Intervenciones del personal de farmacia de la comunidad para el abandono del hábito de fumar
Resumen
Antecedentes
Los farmacéuticos comunitarios podrían proporcionar un tratamiento efectivo para dejar de fumar porque ofrecen fácil acceso a los miembros de la comunidad. Están bien situados para proporcionar asesoramiento sobre el uso correcto de los productos para dejar de fumar y apoyo conductual para ayudar en el abandono.
Objetivos
Evaluar la efectividad de las intervenciones administradas por el personal de farmacias comunitarias para ayudar a las personas a dejar de fumar, con o sin uso concurrente de farmacoterapia.
Métodos de búsqueda
Se buscaron en el registro especializado del Grupo de Revisión Cochrane de Adicción al Tabaco, junto con clinicaltrials.gov y el ICTRP, los estudios sobre el abandono del hábito de fumar realizados en una farmacia comunitaria, con los términos de búsqueda «pharmacist* or pharmacy or pharmacies». Fecha de la búsqueda más reciente: enero 2019.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorizados de intervenciones administradas por el personal de farmacias comunitarias para promover el abandono del hábito de fumar en los clientes fumadores, en comparación con el apoyo farmacológico habitual o cualquier programa menos intensivo. La principal medida de resultado fueron las tasas de abandono del hábito de fumar a los seis meses o más después del comienzo de la intervención.
Obtención y análisis de los datos
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar esperados por Cochrane para el cribado de los estudios y la extracción y manejo de datos. Se realizó un metanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios de Mantel‐Haenszel para generar cocientes de riesgos (CR) e intervalos de confianza (IC) del 95%.
Resultados principales
Se identificaron siete estudios con 1774 participantes. Se consideró que el riesgo de sesgo de tres estudios era alto, y en cuatro, incierto. Cada estudio brindó apoyo conductual presencial por el personal de la farmacia, y requirió su capacitación. Por lo general, estos programas incluyeron apoyo desde el inicio antes del día en que se deja de fumar y la continuación de las citas semanales durante varias semanas después. Los comparadores fueron apoyo conductual mínimo o menos intensivo para el abandono del hábito de fumar, que generalmente consistió en unos pocos minutos de asesoramiento único sobre cómo dejarlo. Los participantes en los brazos de intervención y de control recibieron una farmacoterapia equivalente para el abandono del hábito de fumar en todos los estudios menos en uno. Todos los estudios se realizaron en países de ingresos altos y se reclutaron participantes que visitaban farmacias. Se agruparon seis estudios de 1614 participantes y se detectó un beneficio de las intervenciones conductuales más intensivas para el abandono del hábito de fumar administradas por el personal de las farmacias comunitarias en comparación con las intervenciones menos intensivas para el abandono del hábito de fumar durante el seguimiento más largo (CR 2,30; IC del 95%: 1,33 a 3,97; I2 = 54%; evidencia de certeza baja).
Conclusiones de los autores
Los farmacéuticos comunitarios pueden brindar apoyo conductual efectivo a las personas que intentan dejar de fumar. Sin embargo, esta conclusión se basa en evidencia de certeza baja, limitadas por el riesgo de sesgo y la imprecisión. Los estudios de investigación adicionales podrían cambiar esta conclusión.
PICO
Resumen en términos sencillos
¿El apoyo para dejar de fumar brindado por el personal de farmacia comunitaria ayuda a las personas a dejar de fumar?
Antecedentes
El hábito de fumar es la causa principal de muerte y enfermedad prevenible en todo el mundo. Los farmacéuticos comunitarios son profesionales de la salud respetados que brindan servicios de salud de fácil acceso y convenientes a sus comunidades, y están bien situados para ayudar a sus clientes a dejar de fumar. De hecho, muchos gobiernos reconocen a las farmacias comunitarias como una forma útil de prestar muchos servicios de salud. Sin embargo, se necesita evidencia de que estos servicios son efectivos antes de desarrollarlos más ampliamente.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas de estudios relevantes en enero 2019 y se encontraron siete con 1774 personas. Se realizaron tres estudios en el Reino Unido y uno en Australia, Estados Unidos, Qatar e Italia. Cada estudio proporcionó apoyo conductual presencial brindado por el personal de farmacia, que recibió formación específica. Los estudios compararon el programa estructurado con un apoyo menos intensivo para dejar de fumar.
Resultados clave
Se encontró evidencia de que la atención estructurada más intensiva administrada por el personal de la farmacia comunitaria probablemente ayuda a más personas a dejar de fumar que el apoyo menos intensivo.
Calidad de la evidencia
Se encontró evidencia de calidad baja de que el apoyo de la farmacia comunitaria ayuda a las personas a dejar de fumar. Las limitaciones de la evidencia se debieron a problemas potenciales con las formas en que se realizaron algunos de los estudios y el bajo número de personas que dejaron de fumar en los estudios incluidos, por lo que no se sabe cuán efectivos son realmente estos programas.
Conclusiones de los autores
Summary of findings
| Community pharmacy personnel interventions compared with standard care or less intensive support for smoking cessation | ||||||
| Patient or population: people who smoke who were motivated to change their smoking behavior | ||||||
| Outcomes | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Relative effect | № of participants | Certainty of the evidence | Comments | |
| Risk with control | Risk with community pharmacy personnel interventions | |||||
| Smoking cessation | 60 per 1000 | 138 per 1000 | RR 2.30 | 1614 | ⊕⊕⊝⊝ | |
| *The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| aDowngraded by one level due to risk of bias: we rated all studies at unclear or high risk of bias. | ||||||
Antecedentes
Descripción de la afección
El tabaquismo es una de las principales causas de morbimortalidad prevenibles en todo el mundo, responsable de la muerte de cerca de seis millones de personas en todo el mundo cada año (WHO 2015). El tabaquismo es una de las principales causas de enfermedades mortales como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y los accidentes cerebrovasculares (USDHHS 2014). El coste de los servicios de atención sanitaria relacionados con los trastornos causados por el tabaquismo es elevado; en 2004 y 2005 se calculó que en Australia ascendían a 31 500 000 000 de dólares australianos los costes sociales, sanitarios y económicos, tanto para la prevención como el tratamiento de las enfermedades inducidas por el tabaquismo (Collins 2008). En los EE.UU., el coste económico anual del tabaco se estima en 289 000 000 000 de dólares (USDHHS 2014).
Descripción de la intervención
Los gobiernos y los organismos nacionales reconocen desde hace tiempo el importante papel que desempeñan los farmacéuticos en la prestación de servicios de atención sanitaria en el ámbito de las farmacias comunitarias (Commonwealth de Australia 2018; WHO 1994). Se cree que los farmacéuticos son una valiosa fuente de conocimientos especializados para los profesionales sanitarios y para los pacientes (WHO 1994). Son vías de fácil acceso a información confiable que a menudo se consideran más accesibles para la población en general que las prácticas generales (Agomo 2018).
Las guías del Reino Unido (Reino Unido) y los Estados Unidos (Public Health England 2017; Boutwell 2014 respectivamente) recomiendan a los farmacéuticos que aconsejen el uso correcto de la terapia de reemplazo de nicotina (TRN) en el punto de venta y que proporcionen un apoyo estructurado para ayudar a dejar de fumar (West 2000). La evidencia indica que una promoción más amplia del abandono del hábito de fumar a través de las farmacias comunitarias puede estar asociada con un mejor abandono (Blenkinsopp 2003; Brown 2016; Saba 2014); es valorada por los clientes de las farmacias (Brown 2014; Hudmon 2003; McMillan 2014); es beneficiosa para la calidad de vida relacionada con la salud de los participantes durante el intento de abandono del hábito de fumar (Bauld 2011; Zillich 2002); y es coste‐efectiva (Bauld 2011; Cantor 2015; Csikar 2015; Tran 2002). Sin embargo, se necesitan datos de ensayos aleatorizados para examinar si estos resultados se deben al servicio.
Aunque se ha demostrado que la capacitación para dejar de fumar proporcionada a los estudiantes de farmacia aumenta la confianza percibida y la capacidad de proporcionar asesoramiento (Brown 2014; Hudmon 2004), la falta de tiempo en el plan de estudios y de oportunidades de capacitación vivencial impide que algunas escuelas de farmacia aborden este tema adecuadamente (Hudmon 2005). La evidencia de los ensayos de que estos programas son efectivos pueden cambiar esta situación.
De qué manera podría funcionar la intervención
Los profesionales sanitarios desempeñan un papel fundamental en la promoción del abandono del hábito de fumar (West 2015) y los farmacéuticos están bien situados para proporcionar consejos para dejar de fumar, dada su amplia interacción con la comunidad en general. La TRN está disponible en la mayoría de las farmacias sin receta y los farmacéuticos pueden ser los únicos profesionales sanitarios disponibles para ofrecer asesoramiento. Otras farmacoterapias, como la vareniclina y el bupropión, también se suministran en gran medida a través de las farmacias, y la obtención de fármacos para dejar de fumar representa una oportunidad clave para el apoyo para dejar de fumar en un entorno comunitario. Las visitas repetidas para recoger más farmacoterapia también significan que hay múltiples oportunidades de apoyo continuo sin la necesidad de citas de seguimiento con varios tipos de profesionales sanitarios. Además de aumentar potencialmente el acceso al apoyo para dejar de fumar, el apoyo de los farmacéuticos puede ayudar a aumentar la adherencia a los fármacos para dejar de fumar (Hollands 2019), y ayudar a dejar de fumar proporcionando apoyo conductual adicional como complemento a la farmacoterapia, que es una manera efectiva de apoyar el abandono del hábito (Hartmann‐Boyce 2019).
Por qué es importante realizar esta revisión
Se requiere una revisión sistemática de las intervenciones por parte del personal de la farmacia comunitaria para proporcionar conclusiones basadas en la evidencia de su eficacia para informar la política, la práctica clínica y los estudios de investigación futuros.
Objetivos
Evaluar la efectividad de las intervenciones administradas por el personal de farmacias comunitarias para ayudar a las personas a dejar de fumar, con o sin uso concurrente de farmacoterapia.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Ensayos controlados aleatorizados (ECA), incluidos los ECA grupales.
Tipos de participantes
Clientes de la farmacia comunitaria que eran fumadores de tabaco y estaban motivados para cambiar su hábito de fumar.
Tipos de intervenciones
Las intervenciones elegibles incluyeron un componente conductual y fueron proporcionadas por el personal de la farmacia comunitaria para ayudar a dejar de fumar. La intervención puede haber sido proporcionada por uno o más farmacéuticos o miembros del personal de la farmacia, o ambos. Pueden haber incluido asesoramiento breve o terapia conductual más intensiva, con o sin el uso de cualquier forma de farmacoterapia para dejar de fumar. Los ensayos farmacéuticos que compararon solo el uso de un tratamiento farmacológico con un control en el ámbito de la farmacia comunitaria no son tema de esta revisión.
La intervención de comparación podría ser un apoyo conductual no intensivo o menos intensivo.
Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
-
Abstinencia de fumar a los seis meses o más después del inicio de la intervención. En el caso de que un estudio registrara múltiples medidas de abstinencia del hábito de fumar, se utilizó el período más prolongado de seguimiento y la definición más estricta de abstinencia, dando preferencia a aquellos en los que se produjo la validación bioquímica.
-
Efectos adversos
Resultados secundarios
-
Coste efectividad
Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios
We searched the Cochrane Tobacco Addiction Group Specialised Register of trials. This is derived from regular systematic searches of bibliographic databases including the Cochrane Central Register of Controlled trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, and PsycINFO (see the Cochrane Tobacco Addiction Group website for how the Register is populated). At the time of the search on 11 January 2019, the Register included the results of searches of CENTRAL, issue 1, 2018; MEDLINE (via OVID) to update 20190108; Embase (via OVID) to week 201902; PsycINFO (via OVID) to update 20181231. Our search strategy is listed in Appendix 1 and Appendix 2.
We also searched online clinical trial registries (clinicaltrials.gov, and the WHO International Clinical Trials Registry Platform) for ongoing and recently completed studies.
Obtención y análisis de los datos
Selección de los estudios
Two review authors (from KVCC, JLB, MB, and RT) independently reviewed the literature searches from the title, abstract or descriptors. We excluded all studies that were clearly not RCTs or that clearly did not fit the inclusion criteria. Two review authors then read all other citations in full text, assessing for inclusion based on study design, population, intervention and outcome. We resolved disagreements through discussion and consensus. Had disagreements persisted, we would have resolved them by a third arbiter (CMB). We did not exclude trials on the basis of language or date of publication.
Extracción y manejo de los datos
Two review authors (from KVCC, JLB, MB, ZK and KJS) independently extracted data in duplicate from the eligible trials using a standardised data extraction form. We attempted to contact study authors to obtain missing and raw data where required.
Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos
Two review authors (KVCC, JLB) assessed risks of bias in duplicate, in line with recommendations made in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2017), and guidance specific to the Cochrane Tobacco Addiction Group. We assessed each eligible study for the following domains: random sequence generation and allocation concealment (selection bias), blinding/objectivity of outcome assessment (detection bias), incomplete outcome data (attrition bias), selective outcome reporting (reporting bias), and other potential bias. For each study, we judged each domain to be at low, high, or unclear risk of bias. We judged studies to be at high risk of detection bias where abstinence was not biochemically validated and the intervention arm received more face‐to‐face contact than the control arm, as we considered differential misreport a possibility in these cases.
Given that participants and study personnel cannot be blinded in studies of behavioural interventions, and in line with guidance from the Cochrane Tobacco Addiction Group, we did not judge studies based on performance bias.
Medidas del efecto del tratamiento
We measured our primary outcome (smoking abstinence) using risk ratios (RRs) with 95% confidence intervals (CIs). We used the strictest definition of abstinence at longest follow‐up, and preferred biochemically validated abstinence where available.
Cuestiones relativas a la unidad de análisis
Unit of analysis errors occur in studies where the unit of randomisation is clusters (e.g. pharmacies and states), but the unit of analysis is individual participants. This can result in overestimation of the statistical significance of the results by not accounting for the clustering of individuals in the data (Rooney 1996). For studies that did not include adjustments for clustering, we reduced the size of the trial to the effective sample size using the original sample size from each study, divided by a design effect figure, as recommended in the Cochrane Handbook (Higgins 2019). We used a design effect of 1.2.
Manejo de los datos faltantes
Where statistics essential for analysis were missing and could not be calculated from other data, we attempted to contact the authors to obtain data. We assumed that loss of participants that occurred prior to performance of baseline measurements had no effect on the eventual outcome data of the study. We regarded any participants lost to follow‐up after the baseline measurement as being continuing smokers.
Evaluación de la heterogeneidad
We assessed the characteristics of the included studies to determine whether there was sufficient clinical or methodological heterogeneity to preclude meta‐analysis. We assessed statistical heterogeneity in our meta‐analyses using the I2 statistic, interpreted using the following overlapping bands, as given in the Cochrane Handbook (Higgins 2019):
0% to 40%: might not be important;
30% to 60%: may represent moderate heterogeneity;
50% to 90%: may represent substantial heterogeneity;
75% to 100%: considerable heterogeneity.
Evaluación de los sesgos de notificación
In the event that we included 10 or more studies in any one comparison, we planned to assess potential reporting biases using a funnel plot. We also assessed reporting bias in individual studies as part of our 'Risk of bias' assessments. We judged studies to be at high risk of reporting bias if the outcomes reported differed from those planned.
Síntesis de los datos
We conducted a meta‐analysis for our primary outcome (smoking abstinence) using a Mantel‐Haenszel random‐effects model to generate a pooled RR and its 95% CI. We used the strictest definition of abstinence at longest follow‐up, and preferred biochemically‐validated abstinence where available. We used an intention‐to‐treat analysis, and considered participants lost to follow‐up as still smoking.
Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad
We did not plan or carry out any subgroup analyses.
Análisis de sensibilidad
We conducted the following sensitivity analyses:
-
removing a study where the provision of pharmacotherapy potentially differed between study arms. This is because between‐arm differences in the provision of medications found to be effective in helping people to quit smoking would be expected to inflate the effect size attributed to the behavioural intervention being tested.
-
removing studies judged to be at a high risk of bias.
'Summary of findings' table
Following standard Cochrane methods (Schünemann 2017), we created a 'Summary of findings' table for our primary outcome (smoking abstinence), and assessed the certainty of the evidence using the five GRADE considerations (risk of bias, inconsistency, imprecision, indirectness and publication bias).
Results
Description of studies
See Characteristics of included studies and Characteristics of excluded studies.
Results of the search
The searches for this update found 145 records relating to 126 studies. Of these, we included five new studies in the review, making a total of seven when combined with the two previously included studies. We also found three ongoing studies, and list 37 excluded studies. See Figure 1 for study flow information relating to the most recent update search. We report information about ongoing studies in the Characteristics of ongoing studies tables, and we list reasons for the exclusion of studies in the Characteristics of excluded studies tables.
Study flow diagram for 2019 update
Included studies
We report details of the seven included and completed studies in the Characteristics of included studies tables.
Study design and settings
All of the included studies were RCTs. Three studies took place in the UK (Farley 2017; Maguire 2001; Sinclair 1998) and one each in Australia (Burford 2013), USA (Dent 2009), Qatar (El Hajj 2017), and Italy (Caponnetto 2017). All studies were conducted at community pharmacies, either recruiting customers of the pharmacies and randomising them (Burford 2013; Dent 2009; Farley 2017; Maguire 2001), or cluster‐randomising using the pharmacists themselves to recruit participants (Caponnetto 2017; El Hajj 2017; Sinclair 1998). All studies were based at multiple pharmacies, except for Dent 2009, which was based at a single pharmacy.
Participant characteristics
The studies recruited a total of 1774 tobacco smokers attending 186 pharmacies. Sample sizes varied from 68 to 492 participants across studies. Farley 2017 recruited smokers with no intention to quit in the next four weeks, but who did want to reduce their tobacco consumption. All of the other studies recruited smokers who were motivated to quit or visiting a pharmacy in preparation for quitting. All studies recruited adults, with Burford 2013 recruiting 18‐ to 30‐year olds specifically. The other studies did not select based on age.
Interventions characteristics
Each study provided face‐to‐face interventions delivered by pharmacists (with a pharmacy assistant also involved in Sinclair 1998), and required pharmacy personnel training. Farley 2017 provided two two‐hour training workshops for pharmacy personnel; Maguire 2001 provided a three‐hour workshop for pharmacists plus one outreach visit; Sinclair 1998 provided a single two‐hour workshop for pharmacists and pharmacy assistants; El Hajj 2017 provided literature and a subsequent two‐day (8‐hour day) training workshop for pharmacy staff; Caponnetto 2017 provided a six‐hour training session in addition to a three‐hour session also provided to pharmacists in the control group. Burford 2013 and Dent 2009 did not report on the nature of training provided.
Each study provided an intervention broadly based on various psychological theories of behaviour change. Farley 2017 used behavioural support counselling to disrupt learnt associations between cues and smoking behaviour; Maguire 2001 used the Pharmacists' Action on Smoking (PAS) scheme (Maguire 1995; Maguire 1996; Maguire 1997); Sinclair 1998 used personalised counselling based on the stage‐of‐change model; Caponnetto 2017 used the stage‐of‐change model and motivational interviewing; Burford 2013 used computer software to digitally age photographed images of participants; Dent 2009 used the treatment programme 'Vets without Cigarettes' (Veterans Health Administration 2000), which provides peer support, behavioural strategies and cognitive techniques based on the transtheoretical model of change; El Hajj 2017 developed a training model with the help of various industry experts also based on the transtheoretical model for behaviour change, along with other counselling and behavioural techniques.
The amount of contact intervention group participants received varied between studies. Burford 2013 provided a brief session comparing and discussing the photo‐aged images. Dent 2009 provided three two‐hour face‐to‐face sessions in small groups, plus additional follow‐up over the phone as necessary. El Hajj 2017 provided four face‐to‐face sessions over eight weeks. Farley 2017 provided eight face‐to‐face sessions of approximately 10 minutes length over either four or 16 weeks. Maguire 2001 provided an individual face‐to‐face session of 10 to 30 minutes, followed by follow‐up advice once a week for four weeks, and then once a month for three months. Caponnetto 2017 and Sinclair 1998 did not report the amount of contact provided to participants.
Four studies compared the various support programmes with what they described as 'usual care' (Burford 2013; El Hajj 2017; Maguire 2001; Sinclair 1998). In Burford 2013, El Hajj 2017 and Maguire 2001 'usual care' comprised one‐off brief behavioural advice, ranging from two minutes to 10 minutes; in Sinclair 1998, however, 'usual care' was described as anything mandated by UK law, which is the display of health education material at a minimum. Three studies compared the support programmes with other less intensive smoking cessation programmes (Caponnetto 2017; Dent 2009; Farley 2017). Caponnetto 2017 provided pharmacists with a three‐hour training session to provide support based on US national smoking cessation guidelines; Dent 2009 provided comparator participants with a one‐off five‐ to 10‐minute session of advice over the phone, as detailed above, and Farley 2017 provided the same support for smoking reduction as in the intervention group, but in written booklet form rather than as behavioural support.
In all studies, participants had access to pharmacotherapy. Dent 2009 and Maguire 2001 offered pharmacotherapy to participants in both study groups; Farley 2017 prescribed nicotine replacement therapy (NRT) to all participants. Caponnetto 2017 and Sinclair 1998 did not specify, but we presumed that pharmacotherapy was, or could have been, offered to participants in both groups. El Hajj 2017 reported that they 'provided' pharmacotherapy to intervention group participants, but only 'offered' it to control group participants. It is unclear whether this represents a true difference in the treatment provided or just a difference in how the treatment is described. Burford 2013 did not provide or offer pharmacotherapy to participants in either group.
Outcomes
Farley 2017 reported biochemically‐validated prolonged abstinence, with the longest follow‐up at six months. Maguire 2001 used self‐reported continuous abstinence at three, six and 12 months, with biochemical validation at 12 months. Sinclair 1998 used self‐reported continuous abstinence at one, four and nine months. Burford 2013 used self‐reported continuous abstinence, with biochemical validation at six months. Dent 2009 used self‐reported 30‐day or continuous abstinence at six months with biochemical validation. El Hajj 2017 used biochemically‐validated continuous abstinence at three, six and 12 months. Caponnetto 2017 reported biochemically‐validate abstinence at 24 weeks, without specifying a definition of abstinence.
Only one study reported on adverse effects (Dent 2009) and two on cost effectiveness (Burford 2013; Sinclair 1998).
Excluded studies
Thirty‐seven studies appeared relevant from the initial screen but did not meet all the inclusion criteria for further investigation. The main reasons for exclusion were: having no control group; not being an RCT; comparing non‐relevant forms of intervention; comparing an intervention not delivered by community pharmacy personnel; including participants that were not community pharmacy clients; not reporting smoking cessation outcomes; and having a follow‐up duration less than six months.
Risk of bias in included studies
Of the seven included studies, we judged none to be at low risk of bias across all domains, three to be at high risk of bias in at least one domain (Burford 2013; Caponnetto 2017; Farley 2017), and the remaining four studies to be at unclear risk of bias (Dent 2009; El Hajj 2017; Maguire 2001; Sinclair 1998). 'Risk of bias' judgements are summarised in Figure 2 and Figure 3. Full details of 'Risk of bias' judgements can be found in the Characteristics of included studies tables.
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Random sequence generation (selection bias)
We judged one study to be at high risk of selection bias due to random sequence generation because participant allocation was alternated weekly (Burford 2013), and we judged three studies to be at an unclear risk of bias due to a lack of information (Caponnetto 2017; Maguire 2001; Sinclair 1998). We judged the remaining three studies to be at low risk of bias.
Allocation concealment (selection bias)
We judged one study to be at high risk of selection bias due to allocation concealment; whilst there was no mention of concealment, we deemed it unlikely, given that the study was not blinded (Burford 2013). We judged one study to be at low risk of bias (El Hajj 2017), and judged the remaining five studies to be at an unclear risk of bias because of a lack of information.
Incomplete outcome data (attrition bias)
We judged two studies to be at high risk of attrition bias. Caponnetto 2017 suffered significant loss of study clusters, with only 13 of 21 intervention pharmacies and 8 of 21 control pharmacies completing the study; participant follow‐up rates were not reported. Farley 2017 also suffered from substantial attrition, with follow‐up rates differing between study arms. We judged the remaining five studies to be at low risk of bias.
Blinding of outcome assessment (detection bias)
We judged six studies to be at low risk of detection bias because abstinence was biochemically validated. We judged Sinclair 1998 to be at unclear risk of bias because whilst there was no biochemical validation of abstinence, it was unclear whether contact amounts differed between study arms. We judged no studies to be at high risk of detection bias.
Selective reporting (reporting bias)
We judged three studies to be at low risk of reporting bias because all outcomes planned in the protocol were reported in the results (Burford 2013; El Hajj 2017; Farley 2017). We judged the remaining four studies to be at unclear risk of bias because we could not find a study protocol. We judged no studies to be at high risk of bias.
Other potential sources of bias
We judged Farley 2017 to be at high risk of 'other' bias because the study authors reported evidence that pharmacists had not been following the randomisation protocol, and had been routinely providing additional support to participants in the control arm. This may have increased the smoking cessation rates in the comparator group, affecting the magnitude of the overall pooled result. We judged El Hajj 2017 to be at unclear risk of 'other' bias because the study authors reported that it is plausible that the pharmacists, who were overall extremely motivated and enthusiastic, might have inadvertently contaminated the usual‐care group by providing extra care, and because it was unclear whether the pharmacotherapy provided in the study arms was matched. The study report suggested that NRT was provided in the intervention arm, but only offered in the control arm. The latter could have inflated the effect of the more intensive behavioural support in the intervention arm.
Effects of interventions
Primary outcomes
Smoking abstinence at six months
We pooled six of the seven eligible studies, including 1614 participants. Studies all compared more intensive face‐to‐face behavioural smoking cessation support with less intensive smoking cessation support. We detected a benefit of the more intensive interventions, with moderate statistical heterogeneity detected: RR 2.30, 95% CI 1.33 to 3.97; I2 = 54%; Figure 4; Analysis 1.1.
Forest plot of comparison: 1 More versus less intensive SC support, outcome: 1.1 Smoking cessation.
We conducted a sensitivity analysis to test whether removing the only study that may not have provided identical pharmacotherapy in both study arms had any notable effect on the overall result (El Hajj 2017). The removal of this study did not change the interpretation of the pooled result (RR 2.79, 95% CI 1.46 to 5.33; I2 = 51%; 5 studies, 1300 participants).
A sensitivity analysis removing the two studies deemed to be at high risk of bias (Caponnetto 2017; Farley 2017) also resulted in no meaningful change in the pooled effect (RR 2.15, 95% CI 1.22 to 3.78; I2 = 60%; 4 studies, 1391 participants).
We did not combine Burford 2013 with the other studies, as we judged it to be clinically heterogeneous. The intervention combined the use of face‐aging software with brief smoking cessation advice, compared to brief advice alone This study detected a benefit of the face‐aging intervention: RR 11.00, 95% CI 1.45 to 83.21; 160 participants; Analysis 2.1. However, the CI was extremely wide, so this result should be treated with caution.
Adverse effects
Adverse effects were not among the prespecified outcomes in any of the included studies. However, Dent 2009 reported adverse effects during the intervention period. This study provided a variety of smoking cessation medications, together with the behavioural pharmacy personnel intervention, and adverse effects were attributable to those concomitant medicines. All adverse events from medications were mild. One participant discontinued bupropion hydrochloride because of a rash, and one participant experienced dizziness, possibly related to nicotine toxicity, whilst using the 21 mg nicotine transdermal patch. At final follow‐up, participants reported whether or not they experienced any of eight withdrawal symptoms commonly associated with smoking cessation, with 96% of participants reporting at least one withdrawal symptom.
Secondary outcomes
Cost effectiveness
Only Burford 2013 and Sinclair 1998 reported data for this outcome. Burford 2013 reported the cost of implementing the intervention as AUD 463.00, or AUD 5.79 per participant. The cost offset from the reduction in healthcare costs from each successful non‐smoking participant was AUD 2144.00, resulting in net total savings of AUD 1778.00. We calculated an incremental cost‐effectiveness ratio of AUD 46 per additional quitter. The mean cost that participants reported they would be willing to pay for the digital aging service was AUD 20.25, which exceeded the mean cost per participant for delivering the service (AUD 5.79).
Sinclair 1998 reported the overall cost of the intervention as GBP 14,915.76 compared with control costs of GBP 14,121.13. The intervention resulted in seven more quitters at a cost of GBP 794.63, and they derived incremental cost‐effectiveness ratios for the intervention of GBP 300 per person quit and GBP 83 per life year saved.
Discusión
Resumen de los resultados principales
Esta revisión incluye siete estudios que evalúan la efectividad de las intervenciones del personal de la farmacia comunitaria para ayudar a los clientes a dejar de fumar. Un metanálisis de seis estudios, con 1614 participantes, encontró un efecto beneficioso estadístico y clínicamente significativo a favor de una intervención farmacéutica comunitaria más intensiva en comparación con un control menos intensivo. Se consideró que la evidencia que contribuye a este resultado es de certeza baja, debido a la imprecisión y al riesgo de sesgo. No se incluyó Burford 2013 en el metanálisis, ya que la intervención se centró en el software de envejecimiento facial combinado con asesoramiento breve y se consideró demasiado diferente para ser combinado. Sin embargo, este estudio obtuvo resultados similares a los estudios metanalizados con un efecto beneficioso a favor de la intervención, con la salvedad de una imprecisión significativa. Solo un estudio informó de efectos adversos durante el período de intervención (Dent 2009). Sin embargo, todos los eventos adversos fueron leves y se asociaron con fármacos para ayudar a dejar de fumar, y no se relacionaron directamente con la intervención del personal de la farmacia comunitaria. Solo Burford 2013 y Sinclair 1998 informaron sobre la coste‐efectividad y los resultados favorecieron la intervención de la farmacia comunitaria.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
Todos los estudios considerados elegibles para esta revisión midieron e informaron sobre el resultado primario de esta revisión, la abstinencia del hábito de fumar. Sin embargo, otros resultados solo se informaron en un subgrupo muy pequeño de estudios, los eventos adversos solo se mencionaron en uno de los siete estudios (Dent 2009) y la coste‐efectividad en dos (Burford 2013; Sinclair 1998). Debido a que los criterios de inclusión se basaron en el resultado del abandono del hábito de fumar, es posible que haya evidencia sobre la coste‐efectividad de las intervenciones del personal de farmacia que no se identificara ni incluyera en esta revisión.
Los estudios variaron en el tipo e intensidad del apoyo ofrecido, pero en su mayoría comenzaron antes del día de dejar de fumar y siguieron con citas continuas durante varias semanas después. Estos programas de apoyo se compararon con el apoyo conductual mínimo o menos intensivo para el abandono del hábito de fumar, que generalmente comprende unos pocos minutos de asesoramiento único sobre cómo dejarlo. Los participantes en los brazos de intervención y control recibieron una farmacoterapia equivalente para el abandono del hábito de fumar en todos los estudios menos en uno. Esta revisión no puede informar acerca de la eficacia del apoyo basado en la farmacia en comparación con la falta de apoyo o en relación con otras formas de administración. De igual manera, ningún estudio evaluó la efectividad de los farmacéuticos en comparación con otros profesionales sanitarios que proporcionan un programa comparable, ni con el personal de farmacia que no sea farmacéutico. Por lo tanto, solo se pueden establecer conclusiones sobre la intensidad del apoyo prestado.
Certeza de la evidencia
Con el uso de los criterios GRADE, se consideró que la evidencia que contribuyó al resultado primario (abandono del hábito de fumar) fue de certeza baja. La calificación de la evidencia se disminuyó por dos razones: 1) riesgo de sesgo: todos los estudios incluidos se consideraron con riesgo de sesgo alto o incierto; 2) imprecisión: menos de 300 de los más de 1600 participantes incluidos en el metanálisis habían dejado de fumar a los seis meses de seguimiento o más, lo que significa que el número de eventos fue bajo.
Otra limitación potencial del análisis de esta revisión es que debido a que las intervenciones en los estudios incluidos se realizaron en farmacias, donde la farmacoterapia está fácilmente disponible, es difícil determinar qué proporción de participantes recibieron farmacoterapia como parte o fuera del protocolo del estudio. Esta dificultad se ve agravada por las carencias en el informe de algunos estudios y los problemas con la adherencia al protocolo en el personal de farmacia de otros estudios.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Los métodos Cochrane están diseñados para minimizar los posibles sesgos en el proceso de revisión. Los criterios para la evaluación del sesgo potencial durante la revisión, la extracción de los datos y los análisis de los ensayos incluidos cumplieron estrictamente con el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2017). Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo. Cuando surgieron conflictos se resolvieron mediante discusión, y los conflictos continuos se evaluaron mediante la tercera opinión de otro autor de la revisión. No se informaron conflictos de intereses, financieros o de otro tipo, de ninguno de los autores de la revisión que participaron en la revisión, la extracción y la interpretación de los datos de esta revisión. Cabe destacar que CM Bond fue uno de los principales investigadores de Sinclair en 1998, incluido en esta revisión. Sin embargo, no participó en las fases de revisión, extracción de datos ni interpretación de esta revisión relacionadas con ese estudio. En esta revisión se pueden haber omitido hallazgos de investigación potencialmente relevantes debido a la presentación en formas diferentes a las publicaciones revisadas por pares y a la presentación en registros de ensayos clínicos en línea. Sin embargo, se considera que la estrategia de búsqueda exhaustiva fue suficiente para optimizar la identificación de estudios potencialmente relevantes. La posibilidad de sesgo de selección también se redujo al mínimo gracias a la práctica de dos autores de la revisión independientes que realizaron la revisión y la extracción de los datos para la posible inclusión en la revisión.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
En concordancia con los hallazgos observados en esta revisión, se han observado efectos beneficiosos potenciales de las intervenciones del personal de la farmacia comunitaria en otras revisiones sistemáticas que investigaron los resultados del abandono del hábito de fumar (Brown 2016; Dent 2012; Saba 2014) y otros resultados de mejoría de la salud (Blenkinsopp 2003; Brown 2016). En estas revisiones hay un efecto beneficioso claro de la capacitación de los farmacéuticos y asistentes de las farmacias para proporcionar intervenciones dirigidas al cambio de comportamiento, con o sin el uso de ayudas farmacológicas, para generar mejoras a largo plazo en los resultados de los fumadores que asisten a estas farmacias. Aunque parece que el personal de farmacia sería una opción obvia para que el público obtenga asesoramiento en materia de salud, las farmacias están siendo infrautilizadas, sobre todo en su capacidad de proporcionar asesoramiento en materia de prevención de la salud (Mdege 2016; Sunderland 2006). Por lo tanto, se han hecho llamamientos para que se investigue más a fondo el papel de los farmacéuticos comunitarios en la salud pública (Agomo 2011). Una revisión realista identificó que se pueden establecer escasas conclusiones relevantes para las políticas a partir de la base de evidencia existente debido a la falta de información relevante para la interpretación de informes, como el uso de modelos teóricos para apuntalar el desarrollo de la intervención (Greenhalgh 2016). Esto es importante, dadas las preocupaciones sobre la calidad de los servicios y la falta de consistencia en la provisión de información (Mdege 2016). En otros estudios se ha puesto de relieve que la falta de una base teórica para que la promoción de la salud sustente la formación profesional del personal es un factor que contribuye a los problemas de incoherencia en la calidad del servicio (Nakamura 2014), mientras que la capacitación destinada a aumentar la confianza de los farmacéuticos en la prestación de los servicios se ha identificado como una posible solución a partir de múltiples fuentes (Eades 2011; Peletidi 2016). Sobre la base de la evidencia de esta revisión y de otros informes anteriores, existe una función clara de los farmacéuticos comunitarios en la prestación de servicios de mejora de la salud, en particular para el abandono del hábito de fumar, y el uso de programas de apoyo más intensivos puede estar justificado.
Study flow diagram for 2019 update
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study.
Forest plot of comparison: 1 More versus less intensive SC support, outcome: 1.1 Smoking cessation.
Comparison 1 More versus less intensive SC support, Outcome 1 Smoking cessation.
Comparison 2 Face‐aging + brief advice versus brief advice alone, Outcome 1 Smoking cessation.
| Community pharmacy personnel interventions compared with standard care or less intensive support for smoking cessation | ||||||
| Patient or population: people who smoke who were motivated to change their smoking behavior | ||||||
| Outcomes | Anticipated absolute effects* (95% CI) | Relative effect | № of participants | Certainty of the evidence | Comments | |
| Risk with control | Risk with community pharmacy personnel interventions | |||||
| Smoking cessation | 60 per 1000 | 138 per 1000 | RR 2.30 | 1614 | ⊕⊕⊝⊝ | |
| *The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). | ||||||
| GRADE Working Group grades of evidence | ||||||
| aDowngraded by one level due to risk of bias: we rated all studies at unclear or high risk of bias. | ||||||
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Smoking cessation Show forest plot | 6 | 1614 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | 2.30 [1.33, 3.97] |
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 Smoking cessation Show forest plot | 1 | Risk Ratio (M‐H, Random, 95% CI) | Subtotals only | |
