Antecedentes

La enfermedad pulmonar crónica (EPC) sigue siendo un problema grave y frecuente entre los recién nacidos de muy bajo peso al nacer a pesar del uso prenatal de esteroides y del tratamiento postnatal con surfactante para reducir la incidencia y la gravedad del síndrome de dificultad respiratoria. Los corticosteroides han sido ampliamente uitlizados para tratar o prevenir la EPC debido a sus propiedades antiinflamatorias. Sin embargo, el uso de los esteroides sistémicos ha sido asociado con efectos adversos graves a corto y a largo plazo. La administración tópica de corticosteroides a través de las vías respiratorias puede resultar con efectos beneficiosos sobre el sistema pulmonar con menos efectos secundarios sistémicos indeseables.

Objetivos

Determinar el efecto de los corticosteroides inhalados versus los sistémicos administrados a recién nacidos prematuros dependientes del respirador con peso al nacer < 1 500 g o edad gestacional < 32 semanas después de dos semanas de vida, para el tratamiento de la EPC en evolución.

Métodos de búsqueda

Se identificaron los ensayos aleatorios y cuasialeatorios en una búsqueda en el Cochrane Central Register of Controlled Trials (Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, CENTRAL)(The Cochrane Library, Número 3, 2007), MEDLINE (1966 a junio de 2007, EMBASE (1980 a junio de 2007), CINAHL (1982 a junio de 2007), en las listas de referencias de los ensayos y de los resúmenes publicados en Pediatric Research o electrónicamente en el sitio web de Pediatric Academic Societies (1990 a abril de 2007).

Criterios de selección

Ensayos aleatorios o cuasialeatorios que compararon los corticosteroides inhalados versus los sistémicos (independientemente de la dosis y de la duración del tratamiento), comenzados después de las dos primeras semanas de vida, en recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer dependientes del respirador

Obtención y análisis de los datos

Se extrajeron los datos de las medidas de resultado clínicas, incluida la EPC a los 28 días de vida o 36 semanas de edad postmenstrual (EPM), la mortalidad, la medida de resultado combinada de muerte o EPC a los 28 días de vida o a las 36 semanas de EPM, otros resultados pulmonares y los efectos adversos. Todos los datos se analizaron mediante RevMan 4.2.10. Cuando era aplicable se realizó el metanálisis con el uso del riesgo relativo (RR), la diferencia de riesgos (DR) y la diferencia de medias ponderadas (DMP) junto con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Se calculó el número necesario a tratar (NNT) si la DR era estadísticamente significativa.

Resultados principales

Se contó con los datos de un ensayo adicional para su inclusión en esta actualización. Por lo tanto, se identificaron cinco ensayos que compararon los corticosteroides inhalados versus sistémicos en el tratamiento de la EPC. Se excluyeron dos ensayos porque reclutaron pacientes que no eran dependientes del ventilador y tres ensayos fueron calificados para su incluisión en esta revisión.

Halliday y cols. (Halliday 2001) asignaron al azar recién nacidos con menos de 72 horas, mientras Rozycki y cols. (Rozycki 2003) y Suchomski y cols. (Suchomski 2002) realizaron la asignación al azar entre los 12 y los 21 días. Se combinaron los datos de los ensayos de Rozycki y cols. y Suchomski y cols. con técnicas metanalíticas. Los datos del ensayo de Halliday y cols. se informan por separado, porque las medidas de resultado se evaluaron en diferentes períodos a partir de la edad de la asignación al azar.

En ninguno de los ensayos hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de la incidencia de EPC a las 36 semanas de EPM entre todos los recién nacidos asignados al azar. Las estimaciones en el ensayo de Halliday y cols. (Halliday 2001) fueron RR 1,10 (IC del 95%: 0,82 a 1,47), DR 0,03 (IC del 95%: ‐0,08 a 0,15); número de recién nacidos (n = 292).

En los ensayos de Rozycki y cols. (Rozycki 2003) y Suchomski y cols. (Suchomski 2002) el RR típico fue 1,02 (IC del 95%: 0,83 a 1,25) y la DR típica 0,01 (IC del 95%: ‐0,11 a 0,14); (número de recién nacidos = 139). En los ensayos no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de la dependencia del oxígeno a los 28 días de vida, la muerte a los 28 días o a las 36 semanas de EPM, la medida de resultado combinada de muerte por EPC o EPC a los 28 días o a las 36 semanas de EPM, la duración de la intubación, la duración de la dependencia del oxígeno o de los efectos adversos. No hay información sobre las medidas de resultado del desarrollo nervioso a largo plazo.

Conclusiones de los autores

Esta revisión no encontró pruebas de que los esteroides inhalados otorgaran importantes ventajas sobre los esteroides sistémicos en el manejo de los recién nacidos prematuros dependientes de asistencia respiratoria. Ni los esteroides inhalados ni los esteroides sistémicos pueden ser recomendados como tratamiento estándar de los recién nacidos prematuros ventilados. No hubo ninguna prueba de diferencia en efectividad o en los perfiles de efecto secundario para los esteroides inhalados versus sistémicos. Un mejor sistema de administración que garantice una transmisión selectiva de los esteroides inhalados a los alvéolos quizá pueda tener efectos clínicos beneficiosos sin aumentar los efectos secundarios. Para resolver este problema, se necesitan estudios que identifiquen la proporción de riesgo/beneficio de diferentes técnicas de administración y regímenes de dosificación para la administración de estos medicamentos. Los efectos a largo plazo de los esteroides inhalados, con especial atención a la medida de resultado del desarrollo nervioso, deben ser abordados en los estudios futuros.