Scolaris Content Display Scolaris Content Display

مقایسه داروهای آنتی‌کولینرژیک در برابر درمان‌های فعال غیر دارویی در مدیریت بالینی سندرم مثانه بیش‌فعال غیر نوروژنیک در بزرگسالان

Abstract

پیشینه

سندرم مثانه بیش‌فعال (overactive bladder syndrome) به صورت فوریت در دفع ادرار با یا بدون بی‌اختیاری فوریتی، معمولا همراه با تکرر و شب‌ادراری (nocturia)، تعریف می‌شود. دارودرمانی با داروهای آنتی‌کولینرژیک اغلب اولین خط درمان طبی است، چه به تنهایی یا به عنوان مکمل درمان‌های غیر دارویی مختلف پس از آزمایش گزینه‌های درمانی محافظه‌کارانه مانند کاهش مصرف نوشیدنی‌های کافئین‌دار. درمان‌های غیر دارویی شامل تمرین عضلات مثانه، تمرین عضلات کف لگن با یا بدون بیوفیدبک، اصلاح رفتار، تحریک الکتریکی و مداخلات جراحی هستند.

اهداف

مقایسه تاثیرات داروهای آنتی‌کولینرژیک با درمان‌های غیر دارویی مختلف برای سندرم مثانه بیش‌فعال غیر نوروژنیک در بزرگسالان.

روش‌های جست‌وجو

پایگاه ثبت تخصصی گروه بی‌اختیاری در کاکرین (در 4 سپتامبر 2012 جست‌وجو شد) را که شامل جست‌وجو در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) و MEDLINE و فهرست منابع مقالات مرتبط است، جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه‐تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد درمان با داروهای آنتی‌کولینرژیک برای سندرم مثانه بیش‌فعال یا بی‌اختیاری فوریتی ادرار در بزرگسالان که در آنها حداقل یک بازوی درمانی شامل یک درمان غیر دارویی بود. کارآزمایی‌هایی حذف شدند که شامل بیماران مبتلا به اختلال عملکرد نوروژنیک مثانه بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها

دو نویسنده، کارآزمایی‌ها را از نظر مناسب بودن برای گنجاندن و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند. دو نویسنده در استخراج داده‌ها مشارکت داشتند. استخراج داده‌ها بر اساس معیارهای از پیش تعیین شده صورت گرفت. آنالیز داده‌ها بر اساس رویکردهای آماری استاندارد مورد استفاده در مرورهای کاکرین صورت گرفت.

نتایج اصلی

بیست و سه کارآزمایی با مجموع 3685 شرکت‌کننده در این مرور گنجانده شدند، یک کارآزمایی دارای طراحی متقاطع (cross‐over) و 22 کارآزمایی دیگر دارای طراحی گروه موازی (parallel group) بودند. طول مدت پیگیری از دو تا 52 هفته متغیر بود. به‌طور کلی ابعاد این کارآزمایی‌ها کوچک و از کیفیت روش‌شناسی (methodology) ضعیفی برخوردار بودند. 

در طول درمان، بهبود نشانه میان شرکت‌کنندگانی که داروهای آنتی‌کولینرژیک مصرف ‌کردند، در مقایسه با تمرین مثانه در هفت کارآزمایی کوچک، بیشتر دیده شد (73/174، 42% در برابر 98/172، 57% بهبود نیافتند: خطر نسبی (RR): 0.74؛ 95% فاصله اطمینان: 0.61 تا 0.91 ). در سه کارآزمایی کوچک، افزودن داروهای آنتی‌کولینرژیک به تمرین مثانه نسبت به تمرین مثانه به تنهایی با بهبود بیشتری همراه بود (23/85، 27% در برابر 37/79، 47% بهبود نیافتند: خطر نسبی (RR): 0.57؛ 95% فاصله اطمینان: 0.38 تا 0.88). با این حال، در سه کارآزمایی چندان مشخص نبود که آنتی‌کولینرژیک همراه با تمرین مثانه بهتر از آنتی‌کولینرژیک به تنهایی بود یا خیر (برای مثال، 74/296، 25% در برابر 95/306، 31% بهبود نیافتند: خطر نسبی (RR): 0.80؛ 95% فاصله اطمینان: 0.62 تا 1.04). اطلاعات دیگر در مورد اینکه ترکیب استراتژی‌های اصلاح رفتار با یک آنتی‌کولینرژیک بهتر از آنتی‌کولینرژیک به تنهایی است یا خیر، اندک و نامطمئن (inconclusive) بودند. به‌طور مشابه، مشخص نبود که این استراتژی‌های پیچیده به تنهایی بهتر از آنتی‌کولینرژیک‌ها به تنهایی بودند یا خیر.

در این مرور، هفت کارآزمایی کوچک شناسایی شدند که یک آنتی‌کولینرژیک را با انواع مختلف روش‌های تحریک الکتریکی مانند تحریک الکتریکی داخل واژینال (Intravaginal Electrical Stimulation; IES)، تحریک الکتریکی عصب از راه پوست (transcutaneous electrical nerve stimulation; TENS)، سیستم تحریک اعصاب حسی آوَران استولر (Stoller Afferent Nerve Stimulation System; SANS) و تحریک عصب تیبیال خلفی از راه پوست (percutaneous posterior tibial nerve stimulation; PTNS) مقایسه کردند. در سه کارآزمایی کوچک، نرخ بهبود ذهنی به نفع گروه تحریک الکتریکی بود (54% با آنتی‌کولینرژیک در برابر 28/86، 33% با تحریک الکتریکی بهبود نیافتند: خطر نسبی (RR): 0.64؛ 95% فاصله اطمینان: 1.15 تا 2.34). با این حال، این یافته فقط برای یک نوع تحریک، تحریک عصب تیبیال خلفی از راه پوست، از اهمیت آماری برخوردار بود (خطر نسبی (RR): 2.21؛ 95% فاصله اطمینان: 1.13 تا 4.33)، و با تفاوت‌های قابل‌توجه در بهبودی، تکرر ادرار، فوریت دفع، شب‌ادراری، اپیزودهای بی‌اختیاری یا کیفیت زندگی تایید نشد.

شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده با آنتی‌کولینرژیک‌ها، خشکی دهان بود، اگرچه این امر لزوما منجر به قطع درمان نشد. برای همه مقایسه‌ها، داده‌های اندکی برای مقایسه نشانه‌ها یا عوارض جانبی پس از پایان درمان وجود داشت. با این حال، بعید است که تاثیرات آنتی‌کولینرژیک‌ها پس از قطع درمان باقی بماند. 

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

تاثیر مصرف داروهای آنتی‌کولینرژیک در مدیریت سندرم مثانه بیش‌فعال در مقایسه با درمان دارونما به خوبی ثابت شده است. در طول درمان اولیه سندرم مثانه بیش‌فعال، زمانی که (الف) آنتی‌کولینرژیک‌ها با تمرین مثانه به تنهایی مقایسه شدند، و (ب) آنتی‌کولینرژیک‌ها همراه با تمرین مثانه با تمرین مثانه به تنهایی مقایسه شدند، بهبود بیشتری در نشانه‌های بیماری مشاهده شد. شواهد محدود حاصل از کارآزمایی‌های کوچک ممکن است نشان دهد که تحریک الکتریکی در بیمارانی که نسبت به درمان آنتی‌کولینرژیک مقاوم هستند، گزینه بهتری است اما باید شواهد بیشتری از مقایسه انواع تحریک الکتریکی با موثرترین داروهای آنتی‌کولینرژیک برای اثبات این یافته به دست آید. این نتایج را باید با احتیاط و با توجه به کلاس‌های مختلف و دوزهای متفاوت آنتی‌کولینرژیک‌های مجزا که در این مرور استفاده شدند، بررسی کرد. آنتی‌کولینرژیک‌ها عوارض جانبی شناخته شده‌ای مانند خشکی دهان داشتند.

PICO

Population
Intervention
Comparison
Outcome

El uso y la enseñanza del modelo PICO están muy extendidos en el ámbito de la atención sanitaria basada en la evidencia para formular preguntas y estrategias de búsqueda y para caracterizar estudios o metanálisis clínicos. PICO son las siglas en inglés de cuatro posibles componentes de una pregunta de investigación: paciente, población o problema; intervención; comparación; desenlace (outcome).

Para saber más sobre el uso del modelo PICO, puede consultar el Manual Cochrane.

Plain language summary

داروهای آنتی‌کولینرژیک در برابر درمان‌های فعال غیر دارویی در مدیریت بالینی سندرم مثانه بیش‌فعال در بزرگسالان بدون مشکلات عصبی

سندرم مثانه بیش‌فعال در بزرگسالانی رخ می‌دهد که با یا بدون بی‌اختیاری فوریتی ادرار (نشت ادرار)، فوریت در ادرار کردن دارند.  افراد معمولا مثانه خود را به‌طور مکرر در طول روز و هم‌چنین در شب (شب‌ادراری) خالی می‌کنند. این یک مشکل بزرگ است که کیفیت زندگی را در بیش از 22 میلیون نفر تحت تاثیر قرار می‌دهد. این بیماری مردان و زنان را درگیر می‌کند، اما بین زنان و افراد مسن شایع‌تر است.  همچنین برای بیماران و مراکز ارائه خدمات سلامت پُرهزینه است.  دقیقا مشخص نیست که این عارضه چرا رخ می‌دهد، درمان‌های زیادی از جمله داروها و درمان‌های رفتاری مانند تمرین مثانه و تمرینات عضلات کف لگن وجود دارند.  مشخص نیست که کدام درمان‌ها بهتر عمل می‌کنند، کمترین عوارض جانبی را دارند و کدامیک مقرون به صرفه‌تر هستند.  بیست و سه کارآزمایی با 3685 شرکت‌کننده در این مرور گنجانده شدند. شرکت‌کنندگان در صورت استفاده از داروهای آنتی‌کولینرژیک در مقایسه با تمرینات مثانه به تنهایی و همچنین هنگام استفاده از ترکیبی از یک داروی آنتی‌کولینرژیک به همراه تمرین مثانه، احتمال بهبودی بیشتری داشتند.  افراد بیشتری با استفاده از تحریک الکتریکی نسبت به داروی آنتی‌کولینرژیک، بهبود نشانه‌های مثانه بیش‌فعال را گزارش کردند، اما این بهبودی فقط در یک کارآزمایی برای یک نوع تحریک الکتریکی، تحریک عصب تیبیال خلفی از راه پوست، قابل‌توجه بود.  این نتایج را باید با احتیاط تفسیر کرد زیرا انواع و دوزهای مختلف داروهای آنتی‌کولینرژیک در کارآزمایی‌ها مورد استفاده قرار گرفتند. عارضه جانبی اصلی گزارش شده، خشکی دهان بود که در حدود یک سوم از افرادی که از داروهای آنتی‌کولینرژیک استفاده می‌کردند، رخ داد.