Scolaris Content Display Scolaris Content Display

ایجاد بی‌دردی اپیدورال برای تسکین درد پس از تعویض مفصل ران یا زانو

Abstract

پیشینه

تعویض مفصل ران و زانو از روش‌های رایج جراحی برای بهبود تحرک و کیفیت زندگی بیماران هستند. تسکین کافی درد در دوره پس از جراحی ضروری است تا امکان حرکت و شروع فیزیوتراپی فراهم شود. بی‌دردی اپیدورال کمری (lumbar epidural analgesia) یک روش رایج برای تسکین درد پس از انجام این پروسیجرها است. از آنجایی که استفاده از بی‌دردی اپیدورال ممکن است شروع ترومبوپروفیلاکسی آنتی‌کوآگولانت را به دلیل وجود خطر بالقوه ایجاد هماتوم اپیدورال به تعویق اندازد، سنتز شواهد برای تعیین اینکه روش‌های ضددرد جایگزین، بدتر، معادل یا بهتر از بی‌دردی اپیدورال هستند یا خیر، ضروری است.

اهداف

آیا ایجاد بی‌دردی اپیدورال کمری نسبت به بی‌دردی سیستمیک یا بی‌دردی نخاعی طولانی‌اثر برای تسکین درد پس از جراحی در بیماران پس از تعویض انتخابی مفصل ران یا زانو موثرتر است؟

روش‌های جست‌وجو

MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ LILACS و CENTRAL از زمان آغاز به کار تا جون 2001 جست‌وجو شدند.

معیارهای انتخاب

یک مطالعه در صورتی وارد شد که یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده یا شبه‐تصادفی‌سازی شده و کنترل‌شده (RCT) از بیماران تحت تعویض مفصل ران یا زانو بود، و در آن بی‌دردی اپیدورال کمری پس از جراحی با روش‌های دیگر تسکین درد مقایسه شد. انتخاب مطالعه بدون کورسازی در دو نسخه انجام شد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها

داده‌ها بدون کورسازی در دو نسخه گردآوری شدند. اطلاعات مربوط به بیماران، روش‌ها، مداخلات، پیامدها (تسکین درد، عملکرد پس از جراحی، طول مدت بستری) و عوارض جانبی ثبت شدند. کیفیت روش‌شناسی (methodology) با استفاده از یک مقیاس معتبر 5 نقطه‌ای ارزیابی شد. متاآنالیز زمانی انجام شد که داده‌های کافی از دو یا چند مطالعه وجود داشت. تست ناهمگونی (heterogeneity) با استفاده از روش Breslow‐Day انجام شد. برای متاآنالیز از مدل اثر ثابت (fixed‐effect model) استفاده شد، به جز در مواردی که ناهمگونی وجود داشت، که در این حالت از یک مدل اثرات تصادفی (random‐effects model) استفاده شد. برای داده‌‏های پیوسته (continuous data)، تفاوت میانگین وزن‌دهی‌شده (WMD) یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD)، با 95% فاصله اطمینان (CI)، محاسبه شدند. داده‌های دو حالتی (dichotomous data) در قالب نسبت‌های شانس (OR) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا دستیابی به یک منفعت (NNT) یا تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا بروز یک آسیب (NNH) با 95% CI مربوطه خلاصه شدند.

نتایج اصلی

در چهار تا شش ساعت نخست پس از جراحی، بیمارانی که بی‌دردی اپیدورال دریافت کردند، نسبت به بیماران دریافت‌کننده بی‌دردی سیستمیک، درد کمتری در حالت استراحت، بر اساس امتیازات آنالوگ بصری (VAS)، داشتند (SMD: ‐0.77؛ 95% CI؛ 1.24‐ تا 0.31‐). این تاثیر تا 18 الی 24 ساعت از نظر آماری معنی‌دار نبود (SMD: ‐0.29؛ 95% CI؛ 0.73 ‐ تا 0.16). این مشاهدات فقط بر اساس مطالعاتی بودند که جمعیت‌های متشکل از فقط تعویض کامل زانو را بررسی کرده، یا جمعیت‌های مختلط از تعویض مفصل ران یا زانو را ارزیابی ‌کردند. برای تسکین درد با حرکت پس از جراحی، بیماران دریافت‌کننده بی‌دردی اپیدورال، نمرات کمتر درد را نسبت به بیماران دریافت‌کننده بی‌دردی سیستمیک، در هر چهار مطالعه که این پیامدها را بررسی کردند، گزارش دادند. انتخاب عوامل اپیدورال همچنین ممکن است بر میزان تفاوت بی‌دردی اپیدورال با بی‌دردی سیستمیک تاثیر بگذارد. تفاوت میان بی‌دردی اپیدورال و بی‌دردی سیستمیک در فراوانی تهوع و استفراغ (OR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.49) یا نارسایی تنفسی (OR: 1.07؛ 95% CI: 0.45 تا 2.54) از نظر آماری معنی‌دار نبود. آرام‌بخشی با بی‌دردی اپیدورال (OR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.97) با تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا بروز یک آسیب معادل 7.7 (95% CI 3.5 تا 42.0) بیمار برای گروه بی‌دردی سیستمیک، کمتر رخ داد. احتباس ادراری (OR: 3.50؛ 95% CI؛ 1.63 تا 7.51؛ NNH: 4.5؛ 95% CI؛ 2.3 تا 12.2)، خارش (OR: 4.74؛ 95% CI؛ 1.76 تا 12.78؛ NNH: 6.8؛ 95% CI؛ 4.4 تا 15.8)، و کاهش فشار خون (OR: 2.78؛ 95% CI؛ 1.15 تا 6.72؛ NNH: 6.7؛ 95% CI؛ 3.5 تا 103) با بی‌دردی اپیدورال در مقایسه با بی‌دردی سیستمیک، بیشتر رخ دادند. برای نتیجه‌گیری در مورد تاثیر بی‌دردی اپیدورال بر عوارض جدی پس از جراحی، پیامدهای عملکردی، یا طول مدت بستری در بیمارستان، تعداد کافی از آنها وجود نداشتند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

ایجاد بی‌دردی اپیدورال ممکن است برای تسکین درد پس از جراحی به دنبال تعویض ماژور مفصل اندام تحتانی مفید باشد. با این حال، فواید آن ممکن است به دوره زودهنگام (چهار تا شش ساعت) پس از جراحی محدود شود. اینفیوژن اپیدورال بی‌حس‌کننده موضعی یا مخلوطی از بی‌حس‌کننده موضعی‐ نارکوتیک ممکن است بهتر از استفاده از نارکوتیک اپیدورال به تنهایی باشد. میزان تسکین درد باید در مقابل فراوانی عوارض جانبی سنجیده شود. شواهد فعلی برای نتیجه‌گیری در مورد فراوانی عوارض نادر ناشی از بی‌دردی اپیدورال، موربیدیتی یا مورتالیتی پس از جراحی، پیامدهای عملکردی، یا طول مدت بستری در بیمارستان کافی نیست.

PICO

Population
Intervention
Comparison
Outcome

El uso y la enseñanza del modelo PICO están muy extendidos en el ámbito de la atención sanitaria basada en la evidencia para formular preguntas y estrategias de búsqueda y para caracterizar estudios o metanálisis clínicos. PICO son las siglas en inglés de cuatro posibles componentes de una pregunta de investigación: paciente, población o problema; intervención; comparación; desenlace (outcome).

Para saber más sobre el uso del modelo PICO, puede consultar el Manual Cochrane.

Plain language summary

بی‌دردی اپیدورال (نوعی کنترل درد) برای تسکین درد پس از تعویض مفصل ران و زانو

بی‌دردی اپیدورال ممکن است پس از جراحی تعویض مفصل ران یا زانو تسکین درد خوبی را ایجاد کند، اما این مزیت باید با احتمال بروز مشکلات و عوارض جانبی سنجیده شود. تعویض مفصل ران و زانو از جراحی‌های رایج برای بهبود تحرک و کیفیت زندگی بیماران هستند. پس از جراحی، تسکین خوب درد ضروری است تا بیماران بتوانند دوباره راه رفتن را شروع کنند. بدین منظور، معمولا از اپیدورال‌ها (داروهای ضددرد تزریق شده به کانال نخاعی) استفاده می‌شود. با این حال، این روش تسکین درد ممکن است شروع تجویز رقیق‌کننده‌های خون را به تاخیر اندازد، که از تشکیل لخته خون (ترومبوز) خطرناک در رگ‌ها پیشگیری می‌کنند، زیرا در صورت استفاده همزمان از عوامل رقیق‌کننده خون، خطر خونریزی در محل تزریق اپیدورال نیز وجود دارد. این مرور نشان داد که یک اپیدورال حاوی بی‌حس‌کننده موضعی با یا بدون یک اوپیوئید قوی ممکن است نسبت به اپیدورال فقط با اوپیوئید قوی، تسکین درد بهتری را ایجاد کند؛ مزیت مداخله ممکن است فقط در چهار تا شش ساعت نخست پس از جراحی احساس شود. به غیر از تسکین درد، اطلاعات کافی برای نتیجه‌گیری در مورد دیگر مزایا یا مضرات ناشی از بی‌دردی اپیدورال وجود نداشت.