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Anticolinérgicos para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson

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Resumen

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Antecedentes

Los anticolinérgicos fueron los primeros fármacos disponibles para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson y siguen siendo ampliamente utilizados en la actualidad, tanto como monoterapia como en regímenes combinados. Por lo general, se cree que se asocian con un perfil de efectos secundarios menos favorable que el de otros fármacos antiparkinsonianos, en particular en lo que respecta a los eventos adversos neuropsiquiátricos y cognitivos. Se ha señalado que ejercen un mejor efecto sobre el temblor que sobre otros rasgos parkinsonianos.

Objetivos

Determinar la eficacia y la tolerabilidad de los anticolinérgicos en el tratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson en comparación con placebo o ningún tratamiento.

Métodos de búsqueda

La búsqueda bibliográfica incluyó búsquedas electrónicas en el Registro Cochrane de ensayos controlados (Cochrane Controlled Trials Register) (La Biblioteca Cochrane, número 4, 2001), MEDLINE (1966 a 2001), Old Medline (1960 a 1965), Index Medicus (1927 a 1959), así como búsquedas manuales en la literatura de neurología, incluyendo las listas de referencias de los artículos identificados, otras revisiones y capítulos de libros.

Criterios de selección

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados de fármacos anticolinérgicos versus placebo o ningún tratamiento en la enfermedad de Parkinson de novo o avanzada, ya sea como monoterapia o como complemento de otros fármacos antiparkinsonianos. Se excluyeron los ensayos de fármacos anticolinérgicos que nunca fueron de uso clínico general.

Obtención y análisis de los datos

Los datos se resumieron por dos autores de forma independiente. Las diferencias se resolvieron mediante debate entre todos los autores. Los datos recopilados incluyeron las características de los pacientes, la duración y la gravedad de la enfermedad, la medicación concomitante, las intervenciones, incluida la duración y la dosis del tratamiento anticolinérgico, las medidas de desenlace, las tasas y los motivos de los retiros, y los eventos adversos neuropsiquiátricos y cognitivos.

Resultados principales

La búsqueda inicial produjo 14 estudios potencialmente elegibles, cinco de los cuales se excluyeron posteriormente. En tres casos, esto se debió a que se trataba de sustancias que nunca se habían comercializado o que no habían sido autorizadas hasta donde se pudo rastrear. Un ensayo se había publicado dos veces en diferentes idiomas. Un estudio se excluyó debido a la evaluación de su calidad metodológica.
Los nueve estudios restantes fueron todos de diseño cruzado (cross‐over) doble ciego e incluyeron 221 pacientes. La duración de los ensayos fue entre cinco y 20 semanas y los fármacos investigados fueron el benzhexol (dosis media: 8 a 20 mg/d), orfenadrina (dosis media no informada), benztropina (dosis media no informada), bornaprina (8 a 8,25 mg/d), benaprizina (200 mg/d) y metixina (45 mg/d). Sólo un estudio incluyó dos fármacos anticolinérgicos. Las medidas de desenlace variaron mucho entre los estudios y, en muchos casos, las escalas aplicadas fueron las propias de los autores y no se definieron en detalle. Los informes incompletos sobre la metodología y los resultados fueron frecuentes. Los diseños heterogéneos de los estudios, así como los informes incompletos, impidieron un análisis estadístico combinado.
Cinco estudios utilizaron tanto el temblor como otras características parkinsonianas como medidas de desenlace. Las medidas de desenlace en estos cinco estudios fueron demasiado diferentes para un análisis combinado y los resultados variaron ampliamente, desde una mejoría significativa en el temblor solamente hasta una mejoría significativa en otras características, pero no en el temblor.
Todos los estudios, excepto uno (que analizó la metixina), encontraron una mejoría significativa con respecto al inicio del tratamiento con el fármaco anticolinérgico en al menos una medida de desenlace. La diferencia entre placebo y el fármaco activo se informó en cuatro estudios y resultó ser significativa en todos los casos. Ningún estudio no demostró la superioridad del anticolinérgico sobre el placebo.
La aparición de eventos adversos neuropsiquiátricos y cognitivos se notificó en todos los estudios excepto en tres (en 35 pacientes con el fármaco activo versus 13 con placebo). El motivo más frecuente de abandono de los estudios fue en los pacientes con placebo debido al retiro del tratamiento anticolinérgico previo al ensayo.

Conclusiones de los autores

Como monoterapia o como complemento de otros fármacos antiparkinsonianos, los anticolinérgicos son más eficaces que placebo para mejorar la función motora en la enfermedad de Parkinson. Los eventos adversos neuropsiquiátricos y cognitivos son más frecuentes con los anticolinérgicos que con placebo y son un motivo de retiro más frecuente que la falta de eficacia.
Los resultados relacionados con un efecto potencialmente mejor del fármaco anticolinérgico sobre el temblor que sobre otras medidas de desenlace son contradictorios y los datos no apoyan firmemente un efecto clínico diferencial sobre las características parkinsonianas individuales.
Los datos no son suficientes para poder comparar la eficacia o la tolerabilidad de los distintos fármacos anticolinérgicos.

Resumen en términos sencillos

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Los medicamentos anticolinérgicos pueden mejorar los síntomas de movimiento de la enfermedad de Parkinson, pero con efectos mentales adversos, y no hay evidencia suficiente para comparar los distintos medicamentos.

Los anticolinérgicos fueron los primeros medicamentos disponibles para la enfermedad de Parkinson y se siguen utilizando ampliamente. Se cree que actúan contrarrestando un desequilibrio que existe en la enfermedad de Parkinson entre dos sustancias químicas del cerebro que transmiten mensajes entre las células nerviosas. Sin embargo, estos medicamentos se han asociado con efectos secundarios desfavorables. Se utilizan solos o con otros medicamentos contra el Parkinson. La revisión de los ensayos encontró que los anticolinérgicos pueden mejorar los problemas de movimiento en las personas con enfermedad de Parkinson, pero también causan efectos mentales adversos (como confusión, problemas de memoria, inquietud y alucinaciones). No hay evidencia suficiente para comparar los diferentes medicamentos anticolinérgicos.