Agentes antitrombóticos para la prevención de la trombosis después de una cirugía de bypass arterial infrainguinal
Editorial note
This review has been superseded by Cochrane Reviews: 'Antithrombotics after infra‐inguinal bypass grafting' (https://doi.org/10.1002/14651858.CD015141) and 'Antithrombotics after infra‐inguinal peripheral endovascular treatment' (https://doi.org/10.1002/14651858.CD015142).
Resumen
Antecedentes
La enfermedad arterial periférica (EAP) se suele tratar con un bypass autólogo infrainguinal (utilizando las propias venas del paciente) o con un bypass de injerto sintético. La tasa de oclusión del injerto después de un año está entre el 12% y el 60%. Para prevenir la oclusión del injerto, los pacientes son tratados con un fármaco antiplaquetario o antitrombótico, o una combinación de ambos. Se sabe poco acerca del fármaco óptimo para prevenir la oclusión del injerto infrainguinal. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2003.
Objetivos
Evaluar si el tratamiento antitrombótico mejora la permeabilidad del injerto, la recuperación de las extremidades y la supervivencia en pacientes con EAP crónica sometidos a una cirugía de bypass infrainguinal.
Métodos de búsqueda
El Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en su Registro Especializado (última búsqueda agosto 2010) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), (The Cochrane Library 2010, número 3).
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorizados; dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de cada ensayo mediante una lista de verificación estandarizada.
Obtención y análisis de los datos
Los datos recopilados incluían los detalles del paciente, los criterios de inclusión y exclusión, el tipo de injerto, la terapia antitrombótica, los resultados y los efectos secundarios.
Resultados principales
En esta revisión se incluyeron 14 ensayos; se analizaron los resultados de 4970 pacientes. Cuatro ensayos que evaluaron los antagonistas de la vitamina K (AVK) versus ningún AVK sugirieron que la anticoagulación oral puede favorecer la permeabilidad venosa autóloga, pero no artificial, del injerto, así como la recuperación y la supervivencia de las extremidades. Otros dos estudios que compararon los AVK con la aspirina (AAS) o la aspirina y el dipiridamol, proporcionaron evidencia para apoyar un efecto positivo de los AVK en la permeabilidad de los injertos venosos pero no en la de los artificiales. Tres ensayos que comparaban la heparina de bajo peso molecular (HBPM) con la heparina no fraccionada (HNF) no demostraron una diferencia significativa en la permeabilidad. Un ensayo que comparaba la HBPM con el placebo no encontró ninguna mejora significativa en la permeabilidad del injerto durante el primer año postoperatorio en una población que recibía aspirina. Un ensayo mostró una ventaja de la HBPM frente a la aspirina y el dipiridamol a un año para los pacientes que se someten a procedimientos de recuperación de miembros. La administración perioperatoria de ancrod no mostró mayores beneficios en comparación con la heparina no fraccionada. El dextrano 70 mostró tasas de permeabilidad del injerto similares a las de la HBPM, pero una proporción significativamente mayor de pacientes desarrolló una insuficiencia cardíaca con dextrano.
Conclusiones de los autores
Los pacientes sometidos a injerto venoso infrainguinal tienen más probabilidades de beneficiarse del tratamiento con VKA que de los inhibidores de plaquetas. Los pacientes que reciben un injerto artificial pueden beneficiarse de los inhibidores de plaquetas (aspirina). Sin embargo, la evidencia no es concluyente. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados con un mayor número de pacientes, en los que se compare el tratamiento antitrombótico con placebo o con un tratamiento antiplaquetario.
PICO
Resumen en términos sencillos
Fármacos antitrombóticos para prevenir una mayor obstrucción de los vasos sanguíneos después de la cirugía de bypass mediante injertos de vena obtenidos de la misma persona (autólogos) o injertos artificiales en las piernas
La aterosclerosis de los miembros inferiores puede provocar la obstrucción de los vasos sanguíneos, causando dolor al caminar (claudicación intermitente) o, si es más grave, dolor en reposo, ulceración y gangrena (isquemia crítica de los miembros).
La cirugía para evitar la obstrucción utiliza un trozo de vena de otra parte del cuerpo de la persona o un injerto sintético. La derivación puede ayudar a mejorar el suministro de sangre a la pierna, pero el injerto también puede bloquearse, incluso en el primer año. Para ayudar a prevenir esto, las personas reciben aspirina (un medicamento antiplaquetario) o un antagonista de la vitamina K (medicamento anticoagulante o antitrombótico), o ambos, para tratar de detener la pérdida de flujo sanguíneo a través del injerto (permeabilidad). La revisión de los ensayos encontró que los pacientes que se sometían a injertos venosos tenían más probabilidades de beneficiarse del tratamiento con antagonistas de la vitamina K que con inhibidores de plaquetas. Los pacientes que reciben un injerto artificial pueden beneficiarse de los inhibidores de plaquetas (aspirina). Sin embargo, la evidencia no es concluyente. Aunque en la revisión se incluyeron un total de 14 ensayos aleatorizados y controlados con 4970 pacientes, se necesitan ensayos con un mayor número de pacientes. Ello se debe a que hubo una considerable variación entre los ensayos incluidos en cuanto a si los pacientes recibían ambos tipos de medicamentos, los niveles de anticoagulación y la forma en que se medían, y las indicaciones para la cirugía, la claudicación intermitente o la isquemia crítica de las extremidades.
