Karotidna endarterektomija za liječenje simptomatske karotidne stenoze
Abstract
Background
Stroke is the third leading cause of death and the most common cause of long‐term disability. Severe narrowing (stenosis) of the carotid artery is an important cause of stroke. Surgical treatment (carotid endarterectomy) may reduce the risk of stroke, but carries a risk of operative complications. This is an update of the Cochrane Review, originally published in 1999, and most recently updated in 2011.
Objectives
To determine the balance of benefit versus risk of endarterectomy plus best medical management compared with best medical management alone, in people with a recent symptomatic carotid stenosis (i.e. transient ischaemic attack (TIA) or non‐disabling stroke).
Search methods
We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (last searched in July 2016), CENTRAL (2016, Issue 7), MEDLINE (1966 to July 2016), Embase (1990 to July 2016), Web of Science Core Collection, ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) portal, and handsearched relevant journals and reference lists.
Selection criteria
We included randomised controlled trials.
Data collection and analysis
Two review authors independently selected studies, assessed risk of bias, and extracted the data.
Main results
We included three trials involving 6343 participants. As the trials differed in the methods of measurement of carotid stenosis and in the definition of stroke, we did a pooled analysis of individual patient data on 6092 participants (35,000 patient years of follow‐up), after reassessing the carotid angiograms and outcomes from all three trials using the primary electronic data files, and redefined outcome events where necessary, to achieve comparability.
On re‐analysis, there were no significant differences between the trials in the risks of any of the main outcomes in either of the treatment groups, or in the effects of surgery. Surgery increased the five‐year risk of ipsilateral ischaemic stroke in participants with less than 30% stenosis (N = 1746, risk ratio (RR) 1.27, 95% confidence interval (CI) 0.80 to 2.01), had no significant effect in participants with 30% to 49% stenosis (N = 1429, RR 0.93, 95%CI 0.62 to 1.38), was of benefit in participants with 50% to 69% stenosis (N = 1549, RR 0.84, 95%CI 0.60 to 1.18), and was highly beneficial in participants with 70% to 99% stenosis without near‐occlusion (N = 1095, RR 0.47, 95%CI 0.25 to 0.88). However, there was no evidence of benefit (N = 271, RR 1.03, 95%CI 0.57 to 1.84) in participants with near‐occlusions. Ipsilateral ischaemic stroke describes insufficient blood flow to the cerebral hemisphere, secondary to same side severe stenosis of the internal carotid artery.
Authors' conclusions
Endarterectomy was of some benefit for participants with 50% to 69% symptomatic stenosis (moderate‐quality evidence), and highly beneficial for those with 70% to 99% stenosis without near‐occlusion (moderate‐quality evidence). We found no benefit in people with carotid near‐occlusion (high‐quality evidence).
PICO
Plain language summary
Operacija karotida za liječenje pacijenata koji imaju simptome zbog suženja karotidne arterije
Istraživačko pitanje: Kakve su koristi od kirurškog uklanjanja masnih depozita i krvnih ugrušaka s unutrašnjosti stijenke karotidne arterije (karotidna endarterektomija) kod pacijenata koji su nedavno (unutar četiri do šest mjeseci) imali simptome zbog karotidne stenoze (suženje arterije koja opskrbljuje mozak krvlju).
Dosadašnje spoznaje: Moždani udari uzrokuju dugotrajnu onesposobljenost i smrt. Rizik umiranja od prvog moždanog udara je između 15% do 35% i povećava se na 69% kod sljedećih udara, koji se često pojave unutar godinu dana od prvog udara. Karotidna endarterektomija može umanjiti rizik od moždanog udara, ali nosi rizik od komplikacija neposredno prije, nakon i za vrijeme operacije, uključujući onesposobljavajući moždani udar i smrt. Postoji rizik od 7% za pojavu moždanog udara i smrti unutar 30 dana od endarterektomije, što uključuje okularni (oko) ili moždani (mozak) udar, sa simptomima koji traju duže od 24 sata.
Obilježja studije: Za ovaj pregledni članak pronađene su tri randomizirane kontrolirane studije (6343 nasumice raspoređenih ispitanika), u kojima je uspoređena operacija karotida s neoperacijom karotida (npr. najbolja terapija lijekovima uz operaciju nasuprot samoj najboljoj terapiji lijekovima) kod pacijenata s karotidnom stenozom i nedavnim tranzitornim ishemijskim atakama (TIA) ili malim ishemijskim moždanim udarima u području te arterije. Istraživanja su provedena u Europi, SAD‐u i Kanadi te su uključivala i centre u Izraelu, Južnoafričkoj Republici i Australiji. Omjer spolova kod ispitanika bio je 2,6:1 (72% muškaraca i 28% žena); 90% ispitanika je bilo mlađe od 75 godina.
U početku su rezultati tri studije bili nepodudarni zbog razlike u načinu mjerenja karotidne stenoze i zbog načina definiranja rezultata. Kako bismo riješili tu nepodudarnost, ponovno smo procijenili podatke pacijenata, koristeći jednake metode i definicije pa smo ih mogli usporediti.
Ključni rezultati: Rezultati ovog osvrta vrijede do lipnja 2016. Rezultati su pokazali kako stariji muški pacijenti sa stenozom od 70% do 99% bez okluzije i nedavnom (unutar dva tjedna) tranzitornom ishemijskom atakom ili moždanim udarom imaju najviše koristi od operacije, pod pretpostavkom da su bili dovoljno dobri za operaciju te su njihovi kirurzi zabilježili nizak stupanj komplikacija (rizik od moždanog udara i smrti manji od 7%). Karotidna endarterektomija je također pogodovala pacijentima s 50% do 99%‐tnom karotidnom stenozom i simptomima. Kod ispitanika, čija je karotidna arterija bila gotovo okludirana, korist je dugoročno bila neznačajna. Operacija je štetila ispitanicima, koji su imali stenozu manju od 30%.
Druga europska randomizirana studija (ECST), koja trenutno okuplja ispitanike, istražuje može li sredstvo za snižavanje razine lipida (statin) biti bolji izbor od karotidne endarterektomije u spječavanju ishemijskog moždanog udara kod ipsilateralne stenoze karotide, što bi koristilo onima, koji nisu imali koristi od operacije u ovim studijama.
Kvaliteta dokaza: Pronađeni su dokazi visoke kvalitete kod gotovo začepljene žile i kod stenoze manje od 30%; i dokazi umjerene kvalitete kod 50% do 99% karotidne stenoze za svaki moždani udar ili smrt tokom operacije, kao i ispsilateralni ishemijski moždani udar te svaki operativni moždani udar ili smrtni ishod.
