Tratamiento quirúrgico versus tratamiento no quirúrgico de lesiones abdominales
Resumen
Antecedentes
La lesión en el abdomen puede ser contusa o penetrante. La lesión abdominal puede dañar órganos internos como el hígado, el bazo, los riñones, el intestino y vasos sanguíneos grandes. Hay controversias acerca del mejor enfoque para tratar las lesiones abdominales.
Objetivos
Evaluar los efectos de las intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas en el tratamiento del traumatismo abdominal en un abdomen hemodinámicamente estable y sin peritonitis.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group), The Cochrane Library, Ovid MEDLINE(R), Ovid MEDLINE(R) In‐Process & Other Non‐Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily y Ovid OLDMEDLINE(R), Embase Classic+Embase (Ovid), ISI WOS (SCI‐EXPANDED, SSCI, CPCI‐S & CPSI‐SSH), CINAHL Plus (EBSCO) y registros de ensayos clínicos y se examinaron las listas de referencias. Se completó la búsqueda más reciente el 17 de septiembre de 2015.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios de intervenciones quirúrgicas e intervenciones no quirúrgicas que incluyeron pacientes con lesión abdominal que estaban hemodinámicamente estables y sin signos de peritonitis. La lesión abdominal podía ser contusa o penetrante.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión aplicaron de forma independiente los criterios de selección. Dos autores de la revisión extrajeron los datos, informados de forma narrativa, mediante un formulario estandarizado de extracción de datos.
Resultados principales
Se incluyeron dos estudios en los que participaron 114 pacientes con lesiones abdominales penetrantes. Ambos estudios tienen riesgo moderado de sesgo porque los métodos de asignación al azar no se describen completamente y los protocolos originales de los estudios ya no están disponibles. Los estudios fueron realizados en Finlandia por los mismos dos investigadores entre 1992 y 2002.
En un estudio, 51 pacientes se asignaron al azar a cirugía o a un protocolo de observación. Ninguno de los participantes en el estudio murió. Siete pacientes presentaron complicaciones: cinco (18,5%) del grupo quirúrgico y dos (8,3%) del grupo no quirúrgico; la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,42; prueba exacta de Fischer). Entre los 27 a los que se les realizó cirugía, seis (22,2%) fueron laparotomías negativas y 15 (55,6%) fueron no terapéuticas.
En el otro estudio, 63 pacientes se asignaron al azar a laparoscopia diagnóstica (cirugía) o a un protocolo de observación. No hubo muertes ni cirugías innecesarias en cualquiera de los grupos. Cuatro pacientes no recibieron la intervención a la que fueron asignados. No hubo diferencias en las cirugías terapéuticas entre los dos grupos: tres de 28 del grupo de laparoscopia diagnóstica versus uno de 31 del grupo de protocolo de observación (p = 0,337).
Conclusiones de los autores
Según los resultados de dos estudios que incluyeron 114 pacientes, no existen pruebas para apoyar el uso de la cirugía sobre un protocolo de observación en los pacientes con traumatismo abdominal penetrante sin signos de peritonitis y que están estables.
PICO
Resumen en términos sencillos
Cirugía versus observación en pacientes con lesión abdominal
La lesión al abdomen es frecuente y puede ser contusa, debido a accidentes de tránsito o caídas, o penetrantes debido a armas de fuego o apuñalamiento. Estas lesiones se asocian generalmente con lesión a los órganos abdominales como el hígado, el bazo, los riñones, el intestino y su recubrimiento, y los vasos sanguíneos grandes. Puede ocurrir hemorragia masiva o pérdida del contenido intestinal hacia la cavidad abdominal, lo que puede amenazar la vida del paciente. El examen del paciente por el médico (examen físico), aunque es el método más exacto para evaluar a los pacientes, no es suficiente para determinar el grado del daño. Por otro lado, un paciente no debe recibir un procedimiento quirúrgico a menos que sea necesario. Hay informes de lesiones que pueden no ser detectadas incluso cuando se realiza cirugía.
La observación de un paciente con el objetivo de que la lesión cure naturalmente e intervenir quirúrgicamente si surge la necesidad, se conoce como tratamiento selectivo no quirúrgico u observación. El protocolo de observación se utiliza cuando el paciente no tiene signos de hemorragia interna o infección abdominal (peritonitis). Se recurre a la cirugía si, durante la observación, se detectan signos de hemorragia o infección.
Los autores de la revisión trataron de identificar los estudios en los que los pacientes con una lesión abdominal se asignaron al azar a cirugía u observación. Los revisores efectuaron búsquedas en diversas bases de datos médicas pero solamente se identificaron dos estudios que incluyeron 51 y 63 pacientes respectivamente; ambos se realizaron en Finlandia por los mismos investigadores. Ambos estudios incluyeron pacientes con lesiones abdominales penetrantes a partir de apuñalamientos. Los autores de la revisión consideraron que ambos estudios tuvieron un riesgo moderado de sesgo ya que solo se describió parte del proceso de asignación al azar y el protocolo de estudio no estaba disponible para permitir la evaluación completa de la calidad general.
En un estudio (1992 a 1994) los pacientes recibieron un protocolo de observación o cirugía obligatoria. En el estudio no murieron pacientes y no hubo diferencias en el número de pacientes con complicaciones médicas entre los grupos de estudio. Uno de los efectos perjudiciales mencionados por los autores del estudio fue que la cirugía se realizó en algunos pacientes que en realidad no la necesitaban. La cirugía innecesaria puede exponer a los pacientes a complicaciones potenciales.
En el otro estudio (1997 a 2002) los pacientes recibieron un protocolo de observación o laparoscopia diagnóstica (cirugía mínima). Ningún paciente murió en cualquiera de los grupos y no hubo diferencias entre los grupos en el número de cirugías necesarias. No hubo cirugías innecesarias en cualquiera de los grupos.
Según los resultados de estos dos estudios pequeños, no existen pruebas para apoyar el uso del tratamiento quirúrgico sobre un protocolo de observación en los pacientes con traumatismo abdominal que no mostraban signos de hemorragia o infección.
Los autores de la revisión recomiendan que los estudios controlados aleatorios futuros informen claramente el tipo de lesión, el número de órganos dañados, la extensión del daño de los órganos internos y las complicaciones en los pacientes incluidos.
Conclusiones de los autores
Antecedentes
Descripción de la afección
La lesión es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Las causas más frecuentes de lesión son caídas desde las alturas, accidentes de tránsito y heridas por arma de fuego y apuñalamiento (Kahn 2006).
La lesión en el abdomen puede ser contusa o penetrante. La causa más frecuente de traumatismo abdominal contuso (TAC) son los accidentes de tránsito (Kahn 2006). Otras causas de TAC incluyen los accidentes de los peatones y las caídas desde las alturas (Anjum 2001). El traumatismo abdominal penetrante (TAP) puede ser causado por disparos de arma de fuego o heridas por apuñalamiento con instrumentos agudos. La mayoría de las lesiones en el abdomen son lesiones contusas (Kahn 2006) y se asocian con mayor riesgo de muerte porque el grado de la lesión es menos obvio en comparación con las lesiones penetrantes(Anjum 2001).
Las lesiones abdominales se asocian generalmente con lesión a los órganos internos como el hígado, el bazo, los riñones, el recubrimiento intestinal y los vasos sanguíneos grandes y la hemorragia intraabdominal posterior. En ocasiones el grado de la lesión puede no ser fácilmente evidente, en particular en las lesiones abdominales contusas. La hemorragia grave se puede presentar con signos de inestabilidad hemodinámica: los pacientes pueden tener un pulso débil, presión arterial baja o estar en estado de shock. Con gran frecuencia estos signos de lesión interna pueden demorar en manifestarse clínicamente (Poletti 2004). Se ha encontrado que la exploración física inicial es poco fiable para detectar a los pacientes con riesgo de lesión abdominal grave (Mackersie 1989; Hoff 2002). Sin embargo, se ha encontrado que la exploración física seriada realizada por médicos experimentados es fiable para detectar lesiones abdominales en el TAP(Como 2010).
Descripción de la intervención
La forma de tratamiento de los pacientes con lesión abdominal depende de la gravedad de las lesiones presentadas y del estado hemodinámico del paciente. El diagnóstico de las lesiones asociadas en el traumatismo abdominal plantea un gran reto, incluso para el mejor de los cirujanos traumatológicos (Hoff 2002; Radwan 2006). Hay informes de que la exploración física, aunque es la evaluación más importante para la intervención, es poco exacta (Hoff 2002). Por lo tanto, es posible pasar por alto lesiones clínicamente significativas. Lo anterior dicta la necesidad del tratamiento activo de los casos mediante la intervención quirúrgica. Sin embargo, se ha observado que es posible que no se identifiquen los órganos lesionados a pesar de la cirugía (Jo 2007).
Recientemente se han adoptado protocolos de observación para evitar la cirugía innecesaria en los TAP (Demetriades 2006; Navsaria 2007) y los TAC (Holmes 2005; Kahn 2006; Velmahos 2003). Un enfoque incluye la selección de los pacientes según su estado hemodinámico y la ausencia de peritonitis. A los pacientes con signos de pérdida sanguínea (inestabilidad hemodinámica) se les realiza cirugía, mientras que la cirugía se retrasa en los pacientes con un estado estable hasta que sean evidentes los signos de pérdida sanguínea o peritonitis.
Por qué es importante realizar esta revisión
Algunos expertos se oponen a un protocolo de observación y alegan que da lugar al retraso del tratamiento de las lesiones de vísceras huecas y mesentéricas (Yegiyants 2006). Otros expertos apoyan este enfoque. Alegan que evitar una cirugía innecesaria le evita al paciente las consecuencias de la respuesta metabólica al traumatismo quirúrgico y las posibles complicaciones intra y posoperatorias (Basile 2006).
Para contar con pruebas para la práctica se necesita una síntesis de las pruebas sobre el tratamiento quirúrgico activo y un protocolo de observación para los dos tipos de traumatismo abdominal: el traumatismo abdominal contuso (TAC) y el traumatismo abdominal penetrante (TAP).
Objetivos
Evaluar los efectos de las intervenciones quirúrgicas y las intervenciones no quirúrgicas en el tratamiento del traumatismo abdominal en un abdomen hemodinámicamente estable y sin peritonitis.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Ensayos controlados con asignación aleatoria (ECA).
Tipos de participantes
Cualquier paciente con traumatismo abdominal que esté hemodinámicamente estable y sin signos de peritonitis. La lesión abdominal podía ser contusa o penetrante.
Tipos de intervenciones
Intervenciones quirúrgicas (cirugías) versus no quirúrgicas (observación).
Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
-
Mortalidad al seguimiento final.
Resultados secundarios
-
Necesidad de intervención de rescate (transfusión de sangre, intervención quirúrgica, etc.);
-
Morbilidad (infección, shock, etc.).
Results
Description of studies
Results of the search
The electronic search for studies identified 1635 records. Eight potentially‐eligible studies were evaluated in full‐text and two studies (Leppäniemi 1996 and Leppäniemi 2003b) met the inclusion criteria (Figure 1).
Study flow diagram.
Included studies
Two studies (Leppäniemi 1996; Leppäniemi 2003b) are included in this review.
The first (Leppäniemi 1996) was carried out between 1 March 1992 and 3 July 1994 in Finland and included any person with an abdominal or lower thoracic stab injury received in the preceding 48 hours. Abdominal or lower thoracic was defined as the area bounded anteriorly and laterally by the fifth intercostal space, posteriorly by the inferior tip of the scapular, caudally and anteriorly by the inguinal creases and laterally and posteriorly by the iliac bone crests. A person with suspected peritoneal penetration who did not require immediate laparotomy was randomised using a sealed opaque envelope to either mandatory laparotomy or the observation protocol. A person randomised to receive mandatory surgery was operated on immediately. A person in the observation protocol was physically examined every 2 hours for the first 6 hours, then every 12 hours for at least 48 hours. Twenty seven people were randomised to the surgery group and 24 to the observation group; 74% and 83% were males in the surgery and observation groups respectively.
On admission, the following tests were carried out on people in the observation group: haemoglobin level, urine amylase, urine blood, chest and plain abdominal radiographs. Investigations six hours after admission included haemoglobin level and contrast‐enhanced computed tomography. No antibiotics were given to either group except when wound contamination was suspected. A person was observed for 48 hours if there was no need for intervention. A person was required to return for follow up 4 to 6 weeks after the injury and later if necessary. The main outcomes studied included early morbidity (for complications within the initial hospital stay or within 90 days of the injury) and length of hospital stay (including readmission for complications within 90 days of the injury).
The second study (Leppäniemi 2003b) was carried out in Finland from May 1997 to January 2002. Fifty‐nine people with equivocal peritoneal violation on local wound exploration were randomised to diagnostic laparoscopy or an observation protocol. While the laparoscopy was restricted to diagnostic purposes, we considered it to be a surgical intervention as the technique of laparoscopy involves the making of an incision. (This study also included another arm not relevant to this review (Leppäniemi 2003a) in which people who were stable and without peritonitis but who had demonstrated peritoneal violation were randomised to one or other of two surgical interventions ‐ exploratory laparotomy or diagnostic laparoscopy). The number of people randomised to diagnostic laparotomy and observation were 28 and 31 respectively. Males accounted for 89% of people in the diagnostic laparoscopy group and 87% of people in the observation group.
The observation protocol (expectant non‐operative management) was performed according to the hospital's previously published guidelines. Diagnostic laparoscopy was performed in the operating room under general anaesthesia after insertion of a nasogastric tube and a Foley catheter. Pneumoperitoneum was created through an infra‐umbilical incision using a Veress needle or open technique, and air leakage from the stab wound was controlled with sutures, if needed. Special attention was paid to the possibility of a tension pneumothorax developing during the procedure. A 10‐mm port was inserted and a 30‐degree laparoscope used for abdominal exploration starting with the identification of peritoneal violation at the stab wound site followed by systematic exploration of the abdominal contents using the person's position.
Excluded studies
Ten studies (Bitseff 1984; Croce 1995; Demetriades 2006; Heyns 1992; Karateke 2013; Leppäniemi 2003a; Liebenberg 1988; Sherman 1994; Velmahos 2003; Yucel 2014) were excluded from the review; nine of them were prospective observational studies. One (Leppäniemi 2003a) was a randomised trial that compared two surgical interventions (diagnostic laparoscopy and exploratory laparotomy).
Risk of bias in included studies
Figure 2 shows the 'Risk of bias' assessments of the two included studies.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Sequence generation (selection bias)
There was no mention of how the randomisation sequence was generated in either of the two included studies.
Allocation
Allocation was concealed by use of sealed opaque envelopes in the two included studies.
Incomplete outcome data
In Leppäniemi 1996 all 51 people who were randomised completed the study, and there were complete data on the outcomes sought for this review. Data were collected on people for 90 days following their injury.
In Leppäniemi 2003b of the 63 people randomised there were 4 dropouts; 3 were associated with protocol violation and 1 person refused consent. The published report states "two underwent a nontherapeutic laparotomy and one was treated nonoperatively; all three people recovered without complications." (p.637) As the report does not specify to which study group these people were randomised, it is not possible to analyse the data on an intention‐to‐treat basis. Data are presented for the remaining 59 people only, on a per‐protocol basis. The duration of the post‐injury follow‐up period is not reported in this study.
Selective reporting
We were unable to assess selective reporting as the protocols of both included studies were destroyed following publication of the results, which was stated as being in accordance with the requirements of the researchers' institutional review board.
Other potential sources of bias
In Leppäniemi 1996 people in the observation group were monitored more closely than people in the surgical group.
In Leppäniemi 2003b there were statistically significant differences between groups at baseline in terms of injury severity scores and abdominal trauma index, which were higher in the diagnostic laparoscopy group.
Effects of interventions
Primary outcome
Mortality
No one died in either of the included studies.
Secondary outcomes
Need for rescue intervention
Leppäniemi 1996: Four (16.7%) of the 24 people in the observation group required surgical intervention. (Therefore, 20 (83.3%) of the 24 people in the observation group were successfully managed conservatively). Two people developed peritonitis from a perforated colon 6 and 18 hours, respectively, after admission. One person had an intra‐abdominal haemorrhage from a lacerated liver 44 hours after admission. The fourth patient was initially discharged 3 days after admission but was readmitted 52 days after discharge with pleural empyema. At surgery, a perforated stomach that had herniated through a laceration in the diaphragm was seen.
Leppäniemi 2003b: There was no significant difference in therapeutic operations between the two groups: 3 of 28 in the diagnostic laparoscopy group versus 1 of 31 in the observation group (P = 0.337).
Morbidity
Leppäniemi 1996: Five of 27 (18.5%) people in the surgical group and 2 of 24 (8.3%) people in the observation group had early morbidity. The difference was not statistically significant, P = 0.42 (Fischer's exact). The complications in the surgical group were pulmonary atelectasis, intestinal obstruction, delirium, biliary fistula and pneumonia, delayed splenic rupture, pancreatic fistula and pleural effusion. Two people in the observation group had superficial thrombophlebitis, pleural empyema, candida pleuritis and wound infection.
Leppäniemi 2003b: There was no difference in morbidity between the two groups: 3 of 28 in the diagnostic laparoscopy group versus 0 of 31 in the observation group (P = 0.101).
Unnecessary surgeries
Leppäniemi 1996: In the surgical group, 15 of 27 (56%) laparotomies were non‐therapeutic. Non‐therapeutic laparotomy was defined as an operation involving the opening of the peritoneal cavity that indicated minimal injuries with no need for active surgical management. Also considered non‐therapeutic was evacuation of non‐contaminated blood from the peritoneal cavity. The management of stab injuries in the abdominal wall without the need for opening the peritoneal cavity does not meet the definition of laparotomy. Six of the 12 (50%) therapeutic surgeries were also said to be unnecessary as they involved arrest of minimal bleeding which could have been managed conservatively.
Leppäniemi 2003b: The surgical group in this study was the group in which diagnostic laparoscopy was performed. There were no unnecessary surgeries in either this or the observation group.
Discusión
Exhaustividad y aplicabilidad de las pruebas
Con la ayuda del Grupo Cochrane de Lesiones se efectuaron búsquedas en diversas bases de datos de ciencia biomédica, resúmenes de congresos, registros de ensayos e internet, y solamente se identificaron dos estudios que incluyeron 114 pacientes. Por lo tanto, las pruebas clínicas en este tema son incompletas.
A pesar de la falta de pruebas de ensayos controlados aleatorios, el protocolo de observación en los pacientes con lesiones abdominales contusas se ha aceptado como la práctica habitual en algunos centros (Como 2010; Gibson 2006; Lenzini 2006; Miller 2002; Ozturk 2004; Schroeppel 2007).
Resumen de los resultados principales
Se identificaron dos estudios pequeños que incluyeron a 51 y 63 pacientes respectivamente mediante la búsqueda sistemática de estudios. Ambos estudios tuvieron riesgo moderado de sesgo porque solamente se describió parte del proceso de asignación al azar y no fue posible obtener los protocolos de los estudios.
En el primer estudio (Leppäniemi 1996), los pacientes con heridas abdominales penetrantes por apuñalamiento se asignaron al azar a cirugía o a un protocolo de observación, y el seguimiento fue durante 90 días después de la lesión. Ningún paciente murió durante el estudio y no hubo diferencias en el número de pacientes con complicaciones entre los grupos de tratamiento.
En el segundo estudio (Leppäniemi 2003b), los pacientes con lesión peritoneal equívoca a la exploración de la herida se asignaron al azar a cirugía laparoscópica diagnóstica o a un protocolo de observación. No se señaló el período de seguimiento. Ningún paciente murió durante el estudio, no se realizaron cirugías innecesarias y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a la morbilidad o la cirugía terapéutica.
Según los resultados de dos estudios pequeños, no existen pruebas para apoyar el uso de la cirugía (incluida la laparoscopia diagnóstica) sobre un protocolo de observación para los pacientes con heridas abdominales por apuñalamiento asintomáticas.
Calidad de la evidencia
Los estudios se consideraron con riesgo moderado de sesgo. No se informó el método de generación de la secuencia de asignación al azar, pero la ocultación de la asignación se realizó mediante el uso de sobres oscuros. El cegamiento no fue posible debido a la naturaleza de los estudios quirúrgicos. No hubo pérdidas durante el seguimiento en un ensayo y se perdieron cuatro pacientes (de 63) en el segundo ensayo. No fue posible evaluar el informe selectivo porque no se pudieron obtener los protocolos de los estudios.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
Solamente hay dos ECA sobre este tema, y no se encontraron otras revisiones sistemáticas de ECA sobre este tema cuando se revisaron los resultados de la búsqueda.
En general los expertos apoyan la observación como el tratamiento de elección para las lesiones abdominales contusas y penetrantes, siempre que los pacientes estén asintomáticos. Lo anterior es particularmente el caso con las nuevas tecnologías emergentes utilizadas en la reanimación y las intervenciones transvasculares para el tratamiento de la lesión abdominal contusa asociada con lesión esplénica o hepática (Stengel 2015). Se necesita exactitud en el diagnóstico para seleccionar los pacientes que deben tratarse con un protocolo de observación. La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) ha desarrollado una guía para el cribado de los pacientes con traumatismo abdominal contuso en los grupos de observación y quirúrgicos (Hoff 2002).
En otra publicación, el EAST Practice Mangement Committee buscó en PubMed los datos publicados en inglés desde 1960 a 2007 sobre el tratamiento no quirúrgico del traumatismo abdominal penetrante para desarrollar una guía para el tratamiento selectivo del traumatismo abdominal penetrante. Las pruebas para la guía provinieron de estudios observacionales y un ECA. La guía apoya un protocolo de observación para el tratamiento de las heridas abdominales por apuñalamiento que están hemodinámicamente estables y sin peritonitis, pero no es concluyente con respecto al tratamiento de las heridas no tangenciales por arma de fuego asintomáticas (Como 2010). En las heridas abdominales por apuñalamiento con epiplón eviscerado en pacientes hemodinámicamente estables, hay discusiones a favor y en contra de la laparotomía versus un protocolo de observación (Como 2010). Algunos expertos han recomendado la observación para la evisceración del epiplón sin signos peritoneales (Huizinga 1987). El tratamiento del traumatismo toracoabdominal también es polémico (Parreira 2008). Aunque el diagnóstico de la lesión diafragmática se puede hacer mediante el uso de tomografía computarizada de nueva generación, se cuestiona el tratamiento de los pacientes con un protocolo de observación con el uso de estas tecnologías debido al bajo riesgo de herniación y al alto riesgo de estrangulación entre los pacientes que presentan herniación (Parreira 2008).
Study flow diagram.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
