Antecedentes

Las prácticas de alimentación enteral temprana constituyen factores de riesgo potencialmente modificables de enterocolitis necrosante (EN) en lactantes de muy bajo peso al nacer (MBPN) o muy prematuros. Los estudios observacionales indican que las pautas de alimentación conservadoras, que incluyen un incremento lento de los volúmenes de alimentación enteral, reducen el riesgo de EN. Sin embargo, el incremento lento de la alimentación podría retrasar el establecimiento de una alimentación enteral completa y, por lo tanto, se podría asociar con morbilidades metabólicas e infecciosas secundarias a la exposición prolongada a la nutrición parenteral.

Objetivos

Determinar los efectos de los ritmos lentos de incremento de la alimentación enteral sobre la incidencia de EN, mortalidad y otras enfermedades en lactantes de MPBN o muy prematuros.

Métodos de búsqueda

Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología para realizar búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2017, número 5), MEDLINE a través de PubMed (1966 a junio de 2017), Embase (1980 a junio de 2017) y en el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL; 1982 a junio de 2017). También se buscaron ensayos controlados aleatorizados y ensayos cuasialeatorizados en las bases de datos de ensayos clínicos, las actas de congresos, las revisiones anteriores y las listas de referencias de los artículos recuperados.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados que evaluaron los efectos de los ritmos de incremento de los volúmenes de alimentación enteral lentos (hasta 24 ml/kg/día) versus más acelerados en la incidencia de EN en lactantes de MBPN o muy prematuros.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad de los ensayos y el riesgo de sesgo y de forma independiente extrajeron los datos. Se analizaron los efectos del tratamiento en ensayos individuales y se informaron los riesgos relativos (RR) y la diferencia de riesgos (DR) para los datos dicotómicos, así como la diferencia de medias para los datos continuos, con los respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó un modelo de efectos fijos para los metanálisis y se exploraron las posibles causas de heterogeneidad vía análisis de sensibilidad. La calidad de la evidencia de los resultados se evaluó mediante el enfoque Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Resultados principales

Se identificaron 10 ECA en los que participaron un total de 3753 lactantes (2804 lactantes participaron en un gran ensayo). La mayoría de los participantes eran lactantes muy prematuros estables con un peso adecuado al nacer para la gestación. Alrededor de un tercio de todos los participantes eran extremadamente prematuros o con un peso extremadamente bajo al nacer (PEBN), y alrededor de una quinta parte eran pequeños para la edad gestacional (PEG), con crecimiento restringido o comprometidos en el útero, según lo indicado por la ausencia o la inversión de la velocidad del flujo diastólico final (AIVFDF) en la arteria umbilical del feto. En los ensayos, se definió típicamente el incremento lento como incrementos diarios de 15 a 20 mL/kg, y el incremento más rápido como incrementos diarios de 30 a 40 mL/kg. Los ensayos fueron en general de buena calidad metodológica, aunque ninguno fue cegado.

Los metanálisis no mostraron efectos sobre el riesgo de EN (RR típico 1,07; IC del 95%: 0,83 a 1,39; DR 0,0; IC del 95%: ‐0,01 a 0,02) ni sobre la mortalidad por todas las causas (RR típico 1,15; IC del 95%: 0,93 a 1,42; DR típica 0,01; IC del 95%: ‐0,01 a 0,03). Los análisis de subgrupos de los recién nacidos extremadamente prematuros o PEBN, o de los lactantes con PEG o con crecimiento restringido o comprometido, no mostraron evidencia de un efecto sobre el riesgo de EN o de muerte. El lento incremento de la alimentación retrasó el establecimiento de la nutrición enteral completa entre uno y cinco días. El metanálisis mostró un aumento límite del riesgo de infección invasiva (RR típico 1,15, IC del 95%: 1,00 a 1,32; DR típica 0,03, IC del 95%: 0,00 a 0,05). La calidad de GRADE de la evidencia para los resultados primarios fue "moderada", y disminuyó de "alta" debido a la falta de cegamiento en los ensayos incluidos.

Conclusiones de los autores

Los datos disponibles de los ensayos no aportan evidencia de que el aumento de los volúmenes de alimentación enteral en incrementos diarios de 15 a 20 mL/kg (en comparación con 30 a 40 mL/kg) reduzca el riesgo de EN o de muerte en los lactantes muy prematuros o de MBPN, los lactantes extremadamente prematuros o de MBPN, los lactantes de PEG o con crecimiento restringido, o los lactantes con AREDFV prenatal. Incrementar el volumen de alimentación enteral a un ritmo lento provoca varios días de retraso para establecer la alimentación enteral completa y podría aumentar el riesgo de infección invasiva.