Benzodiazépines dans l'agressivité ou l'agitation induite par la psychose
Abstract
Contexte
Les troubles psychotiques aigus, en particulier lorsqu'ils sont associés à des comportements agités ou violents, peuvent exiger le recours urgent à des tranquillisants ou des sédatifs. Dans plusieurs pays, les cliniciens utilisent souvent des benzodiazépines (seules ou combinées à des antipsychotiques) dans ce contexte.
Objectifs
Estimer les effets des benzodiazépines, seules ou combinées à des antipsychotiques, par rapport à un placebo ou des antipsychotiques seuls pour contrôler les comportements perturbés et réduire les symptômes psychotiques.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons consulté le registre du groupe Cochrane sur la schizophrénie (octobre 2002 et avril 2005), examiné les références bibliographiques des études incluses et exclues et contacté les auteurs des études pertinentes.
Critères de sélection
Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés comparant des benzodiazépines, seules ou combinées à des antipsychotiques, à un placebo ou à des antipsychotiques seuls chez des patients atteints de troubles psychotiques aigus.
Recueil et analyse des données
Nous avons sélectionné les études, évalué la qualité et extrait les données de manière fiable. Pour les résultats binaires, nous avons calculé les estimations standard du risque relatif (RR) et leurs intervalles de confiance (IC) à 95 %, ainsi que les statistiques du nombre pondéré de sujets à traiter et nécessaire pour nuire (NST/NNN). Pour les résultats continus, nous avons estimé une différence moyenne pondérée entre les groupes. En cas d'hétérogénéité, nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires.
Résultats principaux
Nous avons inclus 11 études portant sur un total de 648 participants. Lors de la comparaison entre les benzodiazépines et le placebo, la prévalence de la sédation était comparable dans les deux groupes (n = 102, 1 ECR, RR de 1,67, IC entre 0,4 et 6,6), mais moins de participants du groupe du lorazépam restaient agités à 24 heures (n = 102, RR de 0,62, IC entre 0,4 et 1,0, NST de 5, IC entre 3 et 59). Le groupe du lorazépam et celui du placebo présentaient des niveaux similaires, faibles et non significatifs d'effets indésirables. Dans la comparaison entre les benzodiazépines et les antipsychotiques sans anticholinergiques/antihistaminiques, les participants sous benzodiazépines n'avaient pas clairement besoin d'un médicament supplémentaire par rapport aux participants sous antipsychotiques (n = 216, 2 ECR, RR de 1,28, IC entre 0,5 et 3,2). Le nombre de patients présentant une sédation était également équivoque entre les groupes (n = 324, 6 ECR, RR de 0,76, IC entre 0,5 et 1,2), de même que les évaluations de l'état mental. Les symptômes extrapyramidaux étaient significativement supérieurs dans le groupe du traitement antipsychotique (n = 391, 7 ECR, RR de 0,17, IC entre 0,1 et 0,4, NST de 6, IC entre 2 et 17). Deux essais (n total = 83) comparant du lorazépam + halopéridol à du lorazépam seul ne rapportaient aucune différence notable en termes de recours à un médicament supplémentaire (n = 83, 2 ECR, RR de 1,02, IC entre 0,8 et 1,3) ou d'absence d'amélioration à une heure (n = 20, 1 ECR, RR de 1,47, IC entre 0,66 et 3,25). Aucune différence n'était observée en termes d'incidence des symptômes extrapyramidaux (n = 83, 2 ECR, RR de 1,94, IC entre 0,2 et 20,3). Enfin, lorsque des benzodiazépines + antipsychotiques étaient comparés à des antipsychotiques seuls (2 ECR, n = 95), aucune différence n'était observée entre les groupes en termes de recours à des médicaments supplémentaires (n = 67, 1 ECR, RR de 0,95, IC entre 0,8 et 1,2) ou de mesures de l'état mental. Les symptômes extrapyramidaux étaient significativement inférieurs chez les patients recevant à la fois des benzodiazépines et des antipsychotiques par rapport à ceux qui recevaient uniquement des antipsychotiques (n = 95, 2 ECR, RR de 0,45, IC entre 0,2 et 0,9, NNN de 2, IC entre 1 et 5). Aucune différence significative n'était observée concernant le nombre de participants qui ne pouvaient pas sortir rapidement de l'hôpital (n = 28, 1 ECR, RR de 0,90, IC entre 0,54 et 1,5).
Conclusions des auteurs
Les données de ces études sont insuffisantes pour recommander ou déconseiller l'utilisation de benzodiazépines, avec ou sans antipsychotiques, lorsqu'un traitement d'urgence est nécessaire. L'utilisation d'antipsychotiques plus anciens sans anticholinergiques pourrait être problématique, mais l'effectif des études incluses dans cette revue est insuffisant pour identifier tout effet indésirable grave des benzodiazépines, tels qu'une dépression respiratoire. Des études à plus grande échelle et plus informatives sont nécessaires pour pouvoir tirer des conclusions définitives concernant l'efficacité des benzodiazépines.
PICO
Plain language summary
Benzodiazépines seules ou combinées à des médicaments antipsychotiques dans la psychose aiguë
Dans le cadre de cette revue, nous avons estimé les effets des benzodiazépines (ex. : diazépam, lorazépam, midazolam, clonazépam) pour contrôler les comportements sévèrement perturbés et les symptômes psychotiques par rapport à un placebo, des médicaments antipsychotiques tels que l'halopéridol, ou une combinaison d'antipsychotiques et de benzodiazépines. Nous en concluons qu'il existe très peu de différences entre les benzodiazépines et les antipsychotiques dans la prise en charge des comportements psychotiques aigus, et que les rares petits essais identifiés étaient souvent mal documentés. L'incidence réduite des troubles du mouvement aigus éprouvants chez les patients sous benzodiazépines pourrait encourager leur utilisation par rapport aux antipsychotiques plus anciens (administrés sans traitement supplémentaire pour les troubles moteurs), mais ces effets indésirables peuvent être prévenus en administrant d'autres médicaments, tels que la procyclidine et la prométhazine. Néanmoins, toutes les études incluses dans cette revue présentaient une puissance statistique insuffisante et n'identifiaient pas les effets indésirables potentiellement graves des benzodiazépines, tels que la dépression respiratoire. Cette revue souligne la nécessité de mener d'autres études plus exhaustives dans ce domaine.
