Tratamiento con cisapride para el reflujo gastroesofágico en niños
Abstract
Antecedentes
El reflujo gastroesofágico (RGE) es una enfermedad extremadamente común y habitualmente autolimitante en los lactantes. Cuando se requiere tratamiento, el cisapride, un agente procinético, se ha prescrito frecuentemente para el tratamiento sintomático del RGE. Recientemente se han informado posibles eventos adversos graves, p.ej. un intervalo QTc prolongado, arritmias cardíacas y muerte, asociados con el uso del cisapride.
Objetivos
Determinar la efectividad del cisapride en el tratamiento de síntomas de RGE comparado con placebo u otros tratamientos no quirúrgicos.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Central de Ensayos Cochrane (Cochrane Central Trials Register) y en el registro de Ensayos especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Esófago‐gástricas, del Intestino Delgado y Pancreáticas (Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group), MEDLINE y Embase hasta abril de 2002. Se examinaron listas de referencias de artículos de revisión pertinentes y ensayos identificados y se realizaron búsquedas de referencias adicionales en el Science Citation Index sobre todos los ensayos identificados. La búsqueda se realizó nuevamente en agosto de 2003 y no se encontraron nuevos ensayos.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon el tratamiento oral con cisapride con placebo u otros tratamientos no quirúrgicos en niños con un diagnóstico de RGE. Se incluyeron solamente los estudios en los cuales el cisapride fue administrado por vía oral durante un mínimo de una semana y que documentaron, al menos, uno de los resultados primarios. Se excluyeron los ensayos en los que la mayoría de los participantes eran de menos de 28 días de vida.
Obtención y análisis de los datos
Los resultados primarios se definieron como un cambio en los síntomas al finalizar el tratamiento, la presencia de eventos adversos, la aparición de complicaciones clínicas y el aumento de peso. Los resultados secundarios incluyeron medidas fisiológicas de RGE o evidencia histológica de esofagitis. Se dicotomizaron los síntomas en "igual o peor" versus "mejoría" y se calcularon los odds‐ratios de conjunto. Las medidas continuas de RGE (p.ej. índice de reflujo) se resumieron como una diferencia de promedios ponderados. Todos los resultados se analizaron mediante un método de efectos aleatorios.
Resultados principales
Las búsquedas identificaron nueve ensayos que cumplieron con los criterios de inclusión. Ocho ensayos compararon el cisapride con el placebo, de los cuales siete (236 participantes) informaron datos sobre los síntomas del reflujo gastroesofágico; y uno informó datos sobre el intervalo QTc (49 pacientes). El odds‐ratio de 0,34 para "igual o peor" versus "síntomas mejorados" al finalizar el tratamiento (IC del 95%: 0,10; 1,19) no mostró una diferencia estadísticamente significativa entre ambas intervenciones. Se halló heterogeneidad significativa entre los estudios y el gráfico de embudo (funnel plot) mostró indicios de un sesgo de publicación. En un análisis de sensibilidad, la definición de resultados se cambió a "algunos síntomas" versus "ningún síntoma". Esto provocó la exclusión de tres ensayos (uno de ellos era el más amplio y de mejor calidad). El odds‐ratio de conjunto mostró un efecto significativo del cisapride (OR 0,19; IC del 95%: 0,08; 0,44). Cinco estudios informaron eventos adversos. Cuatro informaron eventos adversos (mayormente diarrea) pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (OR 1,80; IC del 95%: 0,87; 3,70). Un ensayo no halló diferencia alguna en el QTc luego de tres a ocho semanas de tratamiento. El cisapride se asoció a una reducción estadísticamente significativa en el índice de reflujo (diferencia de promedios ponderados ‐6,49; IC del 95%: ‐10,13; ‐2,85), pero como el índice de reflujo y los síntomas clínicos están poco relacionados, la importancia clínica de este hallazgo es incierta. Otras medidas de monitorización del pH intraesofágico no alcanzaron significación. Un estudio incluido comparó el cisapride con gaviscon (o gaviscon y carobel). El odds‐ratio para "igual o peor" versus "mejoría" en el grupo del cisapride comparado con gaviscon fue de 3,26 (IC del 95%: 0,93 a 11,38).
Conclusiones de los autores
No se hallaron pruebas significativas de que el cisapride reduzca los síntomas de RGE. Los resultados sugirieron un sesgo de publicación substancial que apoya los estudios con un efecto positivo del cisapride. El informe de un estudio multicéntrico no publicado de 134 pacientes, que no mostró evidencia de un efecto significativo del cisapride, apoya este resultado. Debido a los informes de arritmias cardíacas fatales o muerte súbita, a partir de julio de 2000 el cisapride se restringió a un programa de acceso limitado, con supervisión por un gastroenterólogo pediátrico en EE.UU. y en Europa, a pacientes tratados dentro de un ensayo clínico o un estudio de seguridad o un programa de registro.
PICO
Plain language summary
Cisapride treatment for gastro‐oesophageal reflux in children
We found no clear evidence that Cisapride reduces symptoms of Gastro‐oesophageal reflux (GOR). Due to reports of fatal cardiac arrhythmias or sudden death, from July 2000, cisapride was restricted to a limited access programme supervised by a paediatric gastrologist in the USA and in Europe, to patients treated within a clinical trial or safety study or registry programme.
