Local intramuscular transplantation of autologous mononuclear cells for critical lower limb ischaemia
Abstract
Contexte
La maladie artérielle périphérique (MAP) est un problème majeur de santé qui évolue chez environ 1 % à 2 % des patients en ischémie critique des membres inférieurs (ICMI). Pour un nombre important de patients atteints d'ICMI, on ne dispose d'aucune option de traitement efficace autre que l'amputation et environ un quart de ces patients nécessiteront une amputation majeure au cours de l'année suivante.
Objectifs
Déterminer l'efficacité et l'innocuité des cellules mononucléaires autologues adultes dérivées de moelle osseuse (CMNMO) comme traitement de l'ICMI.
Stratégie de recherche documentaire
Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche effectuée en novembre 2010) et dans CENTRAL (2010, numéro 4). Nous avons effectué des recherches dans des bibliographies d'articles identifiés.
Critères de sélection
Tout essai contrôlé randomisé sur l'ICMI dans lequel les participants ont été distribués aléatoirement entre un groupe bénéficiant de l'administration intramusculaire de CMNMO autologues adultes et un groupe témoin (absence d'intervention ou traitement conservateur conventionnel) a été inclus. Les études sur des patients souffrant de claudication intermittente n'ont pas été incluses.
Recueil et analyse des données
Deux auteurs ont sélectionné des essais, évalué l'éligibilité et la qualité méthodologique des essais, et extrait les données de façon indépendante. Les désaccords ont été résolus par consensus ou par le troisième auteur..
Résultats principaux
Trente‐sept études potentielles ont été identifiées après passage au crible initial des titres et des résumés. Seules deux petites études, totalisant 57 patients, remplissaient nos critères d'inclusion et ont finalement été incluses. Dans une étude, les effets d'injections intramusculaires de CMNMO dans les membres inférieurs ischémiques de patients atteints d'ICMI ont été comparés avec un traitement témoin (traitement conservateur standard). Aucun décès n'a été signalé et aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes, ni pour le paramètre de la douleur (p = 0,37) ni pour celui de l'indice de pression tibio‐brachiale (IPTB). On a toutefois constaté une proportion significativement plus faible de participants subissant une amputation dans le groupe de traitement que dans le groupe témoin (P = 0,026).
Dans l'autre étude, suite à des injections sous‐cutanées de facteur stimulant les colonies de granulocytes (G‐CSF) pendant cinq jours, des cellules mononucléées dérivées du sang périphérique ont été collectées puis transplantées par injections intramusculaires dans les membres ischémiques inférieurs. Les effets ont été comparés avec les injections intraveineuses quotidiennes de prostaglandine E1 (groupe témoin). Il n'a été fait état d'aucun décès. La réduction de la douleur était plus grande dans le groupe traité que dans le groupe témoin (P < 0.001) et une augmentation de l'ABI (augmentation moyenne 0,13 versus 0,02 P < 0.01) a également été observée. Le groupe traité a bénéficié d'une augmentation statistiquement significative de la distance de marche sans douleur par rapport au groupe témoin (augmentation moyenne de 306,4 m contre 78,6 m ; P = 0,007). Une plus faible proportion de participants a subi une amputation dans le groupe traité que dans le groupe témoin (0 % versus 36 %, P = 0,007).
Conclusions des auteurs
Les données issues des essais publiés suggèrent que les preuves sont insuffisantes pour promouvoir ce traitement. Ces résultats ne sont basés que sur deux essais n'impliquant qu'un très petit nombre de participants. Par conséquent, il est nécessaire d'obtenir des preuves d'essais contrôlés randomisés de plus grande taille afin de fournir la puissance statistique suffisante pour évaluer le rôle de l'implantation de cellules mononuclées par voie intramusculaire chez des patients souffrant d'ICMI.
PICO
Plain language summary
Traitement de la réduction du flux sanguin vers les jambes par thérapie cellulaire mononucléaire
L'ischémie critique des membres inférieurs (ICMI) survient lorsque le flux sanguin vers les jambes est réduit en raison de l'aggravation de la maladie artérielle périphérique. Initialement, les patients éprouvent dans les jambes des crampes douloureuses qui limitent la marche (ce qu'on appelle la claudication intermittente), mais au fil du temps certains patients éprouvent des symptômes plus graves, y compris la douleur au repos, l'ulcère de jambe et la gangrène. Les options de traitement disponibles sont très limitées lorsque la maladie atteint ce stade, surtout quand la revascularisation chirurgicale ou par cathéter n'est pas envisageable. Une proportion importante de ces patients nécessite l'amputation du membre affecté. Une nouvelle thérapie (la thérapie cellulaire mononucléaire utilisant les propres cellules du patient) offre la possibilité d'une alternative de traitement par perfusion de cellules susceptibles de stimuler la formation de vaisseaux capillaires stables qui amélioreront la circulation sanguine dans le membre affecté. Ces cellules peuvent être extraites de la moelle osseuse ou du sang périphérique après injections sous‐cutanée (de facteur stimulant les colonies de granulocytes) pendant cinq jours. Elles sont ensuite traitées en laboratoire et injectées dans le grand muscle à l'arrière de la jambe.
Les auteurs n'ont identifié que deux petits essais contrôlés randomisés incluant au total 57 patients et ayant testé l'innocuité et l'efficacité de ce traitement. Les résultats étaient contradictoires. Dans un essai, la douleur au repos, la distance de marche sans douleur, l'indice de pression artérielle tibio‐brachiale et le nombre d'amputations se sont tous nettement améliorés dans le groupe ayant fait l'objet de l'implantation de cellules mononucléaires. Dans l'autre essai, seul le nombre d'amputations a bénéficié d'une amélioration significative dans le groupe traité par rapport au groupe témoin. Les deux études incluses différaient l'une de l'autre dans la façon dont les cellules à injecter avaient été obtenues et dans la manière dont les effets cliniques avaient été évalués à différents moments, jusqu'à trois mois dans un essai et six mois dans l'autre. Ils ont été classés comme ayant un risque modéré de biais en raison de certains points d'interrogation concernant leurs méthodes. Aucun décès n'a été signalé pendant la période d'étude.
