Intervenciones de entrenamiento para padres sobre el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención (THDA) en niños de cinco a 18 años de edad
Resumen
Antecedentes
El Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención (THDA) es un trastorno del desarrollo nervioso caracterizado por niveles altos de falta de atención, hiperactividad e impulsividad que están presentes antes de la edad de siete años, observados en una diversidad de situaciones, inconsecuentes con el nivel del desarrollo del niño y que causan deterioro en el funcionamiento social o académico. Los programas de entrenamiento para padres son intervenciones psicosociales dirigidas a adiestrar a los padres en técnicas que permitan manejar el comportamiento desafiante de sus niños.
Objetivos
Determinar si las intervenciones de entrenamiento para padres son efectivas para reducir los síntomas del THDA y los problemas asociados en niños de entre cinco y dieciocho años con diagnóstico de THDA, en comparación con los controles sin intervención de entrenamiento para padres.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas (para todos los años disponibles hasta septiembre 2010): CENTRAL (2010, número 3), MEDLINE (1950 hasta el 10 septiembre 2010), EMBASE (1980 hasta 2010, semana 36), CINAHL (1937 hasta 13 septiembre 2010), PsycINFO (1806 hasta septiembre, semana 1, 2010), Dissertation Abstracts International (14 septiembre 2010) y en el metaRegister of Controlled Trials (14 septiembre 2010). Se estableció contacto con expertos en el tema para perdirles detalles sobre investigación no publicada o en curso.
Criterios de selección
Estudios aleatorios (incluidos los cuasialeatorios) que compararan el entrenamiento para padres con ningún tratamiento, una lista de espera o tratamiento habitual (coadyuvante u otro). Los estudios se incluyeron cuando el THDA era el objetivo principal del ensayo y los participantes tenían más de cinco años de edad y presentaban un diagnóstico clínico de THDA o trastorno hipercinético realizado por un especialista mediante el uso de los criterios de diagnóstico operacionalizados del DSM‐III/DSM‐IV o la ICD‐10. Sólo se incluyeron los ensayos que informaron al menos un resultado del niño.
Obtención y análisis de los datos
Cuatro autores participaron en la selección de los resúmenes y al menos dos autores consideraron cada uno de forma independiente. Se examinó un total de 12 691 estudios y cinco se evaluaron como aptos para la inclusión. Se extrajeron los datos y se evaluó el riesgo de sesgo en los cinco ensayos incluidos. Las oportunidades para la realización del metanálisis fueron limitadas y la mayoría de los datos informados se basan en estudios individuales.
Resultados principales
Se encontraron cinco estudios con 284 participantes que reunieron los criterios de inclusión, de los cuales todos compararon el entrenamiento para padres con el tratamiento habitual (TH) de facto. Un estudio incluyó un grupo de apoyo de padres no directivo como un segundo brazo de control.
Cuatro estudios se dirigieron a los problemas de comportamiento de los niños y uno evaluó los cambios en las habilidades de crianza.
De los cuatro estudios dirigidos al comportamiento de los niños, dos se centraron en el comportamiento en el domicilio y dos se centraron en el comportamiento en la escuela. Los dos estudios que se centraron en el comportamiento en el domicilio presentaron hallazgos diferentes: uno no encontró ninguna diferencia entre el entrenamiento para padres y el tratamiento habitual, aunque el otro presentó resultados estadísticamente significativos para el entrenamiento para padres versus el control. Los dos estudios del comportamiento en la escuela también presentaron hallazgos diferentes: un estudio no encontró ninguna diferencia entre los grupos, aunque el otro informó resultados positivos del entrenamiento para padres cuando el THDA no era concomitante con el trastorno negativista desafiante. En este último estudio, los resultados fueron mejores para las niñas y para los niños que recibían medicación.
El riesgo de sesgo en la mayoría de los estudios se evaluó como incierto en el mejor de los casos y a menudo como alto. En ningún informe de los estudios apareció información sobre la asignación al azar y la ocultación de la asignación. Inevitablemente, el cegamiento de los participantes o del personal fue imposible para esta intervención; asimismo, fue imposible realizar el cegamiento de los evaluadores de resultado (que en la mayoría de los casos fueron los padres que habían administrado la intervención).
Sólo fue posible realizar el metanálisis para dos resultados: comportamiento de “externalización” del niño (una medida de la violación de normas, del comportamiento de negativismo o de la agresión) y comportamiento de “internalización” del niño (por ejemplo aislamiento y ansiedad). Con el metanálisis de tres estudios (n = 190) que proporcionaron datos sobre el comportamiento de externalización se obtuvieron resultados que no alcanzaron significación estadística (DME ‐0,32; IC del 95%: ‐0,83 a 0,18; I2 = 60%). Un metanálisis de dos estudios (n = 142) para el comportamiento de internalización proporcionó resultados significativos en los grupos de entrenamiento para padres (DME ‐0,48; IC del 95%: ‐0,84 a ‐0,13; I2 = 9%). Se omitieron los datos de un tercer estudio que probablemente habría contribuido con este resultado, y existen algunas dudas en cuanto al sesgo de informe de resultado selectivo.
Los resultados de los estudios individuales para el comportamiento de los niños fueron contradictorios. Se presentaron resultados positivos en un inventario de los problemas de comportamiento de los niños para un estudio pequeño (n = 24) con la advertencia de que los resultados fueron sólo positivos cuando el entrenamiento para padres se administró a individuos y no a grupos. En otro estudio (n = 62), se informaron efectos positivos (una vez que los resultados se ajustaron en cuanto a los datos demográficos e iniciales) para el grupo de intervención en una medida de aptitudes sociales.
El estudio (n = 48) que evaluó los cambios en las habilidades de crianza comparó el entrenamiento para padres con un grupo de apoyo de padres no directivo. Se informaron mejorías estadísticamente significativas para el grupo de entrenamiento para padres. Dos estudios (n = 142) proporcionaron datos sobre los índices de estrés de los padres cuya combinación en un metanálisis se consideró apropiada. Los resultados fueron significativos para el dominio del “niño” (DM ‐10,52; IC del 95%: ‐20,55 a ‐0,48) pero no para el dominio del “padre” (DM ‐7,54; IC del 95%: ‐24,38 a 9,30). Los hallazgos para este resultado a partir de un estudio pequeño (n = 24) indicaron un beneficio a largo plazo para las madres que recibieron la intervención a un nivel individual; por el contrario, los padres se beneficiaron con el tratamiento grupal a corto plazo. Un cuarto estudio informó los datos del cambio para las medidas del grupo del estrés de los padres y encontró beneficios significativos en sólo uno de los dos brazos activos del grupo de entrenamiento para padres (p ≤ 0.01).
Ningún estudio informó datos del logro académico, los eventos adversos o la comprensión de los padres del THDA.
Conclusiones de los autores
El entrenamiento para padres puede tener un efecto positivo sobre el comportamiento de los niños con THDA. También puede reducir el estrés de los padres y mejorar su confianza. Sin embargo, la deficiente calidad metodológica de los estudios incluidos aumenta el riesgo de sesgo en los resultados. Los datos relacionados con el comportamiento específico del THDA son ambiguos. Para muchos resultados importantes, incluido el logro escolar y los efectos adversos, se carece de datos.
Las pruebas de esta revisión no son lo bastante sólidas como para formar una base para las guías de la práctica clínica. La investigación futura debe asegurar un mejor informe de los procedimientos y los resultados del estudio.
PICOs
Resumen en términos sencillos
Entrenamiento para padres sobre el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención (THDA) en niños de cinco a 18 años de edad
El Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención (THDA) es un trastorno del desarrollo nervioso. Para que un niño reciba un diagnóstico de THDA, los adultos como los padres, los cuidadores, los trabajadores sanitarios o los profesores deben haber notado niveles más altos de falta de atención, hiperactividad e impulsividad en el niño antes de la edad de siete años en comparación con los niños de una edad similar. La falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad deben observarse en una diversidad de situaciones, durante un período de tiempo considerable y deben causar deterioro en el aprendizaje o el desarrollo social del niño. Los programas de entrenamiento para padres procuran equipar a los padres con técnicas para manejar la "dificultad" de su hijo o el comportamiento relacionado con el THDA (es decir su falta de atención e hiperactividad‐impulsividad).
Se encontraron cinco estudios controlados aleatorios que cumplían los criterios de inclusión. Cuatro se propusieron mejorar el comportamiento general de los niños y uno se centró específicamente en cómo los padres podrían ayudar a sus niños a hacer amigos. Todos los estudios fueron pequeños y de diversa calidad. Los resultados de estos estudios fueron algo prometedores en cuanto al estrés de los padres y al comportamiento general de los niños, aunque fueron poco claros con respecto a otros resultados importantes incluido el comportamiento relacionado con el THDA. Ningún estudio proporcionó datos sobre los resultados fundamentales del logro en la escuela, los efectos perjudiciales o el conocimiento de los padres del THDA. No hubo pruebas para establecer si el entrenamiento para padres se administra mejor en grupos o de forma individual.
Las pruebas encontradas fueron limitadas en cuanto al tamaño de los ensayos y su calidad, y por lo tanto no se considera que puedan utilizarse como la base para las guías de tratamiento del THDA en los consultorios o las escuelas. Se considera necesaria la realización de más estudios de investigación que aseguren un mejor informe de los procedimientos y los resultados del estudio.
Conclusiones de los autores
Antecedentes
Descripción de la afección
Definición de Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención (THDA) y su prevalencia
El THDA es un trastorno del desarrollo nervioso caracterizado por niveles altos de falta de atención, hiperactividad e impulsividad que están presentes antes de los siete años de edad. Los mismos se observan en una diversidad de situaciones, son incompatibles con el nivel del desarrollo del niño y son asociados con deterioro en el desarrollo social o académico (APA 1994). En la International Classification of Diseases (ICD‐10) (WHO 1992), el trastorno hipercinético (THK) es similar al THDA aunque los criterios son más restrictivos. En esta revisión se utilizó el término THDA para incluir el THK, aunque técnicamente el THK define a un subgrupo más grave de THDA (WHO 1992; APA 1994).
Los cálculos de la prevalencia para el THDA varían considerablemente y dependen de las características de la población, los métodos de muestreo y la naturaleza de la evaluación (Jadad 1999a; Faraone 2003; Sciutto 2007). En una encuesta del Reino Unido de 10 438 niños de cinco a 15 años de edad, Ford 2003 halló que un 3,62% de los varones y un 0,85% de las niñas presentaban un diagnóstico de THDA. El Center for Disease Control and Prevention de los EE.UU. realizó una encuesta de 102 353 padres con niños de cuatro a 17 años de edad y encontró un diagnóstico durante la infancia del 7,8% (2,5 veces más en los varones que en las niñas) del cual un 4,3% había recibido medicación como tratamiento (CDC 2005). Una revisión de 50 estudios de prevalencia (que incluyó a 20 habitantes de muestra estadounidenses y a 30 no estadounidenses) indicó que la prevalencia es similar en las poblaciones estadounidenses y no estadounidenses (Faraone 2003). Sin embargo, la prevalencia “administrativa”, es decir la frecuencia del diagnóstico en la práctica, parece destacar una diferencia cultural entre los médicos de EE.UU. y de Europa debido a que se calcula que esta proporción alcanza un 20:1 (Santosh 2005).
La comorbilidad entre el THDA y los problemas de conducta es alta. En la British Child and Adolescent Mental Health Survey (Encuesta de Salud Mental Británica en Niños y Adolescentes), el 27% de los pacientes con trastornos de la conducta (TC) y el 26% de los pacientes con trastorno negativista desafiante (TND) también calificaron para un diagnóstico de THDA, y más del 50% de los pacientes con THDA tenía un trastorno del comportamiento concomitante (Ford 2003).
Los problemas de conducta tempranos parecen preceder el comportamiento antisocial en la etapa posterior de la vida. Farrington 1995 calculó que es posible predecir más de la mitad de los delincuentes reincidentes sobre la base de su comportamiento agresivo y las prácticas de crianza ineficaces de la familia. Sin embargo, la relación precisa entre el trastorno de la conducta o el trastorno negativista desafiante y el THDA, especialmente el mecanismo de desarrollo del comportamiento antisocial en los niños con THDA, no se comprende del todo.
Etiología
Se cree que los factores de riesgo genéticos y ambientales interactúan para causar el THDA en lugar de operar en aislamiento (Pliszka 2007; NICE 2008). Se ha calculado que la contribución genética a los rasgos fenotípicos observables del THDA es de hasta un 76% (Faraone 2005). No se ha identificado un efecto grande de un gen único aunque los genes DRD4 y DRD5 parecen estar involucrados (Li 2006) y un haplotipo específico del gen transportador de dopamina también se ha asociado con el THDA de tipo combinado (Asherson 2007). Los hallazgos de Williams 2010 indicaron una tasa mayor de supresiones y duplicaciones cromosómicas en los niños con THDA en comparación con los niños sin THDA, lo cual sugiere pruebas adicionales de una influencia genética en el desarrollo del THDA. El informe polémico e inexacto de la prensa sobre este estudio destaca la necesidad de claridad en la comunicación del trabajo científico complejo por parte de los periodistas (Jones 2010; McFadden 2010).
Los factores ambientales posibles incluyen el tabaquismo en la madre, el consumo de alcohol, el uso de heroína en el embarazo, la hipoxia fetal y la exposición perinatal a toxinas, lesiones y deficiencia de cinc (NICE 2008).
Cuestiones con respecto al diagnóstico
El diagnóstico del THDA estimuló un debate considerable y a veces opiniones fuertes y contradictorias (Jadad 1999b). La falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad son rasgos normales en los niños, especialmente los niños pequeños. No hay pruebas fiables para confirmar la validez del diagnóstico, de manera que los diagnósticos dependen del criterio clínico. Quizá exista consenso entre los expertos en el área (Barkley 2002a) aunque los diagnósticos pueden estar abiertos al sesgo. El uso de criterios de diagnóstico operacionalizados, como el DSM‐IV (APA 1994) o la ICD‐10 (WHO 1992), puede reducir dicho sesgo. Los organismos profesionales y nacionales preocupados por la importancia de los diagnósticos minuciosos y precisos del THDA han publicado guías para promover las prácticas adecuadas (American Academy of Pediatrics 2001; SIGN 2009; Pliszka 2007; NICE 2008).
El diagnóstico del THDA en niños en edad preescolar es particularmente problemático debido a que existen pocos datos sobre la práctica de diagnóstico previa a la edad escolar (Sonuga‐Barke 2003a). Lahey 2004 demostró que muchos niños de cuatro a seis años de edad siguen reuniendo los criterios de diagnóstico del THDA tres años más adelante; sin embargo los factores como las expectativas paternas pueden influir en la evaluación de la gravedad de la afección y el grado de deterioro que causa. Incluso cuando los niveles de síntomas particulares se consideran fuera del rango normal para esa edad, este hecho puede ser transitorio y refleja un desarrollo normal gradual o no lineal de las competencias (Sonuga‐Barke 2003a). El establecimiento de los “casos” (que cumplan con los criterios del THDA) es un proceso complejo cuando existen niveles altos de falta de atención y de hiperactividad en un niño en edad preescolar. Debe demostrarse el grado atípico de estos rasgos y su asociación con el deterioro en el niño particular para cumplir con los criterios de diagnóstico del DSM‐IV (APA 1994). Debido a que es incierto que este procedimiento pueda realizarse de una manera sistemática y precisa, se sugirió que la realización de evaluaciones de diagnóstico consistentes en este grupo etario podría ser problemática (Sonuga‐Barke 2003a).
La preocupación acerca de la validez del diagnóstico dio lugar al Preschool ADHD Treatment Study (Estudio del Tratamiento del THDA en la Edad Preescolar) (PATS) (Kollins 2006). Kollins 2006 demostró que cuando se examinan los síntomas del THDA evaluados por el padre y el profesor, los síntomas del DSM‐IV no actúan sistemáticamente como discriminadores significativos para identificar el THDA y sus subtipos; "puede ser que otros síntomas no evaluados sistemáticamente en este grupo etario se asocien de forma más saliente con el THDA en la edad preescolar" (Hardy 2007).
Nuestra revisión requiere que los participantes del ensayo presenten un diagnóstico válido de THDA. En vista de la preocupación acerca de la validez del diagnóstico de THDA en la edad preescolar “en riesgo” de desarrollar THDA, se decidió que este grupo quedara fuera del alcance de nuestra revisión. Sin diagnósticos definitivos de THDA, existirían dudas sobre la ocurrencia de cualquier cambio conductual y en los síntomas con la intervención en niños verdaderamente en riesgo de desarrollar THDA, en contraposición con los niños con trastorno negativista desafiante o trastorno de la conducta o que sencillamente experimentan un estadio particular del desarrollo.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico
Durante el último decenio, se publicaron varias revisiones sistemáticas sobre el tratamiento del THDA (Miller 1998; Jadad 1999a; NICE 2000; SIGN 2009; NICE 2006b; NICE 2008). Las mismas concluyen que los tratamientos con estimulantes son relativamente seguros y efectivos (al menos a corto plazo) para manejar los síntomas centrales del THDA, que son la falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad excesivas. Se encontró que la atomoxetina, un inhibidor de la recaptación noradrenérgica, también es efectiva (Michelson 2001; NICE 2006b; Cheng 2007). Las guías profesionales recomiendan los tratamientos farmacológicos, con o sin intervenciones psicosociales concomitantes, después de una evaluación de diagnóstico exhaustiva (American Academy of Pediatrics 2001; Taylor 2004; Pliszka 2007; NICE 2008). Aunque el tratamiento constante con estimulantes se asocia con un mantenimiento de la efectividad, también se produce una supresión “leve” del crecimiento (MTA 2004).
No se demostró que el agregado de intervenciones psicológicas a la medicación haya mejorando los resultados significativamente (Miller 1998; MTA 1999; Abikoff 2004). Sin embargo, se ha argumentado que los estimulantes no necesariamente dan lugar a beneficios a largo plazo (Jensen 2007). Los niños con síntomas más graves parecen mejorar más con los estimulantes que con las intervenciones conductuales (Santosh 2005) aunque los subgrupos de pacientes con THDA y trastornos concomitantes quizá respondan de un modo diferente a los tratamientos farmacológicos y psicológicos (Jensen 2001).
Tratamiento psicosocial
Durante los años recientes hubo un mayor énfasis en el establecimiento de una base de pruebas de los tratamientos psicosociales efectivos para los pacientes con THDA (Pelham 2008). En 1998, Pelham y colegas examinaron la bibliografía relevante y concluyeron que “el Entrenamiento Conductual para Padres apenas cumplió con los criterios para el tratamiento bien establecido” aunque cumplió con los criterios para “un tratamiento probablemente efectivo” (Pelham 1998). Una década después, Pelham y cols. actualizaron esta revisión e indicaron que sus hallazgos extendían la revisión anterior y demostraban que las intervenciones conductuales (incluido el entrenamiento conductual para padres, el manejo conductual en las aulas y las intervenciones intensivas de verano con compañeros basadas en programas) “son apoyadas como tratamientos basados en pruebas para el THDA” (Pelham 2008).
Los niños diagnosticados con THDA o THK a menudo tienen problemas múltiples, incluidos los trastornos concomitantes como la ansiedad, la depresión y el trastorno negativista desafiante, así como dificultades en las relaciones, de manera que el tratamiento multimodal parece ser apropiado (Wells 2000; Taylor 2004; NICE 2008). Quizá esta sea la razón por la cual, para los niños con síntomas menos graves, la seguridad y la preferencia del usuario puede dar lugar a intervenciones conductuales que se utilizan como una primera elección, a pesar de la ventaja pequeña de la medicación sobre las intervenciones psicológicas (Santosh 2005). Hay muchas razones para considerar las intervenciones psicosociales para el THDA, incluida la incertidumbre acerca de la efectividad a largo plazo de los estimulantes; los beneficios clínicos mínimos de la medicación; la falta de respuesta a la medicación; la respuesta débil a la medicación; la intolerancia a la medicación; las necesidades clínicas de los niños más pequeños, y las objeciones éticas y de otra índole al uso de medicación (NICE 2008).
Descripción de la intervención
Los programas de entrenamiento para padres son intervenciones psicosociales dirigidas a adiestrar a estos en las técnicas conductuales o cognitivo‐conductuales que pueden usar para manejar el comportamiento desafiante de sus niños. Los programas varían en su estilo y contenido aunque generalmente se basan en manuales y pueden incluir debates y el uso de videos y de representación de roles. Un ejemplo es el programa de Webster‐Stratton's Incredible Years (Webster‐Stratton 1998). Además del contenido conductual o cognitivo‐conductual fundamental para los programas de entrenamiento genéricos para padres, el entrenamiento para padres centrado en el THDA a menudo incluye componentes psicoeducativos acerca del THDA y cómo su presencia afecta el funcionamiento y el comportamiento de un niño (Pliszka 2007). Los programas habitualmente se administran a grupos de padres y generalmente comprenden de 10 a 20 sesiones semanales de una a dos horas que cubren una diversidad de áreas que incluyen la naturaleza del THDA, aptitudes de refuerzo positivo (por ejemplo, la atención cuidadosa al comportamiento y al juego apropiados, así como la forma de pasar por alto un comportamiento no deseado), sistemas de recompensa, el uso de “pausas”, la coordinación con profesores y el planeamiento de antemano para prever problemas (Pliszka 2007).
De qué manera podría funcionar la intervención
El objetivo principal del entrenamiento para padres, para los niños con problemas de conducta, es "reducir el comportamiento problemático de los niños mediante el fortalecimiento de las aptitudes de manejo de los padres" (Hartman 2003). Las intervenciones de entrenamiento para padres se basan principalmente en los principios del tratamiento conductual que surgen de la teoría de aprendizaje social. Se basan en la teoría de que el comportamiento puede ser influenciado por sus antecedentes y consecuencias y que los padres pueden aprender cómo intervenir con ambos. El entrenamiento para padres generalmente comprende programas estructurados que son administrados de una manera estandarizada por profesionales adiestrados en la teoría y la práctica del tratamiento conductual (Kazdin 1997; NICE 2006a).
Más específicamente, en las familias con niños que presentan THDA, el entrenamiento para padres puede dirigirse a mejorar la comprensión de los padres del THDA o a aumentar sus aptitudes de manejo del comportamiento, o ambos. Los padres también pueden aprender aptitudes de autocuidado con la intención de reducir el estrés y aumentar la adaptabilidad.
En los pacientes con THDA, se considera que los déficits en el funcionamiento ejecutivo del cerebro pueden dar lugar a una impulsividad excesiva y el estado motivacional alterado puede causar la aversión al retraso (Solanto 2001; Sonuga‐Barke 2003b). Hipotéticamente, para mejorar los síntomas del THDA el entrenamiento para padres podría estar diseñado para trabajar en ambas áreas, mediante el trabajo cognitivo en la autorreglamentación y mediante las intervenciones motivacionales que se centran en la mejoría de la tolerancia al retraso (Sonuga‐Barke 2003b).
Por qué es importante realizar esta revisión
La investigación longitudinal indica que la hiperactividad, en particular, es un factor de riesgo de problemas futuros (Taylor 1996; Sourander 2005). Los resultados a largo plazo no favorables incluyen deterioro educacional y ocupacional (Weiss 1985; Mannuzza 1997), un mayor riesgo de trastorno de la personalidad antisocial y de abuso de sustancias (Mannuzza 1998; Rasmussen 2000) y un mayor riesgo de "diagnóstico psiquiátrico, hiperactividad constante, violencia y otros problemas de conducta y problemas sociales y con los compañeros" (Taylor 1996).
Los comportamientos problemáticos se observan en dos dimensiones amplias. Los problemas de externalización incluyen conflicto con otros, agresión, violación de normas y comportamiento negativista, mientras que los problemas de internalización son las situaciones en las que el estrés se dirige contra sí mismo, como la ansiedad, la depresión, los problemas somáticos y el aislamiento social (Sourander 2005). La National Survey of Health and Development, un estudio de cohortes de 40 años, realizó el seguimiento de 3652 adolescentes con problemas de externalización. Encontró que los problemas del comportamiento de externalización afectan su salud y el desarrollo social de múltiples formas, con un considerable impacto sobre sí mismos, sus familias y la sociedad a lo largo de la vida adulta (Coleman 2009).
El entrenamiento para padres puede mejorar el comportamiento en los niños con trastorno de la conducta (Kazdin 1997; NICE 2006a) y en los niños con problemas de comportamiento (Barlow 1997). También existe algún apoyo a la efectividad de los programas de crianza grupales en cuanto a la mejoría de la adaptación emocional y conductual en niños menores de tres años de edad (Barlow 2010). Además, pueden ser efectivos en los niños que presentan tanto trastorno de la conducta como los síntomas centrales del THDA de falta de atención, hiperactividad e impulsividad (Hartman 2003).
El costo económico del comportamiento antisocial para la sociedad es considerable y afecta a organismos múltiples. Cuando los costos se aplicaron a los datos del estudio longitudinal Inner London, se informó que los pacientes con trastorno de la conducta costaron diez veces más que los que no lo presentan (Scott 2001b). Los programas de entrenamiento para padres sobre el trastorno de la conducta son efectivos. (Kazdin 1997; Scott 2001a; NICE 2006a; Hutchings 2007; Scott 2007) No obstante, hace relativamente poco que atrajeron un financiamiento limitado, a pesar del hecho de que el tamaño del efecto de estas intervenciones es equivalente al de la medicación antidepresiva en los adultos deprimidos (Scott 2007).
Aunque existe comorbilidad entre el THDA y el trastorno de la conducta o el trastorno negativista desafiante, no está claro si el entrenamiento para padres en los niños con THDA, con o sin trastorno de la conducta o trastorno negativista desafiante concomitantes, es efectivo para reducir el comportamiento antisocial o los síntomas del THDA. Aunque NICE recomienda el entrenamiento para padres como una intervención de tratamiento para el THDA (NICE 2008), esta recomendación se basa en estudios de niños menores de 12 años con trastorno de la conducta en lugar de THDA (NICE 2006a). No obstante recomiendan que los servicios clínicos proporcionen a todos los padres o cuidadores de niños en edad preescolar un entrenamiento para padres o un programa educativo como tratamiento de primera línea. También sugieren que a los padres o los cuidadores de niños en edad escolar con deterioro moderado relacionado a los síntomas del THDA se les ofrezcan programas de entrenamiento para padres y que a los niños en edad escolar se les ofrezca un programa de tratamiento grupal que incluya terapia cognitivo‐conductual o entrenamiento de las aptitudes sociales, o ambos (NICE 2008).
Debido a la comorbilidad alta entre el THDA y el trastorno de la conducta o el trastorno negativista desafiante, es comprensible que NICE realizara estas recomendaciones aunque la relación entre el entrenamiento para padres y el THDA debe examinarse en sí misma. El mecanismo de desarrollo de los problemas de comportamiento quizá sea diferente para las dos afecciones.
Objetivos
Determinar si las intervenciones de entrenamiento para padres son efectivas para reducir los síntomas del THDA y los problemas asociados (por ejemplo, trastornos del comportamiento disruptivo o deterioros específicos como dificultades en el aprendizaje) en niños y jóvenes de cinco a 18 años de edad con THDA.
Métodos
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Ensayos controlados aleatorios (ECA), incluidos los ensayos cuasialeatorios donde la generación de la secuencia fue realizada, por ejemplo, por fecha de nacimiento o asignación alterna, que contengan al menos una medida del comportamiento relacionado con el THDA. Según se especifica en el protocolo, no se incluyeron ensayos que no informaron datos de resultado sobre los resultados relacionados directamente con el comportamiento o el bienestar propios del niño (relacionados o no con el THDA).
Tipos de participantes
Niños y jóvenes de cinco a 18 años de edad (o con una media de edad por encima de los cinco años) en los que el problema principal era el THDA (o el trastorno hipercinético) diagnosticados mediante el uso de los criterios de diagnóstico operacionalizados del DSM o la ICD. Los diagnósticos debían haber sido diagnósticos clínicos realizados por especialistas con o sin el uso de instrumentos de entrevista estructurados o semiestructurados. Los diagnósticos aceptables incluyeron:
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Trastorno de Hiperactividad/Déficit de Atención (DSM III‐R, DSM‐IV) (APA 1987; APA 1994);
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Trastorno por Déficit de Atención (DSM III) (APA 1980);
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Trastorno Hipercinético (ICD‐9, ICD‐10) (WHO 1977; WHO 1992).
Los padres de estos niños fueron los receptores de la intervención de entrenamiento para padres según lo definido a continuación.
Tipos de intervenciones
Programas de entrenamiento para padres donde la intervención estaba diseñada para adiestrar a los padres en intervenciones conductuales o cognitivo‐conductuales, o ambas, para mejorar el manejo de las dificultades relacionadas con el THDA de su niño. El término “entrenamiento para padres” incluye:
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intervenciones grupales;
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intervenciones para padres individuales, o para una pareja;
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una combinación de las intervenciones individuales o en parejas y grupales; y
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padres que actúan como los mediadores principales de la intervención con un componente adicional que involucra al/a los profesor/es adiestrado/s en la terapia conductual.
No se incluyeron ensayos que no informaron datos de resultado sobre los resultados relacionados directamente con el comportamiento o el bienestar propios del niño (relacionados o no con el THDA). También se excluyeron los ensayos en los que se utilizaron intervenciones directas con los niños. Este procedimiento se realizó para separar el efecto del entrenamiento para padres y el efecto de la intervención conductual directa con el niño y eliminar la posibilidad de la interacción entre ellos.
Sin embargo, se incluyeron ensayos en los cuales se usaron tratamientos farmacológicos junto con las intervenciones de entrenamiento para padres (es decir entrenamiento para padres más medicación versus medicación sola) y se planificó la realización del análisis de subgrupos de los ensayos en los cuales se usaron tratamientos farmacológicos.
Se registraron los detalles sobre todas las intervenciones permitidas en el grupo de control o efectivamente en los grupos de intervención (es decir el fármaco existente o los regímenes de tratamiento).
Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
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* Cambio en el comportamiento relacionado con los síntomas del THDA en el niño en el contexto domiciliario; por ejemplo, cuestionarios Conner o SNAP (Swanson 1983; Conners 1998a)
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* Cambio en el comportamiento relacionado con los síntomas del THDA en el niño en el contexto escolar; por ejemplo, Conner's Teacher Rating Scale (Conners 1998b)
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* Cambios en el comportamiento general del niño; por ejemplo, Achenbach Child Behaviour Checklist (Achenbach 1991)
Todos los resultados primarios se relacionaron con los niños participantes, no con los resultados de los padres (por ejemplo, la reducción del estrés de los padres), de manera que se excluyeron los estudios que incluían sólo los resultados de los padres. Ver también Sesgos potenciales en el proceso de revisión.
Resultados secundarios
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* Logro académico de los niños según lo medido mediante los resultados de la prueba escolar o de las pruebas generales del lenguaje o el desarrollo
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* Eventos adversos (los mismos podían incluir trauma emocional o psicológico de cualquier tipo, como el que puede sufrir un padre con antecedentes de abuso físico que experimenta escenas retrospectivas en una discusión acerca del castigo físico, o padres para los que el entrenamiento para padres causa un aumento en la ansiedad o la depresión acerca de sus propias aptitudes)
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* Cambios en las habilidades de crianza; por ejemplo, The Parenting Clinical Observation Schedule (Hill 2008)
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* Estrés de los padres; por ejemplo, the Parenting Stress Index (Abidin 1995)
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Comprensión de los padres del THDA; por ejemplo, ADHD Knowledge & Opinion Scale (Rostain 1993)
Las medidas de resultado pueden ser informes de un médico, un padre, un profesor o un investigador adiestrado. Los instrumentos usados deben publicarse en una revista examinada por pares después de la validación en la población, es decir, debe probarse la validez en los niños o los jóvenes con THDA y encontrar que midan el cambio que se proponen medir.
Los resultados marcados con asteriscos indican los resultados planificados para la inclusión dentro de una tabla de “Resumen de los hallazgos” (Schünemann 2008).
Results
Description of studies
Results of the search
We ran searches six times in the period during which the review was developed: four times after publication of the original 2001 protocol (by Jo Abbott in July 2002; Eileen Brunt in June 2004; Jo Abbott in November 2006; and Lynn Turner in May 2008) and twice after the publication of the revised 2009 protocol (by Jo Abbott in May 2009; Jo Abbott and Margaret Anderson in September 2010).
Results were vetted by different review author pairs at different times. These were: MZ and JD for searches up to 2006; MZ and HJ for searches in May 2008; MZ, HJ and AY for searches in 2009; and MZ and JD for searches in 2010. All decisions on eligibility were made by consensus within the author team.
Total numbers for searches are as follows.
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Inception to 2004 ‐ 6671.
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2004 to 2006 ‐ 1542.
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2006 to 2008 ‐ 1579.
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2008 to 2009 ‐ 1280.
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2009 to 2010 ‐ 1889.
Minus duplicates that were automatically rejected by Procite software (but not counting overlaps between searches or duplicates later excluded manually), we identified 12,691 records through search strategies (see Appendix 1, Appendix 2 and Appendix 3). After screening of titles and abstracts, full texts of 112 papers were obtained over time. Five unique studies cited in six papers met our inclusion criteria. Many investigators were contacted to supply further data before decisions on inclusion could be made.
We excluded 74 unique studies (reported in 89 documents). See the table of Excluded studies for further details.
Included studies
Five studies published between 1993 and 2010 met the inclusion criteria (Blakemore 1993; Fallone 1998; Lehner‐Dua 2001; van den Hoofdakker 2007; Mikami 2010).
Location
Four of the five studies were conducted in North America. One study was conducted in Canada at The Learning Centre, Calgary, Canada (Blakemore 1993). Three studies were conducted in the USA: one in Memphis, Tennessee (Fallone 1998); one at the Hofstra University's Centre for Psychological Evaluation, New York (Lehner‐Dua 2001); and one at the University of Virginia in Charlottesville, Virginia (Mikami 2010). The fifth study was conducted in the Netherlands at an outpatient clinic in Groningen (van den Hoofdakker 2007).
Design
All included studies were described by the investigators as randomised controlled trials. Four employed a stratified 'block' design (Blakemore 1993; Fallone 1998; van den Hoofdakker 2007; Mikami 2010) and the fifth (Lehner‐Dua 2001) randomised by individual participants.
Two studies involved three arms (Blakemore 1993; Fallone 1998); the remaining three were, for the purposes of this review, two‐armed intervention studies. Mikami 2010 did involve a third group but as it was a normative comparison group of children without a diagnosis of ADHD the study was treated within this review as a parallel group study.
Sample size
Overall, sample sizes were small, ranging from 24 participants (Blakemore 1993) to 96 (van den Hoofdakker 2007); the remaining studies comprised 54 (Fallone 1998), 48 (Lehner‐Dua 2001) and 62 (Mikami 2010) participants respectively.
Participants
To be included in this review, ADHD had to be the main focus of the trial and participants had to have a clinical diagnosis of ADHD made by a specialist using operationalised diagnostic criteria of the DSM‐IV, or its earlier versions, or a diagnosis of hyperkinetic disorder using ICD‐10 (see under 'Inclusion criteria' below).
Participants included within the review ranged in age from four to 13 years old. Ranges, means and standard deviations, where provided, were as follows.
Blakemore 1993, six to 11 years (no other information supplied); Fallone 1998, five to 9 years (means: group 1 = 6.94 (SD = 1); group 2 = 6.56 (SD = 1.03); group 3 = 6.88 (SD = 1.36)); Lehner‐Dua 2001, six to 10 years (median = 8.0); Mikami 2010, six to 12 years (mean = 8.9); van den Hoofdakker 2007, four to 12 years (mean = 7.4, SD = 1.9).
All investigators with the exception of Blakemore 1993 supplied data on gender. They each reported a majority of male children (179 boys versus 65 girls across the four studies in which this demographic was reported).
Most children entered the studies on medication for ADHD symptoms (see below for further details, as reported in the individual studies). In general, where reported, participants had to be stablised on medication throughout the trial and this was established prior to randomisation. We also have to assume that medication, where used, was used in the same way across the intervention and control groups.
Inclusion criteria
Blakemore 1993 used DSM‐III‐R criteria for ADHD. The children had to demonstrate evidence of ADHD in a wide range of situations and the problems must have been evident before the age of six years. Fallone 1998 included participants who had to be diagnosed with ADHD using DSM‐IV criteria. Fallone also required a high level of maternal stress for inclusion in the training programme. Lehner‐Dua 2001 and van den Hoofdakker 2007 used DSM‐IV criteria. Mikami 2010 reported that DSM‐IV criteria were used (that is the proportion of those of Combined type (ADHD‐C) and Inattentive type (ADHD‐I) were reported). In this study, diagnoses were further reinforced and refined using the Child Symptom Inventory (CSI) (Gadow 1994) and confirmed by parental interview using the K‐SADS‐PL (Kaufman 1997).
van den Hoofdakker 2007 included participants who met DSM‐IV criteria for ADHD, had an IQ > 80 (full scale IQ of the WISC‐III‐R; for children under the age of six years the Full Scale IQ of the QWPPSI‐R) and were four to 12 years old. In addition, both parents (if present) had to be willing to participate in the behavioural parent training program. All participants in the trial were offered a comprehensive package of routine clinical care (RCC) including psychological treatment, pharmacological treatment and crisis management, where necessary, with the parent training component being offered as the only difference between the groups. The control group were also offered the intervention after a waitlist period, described as shorter than the one they might have faced had they not participated in the trial (it was hoped that this would improve retention in the control group).
Exclusion criteria
Blakemore 1993 excluded participants if there was evidence of a serious neurological difficulty in the child, evidence of a serious marital difficulty, or where the child met criteria for conduct disorder. Fallone 1998 excluded participants with "mental retardation" or pervasive developmental disorder. Lehner‐Dua 2001 did not specify any exclusion criteria. van den Hoofdakker 2007 did not specify any exclusion criteria, wishing for a 'naturalistic' intake, and its authors made clear that they thus anticipated (and found) a higher rate of comorbidities than other similar studies of children with ADHD. Mikami 2010 excluded children with pervasive developmental disorders, full scale IQ < 70 or verbal IQ < 75. No child could be receiving other psychosocial treatment for social and behavioural issues at the time of the study; however, educational interventions were allowed.
Intervention and control conditions
Blakemore 1993 allocated participants to two active experimental arms, one for group parent training and one for individual parent training, with a waitlist control group who were offered the group intervention at the end of the study. Fallone 1998 included two experimental arms, one for behavioural parent training alone, the other for behavioural parent training combined with self management, again with a waitlist control group offered intervention at the end of the study. Mikami 2010 included one intervention group that received 'Parental friendship coaching' (PFC), a programme that resembled other parent training programmes for the first two sessions then focused on developing social skills in children, versus a no treatment control group which at the close of the study received a summary session on the programme content of the intervention (PFC).
The duration of the parent training varied: 12 weekly, two hour sessions (Blakemore 1993, group treatment); 12 weekly, one hour sessions (Blakemore 1993, individual treatment); 12 two hour sessions spread over five months (van den Hoofdakker 2007); nine weekly, two hour sessions (Lehner‐Dua 2001); eight weekly, 50 minute sessions (Fallone 1998, parent training treatment); and eight weekly one and a half hour sessions (Fallone 1998, parent training and self management treatment). Mikami 2010's intervention, PFC, was delivered in eight group sessions of 90 minutes each.
Lehner‐Dua 2001 stood out in this review by offering a parent support group as a placebo control, whilst van den Hoofdakker 2007 explicitly offered 'treatment as usual' as control. We judged that, as in the other studies, all participants remained on existing pharmacological or other treatment regimes and no child appeared to have been denied such treatment; controls were quite similar in this respect.
Follow‐up
Blakemore 1993 had two follow‐up assessments at three and six months. No other study reported collecting data at later time points, or planning to do so, and this may be explained by waitlist conditions or financial constraints, or both.
Outcomes
Instruments used to measure primary and secondary outcomes within the included studies varied widely.
1. Change in the child's ADHD symptom‐related behaviour in home setting
The Conners' Parent Rating Scale (Conners 1970) was used by Blakemore 1993. Similarly, the ADHD Index subscale of the Conners' Parent Rating Scale‐Revised Short Form (CPRS‐R‐S) (Conners 2001) was used by van den Hoofdakker 2007. Fallone 1998 employed the Hyperactive‐Impulsive and the Inattentive scales of the ADDES‐Home (McCarney 1995) for this outcome. Lehner‐Dua 2001 used the Behaviour Assessment System for Children (BASC) (Reynolds 1998) to measure parents' perceptions of child behaviour.
2. Change in the child's ADHD symptom‐related behaviour in school setting
Fallone 1998 used the ADDES‐School for this outcome (McCarney 1995), which involves both a Hyperactive‐Impulsive and an Inattentive Scale.
3. Changes in the child's general behaviour
Externalising and Internalising subscales of the Dutch version of the Child Behaviour Checklist (CBCL) (Achenbach 1991) were used by van den Hoofdakker 2007 and the Achenbach Child Behaviour Checklist (Achenbach 1991) was also used by Blakemore 1993 and Fallone 1998 (who also used a total CBCL score). Investigators involved in Blakemore 1993 also used the Eyberg Child Behaviour Inventory (ECBI) (Eyberg 1999).
Mikami 2010 used the teachers' version of the Social Skills Rating System (SSRS) (Gresham 1990) and the Dishion Social Acceptance Scale (DSAS) (Dishion 2003). The latter measures the extent to which observers feel a child is liked and accepted or disliked and rejected by peers.
Mikami 2010 used the parents' version of the Social Skills Rating System (SSRS) (Gresham 1990).
4. Academic achievement measured through school test results
Academic achievement was not measured in any study included within this review.
5. Adverse events
No study reported adverse events in any way.
6. Changes in parenting skills
Lehner‐Dua 2001 used the Parenting Sense of Competence (PSOC) (Johnston 1989) for this outcome.
7. Parental stress
Blakemore 1993, Lehner‐Dua 2001 and van den Hoofdakker 2007 all used versions of the Parenting Stress Index (PSI) (Abidin 1986) or short form (PSI‐SF) (Abidin 1990) for this outcome; Fallone 1998 measured parental stress using the Revised Symptom Checklist (SCL‐90‐R) (Derogatis 1994).
8. Parental understanding of ADHD
No study included within this review measured this outcome specifically.
Measures in included studies that were not used in this review
A number of outcomes reported in the studies included in this review are not reported here, either because they did not fit the protocol for the review or they were from unpublished instruments, generally devised by the investigators of the studies themselves (for example, a structured interview with parents (Blakemore 1993)). In a US study primarily focused on assisting parents to help their children form social bonds (Mikami 2010), several outcome measures were unusable in our review including: the 'Quality of Play Questionnaire (QPQ) and Playdates Hosted', both cited in an unpublished manuscript (Frankel 2003); the 'Child Friendships at Follow‐up' questionnaire (global five point questionnaire completed by parent, devised by investigators); the Parental Behaviour in Playgroup (socialising, facilitation and corrective feedback, videotapes coded by blinded observers on a scale of 10); the Parental Behaviour in Parent‐child Interaction (coded as above using a Likert scale from zero to three).
Treatment fidelity
Parent training for ADHD is typically delivered following training of staff via a manualised treatment protocol. Amongst studies included within this review, only Fallone 1998 described efforts to ensure treatment fidelity across all sessions.
Excluded studies
See Characteristics of excluded studies for details of 74 excluded studies, data for which we found in 89 publications.
Many studies which appeared (by title or even abstract) to be of interest did not ultimately meet our inclusion criteria. Some studies were excluded for more than one reason. Primary reasons for exclusion are listed below.
Lack of random allocation or a control group
Randomised and quasi‐randomised studies were eligible for this review. Of the 68 intervention studies identified and inspected for this review, 64 were (at a minimum) controlled intervention studies.
Seven studies were excluded because participants were not randomly or quasi‐randomly allocated to intervention groups (Anastopoulos 1993; Bandsma 1997; Taylor 1998; Weinberg 1999; Ercan 2005; Salbach 2005; Gibbs 2008). In these studies, it was usually found (sometimes only after contact with investigators) that allocation was by self‐selection on the part of parents, or that groups had been formed by clinical severity alone (Bandsma 1997).
Four studies were excluded because, although they were intervention studies, they proved to have no control group at all (Pollard 1983; Danforth 1998; Arnold 2007; Hautmann 2009).
Fourteen studies included no eligible control group (Barkley 1992; Sanders 2000b; Barkley 2001; Montiel 2002; Corrin 2003; Hall 2003; Isler 2003; Corkum 2005; McGoey 2005; Fabiano 2006; Grimm 2006; Markie‐Dadds 2006; Lauth 2007; Cummings 2008). The latter group of studies generally compared active interventions only; in some cases they also failed to meet diagnostic criteria for children.
Direct intervention of therapist with child
Fourteen studies (Horn 1991; MTA 1999; Abikoff 2004; Chronis 2004; Springer 2004; Waschbusch 2005; Miranda 2006; Bogle 2007; Chacko 2007; Dubbs 2008; Guo 2008; Molina 2008; van der Oord 2008; Coughlin 2009) were excluded because their intervention directly involved the child.
Problems with diagnosis or diagnostic criteria
Sixteen studies were excluded because, although investigators may have described the children as having ADHD, there was no clear ADHD diagnosis made that met our inclusion criteria, or the children were too young for this review (O'Leary 1976; Dubey 1978; Pisterman 1989; Pisterman 1992a; Beyer 1994; Connell 1997; Barkley 2000; Sanders 2000a; Sonuga‐Barke 2001; Barkley 2002b; Bor 2002; Sonuga‐Barke 2004; Gustis 2007; Heriot 2008; Jones 2008; Larsson 2008). Readers interested in the results of studies that focus primarily on the young with subclinical behavioural problems may be interested in the results of another Cochrane review, when complete (Furlong 2010).
Six studies were excluded as the children had behavioural problems due to other conditions including oppositional defiant disorder (ODD) or conduct disorder (CD) (Nixon 2001; Nixon 2003; Lavigne 2008; Scott 2010), pervasive developmental disorders (Aman 2010) or being 'gifted' (Morawska 2009).
Focus of the study
Two studies were excluded due to intervention type: Chronis 2006 because the intervention targeted maternal depression amongst mothers of children with ADHD, and was assessed as not meeting the inclusion criteria for parent training; and Wolraich 2005 because the intervention sought to improve communication between parents, teachers and clinicians rather than to manage child behaviour.
Two studies narrowly missed inclusion (Scott 2001a; Scahill 2006) because ADHD was not the main focus of the trial, which rendered data interpretation problematic. Scahill 2006 recruited children with tic disorders and disruptive behaviour from a specialised tic disorders clinic, and specifically excluded children with untreated ADHD. This yielded a subset of children with comorbid, medicated ADHD (investigators further responded to our request for subset data with the view that this sample was too small to analyse meaningfully (Scahill 2008)). In contrast, Scott 2001a took pains to exclude children diagnosed with the ICD‐10 diagnosis of 'hyperkinetic syndrome' precisely because he wished to exclude medicated children with ADHD from his study. We have recently learned from a personal communication that, despite the fact that the published paper does not refer to any child having a diagnosis of ADHD, a substantial proportion of participants did, posthoc, merit this diagnosis (Scott 2011) and that unpublished data for this subset exist. Yet these participants, given the exclusion criteria, were solely unmedicated children with ADHD. Thus we concluded that, in the absence of an underpinning focus on ADHD, a risk of bias (in that children with ADHD will have been excluded from both studies who would have been included in other included studies) might 'skew' the results of this review.
No child outcomes
Three studies (Odom 1996; Corkum 1999; Treacy 2005) were excluded because although the studies involved parents of children with ADHD, and sequence generation was adequate for the eligible intervention and control groups, no outcomes relating to the child's behaviour or well being (ADHD‐related or not) were reported. In these studies, outcomes typically included parental stress, parental knowledge of ADHD and willingness to medicate children or seek counselling.
Opinion pieces and review articles
Six studies (Ellis 2009; Fagan Rogers 2009; Hauth‐Charlier 2009; Reeves 2009; Schoppe‐Sullivan 2009; Baker‐Ericzen 2010) were excluded because they were found to be review articles, opinion pieces or other types of studies when obtained and inspected. For example, Schoppe‐Sullivan 2009, whilst tagged as a randomised controlled trial in MEDLINE, proved to be an observational study considering parents' own ADHD symptoms in relation to their parenting practices.
Risk of bias in included studies
See also Figure 1 and Figure 2.
Methodological quality summary: review authors' judgements about each methodological quality item for each included study.
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Allocation
All included studies were described by investigators as randomised, and the majority as stratified or block designs (see above). No study included in this review described the precise method by which a sequence was generated or allocation concealed. Therefore, overall the risk of bias for this criterion is unclear.
Blinding
As is common with psychological interventions, especially where outcomes are self‐reported, there is inherent bias given the impossibility of blinding participants or those delivering interventions to treatment status. For this reason, despite the best intentions of researchers, the overall risk of bias in all studies is high. Where outcomes are not self‐reported, outcome assessors can and should be kept blind.
We rated two studies as having high risk of bias (Fallone 1998; Lehner‐Dua 2001); two as being unclear (van den Hoofdakker 2007; Mikami 2010); and one as being at low risk of bias (Blakemore 1993).
Incomplete outcome data
Most studies lost only a few participants. Two studies reported using intention‐to‐treat analysis (van den Hoofdakker 2007; Mikami 2010). Attrition was uneven in Lehner‐Dua 2001.
Selective reporting
Original trial protocols were not available for any study in this review. Data for all reasonable outcomes for each study appear to have been reported. Remaining concerns include the fact that Blakemore 1993 only ever published preliminary results, in graph format without tables, and van den Hoofdakker 2007 collected data for both parents but only "analyzed the data from the mothers" (p.266) (van den Hoofdakker 2007). Fallone 1998 clearly collected data for all outcomes but did not report them all numerically, even in additional tables, concentrating mostly on the presentation of significant results. The overall judgment for included studies remains as unclear risk of bias.
Other potential sources of bias
Chief sources of other bias include issues of potential contamination in the study conducted by Lehner‐Dua 2001, where the primary investigator led both parent training and control conditions.
Effects of interventions
In the protocol for this review, the following comparisons were planned:
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parent training versus a no treatment or waitlist control;
-
parent training versus routine care (treatment as usual);
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parent training versus unstructured group parent support meetings.
As described above, given that child participants in all studies remained on pre‐existing treatment regimes and that control groups did not differ substantially, results for all studies are reported together. Opportunities for meta‐analysis were, however, very limited due to issues of presentation of outcome data, so the majority of results are reported narratively.
1. Change in the child's ADHD symptom‐related behaviour in home setting
The ADHD Index subscale of the Conners' Parent Rating Scale‐Revised Short Form (CPRS‐R‐S) (Conners 2001) was used by van den Hoofdakker 2007. Within this 27 item scale, a higher number indicates greater psychopathology. Fallone 1998 employed the ADDES‐Home (McCarney 1995) to measure this construct, wherein a higher value indicates less severity. Pooling results for van den Hoofdakker 2007 and Fallone 1998 for this outcome was not possible, even using standardised mean difference and compensating for opposing directions of scales, as the ADDES scale is divided into two subscales (the Hyperactive‐Impulsive scale and the ADDES‐Inattentive scale) (McCarney 1995) but is not a combined measure. In addition, van den Hoofdakker 2007 reported endpoint data and Fallone 1998 reported only change data in full (means and standard deviations). Means without standard deviations (SD) are supplied, but not for the entire sample: we calculated whole sample SDs using standard errors of within‐group differences and report all data narratively below.
Narrative reports of results
Using the CPRS, van den Hoofdakker 2007 (n = 62) reported that, with respect to the ADHD Index of the CPRS, both groups (intervention plus routine clinical care (RCC) and RCC alone) improved, but that adjunctive parent training was not significantly better than with RCC alone. Results for the intervention group were: 19.0 (SD = 6.2) versus 18.7 (SD = 7.7) for the RCC control group.
On the ADDES‐Home's Hyperactive‐Impulsive scale, Fallone 1998 reported that both the parent training (PT) and enhanced parent training treatment (PT and self‐management (SM)) groups did rate significantly better than control (mean of PT alone = 7.50 (calculated SD = 1.64); mean of PT and SM group = 7.46 (calculated SD = 1.64); mean of control group = 5.69 (calculated SD = 1.84)).
On the ADDES‐Home's Inattentive scale, Fallone 1998 reported that both the parent training and enhanced parent training treatment groups did significantly better than control (mean of PT alone = 6.43 (calculated SD = 1.44); mean of PT and SM group = 7.31 (calculated SD = 1.96); mean of control group = 4.50 (calculated SD = 1.92)).
2. Change in the child's ADHD symptom‐related behaviour in school setting
No meta‐analysis was possible for this outcome as the two studies that assessed it (Fallone 1998; Mikami 2010) reported it in very different ways. Fallone used both Achenbach 1991's Child Behaviour Checklist's Teacher Report Form (TRF) and McCarney 1995's ADDES‐School measures. The TRF includes a Total Problems and a Total Externalizing and Total Internalizing scale (see note below), whereas the ADDES‐School comprises Inattentive and Hyperactive‐Impulsive scales. Fallone 1998 reported no numerical data for either of these instruments. Mikami 2010 reported results for the Teacher Questionnaire Measures of child social functioning (SSRS) and the teacher‐assessed Dishion Social Acceptance Scale (DSAS) (Dishion 2003) to consider children's progress in this domain. Mikami reported data in the form of means and SDs.
Narrative reports of results of included studies
Fallone reported only that "analysis of teacher ratings failed to identify significant differences between treatment and control subjects from baseline to post‐treatment. No significant changes on TRF and ADDES‐School scales were detected for any group" (p 37) (Fallone 1998). No data were reported in tables. As above, the review authors await information that will assist in reporting numerical data for this outcome.
3. Changes in the child's general behaviour
As described above, problem behaviours are viewed in two broad dimensions. Externalising problems include conflict with others, whereas internalising problems reflect dealing with stress internally. Externalizing and Internalizing subscales of the Child Behaviour Checklist were used by van den Hoofdakker 2007 (Dutch version) (Achenbach 1991) and by Fallone 1998 (Achenbach 1986). Externalizing and Internalizing subscales of the Behaviour Assessment System for Children (BASC) (Reynolds 1998) were used by Lehner‐Dua 2001.
The Eyberg Child Behaviour Inventory (ECBI) (Eyberg 1999) was used by investigators in Blakemore 1993.
Mikami 2010 (a study where the focus was on children's social development) used the Social Skills Rating System (SSRS) (Gresham 1990).
Results from meta‐analysis
Externalising
Meta‐analysis of three studies (Fallone 1998; Lehner‐Dua 2001; van den Hoofdakker 2007) (n = 190) yielded results in favour of the intervention group, but fall short of significance (SMD ‐0.32; 95% CI ‐0.83 to 0.18, I2 = 60%).
Internalising
Results from meta‐analysis of two studies (Lehner‐Dua 2001; van den Hoofdakker 2007) (n= 142) yielded significant results in favour of the intervention group (SMD ‐0.48; 95% CI ‐0.84 to ‐0.13, I2 = 9%).
Fallone 1998 appeared to have collected, but not reported, numerical data for the Internalising subscale of the CBCL instrument.
Narrative reports of results of included studies
The Eyberg Child Behaviour Inventory (ECBI) (Eyberg 1999) was used by Blakemore 1993 (n = 24). Means are not supplied in the text or any table but they are supplied separately for mothers and fathers plotted on a graph that is difficult to interpret. No SDs are given. The investigators' own interpretation is as follows: "According to this measure (Figure 2) there were significant declines for mothers in the frequency of problem behaviours for both individual and group treatment relative to controls, although the effects were stronger for individual [treatment]. Data for fathers indicated a significant decline in the frequency of problem behaviours only for individual treatment relative to controls" (p 81). The investigators add that "effects for group treatment in fathers were not possible to evaluate because of large pre‐treatment differences relative to both individual and control treatments". Investigators summarised their data as follows: "there appears to be stronger treatment effects for individual than group treatment and stronger effects for mothers than fathers" and that the former persist at follow‐up and that the latter do not.
Investigators from the Mikami 2010 study (n = 62) reported results for the SSRS for the intervention group (parental friendship coaching (PFC)) as 90.86 (SD = 14.68) versus 83.87 (SD = 16.28) in the control group. After accounting for "demographic covariates and baseline parent reports on the SSRS", there was a "between small and medium" effect size between intervention and control, and no interactions appeared to exist between treatment and sex, medication or oppositional defiant disorder (ODD) status.
Investigators from Mikami 2010 (n = 62) (wherein the target of the intervention was children's social development) reported results for the SSRS (Teacher Questionnaire) for the intervention group (PFC) as 92.38 (SD = 12.90) versus 86.45 (SD = 10.92) in the control group. The investigators reported that this difference was not significant; however, there was an interaction between treatment and ODD status. This indicated that the effect on teacher reports of child social skills may have been generally positive for the children without ODD who had received PFC (beta = 0.16; P = ‐ 0.04) but was not significant for those with ODD (beta = ‐0.09; P = 0.47).
Investigators from Mikami 2010 (n = 62) also reported results for the DSAS like or accept (teacher assessed) for the intervention group (PFC) as 3.45 (SD = 1.35) versus 2.62 (SD = 1.15) in the control group. This outcome referred to the number of classroom peers who "like and accept" the child. Effect sizes were "between small and medium" and there were no interactions for this dependent variable. Results for the DSAS dislike or reject (teacher assessed) for the intervention group (PFC) were reported as 1.66 (SD = 0.81) versus 2.21 (SD = 1.11) in the control group. Effect sizes were "between small and medium" and interactions appeared to include a positive effect of PFC for girls relative to boys and for medicated youth relative to nonmedicated youth.
4. Academic achievement measured through school test results
No study reported on this outcome.
5. Adverse events
No study reported adverse events in any way.
6. Changes in parenting skills
Lehner‐Dua 2001 used the Parenting Sense of Competence (PSOC) (Johnston 1989) to assess whether the parent training programme "would significantly increase parents' sense of competence in comparison to a support group". The investigator reported significant improvement in both groups on the PSOC. The parent training group improved from a score of 58.48 (SD = 12.53) to 70.17 (SD = 8.99), whilst the parent support group changed from 55.2 (SD = 13.24) to 59.08 (SD = 11.63) (P < 0.01) (MD 11.09; 95% CI 5.23 to 16.95). The author commented that because of the absence of a 'no contact' group, "the mechanisms for these meaningful changes cannot be ascertained".
7. Parental stress
Blakemore 1993, Lehner‐Dua 2001 and van den Hoofdakker 2007 all used a variant of the Parenting Stress Index (PSI) (Abidin 1986) or short form (PSI‐SF) (Abidin 1990) for this outcome; Fallone 1998 measured parental stress using the Revised Symptom Checklist (SCL‐90‐R) (Derogatis 1994).
Results from meta‐analysis
Meta‐analysis involving two studies (Lehner‐Dua 2001; van den Hoofdakker 2007) (combined n = 142) gave results for both the Parent and Child Domains of the PSI instrument (Child Domain Stress is linked to the parent's perception of the child's behaviour and Parent Domain Stress is a more general measure).
Results of meta‐analysis of data from these two studies indicated no statistically significant difference between parent training and control for the Parent Domain (PD) of the PSI (MD ‐7.54; 95% CI ‐24.38 to 9.30, I2 = 34%). Results for the PSI Child Domain (CD), however, were significant in favour of the intervention group (MD ‐10.52; 95% CI ‐20.55 to ‐0.48, I2 = 0%).
Narrative results
Investigators from the Blakemore 1993 study (n = 24) also reported PSI total score data in the form of means plotted on a graph or figure, as described above, with no numerical data in tables or text. They reported, however, "an advantage for parents participating in the individual therapy program" and that these gains were durable and even increased at follow‐up, at least for mothers. Subscales of the PSI including the Child Domain Stress and Parent Domain Stress were also reported as improving significantly for mothers but not for fathers. In contrast, their data suggested that fathers benefit more from group treatment, but that these benefits did not last.
Fallone 1998 reported change data for within group results for parental stress using a global measure for this outcome, the SCL‐90‐R (Derogatis 1994). Means without SDs were reported for endpoint data; we calculated the SDs by using within‐group standard errors, as recommended by the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Deeks 2008). Results were: mean = 47.86 (SD = 8.23) for the parent training only group; for the parent training plus self management group, mean = 53.31 (SD = 6.78); for the control group, mean = 55.56 (SD = 5.08). Fallone reported these differences to be significant in favour of the parent training group (P ≤ 0.01) but not for any other group.
8. Parental understanding of ADHD
No study included in this review measured this outcome specifically.
Discusión
Resumen de los resultados principales
Los estudios fueron pocos, pequeños y diferentes en cuanto a sus objetivos. Las oportunidades de realizar el metanálisis fueron limitadas debido a cuestiones relacionadas con la presentación de los datos de resultado y la mayoría de los resultados se informó de forma narrativa.
Cambio en el comportamiento relacionado con los síntomas del THDA en el niño en el contexto domiciliario
Dos estudios consideraron este tema. Los hallazgos del estudio más amplio de esta revisión (van den Hoofdakker 2007) indicaron que ambos grupos mejoraron aunque el entrenamiento para padres más la atención clínica habitual no fueron significativamente mejores que la atención clínica habitual sola. Fallone 1998 informó que tanto el entrenamiento para padres como el entrenamiento para padres mejorado fueron significativamente mejores que el control en lista de espera.
Cambio en el comportamiento relacionado con los síntomas del THDA en el niño en el contexto escolar
Dos estudios informaron este resultado. Uno no produjo datos numéricos, y declaró sólo que los resultados no fueron significativos (Fallone 1998). Atribuyeron estos datos al hecho de que la mayoría de los niños en el estudio estaban recibiendo medicación que fue más efectiva durante las horas escolares. El segundo estudio (Mikami 2010) se centró principalmente en los resultados de interacción social para los niños. Mikami 2010 estableció la conclusión de que en este dominio (Cuestionario para Profesores) el entrenamiento para padres fue sólo significativamente mejor cuando el TND no fue concomitante con el THDA.
Mikami 2010 también informó las evaluaciones de los profesores de si los niños con THDA fueron apreciados y aceptados por sus compañeros. Los tamaños del efecto fueron entre "pequeños y medios" para ambos resultados. Hubo más efecto en las niñas en relación con los varones y en los participantes medicados en relación con los no medicados.
Cambios en el comportamiento general del niño
Un metanálisis de tres estudios (Fallone 1998; Lehner‐Dua 2001; van den Hoofdakker 2007) (n = 190) favorece el entrenamiento para padres. Sin embargo, el efecto no alcanzó significación (DME ‐0,27; IC del 95%: ‐0,57 a 0,03; I2 = 60%). Los resultados del metanálisis de dos estudios (Lehner‐Dua 2001; van den Hoofdakker 2007) (n = 142) produce resultados significativos a favor del entrenamiento para padres (DME ‐0,48; IC del 95%: ‐0,81 a ‐0,14; I2 = 9%) para el comportamiento de internalización. Hubo inquietudes acerca del informe de resultado selectivo para un tercer estudio (Fallone 1998), que podría haber contribuido con datos a este resultado aunque no lo hizo.
El Eyberg Child Behaviour Inventory (ECBI) (Eyberg 1999) fue utilizado por Blakemore 1993 (n = 24). Los investigadores resumen sus datos como sigue: "Parece haber efectos más fuertes del tratamiento para el tratamiento individual que para el grupal y efectos más fuertes para las madres que para los padres" y el primero persistió al momento del seguimiento y el último no.
Los investigadores del estudio de Mikami 2010 (n = 62) presentaron resultados para la SSRS en cuanto al grupo de intervención (PFC) de 90,86 (DE = 14,68) versus 83,87 (DE = 16,28) en el grupo de control. Después de representar las "covariables demográficas y los informes iniciales de los padres en la SSRS", hubo un tamaño del efecto "entre pequeño y medio" entre la intervención y el control; no pareció existir ninguna interacción entre el tratamiento y el sexo, la medicación o el estado del TND.
Cambios en las habilidades de crianza
Lehner‐Dua 2001 usó el Parenting Sense of Competence (PSOC) (Johnston 1989) para evaluar si el programa de entrenamiento para padres "aumentaría significativamente el sentido de competencia de los padres en comparación con un grupo de apoyo". Se observó una mejoría significativa en ambos grupos en el PSOC. El autor remarcó que debido a la ausencia de un grupo de “ningún contacto”, "no pueden evaluarse los mecanismos para lograr estos cambios significativos ".
Estrés de los padres
El metanálisis que incluyó dos estudios (Lehner‐Dua 2001; van den Hoofdakker 2007) (n combinado = 142) proporcionó resultados para ambos Dominios de Padres y Niños del instrumento PSI. Los resultados fueron significativos para el Dominio de Niños pero no para el Dominio de Padres.
Blakemore 1993 (n = 24) informó "una ventaja para los padres que participaron en el programa de tratamiento individual"; estos beneficios fueron duraderos e incluso aumentaron al momento del seguimiento para las madres. Por el contrario, sus datos indican que los padres se benefician más con el tratamiento grupal pero que estos beneficios no son duraderos. Fallone 1998 informó datos del cambio para los resultados del grupo en cuanto al estrés de los padres mediante el uso de una medida global para este resultado, la SCL‐90‐R (Derogatis 1994). Fallone 1998 informó que las diferencias fueron significativas a favor del grupo de entrenamiento para padres (p ≤ 0.01) aunque no sucedió lo mismo para el grupo de entrenamiento mejorado para padres ni para el grupo de control.
Ningún estudio informó datos de resultado relacionados con:
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el logro académico medido con los resultados de la prueba escolar; los
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eventos adversos;
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la comprensión de los padres del THDA.
Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
Se encontraron pocos ensayos que examinaron si el entrenamiento para padres reducía los síntomas del THDA y las dificultades asociadas en los niños. Los mismos en general apoyaron el uso del entrenamiento para padres, tal como se utiliza en la práctica actual, especialmente en cuanto a la mejoría de los resultados relacionados con el comportamiento general del niño. Sin embargo, la calidad general de los estudios era deficiente. La mayoría fueron pequeños y tuvieron lugar en países desarrollados (la mayoría en Norteamérica); no todos examinaron resultados vinculados a los problemas centrales del THDA del niño y tuvieron un seguimiento limitado luego de la intervención. El informe selectivo de los resultados del ensayo fue un problema en esta revisión. La obtención de los datos donde estaban ausentes o eran incompletos no fue posible en todos los casos a pesar de los esfuerzos por establecer contacto con los autores. Algunos fueron imposibles de localizar, especialmente cuando los estudios fueron completados hace algún tiempo (por ejemplo, Blakemore 1993) y cuando era esencial complementar los datos gráficos limitados de las publicaciones. Los detalles exactos sobre los regímenes de medicación de los niños de los estudios no siempre fueron explícitos. Si se observan los estudios incluidos de una forma más positiva, todos proporcionaron informes claros y detallados de las intervenciones de entrenamiento para padres, incluido el contenido, la duración y la frecuencia de las sesiones.
Calidad de la evidencia
Esta revisión sistemática halló pruebas limitadas de un rigor metodológico suficiente y con un informe adecuado para evaluar con seguridad los efectos clínicos de las intervenciones de entrenamiento para padres para los niños con THDA. En general los ensayos fueron pocos en número (cinco), pequeños en tamaño (los números variaron de 24 a 96), y proporcionaron poca información acerca de los temas centrales para permitir una evaluación del riesgo de sesgo (como métodos de generación de la secuencia, ocultación de la asignación y datos de resultado completos). Con las mejores intenciones de los investigadores, algunos de los riesgos de sesgo en esta revisión, por ejemplo el cegamiento, no pueden ser superados en el contexto de un ensayo que administra una intervención psicosocial que luego es evaluada principalmente por el receptor de dicha intervención (un padre). Otros defectos metodológicos, sin embargo, se encuentran en el control de los investigadores. Los mismos incluyen la responsabilidad de informar todos los datos de resultado de forma sistemática y completa y no, por ejemplo, sólo hacerlo si se logró un resultado positivo significativo; o sólo informar datos de un grupo de observadores (por ejemplo, las madres y no los padres) o no lograr la evaluación de la fidelidad del tratamiento (una medida clave de si incluso un programa exitoso puede ser “presentado públicamente” de forma global). El grado en el cual una revisión Cochrane puede establecer conclusiones acerca de los efectos de una intervención depende de si los datos y los resultados de los estudios incluidos son válidos. En particular, los estudios no válidos pueden producir resultados engañosos (Higgins 2008a). En términos generales, la validez interna de los estudios de esta revisión tiene limitaciones.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
El trabajo clínico con niños o jóvenes con THDA generalmente incluye la observación tanto del paciente identificado como de su familia. Para evaluar el efecto del componente de entrenamiento para padres de esta intervención, se restringieron los criterios de inclusión a los ensayos en los que no hubo ninguna intervención directa que incluyera al niño o al joven. Por lo tanto se excluyeron los ensayos como MTA 1999, que incluyeron un componente de entrenamiento para padres aunque también el trabajo directo con los niños. De igual manera, se excluyeron los ensayos del entrenamiento para padres en niños con comportamiento antisocial o trastornos del comportamiento disruptivo cuando los ensayos no se centraban principalmente en el THDA. Por lo tanto este procedimiento puede reducir la generalizabilidad de los resultados de esta revisión cuando se considera las intervenciones para niños con afecciones concomitantes.
Nuestros criterios de inclusión también requirieron a participantes para los cuales "el problema principal es el THDA" y donde los diagnósticos "deben ser diagnósticos clínicos realizados por especialistas" (en contraposición con investigadores adiestrados o no adiestrados que utilizan instrumentos como entrevistas semiestructuradas). Si los criterios de inclusión hubiesen sido menos restrictivos, se habría podido incluir a subgrupos de niños de los ensayos donde el objetivo principal del ensayo era el comportamiento antisocial o disruptivo en lugar del THDA.
Sin embargo, si el foco de interés principal no es el THDA, los niños de los subgrupos de datos obtenidos a partir de estos ensayos no habrían sido característicos de los niños con THDA. Dos ensayos excluidos ilustran este hecho de maneras opuestas. Scott 2001a excluyó a los niños con "síndrome hipercinético" más graves al momento de la inclusión, no obstante, después halló que "una buena mitad" de sus participantes cumplieron con los criterios de diagnóstico para el THDA (Scott 2011). El resultado primario de este ensayo fue el comportamiento antisocial y mediante la exclusión de los casos más graves, los pacientes que permanecieron ya no reflejaron el espectro más amplio del THDA (incluso los que habían intentado “manejar” la afección). Por otro lado, un ensayo de Scahill 2006 que incluyó a niños con comportamiento disruptivo y tics incluyó a diez niños con THDA, de los cuales todos recibían medicación estimulante (y en verdad, los que presentaban "THDA sin tratar" no tuvieron posibilidades de ingresar al ensayo). Si se hubiesen incluido estos subgrupos del ensayo, cualquier ensayo con el número mayor de casos identificados de THDA podría haber sesgado la muestra del THDA en cuanto a la gravedad y la cointervención.
Debido a que el foco primario de esta revisión fue los efectos del entrenamiento para padres sobre el cambio en los síntomas y el comportamiento de los niños, los resultados primarios se restringieron a los resultados de los niños en lugar de a los resultados de los padres. Se excluyeron los estudios con resultados de los padres solamente (por ejemplo, reducción del estrés de los padres), lo cual puede haber introducido algún sesgo en esta revisión. Sin embargo, sólo se excluyeron tres ensayos de este tipo (Corkum 1999; Odom 1996; Treacy 2005). Aunque Treacy 2005 podría haber agregado peso a nuestro hallazgo de que el entrenamiento para padres reduce el estrés de los padres, la pérdida de datos utilizables de los tres ensayos en general fue pequeña.
Se puede haber fracasado en identificar los estudios pequeños debido a un grado de sesgo de publicación (Egger 1997) que opera en esta revisión, aunque no se cree que se hayan omitido estudios amplios y relevantes. Es probable que el número bajo de estudios en esta revisión se deba a un artificio de los investigadores que se ocupan cada vez más de “agregar” tratamientos, que no reúnen nuestros criterios de inclusión, o a la falta de inclusión de un control con ningún tratamiento. Por ejemplo, en Fabiano 2006 el investigador primario deseaba tener un control con ningún tratamiento pero no fue autorizado debido a que el comité de ética estaba tan convencido de la efectividad del entrenamiento para padres que rechazó la petición de un investigador financiado de incorporar un brazo de control de ningún tratamiento en el ECA.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
NICE recomienda el entrenamiento para padres como una intervención de tratamiento para el THDA (NICE 2008) basado en pruebas de niños menores de 12 años con trastorno negativista desafiante (TND) y trastorno de la conducta (TC) (NICE 2006a). Sin embargo, su revisión no examinó las pruebas sobre el entrenamiento para padres en niños con THDA específicamente. No es posible apoyar firmemente su recomendación sobre la base de los ensayos examinados. Se encontraron algunas pruebas, aunque no sólidas, para apoyar el entrenamiento para padres sobre el THDA.
Miller 1998 encontró pocas pruebas para apoyar el uso de las intervenciones psicosociales para el THDA mientras que Pelham 2008 sugiere que algunas intervenciones psicosociales son efectivas.
La revisión narrativa de Modesto‐Lowe 2008 considera los estudios sobre la crianza de los niños con THDA, incluida la coocurrencia de THDA y trastornos disruptivos de la niñez, trastornos psiquiátricos en los padres de niños con THDA, y la optimización de las interacciones niño/padre. Indican que puede haber "niveles altos de factores estresantes en la crianza de los niños inducidos por los síntomas del THDA en el niño" observados en los padres, y el objetivo de los estudios es principalmente las madres y los hijos. Los resultados de esta revisión confirman que el entrenamiento para padres parece reducir el estrés de los padres.
Modesto‐Lowe 2008 también menciona que "el grado de disfunción de los padres parece correlacionarse con la presencia y la gravedad de los trastornos disruptivos relacionados con el THDA como el TND y el TC" y que "hay pruebas para sugerir que las aptitudes paternas deficientes pueden exacerbar los déficits de autocontrol de los niños y contribuir al desarrollo de trastornos disruptivos adicionales que empeoran los resultados del THDA". Asimismo, un estudio de Sonuga‐Barke 2002 encontró que el tratamiento del THDA en los padres quizá sea necesario para asegurar la efectividad del entrenamiento para padres. Los síntomas del THDA en los niños de padres sin THDA mejoraron luego del entrenamiento para padres en comparación con la ausencia de una mejoría en los síntomas del THDA en los niños de madres con síntomas de THDA. Este tema no se abordó en ninguno de los estudios incluidos en esta revisión.
Modesto‐Lowe 2008 también declara que el "tratamiento temprano, la crianza positiva y la ausencia de comorbilidad pueden optimizar el funcionamiento y probablemente mejorar el curso del trastorno". Sólo se examinó a niños en edad escolar, lo cual puede haber excluido el tratamiento muy temprano. Ninguno de los estudios incluidos abordó esta cuestión.
Methodological quality summary: review authors' judgements about each methodological quality item for each included study.
Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies.
Comparison 1 Parent training versus control, Outcome 1 1 Child's ADHD behaviour (home setting) CPRS‐R:S.
Comparison 1 Parent training versus control, Outcome 2 2a Externalising.
Comparison 1 Parent training versus control, Outcome 3 2b Internalising.
Comparison 1 Parent training versus control, Outcome 4 7 Parenting stress ‐ PSI ‐ parent domain.
Comparison 1 Parent training versus control, Outcome 5 7 Parenting stress PSI ‐ child domain.
| Outcome or subgroup title | No. of studies | No. of participants | Statistical method | Effect size |
| 1 1 Child's ADHD behaviour (home setting) CPRS‐R:S Show forest plot | 1 | 96 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | 0.30 [‐2.50, 3.10] |
| 2 2a Externalising Show forest plot | 3 | 174 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐0.32 [‐0.83, 0.18] |
| 3 2b Internalising Show forest plot | 2 | 142 | Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐0.48 [‐0.84, ‐0.13] |
| 4 7 Parenting stress ‐ PSI ‐ parent domain Show forest plot | 2 | 142 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐7.54 [‐24.38, 9.30] |
| 5 7 Parenting stress PSI ‐ child domain Show forest plot | 2 | 142 | Mean Difference (IV, Random, 95% CI) | ‐10.52 [‐20.55, ‐0.48] |
