Héparine non fractionnée sous‐cutanée pour le traitement initial de la thromboembolie veineuse
Abstract
Contexte
La thromboembolie veineuse est une pathologie fréquente avec des conséquences potentiellement terribles. Son traitement médical nécessite une anticoagulation, généralement obtenue avec soit de l'héparine non fractionnée soit de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). L'héparine non fractionnée (HNF) est généralement administrée par voie intraveineuse, mais peut également être appliquée par voie sous‐cutanée.
Objectifs
Examiner l'efficacité de la HNF sous‐cutanée pour le traitement initial de la thromboembolie veineuse comparé à d'autres modalités de traitement.
Stratégie de recherche documentaire
Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué une recherche dans son propre registre spécialisé (dernière recherche le 14 juillet 2009) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (dernière recherche dans The Cochrane Library 2009, numéro 3). Nous avons effectué une recherche dans MEDLINE et EMBASE (dernière recherche en février 2009).
Critères de sélection
Les essais contrôlés randomisés dans lesquels le traitement à la HNF sous‐cutanée était comparé à un témoin, tel que la HBPM sous‐cutanée ou la HNF intraveineuse continue, chez des patients souffrant d'une thromboembolie veineuse aiguë.
Recueil et analyse des données
Deux auteurs de la revue ont extrait indépendamment les données et évalué la qualité méthodologique des essais.
Résultats principaux
Quinze essais contrôlés randomisés ont été inclus, lesquels portaient sur un total de 3 054 patients (1 475 patients dans le groupe d'intervention et de 1 579 patients dans le groupe témoin). Les résultats pour tous les principaux critères de jugement n'ont pas été statistiquement significatifs. Le rapport des cotes (RC) pour la thrombose veineuse profonde (TVP) récurrente ou l'embolie pulmonaire (EP) pendant un suivi de trois mois a été de 1,68 (intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,92 à 3,04) et de 1,18 (IC à 95 % 0,54 à 2,56), en faveur du bras témoin. Le rapport des cotes pour le développement d'une EP durant le traitement à l'héparine a également été en faveur du groupe témoin (RC 1,10, IC à 95 % 0,46 à 2,62). Les RC pour l'hémorragie majeure durant le traitement à l'héparine et pendant les trois mois de suivi n'ont pas été significatifs (1,07, IC à 95 % 0,64 à 1,79 et 0,66, IC à 95 % 0,33 à 1,32, respectivement). Les décès liés à la maladie ou au traitement, ainsi que la mortalité totale durant le traitement à l'héparine et à l'issue du suivi de trois mois n'ont pas été différents entre les groupes d'étude.
Conclusions des auteurs
L'héparine non fractionnée sous‐cutanée pour le traitement de la thromboembolie veineuse ne peut pas être considérée comme non‐inférieure à d'autres modalités de traitement en termes de TVP récurrente et d'EP à trois mois, mais semble aussi sûre et efficace concernant les taux d'hémorragie majeure et de décès.
PICO
Plain language summary
Héparine non fractionnée sous‐cutanée pour le traitement initial de la thromboembolie veineuse
La thrombose des veines profondes et l'embolie consécutive des poumons sont à la fois fréquentes et dangereuses. Elles nécessitent généralement des injections soit sous‐cutanées soit intraveineuses de médicaments qui visent à stopper cet état d'hypercoagulation, suivies par des médicaments oraux sur une longue durée. Certaines pathologies nécessitent l'application intraveineuse continue d'héparine non fractionnée. Nous avons commencé à étudier l'efficacité de la voie d'administration sous‐cutanée intermittente en raison de sa simplicité comparée à l'application continue et de son faible prix comparé aux autres alternatives. Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE, EMBASE et The Cochrane Library afin de trouver des essais contrôlés randomisés dans lesquels le traitement avec de l'héparine non fractionnée sous‐cutanée était comparé à un témoin chez des patients souffrant d'une thromboembolie veineuse aiguë. Quinze essais contrôlés randomisés ont été identifiés, lesquels portaient sur un total de 1 475 patients dans le groupe d'intervention et de 1 579 patients dans le groupe témoin. Les résultats pour tous les principaux critères de jugement d'efficacité et de sécurité ne se sont pas montrés en faveur de l'une des options avec une signification statistique. Nous concluons que l'héparine non fractionnée sous‐cutanée ne peut pas être considérée comme non‐inférieure à d'autres formes de traitement anticoagulant contre la thrombose veineuse profonde récurrente à trois mois, mais semble aussi sûre et efficace que d'autres traitements anticoagulant lorsqu'on compare les taux d'hémorragie majeure et de décès.
