Umbrales de transfusión y otras estrategias para guiar la transfusión de eritrocitos alogénicos
Abstract
Antecedentes
Hay una incertidumbre considerable con respecto al umbral de hemoglobina óptima para la administración de las transfusiones de eritrocitos en los pacientes con anemia. La sangre es un recurso escaso y en algunos países las transfusiones son menos seguras que en otros debido a una falta de pruebas para detectar agentes patógenos virales. Por lo tanto, la reducción del número y el volumen de las transfusiones beneficiaría a los pacientes.
Objetivos
El objetivo de esta revisión fue comparar la mortalidad a los 30 días y otros resultados clínicos en participantes asignados al azar a umbrales (condicionantes) restrictivos versus liberales de transfusión de eritrocitos para todas las afecciones. El umbral restrictivo de transfusión utiliza un nivel de hemoglobina inferior para condicionar la transfusión (con más frecuencia 7 g/dl u 8 g/dl), y el umbral liberal de transfusión utiliza un nivel de hemoglobina mayor para condicionar la transfusión (con más frecuencia 9 g/dl a 10 g/dl).
Métodos de búsqueda
Se identificaron ensayos mediante búsquedas en CENTRAL (2016, número 4), MEDLINE (1946 hasta mayo 2016), Embase (1974 hasta mayo 2016), en la Transfusion Evidence Library (1950 hasta mayo 2016), y en la Web of Science Conference Proceedings Citation Index (1990 hasta mayo 2016), y en registros de ensayos en curso (27 May 2016). También se verificaron las listas de referencias de otras revisiones publicadas y artículos relevantes para identificar cualquier ensayo adicional.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos aleatorios en los que los grupos de intervención se asignaron sobre la base de una transfusión "condicionada" evidente, descrita como un nivel de hemoglobina (Hb) o hematocrito (Hto) por debajo de los cuales se administraría una transfusión de eritrocitos.
Obtención y análisis de los datos
Los cocientes de riesgo de los resultados clínicos en los ensayos se agruparon mediante un modelo de efectos aleatorios. Dos personas extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se realizaron análisis predefinidos según los subgrupos clínicos. Los participantes asignados al azar al umbral inferior transfusión se definieron como "transfusión restrictiva", y al umbral superior de transfusión como "transfusión liberal".
Resultados principales
Cumplieron los criterios de elegibilidad 31 ensayos que incluyeron 12 587 participantes de varias especialidades clínicas (p.ej. cirugía, cuidados intensivos). Las intervenciones de los ensayos se dividieron de manera bastante similar con respecto a la concentración de hemoglobina utilizada para definir el grupo de transfusión restrictiva. Alrededor de la mitad utilizó un umbral de 7 g/dl, y la otra mitad utilizó un umbral restrictivo de transfusión de 8 g/dl a 9 g/dl. En general los ensayos tuvieron bajo riesgo de sesgo. Algunos ítems de la calidad metodológica no estuvieron claros, incluidas las definiciones y el cegamiento para los resultados secundarios.
Las estrategias restrictivas de transfusión redujeron el riesgo de recibir una transfusión de eritrocitos en el 43% en una amplia variedad de especialidades clínicas (cociente de riesgos [CR] 0,57; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,49 a 0,65; 12 587 participantes, 31 ensayos; pruebas de alta calidad), con una gran heterogeneidad entre los ensayos (I² = 97%). En general, las estrategias restrictivas de transfusión no aumentaron ni redujeron el riesgo de mortalidad a los 30 días en comparación con las estrategias liberales de transfusión (CR 0,97; IC del 95%: 0,81 a 1,16; I² = 37%; N = 10 537; 23 ensayos; pruebas de calidad moderada) ni ninguno de los otros resultados evaluados (es decir, eventos cardíacos [pruebas de baja calidad], infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, tromboembolia (pruebas de alta calidad)). La transfusión liberal no afectó al riesgo de infección (neumonía, de la herida o bacteriemia).
Conclusiones de los autores
La transfusión con una concentración de hemoglobina restrictiva entre 7 g/dl y 8 g/dl disminuyó la proporción de participantes expuestos a una transfusión de eritrocitos en el 43% en una amplia variedad de especialidades clínicas. No hubo pruebas de que una estrategia restrictiva de transfusión repercutiera en la mortalidad a los 30 días o en la morbilidad (es decir, mortalidad en otros momentos, eventos cardíacos, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, neumonía, tromboembolia, infección) en comparación con una estrategia liberal de transfusión. No hubo datos suficientes para informar la seguridad de las políticas de transfusión en ciertos subgrupos clínicos, incluido el síndrome coronario agudo, el infarto de miocardio, la lesión neurológica / traumatismo craneoncefálico, los trastornos neurológicos agudos, el accidente cerebrovascular, la trombocitopenia, el cáncer, las neoplasias hematológicas y la insuficiencia de la médula ósea. Los resultados proporcionan pruebas convincentes de que las transfusiones de eritrocitos alogénicos se pueden evitar en la mayoría de los pacientes con umbrales de hemoglobina por encima de 7 g/dl a 8 g/dl.
PICO
Plain language summary
¿Es seguro utilizar recuentos sanguíneos inferiores como condicionantes para la transfusión de sangre para administrar menos transfusiones de sangre?
Antecedentes
Los médicos y los profesionales sanitarios a menudo administran transfusiones de sangre a los pacientes después de la pérdida de sangre por cirugía, hemorragia o enfermedades médicas. La sangre es un recurso limitado, y por este motivo, así como porque algunos países de bajos ingresos no le realizan pruebas a la sangre utilizada en las transfusiones en busca de virus peligrosos como el VIH o la hepatitis, es útil administrar las transfusiones de sangre sólo cuando son realmente necesarias.
Un recuento sanguíneo normal está por encima de 12. Esta revisión resumió todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que investigaron si es seguro administrar transfusiones de sangre cuando el recuento sanguíneo disminuye entre siete y ocho (y reducir así el número de transfusiones), en lugar de administrar las transfusiones con recuentos sanguíneos mayores de nueve a diez.
Características de los estudios
Se revisaron los resultados de los ECA que asignaron al azar a participantes a uno de dos grupos. En un grupo los participantes del ensayo recibieron sangre con recuentos sanguíneos inferiores. En el otro grupo los participantes del ensayo recibieron sangre con recuentos sanguíneos superiores. Los datos están actualizados hasta mayo 2016.
Resultados clave
Se identificó un total de 31 ensayos relevantes con 12 587 participantes. Todos los estudios compararon diferentes políticas para las transfusiones de sangre. Se encontró que los participantes que se asignaron a recibir sangre con recuentos sanguíneos inferiores tuvieron 43% menos probabilidades de recibir una transfusión de sangre que los que recibieron sangre con recuentos sanguíneos superiores. El riesgo de muerte en el transcurso de 30 días desde la transfusión fue el mismo si los participantes recibieron transfusión con recuentos sanguíneos inferiores o superiores. También se evaluaron los eventos perjudiciales que ocurrieron después que los participantes recibieron, o no recibieron, las transfusiones de sangre, que incluyeron infección (neumonía, infección de la herida y sepsis), ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y problemas con los coágulos sanguíneos, y se encontró que no hubo diferencias claras en el caso de estos eventos entre el grupo que recibió transfusiones con recuentos sanguíneos inferiores y el grupo que recibió transfusiones con recuentos sanguíneos superiores.
Calidad de la evidencia
Se encontró que la mayoría de los ECA proporcionaron pruebas de alta calidad, ya que se realizaron adecuadamente y utilizaron métodos apropiados que redujeron al mínimo cualquier posible sesgo que pudiera hacer que la validez de los resultados fuera incierta.
Conclusiones de los autores
Se estableció la conclusión de que administrar sangre con recuentos sanguíneos inferiores o superiores no fue perjudicial para el estado de salud de los participantes. Si se sigue de forma habitual una política de administrar sangre sólo con recuentos sanguíneos inferiores en la práctica clínica, se reduciría de manera significativa la cantidad de sangre que reciben los pacientes y se reduciría el riesgo de que los pacientes reciban transfusiones de sangre innecesariamente, ya que las transfusiones pueden tener efectos perjudiciales. Se necesitan estudios adicionales para establecer con qué recuento sanguíneo se necesita una transfusión de sangre en los pacientes que han presentado un ataque cardíaco, una lesión cerebral o que tienen cáncer.
