Ácido ursodesoxicólico para el tratamiento de la cirrosis biliar primaria
Abstract
Antecedentes
El ácido ursodesoxicólico se administra a pacientes con cirrosis biliar primaria, una enfermedad hepática autoinmune inflamatoria progresiva crónica de etiología desconocida. A pesar de sus efectos controvertidos, la U.S. Food and Drug Administration ha aprobado su uso para la cirrosis biliar primaria.
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del ácido ursodesoxicólico en pacientes con cirrosis biliar primaria.
Métodos de búsqueda
Se buscaron ensayos aleatorizados elegibles en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato‐Biliary Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, LILACS, Clinicaltrials.gov y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform. La búsqueda de literatura se realizó hasta enero de 2012.
Criterios de selección
Ensayos clínicos aleatorizados que evalúan los efectos beneficiosos y perjudiciales del ácido ursodesoxicólico versus placebo o "ninguna intervención" en pacientes con cirrosis biliar primaria.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos. Los datos continuos se analizaron mediante la diferencia de medias (DM) y la diferencia de medias estandarizada (DME). Los datos dicotómicos se analizaron mediante los riesgos relativos (RR). Los metanálisis se realizaron utilizando tanto un modelo de efectos aleatorios como un modelo de efectos fijos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó la metarregresión del modelo de efectos aleatorios para evaluar los efectos de las covariables en todos los ensayos. Se utilizó el análisis secuencial de ensayos para evaluar el riesgo de errores aleatorios («intervención del azar»). Los riesgos de sesgo (error sistemático) en los ensayos incluidos se evaluaron de acuerdo con los dominios de sesgo de la metodología Cochrane.
Resultados principales
Se incluyeron 16 ensayos clínicos aleatorizados con 1447 pacientes con cirrosis biliar primaria. Un ensayo tenía un bajo riesgo de sesgo, y los quince restantes tenían un alto riesgo de sesgo. Catorce ensayos compararon el ácido ursodesoxicólico con el placebo y dos ensayos compararon el ácido ursodesoxicólico con "ninguna intervención". El porcentaje de pacientes con cirrosis biliar primaria avanzada en el valor inicial varió del 15% al 83%, con una mediana del 51%. La duración de los ensayos varió de tres a 92 meses, con una mediana de 24 meses. Los resultados no mostraron diferencias significativas en el efecto entre el ácido ursodesoxicólico y el placebo o "ninguna intervención" en la mortalidad por todas las causas (45/699 (6,4%) versus 46/692 (6,6%); RR 0,97, IC del 95%: 0,67 a 1,42, I² = 0%; 14 ensayos); en la mortalidad por todas las causas o el trasplante hepático (86/713 (12,1%) versus 89/706 (12,6%); RR 0,96, IC del 95%: 0,74 a 1,25, I² = 15%; 15 ensayos); sobre los eventos adversos graves (94/695 (13,5%) versus 107/687 (15,6%); RR 0,87, IC del 95% 0,68 a 1,12, I² = 23%; 14 ensayos); o sobre eventos adversos no graves (27/643 (4,2%) versus 18/634 (2,8%); RR 1,46, IC del 95% 0,83 a 2,56, I² = 0%; 12 ensayos). La metarregresión con modelo de efectos aleatorios mostró que el riesgo de sesgo de los ensayos, la gravedad de la enfermedad de los pacientes al ingreso, la dosis de ácido ursodesoxicólico y la duración del ensayo no se asociaban significativamente con los efectos de la intervención en la mortalidad por todas las causas, o en la mortalidad por todas las causas o el trasplante de hígado. El ácido ursodesoxicólico no influyó en el número de pacientes con prurito (168/321 (52,3%) versus 166/309 (53,7%); RR 0,96, IC del 95%: 0,84 a 1,09, I² = 0%; seis ensayos) o con fatiga (170/252 (64,9%) versus 174/244 (71,3%); RR 0,90, IC del 95%: 0,81 a 1,00, I² = 62%; cuatro ensayos). Dos ensayos informaron del número de pacientes con ictericia y mostraron un efecto significativo del ácido ursodeoxicólico versus placebo o ninguna intervención en un metanálisis de efectos fijos (5/99 (5,1%) versus 15/99 (15,2%); RR 0,35, IC del 95%: 0,14 a 0,90, I² = 51%; dos ensayos). El resultado no fue apoyado por el metanálisis de efectos aleatorios (RR 0,56, IC del 95%: 0,06 a 4,95). La presión portal, las várices, las várices sangrantes, la ascitis y la encefalopatía hepática no se vieron significativamente afectadas por el ácido ursodesoxicólico. El ácido ursodesoxicólico disminuyó significativamente la concentración de bilirrubina sérica (DM ‐8,69 µmol/l, IC del 95%: ‐13,90 a ‐3,48, I² = 0%; 881 pacientes; nueve ensayos) y la actividad de las fosfatasas alcalinas séricas (DM ‐257,09 U/L, IC del 95%: ‐306,25 a ‐207,92, I² = 0%; 754 pacientes, nueve ensayos) en comparación con el placebo o ninguna intervención. Estos resultados fueron respaldados por un análisis secuencial de ensayos. El ácido ursodesoxicólico también parecía mejorar los niveles séricos de la gammaglutamiltransferasa, las aminotransferasas, el colesterol total y la concentración de inmunoglobulina M en plasma. El ácido ursodesoxicólico parecía tener un efecto beneficioso sobre el empeoramiento del estadio histológico (aleatorio; 66/281 (23,5%) versus 103/270 (38,2%); RR 0,62, IC del 95%: 0,44 a 0,88, I² = 35%; siete ensayos).
Conclusiones de los autores
Esta revisión sistemática no demostró ningún beneficio significativo del ácido ursodesoxicólico sobre la mortalidad por todas las causas, la mortalidad por todas las causas o el trasplante de hígado, el prurito o la fatiga en pacientes con cirrosis biliar primaria. El ácido ursodesoxicólico parecía tener un efecto beneficioso en las medidas de bioquímica hepática y en la progresión histológica en comparación con el grupo de control. Todos los ensayos incluidos, excepto uno, tenían un alto riesgo de sesgo, y existen riesgos de sesgo en la información de resultados y también riesgos de errores aleatorios. Se necesitan ensayos aleatorizados con bajo riesgo de sesgo y bajo riesgo de errores aleatorios que examinen los efectos del ácido ursodesoxicólico para la cirrosis biliar primaria.
PICO
Plain language summary
Ácido ursodesoxicólico para el tratamiento de la cirrosis biliar primaria
La cirrosis biliar primaria es una enfermedad autoinmune poco común y de progresión lenta del hígado que afecta principalmente a las mujeres de mediana edad. La causa de esta enfermedad es desconocida. En los últimos 30 años, la prevalencia de la cirrosis biliar primaria ha aumentado considerablemente. La cirrosis biliar primaria es ahora una causa frecuente de morbilidad hepática, y los pacientes son usuarios importantes de los recursos de salud, incluido el trasplante de hígado.
El ácido ursodesoxicólico es el único fármaco aprobado por la U.S. Food and Drug Administration para la cirrosis biliar primaria, pero los efectos del ácido ursodesoxicólico siguen siendo controvertidos. Esta revisión contiene evidencia actualizada y reevalúa los efectos beneficiosos y perjudiciales del ácido ursodesoxicólico en pacientes con cirrosis biliar primaria. La revisión incluye 16 ensayos clínicos aleatorizados con un total de sólo 1447 pacientes. Los resultados primarios fueron la mortalidad por todas las causas, la mortalidad por todas las causas o el trasplante de hígado, los eventos adversos y la calidad de vida. Aunque el ácido ursodeoxicólico indicó una reducción de la bioquímica hepática, la ictericia y la progresión histológica, esta revisión no demostró ningún beneficio del ácido ursodeoxicólico en la mortalidad por todas las causas, la mortalidad por todas las causas o el trasplante de hígado, ni en los síntomas (prurito y fatiga). El uso del ácido ursodesoxicólico está asociado a los costos y puede causar eventos adversos. Todos los ensayos, excepto uno, tenían un alto riesgo de sesgo y los ensayos parecen tener un informe selectivo de los resultados.
