Transfert d'embryons au stade du clivage versus au stade de blastocytes dans la technologie de procréation médicalement assistée
Abstract
Contexte
Les progrès dans le domaine des milieux de culture cellulaire ont conduit à un changement dans la pratique de la fécondation in vitro (FIV), passant du transfert d'embryons au stade précoce du clivage au transfert au stade de blastocytes. La culture de blastocytes a pour objectif d'améliorer à la fois la synchronicité utérine et embryonnaire et de permettre l'auto‐sélection d'embryons viables, aboutissant ainsi à des taux d'implantation plus élevés.
Objectifs
Déterminer si les transferts d'embryons (TE) au stade de blastocytes (du 5ème au 6ème jour) améliorent le taux de naissances vivantes et d'autres critères de jugement associés comparé aux TE au stade du clivage (du 2ème au 3ème jour).
Stratégie de recherche documentaire
Le registre spécialisé des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de la fertilité, le registre Cochrane des essaiscontrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE et Bio extracts. La date de la dernière recherche effectuée est le 21 février 2012.
Critères de sélection
Les essais étaient inclus s'ils étaient randomisés et comparaient l'efficacité des transferts au stade précoce du clivage versus au stade des blastocytes.
Recueil et analyse des données
Sur les 50 essais qui ont été identifiés, 23 essais contrôlés randomisés (ECR) ont répondu aux critères d'inclusion et ont été examinés (cinq nouvelles études ont été ajoutées dans cette mise à jour). Le critère de jugement principal était le taux de naissances vivantes. Les critères de jugement secondaires étaient les taux par couple de grossesses cliniques, de grossesses cliniques cumulées, de grossesses multiples, de grossesses multiples d'ordre élevé, de fausses couches, d'échecs du transfert d'embryons et de cryoconservation. L'évaluation de la qualité, l'extraction des données et la méta‐analyse ont été réalisées selon les recommandations Cochrane.
Résultats principaux
Douze ECR ont indiqué des taux de naissances vivantes et des preuves ont révélé une différence significative en termes de taux de naissances vivantes par couple en faveur de la culture de blastocystes (1510femmes, RC de Peto 1,40, IC à 95% 1,13 à 1,74) (du 2ème au 3ème jour: 31%; du 5ème au 6ème jour: 38,8%, I2= 40%). Cela signifie que, pour un taux classique de 31% dans les cliniques qui utilisent les cycles de stade précoce de clivage, le taux de naissances vivantes passerait à un niveau de 32% à 42% si les cliniques utilisaient un transfert de blastocytes.
Il n'a été observé aucune différence en termes de taux de grossesses cliniques entre le transfert au stade précoce de clivage et le transfert de blastocystes dans les 23 ECR (RC de Peto 1,14, IC à 95% 0,99 à 1,32) (du 2ème au 3ème jour: 38,6%; du 5ème au 6ème jour: 41,6%) et aucune différence en termes de taux de fausses couches (13 ECR, RC de Peto 1,18, IC à 95% 0,86 à 1,60). Les quatre ECR qui indiquaient des taux de grossesses cumulés (266femmes, RC de Peto 1,58, IC à 95% 1,11 à 2,25) (du 2ème au 3ème jour: 56,8%; du 5ème au 6ème jour: 46,3%) étaient significativement en faveur du clivage précoce. Les taux de congélation d'embryons (11ECR, 1729femmes, RC de Peto 2,88, IC à 95% 2,35 à 3,51) et d'échec de transfert d'embryons (16ECR, 2459femmes, RC 0,35, IC à 95% 0,24 à 0,51) (du 2ème au 3ème jour: 3,4%; du 5ème au 6ème jour: 8,9%) étaient en faveur du transfert au stade du clivage.
Conclusions des auteurs
Cette revue apporte des preuves indiquant qu'il existe une petite différence significative en termes de taux de naissances vivantes en faveur du transfert de blastocytes (du 5ème au 6ème jour) comparé au transfert au stade du clivage (du 2ème au 3ème jour). Cependant, les taux de grossesses cliniques cumulés issus du stade du clivage (provenant de cycles frais et décongelés) ont donné des taux de grossesses cliniques supérieurs aux taux à partir des cycles de blastocytes. De la façon la plus probable, cela s'explique par les taux plus élevés d'embryons congelés et les plus faibles taux d'échec de transfert par couple obtenus avec les protocoles du stade du clivage. Les futurs ECR devraient indiquer les taux de fausses couches, de naissances vivantes et de naissances vivantes cumulés pour permettre aux consommateurs de PMA et aux prestataires de services de prendre des décisions éclairées concernant la meilleure option de traitement disponible.
PICO
Plain language summary
Transfert d'embryons au stade du clivage versus au stade de blastocytes dans la procréation médicalement assistée
Les embryons issus des technologies de procréation assistée (cycles de fécondation in vitro (FIV), dinjection intra‐cytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI), d'embryons décongelés) sont généralement transférés dans l'utérus de la femme au stade précoce du clivage (du 2ème au 3ème jour après la collecte des ovules) ou au stade des blastocytes (du 5ème au 6ème jour après la collecte des ovules). On pense actuellement que le transfert des embryons au stade des blastocytes est le meilleur stade au plan biologique pour que les embryons soient placés dans l'utérus, car les stades antérieurs se situent naturellement dans les trompes de Fallope et une culture plus longue en laboratoire peut donner au scientifique une meilleure capacité à sélectionner le(s) embryon(s) de meilleure qualité pour le transfert.
Cette revue de 25 études n'a pas découvert de différence de chances de tomber enceinte entre le transfert des embryons au stade précoce du clivage et au stade des blastocytes.De façon décevante, seule la moitié des études incluses signalait les taux de fausses couches ou de naissances vivantes. Ces 12 études montraient une faible amélioration du taux de naissances vivantes par couple pour les transferts de blastocytes. Cela signifierait que, pour un taux classique de 31% dans les cliniques qui utilisent les cycles de stade précoce de clivage, ce taux passerait à un niveau de 32% à 42% de naissances vivantes si les cliniques utilisaient un transfert de blastocytes.Dans les 13 études qui indiquaient le taux de fausses couches, il n'a été observé aucune différence entre les transferts au stade précoce de clivage et au stade de blastocytes. De manière intéressante, dans les quatre études qui indiquaient des taux de grossesses cumulatifs (après des transferts d'embryons tant frais que congelés décongelés), on a observé une augmentation chez les femmes qui avaient eu un transfert au stade du clivage comparé au stade des blastocytes.
A part un taux de grossesses cumulatifs réduit chez les femmes qui avaient eu un transfert de blastocytes, les autres inconvénients comprenaient un taux plus faible d'excès d'embryons disponibles pour la congélation par couple et un plus grand risque qu'aucun embryon ne survive jusqu'au stade du transfert.Pour les couples qui obtiennent un grand nombre d'embryons de bonne qualité (bon pronostic), cependant, le risque qu'il n'y ait aucun embryon pour le transfert dans les cycles de blastocytes n'est pas différent des transferts au stade du clivage.Ces deux facteurs peuvent expliquer pourquoi il existe une meilleure chance de grossesse cumulative dans les cycles de stade précoce de clivage que dans les cycles de stade de blastocytes lorsque les couples ont reçu des embryons pour le transfert dans le cycle ovarien stimulé initial, avaient un excès d'embryons congelés et ont ensuite reçu des embryons décongelés dans les cycles naturels ou contrôlés ultérieurs.
