Preacondicionamiento isquémico remoto versus ningún preacondicionamiento isquémico remoto para los procedimientos quirúrgicos vasculares y endovasculares
Abstract
Antecedentes
A pesar de los adelantos en la atención perioperatoria, los procedimientos quirúrgicos vasculares mayores electivos conllevan un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad. El preacondicionamiento isquémico remoto se inicia por períodos breves no mortales de isquemia en un lecho vascular diferente del que recibirá la lesión isquémica durante la cirugía. Tiene la posibilidad de proporcionar protección tisular local contra períodos prolongados adicionales de isquemia.
Objetivos
El objetivo de esta revisión fue comparar los resultados de los procedimientos quirúrgicos vasculares y endovasculares con y sin el uso del preacondicionamiento isquémico remoto.
Métodos de búsqueda
El Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en su Registro Especializado (junio 2011) y en CENTRAL (2011, número 2). Los autores hicieron búsquedas en MEDLINE vía PubMed (julio 2011), EMBASE (junio 2011) y en Science Citation Index Expanded (julio 2011).
Criterios de selección
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios que evaluaron la función del preacondicionamiento isquémico remoto en la reducción de la mortalidad y la lesión sistémica en pacientes a los que se les realizó cirugía vascular o endovascular abierta.
Obtención y análisis de los datos
Se recopilaron los datos sobre las características del ensayo, la calidad metodológica, el estímulo del preacondicionamiento isquémico remoto que se utilizó, la mortalidad, la morbilidad, la duración de la cirugía y la estancia hospitalaria a partir de cada ensayo. Los datos se analizaron con el modelo de efectos fijos y con el de efectos aleatorios mediante el análisis con el programa informático RevMan. Para cada resultado, se calculó el cociente de riesgos (CR) o la diferencia de medias con los intervalos de confianza (IC) del 95%, según el análisis de intención de tratar.
Resultados principales
Se incluyeron cuatro estudios con 115 pacientes asignados al azar a recibir un procedimiento vascular con preacondicionamiento isquémico remoto y 117 pacientes asignados al azar a recibir el procedimiento sin preacondicionamiento isquémico remoto. Ninguno de los ensayos tenía un riesgo de sesgo bajo. No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre los dos grupos (CR 1,70; IC del 95%: 0,51 a 5,72). De manera similar, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos para todos los otros resultados, excepto la reducción del riesgo de infarto de miocardio en el grupo con preacondicionamiento isquémico remoto, que fue significativa según el modelo de efectos fijos (CR 0,31; IC del 95%: 0,10 a 0,90), pero no según el modelo de efectos aleatorios (CR 0,34; IC del 95%: 0,11 a 1,08). Este efecto positivo fue a partir de los resultados de un solo ensayo y no se observó de forma consistente. Además, se señaló que se observó una tendencia elevada a la incidencia de ingresos no planificados a la unidad de cuidados intensivos en el grupo con preacondicionamiento isquémico remoto, aunque lo anterior no fue estadísticamente significativo (CR 2,15; IC del 95%: 0,87 a 5,33).
Conclusiones de los autores
Según las pruebas actuales a partir de ensayos pilotos pequeños, hay muy pocos datos para poder determinar si el preacondicionamiento isquémico remoto tiene algún efecto beneficioso o perjudicial. La seguridad de esta técnica se debe confirmar en ensayos con un poder estadístico adecuado. Por lo tanto, se requieren ensayos aleatorios adicionales sobre dicha técnica.
PICO
Plain language summary
Preacondicionamiento con períodos breves de flujo sanguíneo reducido para proteger los vasos en los que hay una reducción del flujo sanguíneo como consecuencia de la cirugía vascular
Los pacientes a los que se les realiza cirugía vascular mayor tienen alto riesgo de complicaciones cerca del momento de su cirugía. Lo anterior se debe a que muchos de los pacientes presentan enfermedad arterial generalizada. Durante la cirugía, el flujo sanguíneo se reduce en el sitio de la cirugía, lo que da lugar a una falta de oxígeno y de nutrientes en los tejidos corporales (isquemia). Después de que se restaura el aporte sanguíneo, puede ocurrir daño adicional debido a las respuestas celulares y al paso de la sangre a través de los tejidos. Lo anterior se conoce como lesión por isquemia de reperfusión.
El preacondicionamiento isquémico es un método donde se utilizan períodos cortos de isquemia inducida (cerca de diez minutos), seguidos de reperfusión con el fin de proteger de los períodos prolongados de isquemia que se requieren para la cirugía. El preacondicionamiento puede realizarse en los vasos sanguíneos donde la isquemia ocurrirá o remotamente, en diferentes vasos sanguíneos. No se conoce la aplicación clínica del preacondicionamiento isquémico remoto en los pacientes a los que se les realizan cirugías abiertas o endovasculares como la reparación de aneurismas, la endarterectomía carotídea y la revascularización.
Se realizó una búsqueda sistemática de la bibliografía para identificar todos los ensayos controlados aleatorios sobre este tema. Doscientos treinta y dos pacientes de cuatro ensayos se asignaron al azar a preacondicionamiento isquémico remoto o a ningún preacondicionamiento para tres intervenciones diferentes en los vasos sanguíneos. Según las pruebas a partir de estos ensayos pequeños, hubo muy pocos datos para poder determinar si el preacondicionamiento isquémico remoto tiene algún efecto beneficioso o perjudicial. Los estudios variaron en cuanto a los procedimientos quirúrgicos, las medidas de resultado y en la manera en la que se indujo la isquemia remota. El número de muertes cerca del momento de la cirugía no fue claramente diferente entre los dos grupos. Los ataques cardíacos (infarto de miocardio) se pudieron reducir en el grupo con preacondicionamiento isquémico remoto, pero este efecto solo fue evidente en un ensayo y no fue consistente entre los ensayos. Los ingresos no planificados a la unidad de cuidados intensivos aumentaron en el grupo con preacondicionamiento isquémico remoto. Todos los ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo y la seguridad de esta técnica se debe confirmar en ensayos con números suficientes de participantes.
