence intervals were wide. ⁶Evidence downgraded by 1 point (‐1) for either indirectness (data relevant to a single study population), inconsistency (findings across individual studies varied), or imprecision (confidence intervals were wide). ⁷Evidence downgraded by 1 point (‐1) for indirectness as only studies of ventilator mode or type were considered, so the evidence would be unlikely to be applicable to other intervention types (e.g., eye masks).

Summary of findings for the main comparison. Non‐pharmacological interventions for sleep promotion in ICU patients ‐ narrative summary

Ir a la tabla de la revisión

Table 1. Comparison of sleep quantity between ACV versus PSV

Toublanc 2007	ACV group			PSV group
Sleep outcomes	Whole night (n = 20)	1^st period (n = 10)	2^nd period (n = 10)	Whole night (n = 20)	1^st period (n = 10)	2^nd period (n = 10)
Stage 1, %	No report^b	34.8 ± 18.6^a	No report^b	No report^b	17.1 ± 15.0^a	No report^b
Stage 2, %	No report^b	33.0 ± 24.6^a	No report^b	No report^b	11.4 ± 15.9^a	No report^b
Stage 3, %	No report^b	No report^b	6.3 ± 7.7^a	No report^b	No report^b	0.3 ± 1.0^a
Stage 4, %	No report^b	No report^b	5.4 ± 13.2^a	No report^b	No report^b	0.0 ± 0.0^a
Wakefulness, per cent	35.4 ± 25.6	30.8 ± 28.2^a	No report	50.7 ± 35.7	69.0 ± 26.2^a	No report^b
REM, per cent	No report^b	No report^b	No report^b	No report^b	No report^b	No report^b
Awakening index	7.1 ± 5.0	No report	No report	6.5 ± 4.9	No report^b	No report^b
Parthasarathy 2002
Sleep outcomes	ACV (n = 11)		PSV alone (n = 11)		PSV with Dead space (n = 11)	P value
Total sleep time, minutes	90 ± 6		75 ± 6		82 ± 7	‐
Sleep efficiency, per cent	75 ± 5		63 ± 5		81 ± 7	P value < 0.05
Fragmentation index, n/hour	54 ± 7		79 ± 7		No report	P value < 0.05
Arousals/hour	35 ± 7		39 ± 6		No report	P value = 0.8
Awakenings/hour	19 ± 3		39 ± 7		No report	P value < 0.01
REM, %^c	‐		‐		‐	‐
Cabello 2008
Sleep outcomes	ACV (n = 15)		cPSV (n = 15)		aPSV (n = 15)	P value
Sleep efficiency, per cent	58 (44 to 82)		44 (29 to 80)		63 (29 to 80)	P value = 0.15
Fragmentation index, n/hour	30 (17 to 41)		28 (17 to 53)		23 (21 to 45)	P value = 0.62
Stage 1, %	8 (1 to 15)		7 (1 to 23)		5 (0 to 11)	P value = 0.62
Stage 2, %	54 (47 to 79)		67 (54 to 84)		39 (52 to 62)	P value = 0.02
SWS, minutes	37 (4 to 62)		26 (0 to 68)		24 (0 to 51)	P value = 0.79
REM, per cent	7 (0 to 13)		4 (0 to 10)		1 (0 to 7)	P value = 0.54
ACV = assist‐control ventilation. aPSV = automatically adjusted pressure support ventilation. cPSV = clinically adjusted pressure support ventilation. PSV = pressure support ventilation. REM = rapid eye movement. SWS = slow‐wave sleep. Data sourced from Toublanc 2007 and Parthasarathy 2002 are expressed as mean ± standard deviation. Data sourced from Cabello 2008 are expressed as median (25th to 75th percentile). ^aP value < 0.05 compared ACV with PSV. ^bData were expressed in the source articles using figures; no numerical sleep data were provided: comparisons showed no significant difference for ACV versus PSV. ^c4 participants achieved REM sleep; only 1 participant achieved REM sleep with all 3 modes.

Table 1. Comparison of sleep quantity between ACV versus PSV

Ir a la tabla de la revisión

Table 2. Comparison of sleep quantity between PAV versus PSV

Alexopoulou 2007	PAV group		PSV group
Sleep outcomes	PAV+_base	PAV+_high	PS_base	PS_high
Sleep efficiency, per cent Protocol A Protocol B	98.9 ± 2.3 75.6 ± 10.8	98.1 ± 4.7 70.7 ± 21.0	93.3 ± 10.8 68.1 ± 19.2	87.7 ± 16.4^a 71.6 ± 14.9
Stage 1, per cent Protocol A Protocol B	40.5 ± 41.5 55.0 ± 38.1	39.4 ± 35.8 33.0 ± 30.4	50.6 ± 40.5 52.0 ± 39.9	55.2 ± 41.3 35.3 ± 34.7
Stage 2, per cent Protocol A Protocol B	50.5 ± 42.3 36.3 ± 32.1	48.1 ± 35.5 61.2 ± 27.6	39.4 ± 37.7 42.5 ± 34.9	35.0 ± 34.9 43.6 ± 31.6
SWS, per cent Protocol A Protocol B	9.9 ± 29.5 2.6 ± 7.4	12.9 ± 28.3 4.1 ± 9.4	11.01 ± 29.9 2.1 ± 3.9	10.6 ± 24.3 1.8 ± 4.9
REM, per cent Protocol A Protocol B	‐ 6.2 ± 13.9	0.88 ± 2.7^b 1.7 ± 4.2	‐ 3.5 ± 6.2	‐ 19.3 ± 23.3
Arousals/hour Protocol A Protocol B	4.6 ± 4.9 12.2 ± 8.0	7.4 ± 10.7 11.4 ± 7.6	5.4 ± 3.6 8.4 ± 4.8	6.5 ± 6.7 10.5 ± 9.9
Awakenings/hour Protocol A Protocol B	0.6 ± 1.4 4.0 ± 3.0	0.8 ± 1.5 4.3 ± 3.2	1.3 ± 1.4 3.6 ± 3.1	2.7 ± 3.1 3.9 ± 3.4
Fragmentation index, n/hour Protocol A Protocol B	5.2 ± 5.1 17.5 ± 8.2	8.3 ± 11.1 16.8 ± 8.9	6.8 ± 4.5 13.0 ± 5.5	9.2 ± 8.5 15.3 ± 10.6
Bosma 2007
Sleep outcomes	PAV (n = 13)		PSV (n = 13)
Total sleep time, minutes	334 ± 124		314 ± 140
Total sleep period, minutes	451 ± 99		484 ± 63
Sleep efficiency, per cent	60 ± 23		58 ± 25
Sleep maintenance efficiency, per cent	69 ± 22		68 ± 21
Arousals, n /hour	12.8 ± 10.3		25.6 ± 23.2^c
Awakenings, n/hour	5.2 ± 6.1		8.3 ± 7.5
Fragmentations index, n/hour	18.0 ± 10.4		33.9 ± 28.9
REM, per cent	9 (0 to 3)		4 (0 to 23)
SWS, per cent	3 (0 to 16)		19 [0 to 10)
n = number. PAV = proportional assist ventilation. PAV+_base = proportional assist ventilation with baseline level of assist. PAV+_high = proportional assist ventilation with level of assist. PS_high = pressure support ventilation with high pressure support. PS_base = pressure support ventilation with baseline pressure support. PSV = pressure support ventilation. REM = rapid eye movement. SWS = slow‐wave sleep. All data sourced from Alexopoulou 2007 are expressed as mean ± standard deviation. Data sourced from Bosma 2007 are expressed as mean ± standard deviation or median (range). Protocol A: sedated participants. Protocol B: non‐sedated participants. ^aStatistically significantly different from PAV+_mode. ^bREM was observed in 1 participant. ^cP value < 0.05 compared PAV with PSV.

Table 2. Comparison of sleep quantity between PAV versus PSV

Ir a la tabla de la revisión

Table 3. Comparison of sleep quantity between PCV versus PSV

Andréjak 2013 Sleep outcomes	PCV (n = 26)	Low PSV (n = 26)	P value
Stages 1, %	15 ± 14	15 ± 10	P value > 0.05
Stage 2, %	35.3 ± 23.3	20 ± 21.9	P value < 0.01
Wakefulness, per cent	37.7 ± 24.7	58.3 ± 28.8	P value < 0.01
REM, per cent	3.4 ± 6.4	0.8 ± 2.1	P value < 0.01
Sleep efficiency, per cent	61.5 ± 25.1	39.2 ± 29.1	P value < 0.01
SWS, per cent	8.9 ± 10.1	3.5 ± 8.9	P value < 0.01
PCV = pressure‐controlled ventilation. PSV = pressure support ventilation with 6 cm H₂O inspiratory pressure. REM = rapid eye movement. SWS = slow‐wave sleep. All data are expressed as mean ± standard deviation (Andréjak 2013).

Table 3. Comparison of sleep quantity between PCV versus PSV

Ir a la tabla de la revisión

Comparison 1. Ear plugs or eye mask versus usual care or both

Outcome or subgroup title	No. of studies	No. of participants	Statistical method	Effect size
1 Incidence of delirium and confusion Show forest plot	2	177	Risk Ratio (M‐H, Fixed, 95% CI)	0.55 [0.38, 0.80]

2 Total sleep time Show forest plot	2	116	Mean Difference (IV, Random, 95% CI)	2.19 [0.41, 3.96]

Comparison 1. Ear plugs or eye mask versus usual care or both

Ir a la tabla de la revisión

	Idioma de la Revisión Cochrane Escoja su idioma de preferencia para las revisiones Cochrane y otros contenidos. Las secciones sin una traducción aparecerán en inglés.

	Idioma de la web Escoja su idioma de preferencia para la web de la Biblioteca Cochrane.

Idioma de la Revisión Cochrane

Idioma de la web

Resumen

Antecedentes

Objetivos

Métodos de búsqueda

Criterios de selección

Obtención y análisis de los datos

Resultados principales

Conclusiones de los autores

PICO

PICO

Population

Intervention

Comparison

Outcome

Resumen en términos sencillos

Tratamientos no farmacológicos para la promoción del sueño en adultos en la unidad de cuidados intensivos

Resumen visual

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

Implicaciones para la investigación

Summary of findings

Antecedentes

Descripción de la afección

Descripción de la intervención

De qué manera podría funcionar la intervención

Por qué es importante realizar esta revisión

Objetivos

Métodos

Criterios de inclusión de estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Tipos de participantes

Tipos de intervenciones

Tipos de medida de resultado

Resultados primarios

Resultados secundarios

Results

Description of studies

Results of the search

Included studies

Participants

Interventions

1. Optimizing ventilator mode, type, or management strategy

2. Earplugs or eye masks or both

3. Music intervention

4. Relaxation techniques

5. Massage

6. Valerian acupressure

7. Aromatherapy

8. Sound masking

9. Social support intervention and nursing intervention

Outcomes

Excluded studies

Studies awaiting classification

Ongoing studies

Risk of bias in included studies

Allocation

Blinding

Incomplete outcome data

Selective reporting

Other potential sources of bias

Effects of interventions

1 Primary outcome: objective sleep variables

a) Ventilator mode or type

b) Earplugs or eye masks or both

c) Music intervention

d) Relaxation techniques

e) Foot massage or foot bath

f) Other interventions

2) Primary outcome: length of ICU stay

a) Earplugs or eye masks or both

b) Other interventions

3) Primary outcome: mortality

4) Secondary outcome: adverse events

a) Ventilator mode or type

b) Other interventions

5) Secondary outcome: delirium

a) Earplugs or eye masks or both

b) Other interventions