Tratamiento de la nefritis lúpica
Abstract
Antecedentes
La ciclofosfamida en combinación con los corticosteroides se ha utilizado para inducir la remisión en la nefritis lúpica proliferativa, la manifestación renal más frecuente de una enfermedad multisistémica, el lupus eritematoso sistémico. El tratamiento con ciclofosfamida ha reducido la mortalidad en más del 70% en los años cincuenta y sesenta, y en menos del 10% en años recientes. La ciclofosfamida en combinación con los corticosteroides preserva la función renal pero es sólo parcialmente efectiva y puede causar insuficiencia ovárica, infección y toxicidad vesical. Varios agentes nuevos, incluido el micofenolato mofetilo (MMF), indican que reducen la toxicidad con tasas equivalentes de remisión. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2004.
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes tratamientos inmunosupresores para la nefritis lúpica proliferativa diagnosticada por biopsia.
Métodos de búsqueda
Para esta actualización, se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group's Specialised Register) (hasta el 15 de abril de 2012) a través del contacto con el coordinador de búsqueda de los ensayos mediante los términos de búsqueda relevantes a esta revisión.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios que compararan cualquier tratamiento para la nefritis lúpica diagnosticada por biopsia en pacientes adultos y pediátricos con nefritis lúpica de clase III, IV, V +III y V +IV. Se consideraron todos los tratamientos inmunosupresores.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores obtuvieron los datos y evaluaron la calidad de forma independiente, y las diferencias se resolvieron mediante discusión. Los resultados dicotómicos se informaron como cociente de riesgos (CR) y las mediciones en escalas continuas se informaron como diferencias de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%.
Resultados principales
Se incluyeron 50 ECA con 2846 participantes. Cuarenta y cinco estudios (2559 participantes) investigaron el tratamiento de inducción y seis (514 participantes) consideraron el tratamiento de mantenimiento.
En comparación con la ciclofosfamida intravenosa (IV), el MMF fue efectivo para lograr una función renal estable (5 estudios, 523 participantes: CR 1,05; IC del 95%: 0,94 a 1,18) y una remisión completa de la proteinuria (6 estudios, 686 participantes: CR 1,16; IC del 95%: 0,85 a 1,58). No se observó ninguna diferencia en la mortalidad (7 estudios, 710 participantes: CR 1,02; IC del 95%: 0,52 a 1,98) o en la infección grave (6 estudios, 683 participantes: CR 1,11; IC del 95%: 0,74 a 1,68). Con el MMF se observó una reducción significativa de la insuficiencia ovárica (2 estudios, 498 participantes: CR 0,15; IC del 95%: 0,03 a 0,80) y de la alopecia (2 estudios, 522 participantes: CR 0,22; IC del 95%: 0,06 a 0,86). En el tratamiento de mantenimiento, el riesgo de recidiva renal (3 estudios, 371 participantes: CR 1,83; IC del 95%: 1,24 a 2,71) fue significativamente mayor con la azatioprina en comparación con el MMF. Se compararon otras intervenciones múltiples pero los datos de resultado fueron relativamente escasos. La calidad global del estudio fue variable. La validez interna del diseño, la realización y el análisis de los ECA incluidos fue difícil de evaluar debido a la omisión de detalles metodológicos importantes en los informes de los estudios. Ningún estudio informó adecuadamente sobre todos los dominios de la evaluación del riesgo de sesgo para que puedan presentarse los ítems de sesgo interno.
Conclusiones de los autores
El MMF es tan efectivo como la ciclofosfamida en la inducción de remisión en la nefritis lúpica, pero es más seguro y tiene un riesgo menor de insuficiencia ovárica. El MMF es más efectivo que la azatioprina en el tratamiento de mantenimiento para prevenir la recidiva sin un aumento en los efectos secundarios clínicamente importantes. Se requieren ensayos con adecuado poder estadístico y seguimiento a largo plazo para definir con mayor precisión los riesgos y los daños finales de regímenes terapéuticos específicos.
PICO
Plain language summary
Tratamiento para pacientes con nefritis lúpica
La nefritis lúpica es una enfermedad inflamatoria que afecta los riñones y es causada por el lupus eritematoso sistémico (LES), una enfermedad autoinmunitaria, más frecuente en las mujeres. Cerca de la mitad de los pacientes con LES presenta nefritis lúpica, y 1/10 de estos padece nefropatía crónica o insuficiencia renal. El tratamiento procura retrasar la evolución de la enfermedad y lograr una remisión al estabilizar y mejorar la función renal y disminuir los efectos secundarios. En los últimos 30 años, el tratamiento estándar para la nefritis lúpica se ha concentrado en una combinación de ciclofosfamida (un agente alquilante) y corticosteroides.
Se halló que el micofenolato mofetilo (MMF) fue tan efectivo como la ciclofosfamida en combinación con corticosteroides en el logro de la remisión en los pacientes con nefritis lúpica. El MMF tiene menos efectos perjudiciales, que incluyen la insuficiencia ovárica, la disminución de la capacidad para combatir infecciones (leucopenia) y la alopecia. El MMF fue superior a la azatioprina (un fármaco inmunosupresor) en combinación con los corticosteroides en la prevención de la recidiva renal cuando se usó como tratamiento de mantenimiento.
