Dosis aumentadas versus estables de corticosteroides inhalados para las exacerbaciones del asma crónica en adultos y niños
Abstract
Antecedentes
Las personas con asma pueden experimentar exacerbaciones o "crisis" durante los cuales sus síntomas empeoran y se requiere un tratamiento adicional. En los planes de acción escritos se puede abogar por duplicar la dosis de esteroides inhalados en los estadios iniciales de una exacerbación del asma para reducir la gravedad del ataque y evitar la necesidad de esteroides orales o el ingreso hospitalario.
Objetivos
Comparar la efectividad y la seguridad clínica de las dosis mayores versus las dosis estables de corticoesteroides inhalados (CSI) como parte de un plan de acción iniciado por el paciente para el manejo domiciliario de las exacerbaciones en niños y adultos con asma persistente.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group), que se deriva de las búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y en el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) hasta marzo de 2016. Se hicieron búsquedas manuales en revistas de enfermedades respiratorias y resúmenes de congresos.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon dosis mayores versus dosis estables de CSI para el manejo domiciliario de las exacerbaciones del asma. Se incluyeron estudios de niños o adultos con asma persistente que recibían CSI de mantenimiento diario.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos, evaluaron su calidad y extrajeron los datos. Se contactó con los autores de ECA para obtener información adicional.
Resultados principales
En esta actualización de la revisión se añadieron tres nuevos estudios con 419 participantes. En total, se identificaron ocho ECA, la mayoría de los cuales tenían un bajo riesgo de sesgo, con 1.669 participantes con asma leve a moderada. Se incluyeron tres estudios pediátricos (n = 422) y cinco de adultos (n = 1247); seis eran ensayos de grupos paralelos y dos tenían un diseño cruzado. Todos los estudios, excepto uno, siguieron a los participantes durante seis meses a un año. Las dosis de mantenimiento permitidas de CSI variaron en los estudios en adultos y pediátricos, al igual que el uso de medicamentos concomitantes y las dosis de CSI iniciadas durante las exacerbaciones. Los investigadores entregaron a los participantes un inhalador de estudio que contenía CSI adicional o un placebo para ser iniciado como parte de un plan de acción para el tratamiento de las exacerbaciones.
Las probabilidades de fracaso del tratamiento, definidas como la necesidad de corticosteroides orales, no se redujeron significativamente entre los que se asignaron al azar a un aumento de los CSI en comparación con los que tomaron su dosis de mantenimiento estable habitual (odds‐ratio (OR) 0,89; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,68 a 1,18; participantes = 1520; estudios = 7). Cuando se analizaron sólo las personas que realmente tomaron su inhalador de estudio para una exacerbación, se encontró mucha variación entre los resultados de los estudios, pero la evidencia no mostró un beneficio significativo del aumento de la dosis de CSI (OR 0,84; IC del 95%: 0,54 a 1,30; participantes = 766; estudios = 7). Las probabilidades de tener una visita médica no programada (OR 0,96; IC del 95%: 0,66 a 1,41; participantes = 931; estudios = 3) o una visita aguda (OR de Peto 0,98; IC del 95%: 0,24 a 3,98; participantes = 450; estudios = 3) no se redujeron significativamente con una dosis mayor versus una dosis estable de CSI, y la evidencia no fue suficiente para permitir la evaluación del impacto sobre la duración de la exacerbación; la capacidad para establecer conclusiones a partir de estos resultados estuvo limitada por el número de estudios que informaron sobre estos eventos y por el número de eventos incluidos en los análisis. Las probabilidades de eventos graves (OR 1,69; IC del 95%: 0,77 a 3,71; participantes = 394; estudios = 2) y de eventos no graves, como irritación oral, cefaleas y cambios en el apetito (OR 2,15; IC del 95%: 0,68 a 6,73; participantes = 142; estudios = 2), no aumentaron ni disminuyeron significativamente por el aumento versus las dosis estables de CSI durante una exacerbación. Se dispone de muy pocos estudios que permitan llegar a conclusiones firmes sobre la base de los análisis de subgrupos realizados para investigar las repercusiones de la edad, el tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento, las dosis utilizadas, los antecedentes de tabaquismo y el aumento del doble de CSI en la magnitud del efecto; sin embargo, el tamaño del efecto parece ser similar en niños y adultos.
Conclusiones de los autores
La evidencia actual no apoya el aumento de la dosis de CSI como parte de un plan de acción autoiniciado para tratar las exacerbaciones en adultos y niños con asma leve a moderada. El aumento de la dosis de CSI no se asocia con una reducción estadísticamente significativa de las probabilidades de requerir corticoesteroides orales de rescate para la exacerbación, o de tener eventos adversos, en comparación con una dosis estable de CSI. Los intervalos de confianza amplios para varios resultados significan que no se puede descartar los posibles beneficios de este enfoque.
PICO
Plain language summary
Aumentar la dosis de esteroides inhalados o continuar la dosis habitual para tratar las crisis asmáticas en adultos y niños
Antecedentes
Las guías de tratamiento del asma anteriores recomendaban duplicar la dosis de corticoesteroides inhalados (CSI) a la primera señal de una crisis asmática como parte de un plan de acción. Se buscó todos los estudios que han evaluado si tal aumento es mejor y tan seguro como continuar con la dosis habitual de CSI.
Características de los estudios
En esta actualización de la revisión se añadieron tres nuevos estudios con 419 participantes. Las búsquedas más recientes se realizaron en marzo de 2016. En total, se encontraron ocho estudios con 1669 personas con asma leve o moderada. Tres se realizaron en niños y cinco en adultos. Estos estudios proporcionaron a los participantes un inhalador que contenía dosis adicionales de CSI (para aumentar su dosis habitual de CSI) o un placebo que podía utilizarse si sus síntomas empeoraban. A continuación se hizo un seguimiento de los participantes durante seis meses a un año para ver si las personas que tomaban más corticoides inhalados durante los ataques tenían mejores resultados que los que tomaban un placebo.
Resultados clave
Las personas que tomaron una dosis mayor de CSI durante un ataque no obtuvieron mejores resultados que los que tomaron un placebo, independientemente de si se observaron a todos los participantes del estudio o sólo a los que realmente tomaron los inhaladores durante un ataque. Los resultados mostraron mucha variación en los estudios que se centraron sólo en las personas que tomaron los inhaladores, con algunos estudios que mostraron el beneficio de aumentar la dosis de CSI y otros que no mostraron ningún beneficio. Es poco probable que el aumento de la dosis de CSI reduzca la necesidad de un tratamiento con esteroides orales para tratar la crisis, evite la necesidad de una visita de emergencia con los médicos o en el hospital o reduzca el tiempo de recuperación. No se puede tener seguridad de estos últimos resultados porque pocos estudios los reportaron. El uso de cualquiera de las dos estrategias no se asoció con efectos secundarios significativamente más o menos graves y no graves, pero una vez más no se puede afirmar con certeza porque no se encontraron suficientes estudios.
Calidad de la evidencia
Los resultados de esta revisión se calificaron como de calidad moderada o baja, dependiendo del resultado. Esto significa que algunos de los hallazgos fueron muy inciertos, principalmente porque los estudios incluyeron muy pocas personas que pudieran decir definitivamente si el aumento de la dosis era mejor o peor que el mantenimiento de la dosis estable, o si no era diferente.
