Chirurgische Behandlungen von Krebserkrankungen der Mundhöhle und des Mund‐Rachen‐Raums
Abstract
Background
Surgery is a common treatment option in oral cavity cancer (and less frequently in oropharyngeal cancer) to remove the primary tumour and sometimes neck lymph nodes. People with early‐stage disease may undergo surgery alone or surgery plus radiotherapy, chemotherapy, immunotherapy/biotherapy, or a combination of these. Timing and extent of surgery varies. This is the third update of a review originally published in 2007.
Objectives
To evaluate the relative benefits and harms of different surgical treatment modalities for oral cavity and oropharyngeal cancers.
Search methods
We used standard, extensive Cochrane search methods. The latest search date was 9 February 2022.
Selection criteria
Randomised controlled trials (RCTs) that compared two or more surgical treatment modalities, or surgery versus other treatment modalities, for primary tumours of the oral cavity or oropharynx.
Data collection and analysis
Our primary outcomes were overall survival, disease‐free survival, locoregional recurrence, and recurrence; and our secondary outcomes were adverse effects of treatment, quality of life, direct and indirect costs to patients and health services, and participant satisfaction. We used standard Cochrane methods. We reported survival data as hazard ratios (HRs). For overall survival, we reported the HR of mortality, and for disease‐free survival, we reported the combined HR of new disease, progression, and mortality; therefore, HRs below 1 indicated improvement in these outcomes. We used GRADE to assess certainty of evidence for each outcome.
Main results
We identified four new trials, bringing the total number of included trials to 15 (2820 participants randomised, 2583 participants analysed). For objective outcomes, we assessed four trials at high risk of bias, three at low risk, and eight at unclear risk. The trials evaluated nine comparisons; none compared different surgical approaches for excision of the primary tumour.
Five trials evaluated elective neck dissection (ND) versus therapeutic (delayed) ND in people with oral cavity cancer and clinically negative neck nodes. Elective ND compared with therapeutic ND probably improves overall survival (HR 0.64, 95% confidence interval (CI) 0.50 to 0.83; I2 = 0%; 4 trials, 883 participants; moderate certainty) and disease‐free survival (HR 0.56, 95% CI 0.45 to 0.70; I2 = 12%; 5 trials, 954 participants; moderate certainty), and probably reduces locoregional recurrence (HR 0.58, 95% CI 0.43 to 0.78; I2 = 0%; 4 trials, 458 participants; moderate certainty) and recurrence (RR 0.58, 95% CI 0.48 to 0.70; I2 = 0%; 3 trials, 633 participants; moderate certainty). Elective ND is probably associated with more adverse events (risk ratio (RR) 1.31, 95% CI 1.11 to 1.54; I2 = 0%; 2 trials, 746 participants; moderate certainty).
Two trials evaluated elective radical ND versus elective selective ND in people with oral cavity cancer, but we were unable to pool the data as the trials used different surgical procedures. Neither study found evidence of a difference in overall survival (pooled measure not estimable; very low certainty). We are unsure if there is a difference in effect on disease‐free survival (HR 0.57, 95% CI 0.29 to 1.11; 1 trial, 104 participants; very low certainty) or recurrence (RR 1.21, 95% CI 0.63 to 2.33; 1 trial, 143 participants; very low certainty). There may be no difference between the interventions in terms of adverse events (1 trial, 148 participants; low certainty).
Two trials evaluated superselective ND versus selective ND, but we were unable to use the data.
One trial evaluated supraomohyoid ND versus modified radical ND in 332 participants. We were unable to use any of the primary outcome data. The evidence on adverse events was very uncertain, with more complications, pain, and poorer shoulder function in the modified radical ND group.
One trial evaluated sentinel node biopsy versus elective ND in 279 participants. There may be little or no difference between the interventions in overall survival (HR 1.00, 95% CI 0.90 to 1.11; low certainty), disease‐free survival (HR 0.98, 95% CI 0.90 to 1.07; low certainty), or locoregional recurrence (HR 1.04, 95% CI 0.91 to 1.19; low certainty). The trial provided no usable data for recurrence, and reported no adverse events (very low certainty).
One trial evaluated positron emission tomography‐computed tomography (PET‐CT) following chemoradiotherapy (with ND only if no or incomplete response) versus planned ND (before or after chemoradiotherapy) in 564 participants. There is probably no difference between the interventions in overall survival (HR 0.92, 95% CI 0.65 to 1.31; moderate certainty) or locoregional recurrence (HR 1.00, 95% CI 0.94 to 1.06; moderate certainty).
One trial evaluated surgery plus radiotherapy versus radiotherapy alone and provided very low‐certainty evidence of better overall survival in the surgery plus radiotherapy group (HR 0.24, 95% CI 0.10 to 0.59; 35 participants). The data were unreliable because the trial stopped early and had multiple protocol violations. In terms of adverse events, subcutaneous fibrosis was more frequent in the surgery plus radiotherapy group, but there were no differences in other adverse events (very low certainty).
One trial evaluated surgery versus radiotherapy alone for oropharyngeal cancer in 68 participants. There may be little or no difference between the interventions for overall survival (HR 0.83, 95% CI 0.09 to 7.46; low certainty) or disease‐free survival (HR 1.07, 95% CI 0.27 to 4.22; low certainty). For adverse events, there were too many outcomes to draw reliable conclusions.
One trial evaluated surgery plus adjuvant radiotherapy versus chemotherapy. We were unable to use the data for any of the outcomes reported (very low certainty).
Authors' conclusions
We found moderate‐certainty evidence based on five trials that elective neck dissection of clinically negative neck nodes at the time of removal of the primary oral cavity tumour is superior to therapeutic neck dissection, with increased survival and disease‐free survival, and reduced locoregional recurrence.
There was moderate‐certainty evidence from one trial of no difference between positron emission tomography (PET‐CT) following chemoradiotherapy versus planned neck dissection in terms of overall survival or locoregional recurrence.
The evidence for each of the other seven comparisons came from only one or two studies and was assessed as low or very low‐certainty.
PICOs
Zusammenfassung in einfacher Sprache
Chirurgische Behandlungen von Krebserkrankungen der Mundhöhle und des Mund‐Rachen‐Raums
Kernaussagen
‐ Bei Menschen mit Mundhöhlenkrebs erhöht die elektive operative Entfernung von Halslymphknoten (gleichzeitig mit der Entfernung des Primärtumors) wahrscheinlich die Überlebensrate im Vergleich zur späteren Operation zu dem Zeitpunkt, wenn die Halslymphknoten vom Krebs befallen sind. Außerdem verringert die elektive Entfernung das Wiederauftreten von Krebs, kann aber das Risiko unerwünschter Wirkungen erhöhen.
‐ Künftige Studien über die chirurgische Behandlung von Krebserkrankungen im Mund‐ und Rachenraum sollten die Ergebnisse nach der Lage des Primärtumors differenzieren und die Lebensqualität sowie die mit der Operation verbundenen Einschränkungen messen.
Was ist der Hintergrund dieses Reviews?
Krebserkrankungen der Mundhöhle und des Rachens treten immer häufiger auf und sind sehr schwer zu heilen. Die Behandlung kann eine Operation, eine Chemotherapie, eine Strahlentherapie oder eine Kombination davon umfassen. Bei Menschen mit Mundhöhlenkrebs ist die Entfernung der Lymphknoten (kleine Drüsen, die Krebszellen und andere Fremdstoffe filtern) manchmal Teil der Behandlung; dies wird als Neck Dissection (ND) bezeichnet. Chirurg*innen entfernen manchmal Lymphknoten, die frei von Krebs zu sein scheinen, während sie den ursprünglichen Tumor entfernen (elektive Neck Dissection). Andere Chirurg*innen verfolgen einen "beobachten und abwarten"‐Ansatz und entfernen Lymphknoten, wenn sie bösartig werden. Die Art der Dissektion kann eine radikale ND sein, bei der alle Lymphknoten entfernt werden, oder eine selektive ND, bei der nur erkrankte Knoten entfernt werden. Eine Möglichkeit, um festzustellen, ob der Lymphknoten erkrankt ist, ist die Durchführung einer Lymphknotenbiopsie.
Was wollten wir herausfinden?
Wir wollten wissen, welche chirurgischen Behandlungen am ehesten dazu führen, dass Menschen mit Mund‐ und Rachenkrebs länger leben (Gesamtüberleben), länger ohne Symptome leben (krankheitsfreies Überleben) und dass der Krebs nicht an derselben Stelle wieder auftritt (lokoregionales Rezidiv) oder auf andere Stellen übergreift (Rezidiv). Wir wollten auch wissen, ob die verschiedenen Behandlungen unerwünschte Wirkungen haben.
Wie gingen wir vor?
Wir haben nach Studien gesucht, in denen Menschen mit Mund‐ oder Kehlkopfkrebs nach dem Zufallsprinzip verschiedenen chirurgischen Behandlungen zugewiesen wurden. Wir haben die Merkmale und Ergebnisse der relevanten Studien zusammengefasst und unser Vertrauen in die Ergebnisse bewertet.
Was fanden wir?
Wir schlossen 15 Studien ein (vier neue Studien in dieser Aktualisierung), die neun Vergleiche verschiedener Behandlungen untersuchten. In keiner Studie wurden verschiedene Ansätze zur Entfernung des ursprünglichen (primären) Tumors verglichen. An den Studien nahmen insgesamt 2820 Personen teil.
Hauptergebnisse
Fünf Studien untersuchten die Entfernung des Primärtumors und verglichen dabei die elektive ND mit dem „beobachten und abwarten“‐Ansatz bei Patient*innen mit Mundkrebs. Die Ergebnisse zeigen, dass eine elektive ND wahrscheinlich zu einem längeren Gesamtüberleben und einem längeren krankheitsfreien Überleben sowie zu einem geringeren lokoregionalen Wiederauftreten führt, aber auch zu mehr unerwünschten Wirkungen.
Zwei Studien verglichen die radikale ND mit der selektiven ND bei Patient*innen mit Mundkrebs. Es ist unklar, welche Behandlung zu besseren Ergebnissen führt.
Zwei Studien untersuchten eine begrenztere ND (superselektiv) im Vergleich zu einer selektiven ND; wir konnten die berichteten Daten nicht verwenden.
In einer Studie wurde eine selektivere ND (supraomohyoid, d.h. überhalb des Musculus omohyoideus) mit einer modifizierten radikalen ND verglichen. Wir waren nicht in der Lage, die berichteten Daten zu verwenden. Die Gruppe der modifizierten radikalen ND hatte mehr Komplikationen, mehr Schmerzen und eine schlechtere Schulterfunktion. Wir sind uns aber sehr unsicher über die Ergebnisse.
In einer Studie wurde bei allen Teilnehmenden der einen Gruppe eine Lymphknotenbiopsie durchgeführt und nur bei positivem Befund wurden die Halslymphknoten entfernt, während bei allen Teilnehmenden der anderen Gruppe die Halslymphknoten ohne Biopsie entfernt wurden. Hinsichtlich des Gesamtüberlebens, des krankheitsfreien Überlebens und des lokoregionalen Wiederauftretens gibt es möglicherweise keinen Unterschied zwischen diesen beiden Ansätzen. Es wurden keine unerwünschten Wirkungen berichtet.
Eine Studie untersuchte den Einsatz einer speziellen Untersuchung (Positronen‐Emissions‐Tomographie‐Computertomographie (PET‐CT)) nach einer kombinierten Chemo‐ und Strahlentherapie als Entscheidungshilfe für oder gegen eine ND im Vergleich zu einer fest geplanten ND vor oder nach einer Chemoradiotherapie. In Bezug auf das Gesamtüberleben oder das lokoregionale Wiederauftreten gibt es wahrscheinlich keinen Unterschied zwischen diesen Ansätzen. Möglicherweise gibt es keinen Unterschied bei den unerwünschten Wirkungen, aber wir sind uns bezüglich dieses Ergebnisses sehr unsicher.
Eine Studie deutet darauf hin, dass eine Operation plus Strahlentherapie möglicherweise zu einem besseren Gesamtüberleben führt als eine alleinige Strahlentherapie (sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit). Ein chirurgischer Eingriff kann zu stärker verdicktem Narbengewebe führen. In Bezug auf andere unerwünschte Wirkungen gibt es möglicherweise keinen Unterschied.
In einer Studie wurde bei Patient*innen mit Kehlkopfkrebs die Operation mit einer Strahlentherapie verglichen. Möglicherweise gibt es keinen Unterschied beim Gesamtüberleben, beim krankheitsfreien Überleben oder bei unerwünschten Wirkungen. Wir sind uns über die Ergebnisse aber sehr unsicher.
Eine Studie verglich eine Operation mit anschließender Strahlentherapie mit einer anschließenden Chemotherapie. Menschen, die operiert und bestrahlt werden, leben möglicherweise länger ohne Symptome (sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit).
Was sind die Einschränkungen der Evidenz?
Es gibt Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit, dass eine elektive ND gleichzeitig mit der Entfernung des Haupttumors das Überleben verbessert und die Zahl der Rezidive verringert. Nicht alle Studien berichteten Informationen zu allen Fragen, die uns interessierten.
Wir haben moderates Vertrauen darin, dass PET‐CT die Überlebenszeit nicht verbessert oder die Zahl der Rezidive verringert. Es gibt zu wenige Studien, um sich über die Ergebnisse sicher zu sein.
Wir haben wenig Vertrauen in die Ergebnisse anderer Vergleiche, da es zu wenige Studien gibt und die Informationen in diesen Studien begrenzt sind.
Wie aktuell ist die vorliegende Evidenz?
Die Evidenz ist auf dem Stand vom 9. Februar 2022.
