Tratamiento con agonistas de mantenimiento para embarazadas dependientes de opiáceos
Abstract
Antecedentes
La prevalencia del uso de opiáceos entre las pacientes embarazadas puede variar de un 1% a un 2% hasta alcanzar un 21%. La heroína atraviesa la placenta y las pacientes embarazadas dependientes de opiáceos experimentan un aumento de seis veces en las complicaciones obstétricas maternas que incluyen bajo peso al nacer, toxemia, hemorragia del tercer trimestre, presentación anómala, morbilidad puerperal, sufrimiento fetal y aspiración de meconio. Las complicaciones neonatales incluyen abstinencia del narcótico, deficiencia en el crecimiento posnatal, microcefalia, problemas neuroconductuales, aumento de la mortalidad neonatal y aumento de 74 veces del síndrome de muerte súbita del neonato.
Objetivos
Evaluar la efectividad de cualquier tratamiento de mantenimiento solo o en combinación con una intervención psicosocial en comparación con ninguna intervención, otra intervención farmacológica o intervenciones psicosociales en cuanto al estado de salud del niño, la mortalidad neonatal, la retención de las pacientes embarazadas en el tratamiento y la reducción del consumo de sustancias.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Drogas y Alcohol (septiembre de 2013), PubMed (1966 hasta septiembre 2013), CINAHL (1982 hasta septiembre 2013), listas de referencias de artículos relevantes, fuentes de ensayos en curso, resúmenes de congresos y centros de coordinación nacionales para la investigación en drogas. Se contactó con los autores de los estudios incluidos y con expertos en el tema.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios que evaluaran la eficacia de cualquier tratamiento farmacológico de mantenimiento en pacientes embarazadas dependientes de opiáceos.
Obtención y análisis de los datos
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por La Colaboración Cochrane.
Resultados principales
Se encontraron cuatro ensayos con 271 mujeres embarazadas. Tres compararon metadona con buprenorfina y uno metadona con morfina oral de liberación lenta. Tres de cada cuatro estudios tuvieron una ocultación adecuada de la asignación y fueron doble ciego. El defecto principal en los estudios incluidos fue el sesgo de deserción: tres de cada cuatro tuvieron una tasa alta de abandonos (30% a 40%) y la misma fue desequilibrada entre los grupos.
Metadona versus buprenorfina: la tasa de abandonos del tratamiento fue inferior en el grupo de metadona (cociente de riesgos [CR] 0,64; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,41 a 1,01; tres estudios, 223 participantes). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el uso de la sustancia primaria entre la metadona y la buprenorfina (CR 1,81; IC del 95%: 0,70 a 4,69; dos estudios, 151 participantes). En ambos casos se consideró que la calidad de las pruebas era baja. El peso al nacer fue mayor en el grupo de buprenorfina en los dos ensayos que pudieron agruparse (diferencia de medias [DM] ‐365,45 g [IC del 95%: ‐673,84 a ‐57,07], dos estudios, 150 participantes). El tercer estudio informó de que no había ninguna diferencia estadísticamente significativa. Para la puntuación de Apgar, ninguno de los estudios que compararon metadona con buprenorfina encontró una diferencia significativa. En ambos casos se consideró que la calidad de las pruebas era baja. En los estudios, se utilizaron muchas medidas para evaluar el síndrome de abstinencia neonatal. El número de recién nacidos que recibieron tratamiento para el síndrome de abstinencia neonatal, que es el resultado más crítico, no difirió significativamente entre los grupos. Se calificó la calidad de las pruebas como muy baja.
Metadona versus morfina de liberación lenta: no hubo abandonos en ninguno de los grupos de tratamiento. La morfina oral de liberación lenta pareció superior a la metadona para la abstinencia del uso de heroína durante el embarazo (CR 2,40; IC del 95%: 1,00 a 5,77; un estudio, 48 participantes). Se consideró que la calidad de las pruebas era moderada.
Sólo un estudio que comparó metadona con buprenorfina informó efectos secundarios. Para la madre no hubo diferencia estadísticamente significativa; para los recién nacidos en el grupo de buprenorfina, hubo significativamente menos efectos secundarios graves.
En la comparación entre la metadona y la morfina de liberación lenta, no se informó ningún efecto secundario para la madre, mientras que un niño en el grupo de metadona presentó apnea central y un niño en el grupo de morfina tuvo apnea obstructiva.
Conclusiones de los autores
No se encontraron diferencias significativas suficientes entre la metadona y la buprenorfina o la morfina de liberación lenta para permitir establecer la conclusión de que un tratamiento es superior a otro en cuanto a todos los resultados relevantes. Aunque la metadona parece superior en cuanto a la retención de los pacientes en el tratamiento, la buprenorfina parece dar lugar a un síndrome de abstinencia neonatal menos grave. Además, aunque la revisión incluyó los resultados publicados de un ensayo internacional y multicéntrico completado recientemente que incluía a 175 embarazadas, el grupo de pruebas todavía es demasiado pequeño para establecer conclusiones firmes acerca de la equivalencia de los tratamientos comparados. Todavía se necesitan ensayos controlados aleatorios con un tamaño de la muestra adecuado que comparen diferentes tratamientos de mantenimiento.
PICO
Plain language summary
Tratamiento de mantenimiento para embarazadas dependientes de opiáceos
Algunas mujeres continúan usando opiáceos cuando están embarazadas, no obstante, la heroína atraviesa fácilmente la placenta. Las pacientes dependientes de opiáceos experimentan un aumento de seis veces en las complicaciones obstétricas maternas y dan a luz a recién nacidos de bajo peso. El recién nacido puede presentar abstinencia del narcótico (síndrome de abstinencia neonatal) y tener problemas de desarrollo. También se observa un aumento de la mortalidad neonatal y un aumento de 74 veces en el riesgo de síndrome de muerte súbita del neonato. El tratamiento de mantenimiento con metadona proporciona una concentración constante de opiáceos en la sangre de la embarazada y así previene los efectos adversos en el feto de abstinencias repetidas. También se usa la buprenorfina. Estos tratamientos reducen el consumo de drogas ilegales, mejoran el cumplimiento de la atención obstétrica y mejoran el peso neonatal al nacer, aunque todavía se asocian con el síndrome de abstinencia neonatal.
Esta revisión encontró pocas diferencias en los resultados maternos o neonatales para las pacientes embarazadas adictas a opiáceos que recibieron tratamiento de mantenimiento con metadona, buprenorfina o morfina oral de liberación lenta desde una edad gestacional media de 23 semanas hasta el parto. Sólo cuatro ensayos controlados aleatorios con 271 participantes cumplieron los criterios de inclusión para la revisión: dos de Austria (pacientes ambulatorios), uno de los EE.UU. (pacientes ingresados) y el cuarto un estudio estudio internacional multicéntrico llevado a cabo en Alemania, Austria, Canadá y los EE.UU. Los ensayos duraron de 15 a 18 semanas. Tres compararon metadona con buprenorfina (223 participantes) y uno comparó metadona con morfina oral de liberación lenta (48 participantes). El número de mujeres que abandonaron el tratamiento fue menor en el grupo de metadona. Sin embargo, no hubo diferencia en el uso de la sustancia primaria entre los grupos de metadona y buprenorfina. El número de recién nacidos que recibieron tratamiento para el síndrome de abstinencia neonatal no difirió significativamente entre los grupos. El peso al nacer fue mayor en el grupo de buprenorfina en dos ensayos y no fue diferente en el tercero. La morfina oral de liberación lenta pareció superior a la metadona en cuanto al número de pacientes que usaron heroína en el tercer trimestre. Sin embargo, no hubo ninguna mejoría clara en el peso neonatal al nacer ni en la duración del síndrome de abstinencia neonatal. El número de participantes en los ensayos fue pequeño y puede que no sea suficiente para sacar conclusiones firmes. Todos los estudios incluidos finalizaron inmediatamente después del nacimiento. No se observaron complicaciones graves.
