Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II para la prevención de la progresión de la nefropatía diabética
Abstract
Antecedentes
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) se consideran igualmente eficaces para los pacientes con nefropatía diabética (ND), pero generalmente se han considerado los resultados renales y no los de mortalidad.
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los IECA y los ARAII en pacientes con ND.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en MEDLINE (1966 a diciembre de 2005), EMBASE (1980 a diciembre de 2005), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, The Cochrane Library número 4, 2005) y se estableció contacto con investigadores conocidos.
Criterios de selección
Se incluyeron los estudios que compararon IECA o ARAII con placebo o entre sí en pacientes con ND.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se realizaron análisis estadísticos con el modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad entre los estudios se investigó mediante la estadística Q de Cochrane y la prueba I², los análisis de subgrupos y la metarregresión de efectos aleatorios.
Resultados principales
Se identificaron 49 estudios (12 067 pacientes). Treinta y ocho compararon IECA con placebo, cuatro compararon ARAII con placebo y siete compararon IECA y ARAII directamente. No hubo diferencias significativas en el riesgo de mortalidad por todas las causas para los IECA versus placebo (RR 0,91; IC del 95%: 0,71 a 1,17) ni los ARAII versus placebo (RR 0,99; IC del 95%: 0,85 a 1,17). Un análisis de subgrupos de los estudios que utilizaron IECA de dosis completa versus los estudios que utilizaron la mitad o menos de la mitad de la dosis máxima tolerable de IECA mostraron una reducción significativa en el riesgo de mortalidad por todas las causas con el uso de dosis completas de IECA (RR 0,78; IC del 95%: 0,61 a 0,98). Las tasas iniciales de mortalidad fueron similares en los estudios de IECA y ARAII. Los efectos de los IECA y los ARAII sobre los resultados renales (insuficiencia renal terminal, duplicación de la creatinina, prevención de la progresión de la micro a la macroalbuminuria, remisión de la micro a la normoalbuminuria) fueron igualmente beneficiosos. No fue posible obtener estimaciones confiables del efecto de los IECA versus ARAII en los tres estudios en los que se compararon directamente debido a su pequeño tamaño de muestra.
Conclusiones de los autores
Aunque se conocen los efectos beneficiosos en la supervivencia de los IECA en los pacientes con ND, se desconocen los efectos relativos sobre la supervivencia de los IECA con los ARAII debido a la falta de estudios adecuados de comparación directa. En los estudios controlados con placebo, sólo se encontró que los IECA (a la dosis máxima tolerable, pero no las llamadas dosis renales más bajas) reducen significativamente el riesgo de mortalidad por todas las causas. Los perfiles renales y de toxicidad de estas dos clases de agentes no fueron significativamente diferentes.
PICO
Plain language summary
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II para la prevención de la progresión de la nefropatía diabética
La nefropatía se desarrolla en el 25% al 40% de los pacientes con diabetes, generalmente a los 20 a 25 años después de la aparición de la diabetes. Aproximadamente un tercio de los que presentan nefropatía diabética (ND) progresarán a insuficiencia renal y requerirán diálisis continua o posiblemente recibirán un trasplante renal. Sin embargo, muchos pacientes pueden morir por arteriopatía coronaria u otras causas cardiovasculares antes de la aparición de la insuficiencia renal. Se ha demostrado que los fármacos antihipertensivos no sólo son beneficiosos para el corazón, sino que también proporcionan protección renal al ralentizar la progresión de la ND a la insuficiencia renal. Dos fármacos en particular se han considerado igualmente eficaces para los pacientes con ND: los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII). Sin embargo, los estudios se han centrado en la protección renal más que en la mortalidad. El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento con IECA y ARAII en los pacientes con ND. Se identificaron 50 estudios (13 215 pacientes) que compararon IECA con placebo, ARAII con placebo e IECA con ARAII. El riesgo de muerte por cualquier causa no se redujo significativamente con el uso de IECA versus placebo, ARAII versus placebo o IECA versus ARAII. Sin embargo, cuando se analizaron los estudios que utilizaron la dosis máxima tolerada de IECA en lugar de la dosis más baja, las llamadas dosis renales, hubo una reducción significativa en el riesgo de muerte por cualquier causa. No fue posible determinar qué fármaco proporciona una mejor protección debido a la falta de ensayos de comparaciones directas.
