Pharmacologic interventions for treating phantom limb pain
Abstract
Contexte
La douleur du membre fantôme (DMF) est une douleur qui survient dans le membre manquant après son amputation ; elle peut être sévère, non traitable et invalidante. Divers médicaments ont été étudiés pour le traitement de la douleur fantôme. Le meilleur traitement pharmacologique du DMF est aujourd’hui incertain
Objectifs
Cette revue vise à résumer les preuves sur l'efficacité des interventions pharmacologiques dans le traitement de la DMF.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la douleur et les soins palliatifs, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL The Cochrane Library), MEDLINE et EMBASE jusqu'à septembre 2011 des essais randomisés et quasi‐randomisés comparant un traitement pharmacologique avec un placebo, un autre traitement actif ou l'absence de traitement..
Critères de sélection
Nous avons inclus des essais randomisés et quasi‐randomisés portant sur l'efficacité des interventions pharmacologiques chez les patients souffrant de DMF confirmée. Les critères de jugement considérés étaient l'intensité de douleur, la fonction, l'humeur, le sommeil, la qualité de vie, la satisfaction et les effets indésirables.
Recueil et analyse des données
Trois auteurs ont évalué de façon indépendante la qualité méthodologique des études et extrait les données. Pour chaque étude, nous avons rapporté, lorsqu'elles étaient disponibles, les données continues et dichotomiques des changements du niveau de l'intensité de douleur, de la fonction, des scores d'humeur/dépression, du sommeil, de la qualité de vie et de la satisfaction. En raison de la grande variabilité des études, nous n'avons pas réalisé de méta‐analyse de toutes les interventions et de tous les résultats, mais nous avons essayé autant que possible de regrouper les résultats de plusieurs études. Nous avons préparé une description qualitative et un résumé narratif des résultats et nous avons décrit les effets indésirables. Nous avons évalué l'hétérogénéité clinique en effectuant des comparaisons qualitatives au niveau des populations, des interventions, des critères/mesures de résultat et des méthodes.
Résultats principaux
Parmi 583 références/publications, nous avons sélectionné 13 études portant au total sur 255 participants. Six groupes de médicaments ont été examinés, à savoir : les antagonistes des récepteurs N‐méthyl‐D‐aspartate (NMDA), les antidépresseurs, les anticonvulsivants, les anesthésiques, les opiacés et la calcitonine. Sur la base des critères de Jadad et de Van Tulder, dix études étaient de grande qualité et trois de qualité moyenne. En raison de la grande variabilité (hétérogénéité) des interventions pharmacologiques, les critères de jugement, les analyses, les compte‐ rendus de résultats, les durées de suivi et le design des études, il ne fut pas possible de combiner les données pour la plupart des interventions et des critères de jugement. La morphine (orale et intraveineuse) a été efficace pour diminuer l'intensité de la douleur sur le court terme, les effets indésirables rapportés étant les suivants : constipation, sédation, fatigue, vertiges, sueurs, difficultés de miction, démangeaisons et problèmes respiratoires. Les antagonistes des récepteurs NMDA, la kétamine et la dextrométhorphane, mais pas la mémantine, ont produit des effets analgésiques. Les effets indésirables de la kétamine ont été plus graves, et comprenaient perte de conscience, sédation, hallucinations, troubles de l'audition et de la capacité à se situer, et intempérance. Les résultats de la gabapentine en termes de soulagement de la douleur étaient contradictoires, mais une fois combinés les résultats avaient tendance à être bénéfiques. La gabapentine, cependant, n'a pas amélioré la fonction, le score de dépression ou la qualité du sommeil. Les effets secondaires subis étaient : somnolence, vertiges, maux de tête et nausées. Une étude a montré que l'amitriptyline n'était pas efficace contre la DMF, les effets secondaires étant la sécheresse buccale et les vertiges. Les résultats avec la calcitonine et les anesthésiques étaient variables. Les effets indésirables de la calcitonine étaient les suivants : maux de tête, vertiges, somnolence, nausées, vomissements et bouffées de chaleur et frissons. La plupart des études étaient limitées par la petite taille des échantillons.
Conclusions des auteurs
L'efficacité à court et à long terme des opiacés, des antagonistes des récepteurs NMDA, des anticonvulsivants, des antidépresseurs, de la calcitonine et des anesthésiques pour les critères de jugement cliniquement pertinents (douleur, fonction, humeur, sommeil, qualité de vie, satisfaction et effets indésirables) reste incertaine. La morphine, la gabapentine et la kétamine ont montré une certaine efficacité analgésique à court terme. La mémantine et l'amitriptyline n'ont été d'aucune efficacité pour la DMF. Toutefois, les résultats doivent être interprétés avec prudence, car ils étaient fondés le plus souvent sur un petit nombre d'études à tailles d'échantillons limitées qui variaient considérablement et où manquaient aussi des critères d'efficacité et d'innocuité à long terme. L'apparente efficacité de la calcitonine, des anesthésiques et de la dextrométhorphane devra être clarifiée. Des essais contrôlés randomisés plus rigoureux et de plus grande taille sont nécessaires pour pouvoir recommander de manière plus confiante des médicaments utiles en pratique clinique.
PICO
Plain language summary
Médicaments pour le traitement de la douleur du membre fantôme chez les personnes auxquelles il manque un membre
Divers médicaments ont été essayés contre la douleur du membre fantôme, mais les meilleurs traitements ne sont toujours pas satisfaisants. Il n'est toujours pas clair si les opiacés, les antagonistes des récepteurs N‐méthyl D‐aspartate (NMDA) (par ex. la kétamine, la mémantine ou la dextrométhorphane), les anticonvulsivants, les antidépresseurs, la calcitonine et les anesthésiques sont efficaces pour améliorer sur le court et le long terme des critères comme la douleur, la fonction, l'humeur, le sommeil, la qualité de vie, la satisfaction et la sécurité. La morphine, la gabapentine et la kétamine ont permis un soulagement à court terme de la douleur mais les résultats reposaient le plus souvent sur des études de petite taille. Les résultats avec la calcitonine et les anesthésiques étaient variables. Des différences considérables au niveau des médicaments, des méthodes, de la conception, des critères de résultat, des mesures de résultat, du suivi, de l'analyse et du compte rendu / présentation des conclusions ont rendu difficile la combinaison des résultats se rapportant aux interventions et critères de résultat divers. Les résultats doivent être interprétés avec prudence car ils ne reposent que sur peu d'études ne comportant que peu de participants et manquant de données sur l'efficacité et l'innocuité à long terme. On aura besoin d'études de bonne qualité ayant une taille d'échantillon suffisante, un suivi plus long et des critères de résultat importants pour les patients, afin de pouvoir donner de manière plus assurée de bons conseils sur le meilleur moyen de soulager la douleur chez ces personnes.
