پیشینه

تغییرات فیزیولوژیکی ناشی از درد ممکن است باعث ایجاد موربیدیتی در نوزادان شود. مطالعات بالینی کاهش تغییرات را در پارامترهای فیزیولوژیکی و اندازه‌گیری نمره درد به دنبال تجویز آنالژزیک پیشگیرانه در شرایطی که نوزاد دچار درد یا استرس می‌شود، نشان داده است. برای این منظور از اقدامات غیر دارویی (مانند نگه داشتن (holding)، قنداق کردن (swaddling) و شیردهی) و دارویی (مانند استامینوفن (acetaminophen)، سوکروز (sucrose) و اوپیوئیدها (opioids)) استفاده شده است.

اهداف

هدف اولیه، ارزیابی اثربخشی شیردهی از پستان یا تغذیه تکمیلی با شیر مادر در کاهش درد پروسیجرال در نوزادان بود. هدف ثانویه، انجام آنالیزهای زیر گروه بر اساس نوع مداخله کنترل، سن بارداری و مقدار شیر تکمیلی داده شده از پستان مادر بود.

روش‌های جست‌وجو

جست‌وجو را در متون علمی با استفاده از پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین؛ 2011؛ شماره 10)؛ MEDLINE (1966 تا فوریه 2011)؛ EMBASE (1980 تا فوریه 2011)؛ CINAHL (1982 تا فوریه 2011)؛ چکیده مقالات به دست آمده از جلسات سالانه انجمن پژوهشی کودکان (Society for Pediatric Research) (1994 تا 2011)، و خلاصه مقالات کنفرانس‌های مربوط به درد ماژور در کودکان انجام دادیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه‐RCT‌های مربوط به مقایسه شیردهی از پستان یا تغذیه تکمیلی با شیر مادر در برابر عدم درمان/دیگر معیارها در نوزادان، برای گنجاندن در این مرور واجد شرایط بودند. مطالعه می‌بایست نشانگرهای فیزیولوژیک درد یا نمرات درد معتبر را گزارش کرده باشد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها

کیفیت روش‌شناسی (methodology) کارآزمایی‌ها را با استفاده از اطلاعات ارائه شده در مطالعات و با ارتباط شخصی با نویسنده ارزیابی کردیم. داده‌های پیرامون پیامد‌های مرتبط را استخراج کرده و اندازه تاثیرگذاری درمان را تخمین زدیم و به صورت خطر نسبی (RR)، تفاوت خطر (risk difference; RD) و تفاوت میانگین (MD) وزن‌دهی شده گزارش کردیم.

نتایج اصلی

از بیست مطالعه واجد شرایط، ده مطالعه شیردهی از پستان و ده مطالعه تغذیه تکمیلی با شیر مادر را ارزیابی کردند. شانزده مطالعه آنالیز شده از خون‌گیری از پاشنه پا و چهار مطالعه از سوراخ کردن ورید (venipuncture) به عنوان پروسیجر استفاده کردند. ناهمگونی قابل‌توجهی در مداخله کنترل و معیارهای ارزیابی درد میان مطالعات وجود داشت. نوزادان در گروه تغذیه از پستان از نظر آماری افزایش کمتری را در ضربان قلب، کاهش نسبت زمان گریه و کاهش مدت زمان اولین گریه و زمان کلی گریه در مقایسه با وضعیت‌دهی به نوزاد (قنداق کردن و قرار گرفتن در تخت نوزاد)، نگه داشتن توسط مادر، دارونما (placebo)، استفاده از پستانک، عدم مداخله یا گروه سوکروز خوراکی، یا هر دو، داشتند.

نمرات پروفایل درد نوزاد نارس (Premature Infant Pain Profile; PIPP) در گروه تغذیه از پستان در مقایسه با گروه وضعیت‌دهی به نوزاد، دارونما یا سوکروز خوراکی، یا هر دو، به‌طور قابل‌توجهی کمتر بود. با این حال، تفاوتی با اهمیت آماری در نمرات PIPP در مقایسه با عدم مداخله وجود نداشت. نمرات Douleur Aigue Nouveau‐ne (DAN) در گروه تغذیه از پستان در مقایسه با گروه دارونما و گروهی که در آغوش مادر نگه داشته شدن‌د، به‌طور قابل‌توجهی کمتر بود، اما در مقایسه با گروه گلوکز اینطور نبود. مقیاس درد نوزادان و شیرخواران (Neonatal Infant Pain Scale; NIPS) در گروه تغذیه از پستان در مقایسه با گروه عدم مداخله به‌طور قابل‌توجهی کمتر بود، اما در مقایسه با گروه سوکروز خوراکی تفاوتی مشاهده نشد. سیستم کدگذاری صورت نوزادان (Neonatal Facial Coding System; NFCS) در گروه تغذیه از پستان در مقایسه با گلوکز خوراکی، استفاده از پستانک، نگه داشته شدن توسط مادر و عدم مداخله به‌طور قابل‌توجهی کمتر بود، اما در مقایسه با تغذیه با شیر خشک تفاوتی مشاهده نشد.

تغذیه تکمیلی با شیر مادر نتایج متفاوتی را به همراه داشت. نوزادان در گروه تغذیه تکمیلی با شیر مادر به‌طور قابل‌توجهی افزایش کمتری را در ضربان قلب، کاهش طول مدت گریه و NFCS کمتری را نسبت به گروه دارونما داشتند. نوزادان گروه تغذیه تکمیلی با شیر مادر به‌طور قابل‌توجهی افزایش بیشتری را در تغییرات ضربان قلب در مقایسه با گروه سوکروز نشان دادند. سوکروز (در هر غلظتی، یعنی 12.5%، 20%، 25%) در مقایسه با شیر مادر، هم‌چنین گلیسین، استفاده از پستانک، تکان دادن یا عدم مداخله، طول مدت گریه را کاهش داد. مشخص شد که شیر مادر در کاهش نمرات معتبر و غیر معتبر درد مانند NIPS؛ NFCS و DAN موثر نیست؛ فقط در مقایسه با دارونما (placebo) (آب) یا ماساژ به‌طور قابل‌توجهی بهتر است. هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که بی‌خطری (safety)/اثربخشی تجویز مکرر شیردهی از پستان یا تغذیه تکمیلی با شیر مادر را برای تسکین درد ارزیابی کرده باشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

شیردهی از پستان یا تغذیه با شیر مادر، اگر در دسترس باشد، باید برای کاهش درد پروسیجرال در نوزادانی که تحت یک پروسیجر دردناک قرار می‌گیرند به جای دارونما، وضعیت‌دهی به نوزاد یا عدم مداخله استفاده شود. تجویز گلوکز/سوکروز اثربخشی مشابه شیردهی از پستان برای کاهش درد داشت. اثربخشی شیر مادر برای پروسیجرهای دردناک باید در جمعیت نوزادان نارس مورد مطالعه قرار گیرد، زیرا در حال حاضر تعداد محدودی از مطالعات در متون علمی وجود دارند که اثربخشی آن را در این جمعیت ارزیابی کرده‌اند.