Intervenciones para la prevención de la dermatitis por contacto irritativa ocupacional
Resumen
Antecedentes
La dermatitis por contacto irritativa ocupacional (DCIO) es una causa importante de malestar en la población activa. Existen diferentes medidas preventivas aunque no está clara su efectividad.
Objetivos
Evaluar el efecto de las intervenciones para la prevención de la DCIO en las personas sanas que trabajan en ocupaciones donde la piel está en riesgo de daño.
Métodos de búsqueda
En mayo 2010, se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) en The Cochrane Library, MEDLlNE y en EMBASE. También se hicieron búsquedas en las actas de congresos y en los registros de ensayos en curso.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios (ECA) que estudiaran la efectividad de las cremas aislantes, las cremas hidratantes, los guantes, las intervenciones educacionales complejas y otras intervenciones para la prevención de la DCIO.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores, de forma independiente, evaluaron los ensayos y extrajeron los datos.
Resultados principales
Se incluyeron cuatro ECA de 894 participantes con diferentes ocupaciones. El resultado primario fue los números de casos nuevos.
Un ECA grande con 708 trabajadores de la impresión y el teñido comparó dos cremas aislantes (que contenían silicona o hidrocarburo) versus ninguna intervención. Los trabajadores que desarrollaron DCIO mientras utilizaban cremas aislantes fueron menos que los que no las utilizaron (39,9% versus 45%, [OR 0,75; IC del 95%: 0,53 a 1,07. p = 0,11) aunque este hecho no fue estadísticamente significativo.
En un ECA con 54 trabajadores del metal, hubo menos personas que desarrollaron DCIO al usar un emoliente o una crema aislante después del trabajo en comparación con ninguna intervención. No hubo diferencias estadísticas entre los grupos en diferentes momentos del seguimiento.
Un ECA con 111 encargados de la limpieza y personal de cocina comparó una crema humectante (Locobase™) versus ninguna intervención mediante un diseño cruzado. Mientras se utilizó la crema humectante ningún participante desarrolló DCIO. Durante el período de control sin tratamiento de la piel, 19 (20,4%) de 93 participantes desarrollaron DCIO.
Un ECA con 21 peluqueros comparó una crema aislante que contenía clorhidrato de aluminio (Excipial protect™) versus su excipiente. Ningún participante desarrolló DCIO mientras se utilizaban los productos.
Sólo se informaron efectos secundarios limitados como prurito, escozor y sequedad transitorios en cuanto a las intervenciones.
Conclusiones de los autores
Aunque los resultados de esta revisión fueron generalmente positivos, no se alcanzó significación estadística. Se estableció la conclusión de que actualmente no hay pruebas suficientes sobre la efectividad de la mayoría de las intervenciones utilizadas para la prevención primaria de la DCIO. Este hecho no significa que las medidas actuales necesariamente sean ineficaces, ya que los estudios limitados hasta la fecha han sido bastante pequeños y de calidad deficiente. Actualmente se necesitan ECA bien diseñados y más grandes en diferentes lugares de trabajo para establecer la efectividad de varias estrategias preventivas.
PICOs
Resumen en términos sencillos
Tratamientos para prevenir la dermatitis por contacto irritativa en el lugar de trabajo
La dermatitis por contacto irritativa ocupacional (DCIO) es una reacción inflamatoria de la piel que se presenta en las personas que regularmente entran en contacto con agua, detergentes, productos químicos y otros agentes irritativos durante su jornada laboral. Las ocupaciones en riesgo particular incluyen la peluquería, la enfermería, la limpieza, la construcción y las industrias del teñido, la impresión, el metal y alimentarias. El trastorno es relativamente común y afecta a alrededor de cinco a 20 de cada 10 000 trabajadores de tiempo completo por año. Los primeros signos son manchas rojas y escamosas en los espacios interdigitales y en el área de los nudillos de las manos. Son frecuentes las ampollas que causan picazón, grietas dolorosas y, posiblemente, infecciones, y con el tiempo la piel aumenta en espesor.
La prevención del desarrollo de DCIO es importante debido a que es difícil de resolver una vez que comienza.
Aunque los resultados de esta revisión fueron generalmente positivos, se estableció la conclusión de que actualmente no hay pruebas suficientes sobre la efectividad de la mayoría de los tratamientos identificados para prevenir nuevos casos de DCIO en el lugar de trabajo. Este hecho puede deberse a que se necesita investigación adicional o a que los estudios que se han realizado no incluyeron a un número suficientemente grande de participantes. Actualmente se necesitan estudios más amplios para determinar si la prevención primaria es útil y cuál es la mejor estrategia (p.ej. educación o cremas aislantes).
Conclusiones de los autores
Antecedentes
Descripción de la afección
Definición y epidemiología
La dermatitis por contacto ocupacional es la enfermedad de la piel relacionada con el trabajo más frecuente en muchos países occidentales (Diepgen 2003). Los dos subgrupos principales son la dermatitis por contacto irritativa ocupacional (DCIO) y la dermatitis por contacto alérgica ocupacional (DCAO) (Rycroft 1995). En la mayoría de los casos la “carrera de dermatitis” de un empleado comienza con la DCIO, y la sensibilización al contacto con los alergenos puede aparecer como un segundo paso. Esta revisión se centra en la DCIO y especialmente en la prevención primaria de la DCIO en los individuos sanos, debido a que la prevención de la aparición de dermatitis puede ayudar a reducir el desarrollo de dermatitis crónica y grave, y de resultados posiblemente relacionados como la pérdida del empleo. Existen estudios de las intervenciones que tratan la DCIO existente con la intención de prevenir el empeoramiento de los síntomas o los episodios repetidos de DCIO o estudios que se centran en la mejoría de los síntomas existentes, pero están fuera del alcance de esta revisión.
La dermatitis por contacto irritativa ocupacional (DCIO) es una respuesta inflamatoria de la piel de las manos después del contacto con diversos factores irritativos, como agua, detergentes, jabones, solventes, guantes, alimentos y aceites que causan un daño directo en la piel (Lodi 2000; Skoet 2004). Clínicamente, la DCIO muestra una gama amplia de síntomas de agudos a subagudos y crónicos. Morfológicamente las características clínicas en los casos agudos varían desde enrojecimiento, edema y vesiculación, hasta engrosamiento de la piel, hiperqueratosis y descamación y fisuras en los casos crónicos. Las molestias más comunes son el prurito, la sensación de ardor, y las grietas, que a veces dan lugar a dolor e infección (Mc Fadden 2001; Rycroft 1995). La dermatitis leve habitualmente comienza en los espacios interdigitales y en las áreas de los nudillos de las manos. En los casos moderados el área se extiende a las palmas de las manos y los dedos. En los casos graves pueden estar involucradas las manos enteras y las muñecas, y también puede haber dolor o infección.
La dermatitis por contacto alérgica ocupacional (DCAO) es causada por la sensibilización al contacto con los alergenos, p.ej. los metales, las fragancias y los alergenos relacionados con las fragancias, los componentes del caucho y los conservantes. Las lesiones cutáneas generalmente aparecen entre 24 y 48 horas después del contacto directo de la piel con los alergenos, en el punto de contacto. Los signos y los síntomas se asemejan a los de la DCIO. En los casos crónicos, este hecho puede dar lugar a dificultades en el diagnóstico (Rycroft 1995).
Los datos epidemiológicos sobre la incidencia de la dermatitis por contacto ocupacional en Europa y los EE.UU. se obtienen de los registros de enfermedades ocupacionales de la piel de los Ministerios de Trabajo y las organizaciones aseguradoras. Otras fuentes son las series de casos y los estudios transversales sobre las ocupaciones que están en alto riesgo de dermatitis por contacto ocupacional. A pesar de las diferencias en las definiciones y las formas de registro, el modelo de las enfermedades ocupacionales de la piel es similar en Europa y los EE.UU. En la mayoría de los países occidentales la dermatitis por contacto ocupacional ha sido la enfermedad ocupacional más frecuente, o al menos la segunda más frecuente en los últimos años, y representa aproximadamente un 30% de la carga total de las enfermedades ocupacionales (Burnett 1998; Cherry 2000; Diepgen 2003; DGUV 2008; Karjalainen 1998). Sobre la base de diferentes fuentes de datos, Diepgen y Coenraads (Diepgen 1999) calcularon una tasa de incidencia de la dermatitis por contacto ocupacional registrada de cerca de cinco a 20 casos por 10 000 trabajadores de tiempo completo por año. En realidad, las cifras quizás sean considerablemente mayores que estas debido al fenómeno bien conocido del subdiagnóstico y el informe insuficiente de las enfermedades ocupacionales por el temor a perder el empleo (Diepgen 2002; Meding 1987; Smit 1993).
Causas
La dermatitis por contacto irritativa ocupacional (DCIO) ocurre principalmente en los empleados que tienen una gran cantidad de “trabajo húmedo” en su vida ocupacional, p.ej. los peluqueros, los profesionales de la salud, los trabajadores de la industria alimentaria, los trabajadores del metal y los albañiles que a menudo tienen que exponer las manos a condiciones laborales húmedas como parte de su trabajo. Es resultado de la exposición continua, sin protección, y de grado bajo a irritantes suaves como detergentes, jabones, solventes, agua, ingredientes alimentarios y aceites y líquidos refrigerantes (Diepgen 1996; Rycroft 1995), y se desarrolla cuando las capacidades regenerativas de la piel están agotadas y continúa el contacto con los irritantes (Malten 1981).
Además de los factores externos, se han identificado otros factores endógenos como factores de riesgo de desarrollo de DCIO. Se mostró que los pacientes con una tendencia comprobada al eccema atópico se encuentran en mayor riesgo de desarrollar DCIO en las manos al trabajar en ocupaciones donde la piel está en riesgo de daño (Bauer 1997; Bauer 1998; Bauer 2001; Coenraads 1998; Dickel 2003; Smit 1994; Uter 1998; Uter 1999). La función de otras características como la edad, el sexo y las diferencias étnicas, en las personas con predisposición a la DCIO todavía es incierta (Diepgen 1999).
Impacto
La dermatitis por contacto irritativa ocupacional (DCIO) no es una enfermedad potencialmente mortal y las formas leves generalmente no interfieren en gran medida con la vida cotidiana, aunque en los casos más graves el impacto de la DCIO en todos los aspectos de la calidad de vida de un individuo puede ser considerable (Jowett 1985). Puede causar enfermedad a largo plazo con pronóstico incierto, aislamiento social y, con el tiempo, desempleo o cambio de la ocupación (Lerbaek 2008; Meding 2005). Este hecho puede ser devastador en épocas donde el desempleo es alto y el apoyo social por parte del gobierno es limitado (Meding 1990). Es probable que los costos de la DCIO para los sistemas de seguridad social e individual sean significativos (Mathias 1985).
Descripción de la intervención
Los principios y los métodos de las estrategias de prevención en las ocupaciones en alto riesgo de DCIO están bien definidos. Las estrategias de prevención de primera línea se basan en el control técnico‐organizativo de los riesgos, p.ej. la automatización de los procesos, el reemplazo de la necesidad de los trabajadores de exponer su piel a los irritantes, el reemplazo de las sustancias peligrosas por otras menos tóxicas, menos irritativas, o menos alergénicas. Las estrategias adicionales incluyen el cambio del ambiente mediante la sustitución del trabajo húmedo por ejemplo y el estímulo de los cambios en el comportamiento de los trabajadores como la frecuencia del lavado de manos. Ya que estas primeras opciones son más fundamentales que la protección personal, generalmente se les da prioridad sobre las otras medidas, aunque cuando estas estrategias no pueden ponerse en práctica, se recomiendan las medidas de protección individual, p.ej. guantes de protección, cremas aislantes y cremas hidratantes. El objetivo del uso de guantes de protección es evitar el contacto con sustancias tóxicas o irritativas, alergenos o material infeccioso.
La crema aislante es una preparación tópica que se aplica en la piel para proporcionar una barrera que ayuda a reducir el efecto del contacto de la piel con los contaminantes. Las cremas aislantes se usan para proteger a los empleados de los riesgos de la piel relacionados con el trabajo. En condiciones ideales están adaptadas y diseñadas especialmente para el perfil del lugar de trabajo. Se recomienda que las cremas aislantes se utilicen antes del trabajo, y dos a tres veces durante el tiempo de trabajo cuando sea necesario. Las cremas hidratantes se usan para el cuidado regenerativo de la piel durante y después del trabajo, y deben aplicarse regularmente durante el tiempo de trabajo después del lavado de manos, y en el hogar después del trabajo para apoyar las capacidades regenerativas de la piel (Halkier‐Sørensen 1993; Mathias 1990; Wigger‐Alberti 1997).
Las cremas aislantes y los guantes combinados con un cuidado adecuado de la piel se recomiendan ampliamente como los medios más importantes para la protección personal en las profesiones donde la piel está en riesgo. Hay varios métodos in vivo e in vitro para investigar su eficacia (Boman 1989; Fluhr 2007; Frosch 1994; Gabard 1995; Henry 1994; Mellström 1994; Treffel 1994; Wahlberg 1996).
En condiciones experimentales hay pruebas de que las cremas aislantes muestran efectos protectores contra la irritación aguda causada por los solventes (Mahmoud 1984; Mahmoud 1985). Se ha demostrado que diversos productos de protección para la piel previenen o reducen significativamente la irritación inducida por los detergentes (Frosch 1994; Patterson 1999; Zhai 1996). Se ha informado sobre los efectos de las cremas aislantes en la mejoría de la DCIO en los peluqueros (Bock 2001). Sin embargo, una encuesta internacional reveló que la mayoría de los expertos internacionales tienen dudas acerca de las propiedades específicas de las cremas aislantes (Hogan 1990).
Las cremas hidratantes son preparados tópicos que usan una variedad de agentes diseñados para aumentar la hidratación de las capas exteriores de la piel mediante la reducción de la pérdida de agua de la piel. Se ha demostrado que las cremas hidratantes bajo condiciones experimentales tienen efectos preventivos y terapéuticos significativos. Previenen las reacciones irritativas de la piel inducidas por los detergentes y se ha demostrado que aceleran la regeneración de una barrera deteriorada en la piel irritada (De Paepe 2000; Loden 1997; Ramsing 1997; Zhai 1998).
Aunque se acepta ampliamente que los guantes protegen contra los irritantes, los alergenos y los agentes microbianos, hay inquietudes en cuanto a que los guantes oclusivos en sí mismos son un factor considerable que promueve la aparición de DCIO y DCAO, cuando no se los usa de forma adecuada (Ramsing 1996; Rose 2009; Wrangsjö 1994).
Evaluación de la DCIO
Los signos, los síntomas y la gravedad de la DCIO pueden variar desde el enrojecimiento y la sequedad de la piel hasta la dermatitis crónica con engrosamiento y agrietamiento. Las evaluaciones de la gravedad de la DCIO pueden informarse de varias maneras mediante diferentes puntuaciones, que incluyen medidas cualitativas y cuantitativas de los signos y los síntomas (eritema, edema, vesiculación, sequedad, descamación, hiperqueratosis, grietas, prurito, ardor) y del área afectada de las manos. Recientemente se han establecido varios sistemas validados de calificación para evaluar la gravedad de la dermatitis por contacto. Los mismos son el índice de gravedad del eccema de la mano (HECSI, por sus siglas en inglés) de Held 2005, y el Osnabrück Hand Eczema Severity Index (Índice de Gravedad del Eccema de la Mano de Osnabrück) (OHSI) y el Manuscore de Dulon 2009. El impacto del trastorno en los empleados también se refleja en los números que continúan o abandonan la ocupación debido a la DCIO.
Los métodos de la bioingeniería pueden medir los cambios en la hidratación o la función de barrera de la piel aun antes de que aparezcan los cambios visibles. Uno de dichos métodos de la bioingeniería es la tewametría, una técnica que mide la cantidad de agua que se pierde a través de la capa externa de la piel (conocido como TEWL [por sus siglas en inglés], pérdida de agua transepidérmica). Los valores de la TEWL se informan como g/m²h (cantidad de agua perdida a través de la piel medida en gramo por metro cuadrado por hora). Muy a menudo, la piel inflamada no retiene muy bien el agua, y como resultado, se pierde más fácilmente a través de la capa exterior deteriorada de la piel. En los casos de enfermedad o de lesiones en la piel se ha demostrado un aumento de la TEWL, lo cual refleja el deterioro de la función de barrera (Pinnagoda 1989). La TEWL habitualmente se usa como una medida objetiva en la evaluación clínica (Pinnagoda 1990).
La corneometría, otro método de la bioingeniería, es una herramienta usada para medir los niveles de hidratación de la piel en la piel sana y enferma, es decir cuánta agua retiene la piel. Se usa ampliamente para evaluar la eficacia de los ungüentos para el cuidado y la protección de la piel en cuanto a la hidratación de la capa córnea. La capa córnea que está compuesta de células muertas de la piel es la capa exterior de la piel y tiene una función de barrera importante (Fischer 1998; Leveque 1983).
Por qué es importante realizar esta revisión
La dermatitis por contacto irritativa ocupacional (DCIO) puede causar problemas graves para los individuos afectados y sus familias. Incluso con los sistemas de seguridad social establecidos, la enfermedad a largo plazo, el desempleo o la necesidad de cambiar de ocupación pueden afectar a las familias en gran medida, especialmente en épocas de desempleo alto, y perspectivas inciertas sobre el empleo futuro, incluso después del readiestramiento.
Hay muchas indicaciones de que las medidas protectoras pueden ser efectivas en la prevención de la DCIO. Sin embargo, el beneficio real de cada medida, cuando se la usa individualmente o en combinación y bajo condiciones reales en el lugar de trabajo, todavía es poco claro. En particular, es importante establecer si las medidas de protección individual son realmente beneficiosas, o si son potencialmente peligrosas para los empleados bajo ciertas circunstancias (Hogan 1990; Wigger‐Alberti 1998).
Objetivos
Evaluar los efectos de las intervenciones para la prevención de la DCIO en las personas sanas que trabajan en ocupaciones donde la piel está en riesgo de daño.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Se consideraron para la inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA) que investigaban la eficacia de las intervenciones para la prevención primaria de la DCIO, realizados bajo condiciones de trabajo normales en el lugar de trabajo. Se incluyeron ensayos paralelos o cruzados. No se incluyeron ensayos clínicos controlados (ECC) que sólo cumplían con los criterios de los ensayos controlados cuasialeatorios.
Tipos de participantes
Se consideró para la inclusión a cualquier empleado que realizara “trabajo húmedo”, donde hay un riesgo de desarrollar DCIO (casos), p.ej. enfermeras, peluqueros, empleados de la industria para la preparación de alimentos, encargados de la limpieza, trabajadores del metal, impresores, albañiles, etc. Se incluyeron sólo los estudios de prevención primaria y no los estudios donde los participantes tenían DCIO existente, a menos que la población de participantes fuese mixta y hubiese datos desagregados disponibles para los participantes sanos sin DCIO al comienzo del estudio.
Tipos de intervenciones
Se incluyeron estudios de las intervenciones para la prevención primaria de la DCIO en las poblaciones activas. No se incluyeron estudios experimentales.
Las intervenciones para la prevención primaria incluyeron:
-
cremas aislantes versus cremas hidratantes, excipiente, ninguna intervención;
-
cremas hidratantes versus ninguna intervención;
-
guantes de protección versus cremas aislantes, cremas hidratantes, ninguna intervención;
-
intervenciones complejas con cremas aislantes, cremas hidratantes y guantes de protección versus ninguna intervención; y
-
educación sobre la protección de la piel versus ninguna intervención.
Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
a) Proporción de participantes que presentaron cualquier signo y síntoma de DCIO (casos) según lo calificado por el investigador (médico/enfermera) o el participante.
Resultados secundarios
a) Curso clínico de los signos y los síntomas de la DCIO (mejoría, deterioro de los casos prevalentes medidos con sistemas de calificación) según lo calificado por el investigador (médico/enfermera) o el participante.
b) Proporción de participantes con cambios significativos (diferencia en la puntuación promedio o diferencia desde el valor inicial) en la hidratación o la función de barrera, medida con TEWL (barrera de la piel) y corneometría (hidratación de la piel).
c) Cambio de ocupación debido a la DCIO versus permanencia en la ocupación.
d) Proporción de participantes satisfechos con los productos proporcionados (propiedades cosméticas, preventivas y terapéuticas de los productos).
e) Resultados adversos: Todos los efectos adversos ‐ los que eran suficientemente graves para justificar que los participantes abandonen el estudio (p.ej. infecciones, irritación grave o alergia a los productos aplicados en los estudios) y los que no (p.ej. irritación leve u otras molestias acerca de los productos aplicados en los estudios).
Results
Description of studies
Results of the search
We identified 21 published studies investigating different interventions for primary prevention of OIHD. Of these, 4 were included, 14 were excluded, and 3 are awaiting assessment.
Included studies
Four randomised controlled trials, with a total of 894 participants, retrieved by electronic databases searches (Duca 1994; Goh 1994; Halkier‐Sørensen 1993; Perrenoud 2001) met the inclusion criteria. Please see Characteristics of included studies for more details of the trial conditions and 'Risk of bias' assessments for each study.
Design
All of the four included studies were randomised controlled trials. Two of the studies were of parallel group design (Duca 1994; Goh 1994) and two were cross‐over studies (Perrenoud 2001; Halkier‐Sørensen 1993). Duca 1994 was a parallel RCT with two arms, Goh 1994 was a 3‐armed trial, and Halkier‐Sørensen 1993 was a two armed cross‐over trial.
Sample sizes
The total number of participants was 894; that is, the number of participants in each study was 708 in Duca 1994; 111 in Halkier‐Sørensen 1993; 54 in Goh 1994, and 21 from Perrenoud 2001.
Setting
All four included studies were field studies in occupations prone to OIHD, performed by dermatologists and occupational physicians. The studies investigated different interventions and dealt with different occupations (Duca 1994: dye and print industry workers; Goh 1994: metal workers; Halkier‐Sørensen 1993: cleaners and kitchen assistants; Perrenoud 2001: hairdressers) with employees in different stages of training and experience (Duca 1994; Goh 1994; Halkier‐Sørensen 1993: skilled workers, Perrenoud 2001: apprentices). As neither the occupation, sex, nor age distributions were similar, pooling of data for analysis was not feasible.
Three trials were performed in Europe: Italy (Duca 1994); Denmark (Halkier‐Sørensen 1993); Geneva (Perrenoud 2001). One trial was performed in Singapore (Goh 1994). All four included studies were field trials.
Participants
Healthy participants were recruited for these studies, except for Duca 1994, who recruited 708 print and dye workers (mean age: barrier cream groups: 32.6 years, control group: 32.1 years), including 160 workers suffering from OIHD at the beginning of the study. The final number of participants evaluable after 1 year, who had been healthy at the beginning of the study, was 497.
One small RCT, parallel‐group trial by Goh 1994 included 54 healthy metal workers (mean age: barrier cream group: 22 (range 16 to 37) years, moisturiser group: 22 (range 16 to 36) years, control group: 22 (range 17 to 35) years; male n = 50) to investigate the effectiveness of a barrier cream and a moisturiser in the prevention of OIHD.
One medium size cross‐over RCT, by Halkier‐Sørensen 1993 in 111 healthy cleaners and kitchen workers (mean age: 41 (range 19 to 67) years) investigated the effectiveness of a moisturiser in the prevention of OIHD.
One very small RCT, double‐blind, cross‐over trial by Perrenoud 2001 included 21 healthy second year hairdresser apprentices (mean age: 18 years (range 16 to 30; n = 20 were female) to investigate the effectiveness of a barrier cream and its vehicle in the prevention of OIHD.
Interventions
The participants were randomised to receive barrier creams, moisturisers, or no intervention as follows:
In Duca 1994 the workers were randomised to receive either of the barrier creams (the barrier creams were provided by the employer and fell into two main groups; silicone or hydrocarbon containing barrier creams), which they used twice a day for one year, or no intervention.
Goh 1994 randomised participants to receive either a barrier cream (Arretil™ 60 g for 6 weeks, n = 17), for use on the hands before work and after each meal break, or a moisturiser (Keri Lotion™, n = 14), used daily as an after work emollient, or no intervention (controls without barrier cream or moisturiser, n = 23). The barrier cream was Arretil (Stockhausen, Germany) and the emollient was Keri Lotion (Westwood Pharmaceuticals, USA). Arretil is a water‐soluble, non‐oily, silicone‐free barrier cream. Keri lotion is a liquid paraffin lotion (16%) and contains lanolin oil.
In Halkier‐Sørensen 1993 the participants were randomised to begin the study with either a moisturiser (n = 56, Locobase™), which was used for 2 weeks, followed by a period of no intervention (n = 55) or vice versa. Locobase, manufactured by Ferndale Laboratories, USA, is a wound and skin emulsion formulation intended for topical application. No details were given about the composition of the cream.
The participants in Perrenoud 2001 were randomised to start either with a barrier cream (Excipial protect™ which contains aluminium hydroxychloride and glycerine. Glycerine promotes water retention in the skin and the aluminium salt reduces excess sweating) or with its vehicle, which was designed specifically for skin care for occupational users. The first cream was applied five days a week for two weeks with a washout period of two days followed by another two‐week treatment period with the second cream and vice versa.
Outcomes
Duca 1994 reported assessments at 4, 8, and 12 months. The outcome they assessed was the prevalence of objective skin lesions of OIHD in the groups.
The participants in Goh 1994 were followed up every three weeks for six months. The outcomes they assessed were the prevalence of OIHD (severity defined by the trial authors) and the amount of skin barrier impairment (TEWL) in the groups.
Participants in Halkier‐Sørensen 1993 were followed up for four weeks and assessed at the beginning and every two weeks.The authors did not report the results according to the groups randomised, but regrouped all participants in four groups according to their ability to complete the four‐week study period. The main outcome measure was the prevalence of OIHD (score defined by the trial authors). Other outcome measures were the amount of skin barrier impairment (TEWL) in the groups and the subjective opinion of the participants concerning the quality of the moisturiser.
Perrenoud 2001 assessed participants at the beginning, at day 12, day 15, day 26, and day 29. The main outcome measure they assessed was the prevalence of irritant skin changes (score defined by the trial authors). Other outcome measures were the amount of skin barrier impairment (TEWL), skin hydration (corneometry), and skin colour (chromometry) in the groups, and the subjective opinion of the participants concerning different features of the creams (ease of use, consistency, oiliness, protective effect, tolerance, general aspects).
We had planned to carry out subgroup analyses on the basis of age (< 30, > 30 years), sex, atopy, occupation). In this review, this was not applicable as we did not do a quantitative meta‐analysis. This was assessed descriptively only.
Excluded studies
We excluded 14 studies, of these 8 were RCTs, 5 were CCTs, and 1 was a qualitative study.
The 8 RCTs that were excluded were:
Arbogast 2004, Berndt 2000, and McCormick 2000 because they violated the inclusion criteria by exclusively including workers suffering from OIHD and therefore dealing with secondary prevention not with primary prevention of OIHD.
Held 2002, Löffler 2006, and Flyvholm 2005 because varying proportions of workers who already had hand dermatitis (25% to 58.9%) were included and further information on the course of those workers who were healthy at the beginning of the study could not be retrieved from the trial authors. The study investigators were contacted personally at conferences and via e‐mail, but did not respond or were only able to provide incomplete data.
Perrenoud 2001a (barrier cream versus no intervention) because only preliminary data (no quantitative data) were available on OIHD prevalence.
The only study concerning protective glove use was excluded because it was performed in an experimental setting (Davis 2005).
We chose to put details of the following 5 CCTs and 1 qualitative study in the excluded studies section in response to queries from our referees:
Four CCTs were excluded because varying proportions of workers with hand dermatitis (12% to 27.8%) were participants but insufficient information of the course of those workers who were healthy at the beginning of the study could be retrieved from the study authors (Amphoux 1975; Held 2001; Schwanitz 2003) and/or did not fulfil the quality criteria (Amphoux 1975; Held 2001; Schwanitz 2003; Sell 2005).
One CCT dealing with a complex educational intervention and UVB‐hardening in primary prevention of OIHD was excluded because quality criteria for a quasi‐RCT were not fulfilled, because neither participants nor clinicians nor outcome assessors were blinded (Bauer 2002).
Brown 2007 was, for the most part, a qualitative study (intervention implementation research) and did not provide sufficient data on OIHD prevalence for the different interventions.
Ongoing studies
None.
Studies awaiting classification
The Leiste 2007 study could not be assessed up to now, because final results are not yet published. The study by Winker 2009 awaits assessment because workers with existing hand dermatitis were included and at present no separate datasets are available. The study by Kütting 2010 was published just prior to the publication of this review and will be assessed when it is updated.
Risk of bias in included studies
A summary of the 'Risk of bias' assessment which was carried out for each included study and can be seen in Figure 1. Details can be found in the Characteristics of included studies table.
Methodological quality summary: review authors' judgements about each methodological quality item for each included study.
Allocation
Only Duca 1994 gave sufficient information on the generation of the randomisation sequence. Random numbers were used to assign the participants to the groups, which we considered to be satisfactory. The consecutive allocation of the participants was done pair‐wise assigning the first person of the pair to group A if the random number was even, to group B if odd. The second person of the pair was assigned to the alternative group, which most likely led to an inadequate concealment of the allocation sequence. None of the other RCTs gave any information on the generation of the randomisation sequence. In terms of attempts to conceal allocations, insufficient methods were used or no details were provided, which carries a high risk of selection bias in all four RCTs.
Blinding
In Duca 1994 it is unclear whether participants or clinicians were blinded, but it was stated that the outcome assessors were blinded, which should reduce detection bias. In Goh 1994 participants were not blinded and it was unclear whether clinicians or outcome assessors were blinded. In Halkier‐Sørensen 1993 neither participants nor clinicians were blinded. Blinding of outcome assessors was unclear. The only study which had blinded participants, clinicians, and outcome assessors was Perrenoud 2001. Performance bias and detection bias were thus minimised in this study, but not in the majority of the other included studies.
Incomplete outcome data
In Duca 1994 211 participants dropped out or were not available at the examination appointments, leaving 497 (70%) participants for final evaluation. We judged that incomplete outcomes data were not properly addressed in this study, although the trial investigators did report that intention‐to‐treat analysis was performed, reducing the risk of attrition bias. In Goh 1994 there was no loss to follow up. In Halkier‐Sørensen 1993 18 participants were not included in the evaluation for different reasons (violations of the protocol such as use of steroids or moisturisers, participants declined to participate in the study because of the development of hand eczema or fear of developing hand eczema, unavailability at the follow‐ups, vacation). The final number of participants included in the analysis by the authors was 93 (84%), introducing a pronounced risk for attrition bias. In Perrenoud 2001 5 participants dropped out for reasons not related to the study. The final number of participants evaluable was 16 (76%). The authors state that the dropouts had no effect on the groups to which they had been assigned, but considering the low numbers recruited the risk of bias is likely to be quite high in this study.
Selective reporting
Selective reporting may have occurred in Halkier‐Sørensen 1993 in which results were not reported according to the original randomisation, but according to the ability of the participants to complete the study period; leading to potential high risk of attrition bias. Perrenoud 2001 reported results concerning the primary outcome measure only very briefly: "Clinical scores were generally very low... under either cream", but the results were not reported separately for the intervention and vehicle.
Other potential sources of bias
The diagnostic criteria for the diagnosis of OIHD were slightly different in the studies included (different scoring systems, different clinical definitions of severity of OIHD), but diagnosis was exclusively made by dermatologists or occupational physicians regularly dealing with OIHD. Therefore, it is likely that the outcome OIHD was diagnosed correctly in all the studies. However, no further diagnostic tests were performed (prick test, patch test, swaps, biopsy) to exclude differential diagnosis.
The bioengineering measurements were performed under standardised conditions by Goh 1994, Halkier‐Sørensen 1993, and Perrenoud 2001. The potential risk of introduction of non‐differential misclassification should therefore have been controlled for.
Sufficient baseline data on the study groups to ensure comparability of the groups were given by Duca 1994; Goh 1994, Perrenoud 2001 provided only data for the entire study population. In Halkier‐Sørensen 1993 the groups, despite randomisation, were significantly different at baseline concerning the pre‐study use of moisturisers (96% versus 82%, P < 0.01).
The trial objectives and trial outcome measures were clearly defined for all the included studies.
The interventions were clearly described in the studies of Duca 1994, Goh 1994, Halkier‐Sørensen 1993, and Perrenoud 2001 did not give details on the application frequency of the barrier cream, vehicle, or moisturiser, respectively. In Halkier‐Sørensen 1993 a different application frequency in the participants was stated. The participants who dropped out in the no‐treatment period (n = 23) used twice as much moisturiser as the participants who completed both parts of the study (2.3 g/person/day versus 1.2 g/person/day).
Skin signs and symptoms of OIHD occur after repetitive contact to various irritant factors (known as consecutive subclinical irritation). OIHD develops over an extended period of time (weeks up to months). Therefore extended study periods are necessary. The study period was adequate in the studies of Duca 1994 (1 year) and Goh 1994 (6 months), but It was too short to investigate a long‐term protective effect in the studies of Halkier‐Sørensen 1993 (28 days) and Perrenoud 2001 (29 days).
Effects of interventions
Primary outcome measure
a) Proportion of participants developing any signs and symptoms of OIHD (incident cases) as rated by the investigators (physician/nurse) or the participants.
All trials measured this outcome. The primary outcome was assessed by trained dermatologists and occupational physicians in all included trials.
Duca 1994 found no significant differences between the groups developing OIHD after 12 months when using barrier creams compared to no intervention. Workers using barrier creams (n = 248, hydrocarbon or silicone containing barrier creams) showed a cumulative prevalence of OIHD of 39.9% (n = 99), workers who did not use barrier creams (n = 249) had a cumulative prevalence of OIHD of 45% (n = 117). This is not statistically significant (OR 0.75, 95% CI 0.53 to 1.07, P = 0.11) (Analysis 1.1).
Goh 1994 found no significant differences in metal workers developing OIHD after 3 months and 6 months when using the after work emollient as a moisturiser (Keri Lotion™), or the barrier cream (Arretil™). When n = 14 used Keri Lotion™ versus n = 23 control (no intervention), the incidence of OIHD was (OR 0.31, 95% CI 0.07 to 1.28) (Analysis 2.1) at 3 months follow up and (OR 0.60, 95% CI 0.10 to 3.61) (Analysis 2.2) at 6 months follow up. When n = 17 used Arretil™ versus n = 23 control (no intervention) the incidence of OIHD was (OR 0.87, 95% CI 0.25 to 3.05) (Analysis 3.1) at 3 months follow up, and (OR 1.11, 95% CI 0.25 to 4.94; P = 0.89) (Analysis 3.2) at 6 months follow up.
The trial investigators reported that the point prevalence of OIHD was lower in the after work emollient participants both in the first 12 weeks of the study and the remaining 18 weeks. The cumulative prevalence of OIHD in the after work emollient participants was 28.6% (n = 4) between weeks 1 to 12, and 11% (n = 2) for the subsequent 18 weeks. Workers using barrier cream had a cumulative prevalence of OIHD of 52.9% (n = 9) between weeks 1 to 12, and 22% (n = 4) for the subsequent 18 weeks. Controls had a cumulative prevalence of OIHD of 56% (n = 13) between weeks 1 to 12, and 20% (n = 5) for the subsequent 18 weeks.
Halkier‐Sørensen 1993 found that participants who used a moisturiser (Locobase™) during a period of 2 weeks did not develop OIHD. In the control period, with no moisturiser use allowed, 6 participants (9%) from Group I (completing both study periods) and 13 participants (56%) from Group II (completed period with the moisturiser, dropped out of period with the control) developed OIHD. Moreover, in Group I, 33 (47%) participants developed dryness of the skin and 10 (14%) participants dryness of the skin and scaling. In Group II, 5 (22%) participants developed dryness of the skin and 5 (22%) participants dryness of the skin and scaling during the control period.
We decided not to calculate OR and 95% CI for this study, due to the fact, that the trial authors reported the results after grouping the participants in 4 groups according to their ability to complete the 4‐week study as described above and not according to the original randomisation of the participants.
Perrenoud 2001 found that the barrier cream (Excipial protect™) and its vehicle used for five days a week for two weeks were similarly protective. No participant developed either skin changes or OIHD while the products were used. We could not estimate paired ORs because no quantitative data were reported by the authors.
Secondary outcome measures
a) Clinical course of signs and symptoms of OIHD (improvement, deterioration of prevalent cases) as rated by the investigators (physician/nurse) or the participants.
Only the Duca 1994 study produced a separate data set for a subgroup of 160 employees who had hand dermatitis at the start of the study. From this subgroup n = 46 (59%) of the employees in the intervention group and n = 63 (76.8%) of the employees in the control group were diagnosed having OIHD after 1 year.
None of the other included studies addressed this outcome.
b) Proportion of participants with significant changes (difference in average score and/or difference from baseline) in barrier function or hydration, measured using TEWL (skin barrier) and corneometry (skin hydration).
In Goh 1994 the basal TEWL values showed no significant differences between the groups. Cases are those participants who had symptoms of OIHD when assessed, and non‐cases were free from OIHD symptoms when assessed. Results for TEWL analysis were as follows: There were 23 participants in the control group, of whom 17 (74%) developed OIHD; the mean basal TEWL was 16.7 g/m²h. In the barrier cream group 11/17 (54%) participants developed OIHD; mean basal TEWL 15.5 g/m²h. In the moisturiser group 5/14 (35%) of the participants developed OIHD; mean basal TEWL 15.4 g/m²h (not statistically significant).
Mean TEWL value change (individual TEWL values minus the respective baseline TEWL) within the first 3 weeks of the study rose significantly in all groups, but no significant differences between the groups were seen (controls: cases n = 17, delta TEWL 6.8 g/m²h, non‐cases n = 6, delta TEWL 1.0 g/m²h; barrier cream group: cases n = 11, delta TEWL 4.5 g/m²h, non‐cases n = 6, delta TEWL 0.9 g/m²h; moisturiser group: cases n = 5, delta TEWL 6.9 g/m²h, non‐cases n = 9, delta TEWL 1.5 g/m²h). The trial investigators report that after 3 weeks, participants developing OIHD (cases) had greater increases in TEWL than non‐cases, (a 4.4 times increase over the non‐cases).
In Halkier‐Sørensen 1993 skin hydration and TEWL values did not change significantly while the moisturiser was used. In the no treatment period skin hydration was reduced significantly (P < 0.001) but not TEWL. No quantitative values were given for delta corneometry or delta TEWL values.
In Perrenoud 2001 skin hydration measured by corneometry was significantly higher during vehicle use (P < 0.01) than for the barrier cream. No significant changes in TEWL values were seen. TEWL increased during barrier cream treatment without reaching statistical significance.
c) Change of occupation because of OIHD versus staying in the occupation.
None of the trials reported this outcome.
d) Proportion of participants satisfied with the products given (cosmetic, preventive, therapeutic properties of the products).
In Halkier‐Sørensen 1993 80% of the participants rated the quality of the moisturiser as good or very good. Thirteen per cent stated that it had had no effect. Two participants did not find Locobase™ cosmetically acceptable. No data on adherence were given in that study.
In Perrenoud 2001 the satisfaction with the products was generally high. No difference was noted between the creams except with regard to texture. The vehicle was regarded as too oily by 11 out of 16 participants, while 4 considered the barrier cream to be too oily. Five subjects did not plan to use the vehicle, 2 subjects would not use the barrier cream, and 1 would not use either again.
e) All adverse effects.
We planned to record information about adverse effects, that is, those that were severe enough to warrant participants to leave the study (e.g. infections, severe irritation, or allergy to products applied in the studies) and those that were not (e.g. mild irritation or other complaints about products applied in the studies), however none of the included studies reported severe adverse events. Itching, stinging, and dry skin were reported in 7% of the participants of the study of Halkier‐Sørensen 1993. Mild adverse events like transient reddening and itching (no values reported) after use of Excipial protect™ or its vehicle were reported in Perrenoud 2001.
Discusión
Los principios y las medidas de control técnico‐organizativo de los riesgos y las medidas de protección individual en los lugares de trabajo donde la piel está en riesgo están bien definidos (Halkier‐Sørensen 1993; Mathias 1990; Wigger‐Alberti 1997). En la bibliografía disponible, se recomiendan ampliamente las cremas aislantes y los guantes combinados con el cuidado adecuado de la piel como los medios más importantes del equipamiento de protección personal en las profesiones donde la piel está en riesgo.
Hay varios métodos in vivo e in vitro para investigar la eficacia de la protección de la piel en condiciones experimentales (Boman 1989; Frosch 1993; Gabard 1995; Henry 1994; Mellström 1994;Treffel 1994; Wahlberg 1996; Zimmerli 1996). Los resultados de dichos estudios experimentales no son suficientes para predecir la efectividad de los productos bajo condiciones reales. En las ocupaciones en las que la piel está en riesgo nunca existen las condiciones controladas de un contexto experimental y una variedad de irritantes y alergenos así como los factores mecánicos pueden deteriorar repetitivamente la piel al mismo tiempo o uno tras otro. Por lo tanto los estudios de campo parecen ser la mejor manera de asegurar que las recomendaciones proporcionadas sean respaldadas por pruebas. Sin embargo, los estudios de campo incurren en problemas específicos como la posible contaminación de los grupos después de la asignación al azar, las dificultades con el cegamiento, la necesidad de tamaños de la muestra grandes y los cambios en el cumplimiento debido a la presencia del investigador (Coenraads 2003).
Resumen de los resultados principales
Se incluyeron sólo los estudios de prevención primaria y no los estudios donde los participantes tenían DCIO existente, a menos que la población de participantes fuese mixta y hubiese datos desagregados disponibles para los participantes sanos sin DCIO al comienzo del estudio. El uso de cremas aislantes y cremas hidratantes por parte de los trabajadores del metal, y los trabajadores de la industria de la impresión y del teñido puede tener un efecto protector en la prevención de la DCIO en estas ocupaciones. El estudio de Duca 1994 sugirió un posible efecto positivo de una crema aislante aunque no se alcanzó significación estadística. Hay algunas pruebas de que las cremas hidratantes muestran un beneficio significativo a corto plazo en la prevención de la DCIO al ser utilizadas por los peluqueros, los encargados de limpieza y el personal de cocina.
No se identificaron efectos perjudiciales importantes. Los efectos secundarios fueron sólo menores y limitados a los problemas locales como prurito, enrojecimiento, escozor y sequedad de la piel.
No se identificaron ECA sobre la eficacia del uso de guantes en la prevención de la DCIO. En la práctica, las guías y recomendaciones sobre el uso de guantes se basan principalmente en reglas y normativas así como en la opinión de expertos (Mellström 1994).
Aunque los resultados de esta revisión fueron generalmente positivos, no se alcanzó significación estadística. Se estableció la conclusión de que actualmente no hay pruebas suficientes sobre la efectividad de la mayoría de las intervenciones identificadas para prevenir nuevos casos de DCIO en el lugar de trabajo. Este hecho puede deberse a que se necesita investigación adicional o a que los estudios que se han realizado no incluyeron a un número suficientemente grande de participantes. Actualmente se necesitan estudios más amplios para determinar si la prevención primaria es útil y cuál es la mejor estrategia (p.ej. educación o cremas aislantes).
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
Se identificó sólo un número limitado de ensayos controlados aleatorios que investigaban la efectividad de las medidas para prevenir la DCIO en contextos de estudios de campo sobre diferentes ocupaciones. Este hecho puede deberse al esfuerzo y los costos elevados que implica la realización de estudios de campo en lugar de a la ineficacia de las medidas de prevención primaria. Además, dichos estudios no son necesarios para vender cremas aislantes y cremas hidratantes debido a que se clasifican como cosméticos.
La mayoría de los estudios mostró defectos metodológicos. La medida de resultado principal: la DCIO se diagnosticó clínicamente, sin embargo se utilizó una variedad de puntuaciones semicuantitativas no estandarizadas.
En los ámbitos ocupacionales la DCIO crónica es causada por una acumulación de exposiciones subclínicas. Dos de los cuatro estudios identificados eran estudios a corto plazo (28 y 29 días) que sólo proporcionaron información limitada sobre la efectividad a largo plazo. La dermatitis por contacto irritativa ocupacional es muy prevalente en los trabajadores que han estado expuestos a un daño irritativo acumulativo alto (Malten 1981). Se necesita un período de observación bastante largo cuando debe evaluarse el efecto de las medidas de protección en el contexto de un estudio de campo (Bauer 1997; Bauer 1998; Smit 1994; Uter 1998). Además, las diferencias interindividuales en la predisposición y las capacidades regenerativas desempeñan una función principal, e indican un umbral individual para la irritación (Agner 1991; Fartasch 1995; Pinnagoda 1989; Rietschel 1997; Tupker 1989; Tupker 1989a).
En esta revisión, la prevención se interpretó como intervenciones médicas aplicadas a las personas sanas. Se decidió investigar la efectividad de las medidas preventivas primarias aplicadas a las personas que no fueron evaluadas por los investigadores de estudio como con signos o síntomas de DCIO. En realidad habrá algunos participantes con algún nivel de enfermedad especialmente cuando es muy prevalente como la dermatitis o habrá personas que (aún) no han solicitado asistencia médica debido a que no son conscientes de que presentan un problema médico.
Se reconoce que la exclusión de los estudios que no eran estudios de prevención primaria, es decir donde algunos participantes presentaban DCIO existente (a menos que la población de participantes fuese mixta y hubiese datos desagregados disponibles para los participantes saludables y sin DCIO al comienzo del estudio), puede no ser directamente aplicable a las condiciones de campo. Existen intervenciones disponibles para prevenir el empeoramiento o para mejorar la DCIO existente, aunque el análisis de su efectividad estuvo fuera del alcance de esta revisión y debe considerarse en otra revisión sistemática.
Hay otras formas de prevención primaria como el cambio del ambiente mediante la sustitución del trabajo húmedo, por ejemplo, el cambio en el comportamiento de los trabajadores con menos lavado de manos y el uso de protección personal, ya sea guantes o cremas. Como las primeras opciones son mucho más fundamentales que la protección personal, generalmente se les da prioridad sobre las otras medidas. No se encontró ningún estudio elegible que apoyara o refutara el uso de guantes de protección para la prevención de la DCIO mediante nuestras búsquedas.
A pesar de las limitaciones, nuestros resultados proporcionan información sobre la efectividad de las cremas aislantes y las cremas hidratantes en la prevención primaria aunque no hay pruebas suficientes para realizar recomendaciones sólidas acerca de su uso. Esta información puede resultar útil para los elaboradores de políticas, los proveedores y los usuarios de las estrategias de prevención primaria de la DCIO.
Calidad de la evidencia
En total se incluyeron cuatro ECA con 894 participantes. Los períodos de seguimiento variaron desde cuatro semanas hasta 12 meses. Sólo Duca 1994 proporcionó información suficiente sobre la generación de la secuencia de asignación aunque la ocultación de la asignación fue inadecuada. Se realizó el cegamiento de los evaluadores de resultado, aunque a pesar de que los investigadores informaron el análisis de intención de tratar, hubo pérdidas significativas durante el seguimiento en cada grupo. Perrenoud 2001 también realizó el cegamiento (participantes, médicos y evaluadores de resultados). La mayoría de los estudios incurrió en un riesgo alto de sesgo debido a que no se cumplieron los criterios esenciales de calidad en los estudios incluidos, específicamente Goh 1994, Halkier‐Sørensen 1993, y Perrenoud 2001 (ver Figura 2).
La calidad del grupo de pruebas identificadas no permite una conclusión sólida con respecto a la efectividad o a la ineficacia de las intervenciones para la prevención primaria de la DCIO.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
No se impusieron restricciones de idioma y se realizaron búsquedas en la literatura gris, las actas de conferencias relevantes, y se estableció contacto con expertos en el área. Sin embargo, quizá se hayan omitido ensayos sobre la prevención primaria de la DCIO, especialmente los ensayos no publicados debido a los resultados nulos o negativos (sesgo de publicación). Por lo tanto no pueden excluirse los sesgos potenciales en el proceso de revisión.
Methodological quality summary: review authors' judgements about each methodological quality item for each included study.
Methodological quality graph: review authors' judgements about each methodological quality item presented as percentages across all included studies.
Comparison 1 Barrier creams versus no treatment, Outcome 1 Barrier creams versus no treatment ‐ incidence of OIHD (at 12 months).
Comparison 2 Moisturisers versus no treatment, Outcome 1 Moisturisers versus no treatment ‐ incidence of OIHD (at 3 months).
Comparison 2 Moisturisers versus no treatment, Outcome 2 Moisturisers versus no treatment ‐ incidence of OIHD 2nd follow up (at 6 months).
Comparison 3 Barrier creams versus no treatment, Outcome 1 Barrier creams versus no treatment ‐ incidence of OIHD (at 3 months).
Comparison 3 Barrier creams versus no treatment, Outcome 2 Barrier creams versus no treatment ‐ incidence of OIHD 2nd follow up (at 6 months).
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Barrier creams versus no treatment ‐ incidence of OIHD (at 12 months) Show forest plot | 1 | 497 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.75 [0.53, 1.07] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Moisturisers versus no treatment ‐ incidence of OIHD (at 3 months) Show forest plot | 1 | 37 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.31 [0.07, 1.28] |
| 2 Moisturisers versus no treatment ‐ incidence of OIHD 2nd follow up (at 6 months) Show forest plot | 1 | 37 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.6 [0.10, 3.61] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Barrier creams versus no treatment ‐ incidence of OIHD (at 3 months) Show forest plot | 1 | 40 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 0.87 [0.25, 3.05] |
| 2 Barrier creams versus no treatment ‐ incidence of OIHD 2nd follow up (at 6 months) Show forest plot | 1 | 40 | Odds Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 1.11 [0.25, 4.94] |
