Clopidogrel + aspirine versus aspirine seule pour la prévention de la maladie cardio‐vasculaire
Abstract
Contexte
L'aspirine est l'antiplaquettaire prophylactique de choix dans le traitement des patients atteints de maladie cardio‐vasculaire. L'ajout d'un second antiplaquettaire à l'aspirine pourrait conférer un bénéfice supplémentaire aux patients à haut risque ou atteints d'une maladie cardio‐vasculaire établie.
Objectifs
Quantifier les effets bénéfiques et délétères de l'ajout de clopidogrel à l'aspirine standard à long terme dans la prévention des événements cardio‐vasculaires chez les patients à haut risque ou atteints d'une maladie cardio‐vasculaire établie.
Stratégie de recherche documentaire
Les recherches ont été mises à jour : CENTRAL (numéro 3, 2009), MEDLINE (2002 à septembre 2009) et EMBASE (2002 à septembre 2009).
Critères de sélection
Tous les essais contrôlés randomisés comparant l'utilisation d'aspirine + clopidogrel à long terme par rapport à l'aspirine + placebo ou à l'aspirine seule chez des patients atteints de maladie coronarienne, de maladie cérébro‐vasculaire ischémique, de maladie artérielle périphérique ou présentant un risque élevé de maladie athérothrombotique ont été inclus.
Recueil et analyse des données
Les données de la mortalité, des infarctus du myocarde non mortels, des accidents vasculaires cérébraux non mortels, de l'angine instable, de l'insuffisance cardiaque, des revascularisations, des hémorragies majeures et mineures et de tous les événements indésirables ont été recueillies. L'effet thérapeutique global a été estimé au moyen du rapport des cotes combiné, avec un intervalle de confiance (IC) à 95 %, en utilisant un modèle à effets fixes (Mantel‐Haenszel).
Résultats principaux
Aucune autre étude n'a été identifiée lors de cette mise à jour. Au total, deux ECR ont été identifiés : les études CHARISMA et CURE. L'étude CURE recrutait uniquement des patients présentant un syndrome coronarien aigu récent sans élévation du segment ST. Par rapport au placebo + aspirine, l'utilisation de clopidogrel + aspirine était associée à un risque inférieur d'événements cardio‐vasculaires (rapport des cotes : 0,87, IC à 95 %, entre 0,81 et 0,94 ; P < 0,01) et à un risque supérieur d'hémorragie majeure (rapport des cotes de 1,34, IC à 95 %, entre 1,14 et 1,57 ; P < 0,01). Dans l'ensemble, 1 000 patients devraient être traités avec cette combinaison pour prévenir 13 événements cardio‐vasculaires, mais cela entraînerait 6 hémorragies majeures. Dans l'essai CURE, 1 000 patients devraient être traités pour éviter 23 événements, mais cela entraînerait 10 hémorragies majeures. Dans l'essai CHARISMA, 1 000 patients devraient être traités pour éviter 5 événements cardio‐vasculaires, mais cela entraînerait 3 hémorragies majeures.
Conclusions des auteurs
Les preuves disponibles démontrent que l'utilisation de clopidogrel + aspirine est associée à une réduction du risque d'événements cardio‐vasculaires et à une augmentation du risque d'hémorragie par rapport à l'aspirine seule. Les effets bénéfiques ne compensent les effets délétères que chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu non ST.
PICO
Plain language summary
Clopidogrel + aspirine versus aspirine seule pour la prévention de la maladie cardio‐vasculaire
L'aspirine à faible dose en tant que traitement antiplaquettaire reste le médicament de choix pour la prévention des événements cardio‐vasculaires, mais la protection qu'elle confère aux patients à haut risque d'événements cardio‐vasculaires est relativement modeste. Cette revue de deux essais portant sur 28 165 participants et évaluant le clopidogrel en supplément du traitement antiplaquettaire a observé que, chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu, les bénéfices (réduction des événements cardiovasculaires) compensaient les effets délétères (hémorragies majeures). Néanmoins, le profil risque‐bénéfice positif du clopidogrel + aspirine n'est pas clairement établi chez les patients à haut risque d'événements cardio‐vasculaires (multiples facteurs de risque athérothrombotique) ou atteints d'une maladie cardio‐vasculaire établie (maladie coronarienne, maladie cérébro‐vasculaire ischémique ou maladie artérielle périphérique connue) mais ne présentant pas de syndrome coronarien aigu, et cette combinaison ne devrait pas être prescrite de manière systématique dans la prévention de la maladie cardio‐vasculaire.
