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Momento de realización de la cirugía para la hemorragia subaracnoidea producida por un aneurisma

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Resumen

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Antecedentes

El momento de realización de la cirugía para reparar un aneurisma roto después de una hemorragia subaracnoidea es un problema importante. El cierre temprano con clips de un aneurisma impide las nuevas hemorragias, que son una causa importante de muerte después de una hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, las preocupaciones acerca de los posibles efectos deletéreos de la cirugía temprana hacen surgir dudas sobre la seguridad y eficacia de este enfoque. Esta revisión examina la evidencia proveniente de ensayos controlados con asignación al azar que examinan el efecto de la cirugía a diferentes intervalos de tiempo sobre el resultado después de una hemorragia subaracnoidea.

Objetivos

Determinar si el momento de realización de la cirugía después de una hemorragia subaracnoidea influye significativamente sobre el resultado del manejo global.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo de Revisión Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) y en MEDLINE, EMBASE y en el Cochrane Controlled Trials Register (CENTRAL/CCTR). Se estableció contacto con otros compañeros para identificar estudios adicionales y ensayos no publicados.

Criterios de selección

Todos los ensayos completados, sin factores de confusión, con verdadera asignación al azar, que compararan "el mejor tratamiento médico más la cirugía temprana" con "el mejor tratamiento médico más cirugía diferida”.

Obtención y análisis de los datos

Los autores seleccionaron los ensayos para su inclusión o exclusión, según los criterios anteriores. Se utilizó una estrategia de análisis del tipo "intención de tratar" (intention to treat).

Resultados principales

Se identificó sólo un ensayo controlado con asignación al azar que examinó el momento de realización de la cirugía después de una hemorragia subaracnoidea producida por un aneurisma. Los pacientes sometidos a cirugía temprana tendieron a tener mejor evolución que aquéllos sometidos a cirugía diferida (muerte o dependencia a los 3 meses, OR 0,37, IC del 95%: 0,13 a 1,02). Los pacientes sometidos a cirugía en el periodo de tiempo intermedio parecieron evolucionar peor que los sometidos a cirugía temprana, aunque los intervalos de confianza eran amplios (muerte o dependencia a los 3 meses 0,34, IC del 95%: 0,12 a 0,93).

Conclusiones de los autores

Según la limitada evidencia disponible proveniente de ensayos con asignación al azar controlados, el momento de realización de la cirugía no es un factor crítico para determinar el resultado después de una hemorragia subaracnoidea. Desde la publicación del único estudio controlado con asignación al azar en 1989, las técnicas para el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea han progresado, lo que pone en tela de juicio la validez de estas conclusiones en la era moderna. Actualmente, la mayoría de los cirujanos neurovasculares eligen operar dentro de los 3 ó 4 días de la hemorragia a los pacientes en buen estado general para reducir al mínimo las posibilidades de una nueva y devastadora hemorragia. Sin embargo, el tratamiento de pacientes con estado general más deteriorado justifica un estudio adicional por medio de un ensayo controlado con asignación al azar.

PICO

Population
Intervention
Comparison
Outcome

El uso y la enseñanza del modelo PICO están muy extendidos en el ámbito de la atención sanitaria basada en la evidencia para formular preguntas y estrategias de búsqueda y para caracterizar estudios o metanálisis clínicos. PICO son las siglas en inglés de cuatro posibles componentes de una pregunta de investigación: paciente, población o problema; intervención; comparación; desenlace (outcome).

Para saber más sobre el uso del modelo PICO, puede consultar el Manual Cochrane.

Resumen en términos sencillos

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Momento de realización de la cirugía para la hemorragia subaracnoidea producida por un aneurisma

No existe ninguna evidencia acerca del mejor momento para el tratamiento quirúrgico de la hemorragia subaracnoidea producida por un aneurisma. La hemorragia subaracnoidea producida por un aneurisma es un cuadro amenazante para la vida. Es producida por el estallido de un aneurisma (una zona débil en la pared de un vaso sanguíneo del cerebro). Puede tratarse mediante una operación para colocar un clip en el cuello del aneurisma. Hay dudas acerca de si realizar la operación de forma inmediata, o esperar unos pocos días. La revisión encontró sólo un ensayo aleatorizado que evaluaba el efecto del momento adecuado de la intervención quirúrgica. Según la evidencia limitada disponible, el momento de realización de la cirugía no es un factor crítico que determine el resultado de una hemorragia subaracnoidea producida por un aneurisma, pero se necesita investigación adicional.