Intervenciones para el tratamiento de la fractura proximal del húmero en adultos
Abstract
Antecedentes
La fractura proximal del húmero, a menudo denominada fractura del hombro, es una lesión frecuente en las personas de edad avanzada. El tratamiento de estas fracturas varía mucho. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2001 y actualizada por última vez en 2012.
Objetivos
Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de las intervenciones de tratamiento y rehabilitación para la fractura distal del húmero en adultos.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y otras bases de datos, y en actas de conferencias y bibliografías de los informes de ensayos. La búsqueda completa finalizó en noviembre de 2014.
Criterios de selección
Se consideraron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los ensayos controlados cuasialeatorios relevantes del tratamiento de las fracturas proximales del húmero en adultos.
Obtención y análisis de los datos
Ambos autores de la revisión realizaron de forma independiente la selección de estudios, la evaluación del riesgo de sesgo y la extracción de datos. Sólo se realizó un metanálisis limitado.
Resultados principales
Se incluyeron 31 ECA heterogéneos (1941 participantes). La mayoría de las 18 comparaciones de tratamientos separados se probó en ensayos pequeños de centro único. La excepción principal fue la comparación de tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico probada en ocho ensayos. Excepto un ensayo multicéntrico grande, no fue posible descartar el sesgo en estos ensayos. La calidad de las pruebas fue baja o muy baja para todas las comparaciones, excepto para la más grande.
Nueve ensayos evaluaron el tratamiento no quirúrgico principalmente en las fracturas mínimamente desplazadas. Cuatro ensayos compararon la movilización temprana (generalmente a la semana) versus retardada (tres o cuatro semanas) después de la fractura, pero solamente fue posible la agrupación limitada y la mayoría de los datos provino de un ensayo (86 participantes). Este ensayo encontró algunas pruebas de que la movilización temprana dio lugar a una mejor recuperación y menos dolor en los pacientes que principalmente presentaban fracturas mínimamente desplazadas. Hubo pruebas de pocas diferencias entre los dos grupos en las complicaciones del hombro (2/127 movilización temprana versus 3/132 movilización retardada; cuatro ensayos) y el desplazamiento y la consolidación viciosa de la fractura (2/52 versus 1/54; 2 ensayos).
Un ensayo cuasialeatorio (28 participantes) encontró que el cabestrillo tipo Gilchrist fue en general más cómodo que el cabestrillo tipo Desault (vendaje corporal). Un ensayo (48 participantes) que probó la energía electromagnética de alta frecuencia en pulsos no proporcionó pruebas. Dos ensayos (62 participantes) aportaron pruebas que indicaron pocas diferencias en el resultado entre orientación para ejercicios domiciliarios versus fisioterapia supervisada. Un ensayo (48 participantes) informó, sin datos presentables, que el ejercicio domiciliario solo proporcionó mejores resultados tempranos y resultados comparables a largo plazo que el ejercicio supervisado en una piscina más ejercicio domiciliario.
Ocho ensayos que incluyeron a 567 participantes de edad avanzada evaluaron la intervención quirúrgica para las fracturas desplazadas. Hubo pruebas de alta calidad de ninguna diferencia clínicamente importante informada por el paciente en la función del hombro y el miembro superior al año o los dos años de seguimiento entre el tratamiento quirúrgico (principalmente la fijación de una placa bloqueada o hemiartroplastia) y el tratamiento no quirúrgico (inmovilización con cabestrillo) para la mayoría de las fracturas proximales del húmero desplazadas; y pruebas de calidad moderada de ninguna diferencia clínicamente importante entre los dos grupos en la calidad de vida a los dos años (y al seguimiento intermedio a los seis y 12 meses). Hubo pruebas de calidad moderada de pocas diferencias entre los grupos en la mortalidad en el grupo de cirugía (17/248 versus 12/248; cociente de riesgos [CR] 1,40 a favor del tratamiento no quirúrgico, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,69 a 2,83; P = 0,35; seis ensayos); solamente una muerte estuvo explícitamente vinculada con el tratamiento. Hubo pruebas de calidad moderada de un riesgo mayor de cirugía adicional en el grupo de cirugía (34/262 versus 16/261; CR 2,06; IC del 95%: 1,18 a 3,60; P = 0,01; siete ensayos). Aunque hubo pruebas moderadas de un riesgo mayor de eventos adversos después de la cirugía, los intervalos de confianza del 95% para los eventos adversos también incluyeron la posibilidad de un riesgo mayor de eventos adversos después del tratamiento no quirúrgico.
Se probaron diferentes métodos de tratamiento quirúrgico en 12 ensayos. Un ensayo (57 participantes) que comparó dos tipos de placa de bloqueo versus un clavo de fijación para el tratamiento quirúrgico de fracturas en dos partes del cuello encontró algunas pruebas de una ligera mejor función después de la fijación de la placa, pero también de una elevada tasa de complicaciones relacionadas con la cirugía. Un ensayo (61 participantes) que comparó una placa bloqueada versus fijación mínimamente invasiva con clavos de Kirshner intramedulares insertados distalmente encontró una diferencia pequeña entre los dos implantes a dos años. En comparación con la hemiartroplastia, un ensayo (32 participantes) encontró resultados similares con la fijación de placa bloqueada en la función y las tasas de reintervención quirúrgica, mientras que otro ensayo (30 participantes) informó que ocurrieron cinco reintervenciones quirúrgicas en el grupo de fijación con banda de tensión. Un ensayo (62 participantes) encontró mejores puntuaciones calificadas por el paciente (Quick DASH) y compuestas de la función del hombro a un mínimo de dos años de seguimiento y una incidencia inferior de reintervención quirúrgica y complicaciones después de la artroplastia inversa del hombro (AIH) en comparación con la hemiartroplastia.
No se encontraron diferencias importantes entre los grupos en un ensayo (120 participantes) que comparó el enfoque deltoides dividido versus el enfoque deltopectoral para la fijación de placas de conexión sin contacto y dos ensayos (180 participantes) que compararon los tornillos "poliaxial" y "monaxial" en la fijación de placas bloqueadas. Un ensayo (68 participantes) brindó algunas pruebas preliminares que tendían a apoyar el uso de tornillos de bloqueo mediales en la fijación con una placa de bloqueo. Un ensayo (54 participantes) encontró menos eventos adversos, incluidas las reintervenciones quirúrgicas, para el más nuevo de dos tipos de clavos intramedulares. Un ensayo (35 participantes) encontró mejores resultados funcionales para uno de dos tipos de hemiartroplastia. Un ensayo (45 participantes) no encontró un efecto importante de la tenodesis de la cabeza larga del bíceps en los pacientes a los que se les realizó hemiartroplastia.
Pruebas muy limitadas indicaron resultados similares para la movilización temprana versus tardía, ya sea después de la fijación quirúrgica (un ensayo: 64 participantes) o hemiartroplastia (un ensayo: 49 participantes).
Conclusiones de los autores
Hay pruebas de calidad alta o moderada de que, en comparación con el tratamiento no quirúrgico, la cirugía no da lugar a un mejor resultado al año y dos años después de la lesión en los pacientes con fracturas proximales del húmero desplazadas que incluyen el cuello del húmero y tienen probabilidades de dar lugar a una mayor necesidad de cirugía posterior. Las pruebas no cubren el tratamiento de las fracturas en dos partes de la tuberosidad, las fracturas en los jóvenes, el traumatismo de alta energía, ni las fracturas menos frecuentes como las dislocaciones con fracturas y las fracturas con separación de la cabeza.
No hay pruebas suficientes de ECA para informar las elecciones entre diferentes intervenciones no quirúrgicas, quirúrgicas o de rehabilitación para estas fracturas.
PICO
Plain language summary
Intervenciones para el tratamiento de las fracturas de hombro en adultos
Antecedentes
La fractura del extremo superior del hueso del brazo (húmero proximal) es una lesión frecuente en personas de edad avanzada. Se la suele llamar una fractura del hombro. El hueso habitualmente se fractura (se quiebra) justo debajo del hombro, en general después de una caída. La mayoría de estas fracturas ocurre sin romper la piel que recubre la fractura. A menudo, el brazo lesionado se sostiene en un cabestrillo hasta que la fractura se consolida lo suficiente para permitir el movimiento del hombro. Las fracturas más graves (desplazadas) pueden ser tratadas quirúrgicamente. La intervención quirúrgica puede incluir la fijación de los fragmentos de la fractura a través de diversos medios. Otra posibilidad es que el extremo superior del hueso fracturado sea reemplazado (reemplazo parcial de la articulación del "hombro": hemiartroplastia). Con menor frecuencia se reemplaza toda la articulación, lo que incluye la cápsula articular (reemplazo total del hombro). A menudo se utiliza fisioterapia para ayudar a restaurar la función.
Resultados de la búsqueda
Se efectuaron búsquedas en las bases de datos médicas hasta noviembre de 2014 y se incluyeron 31 estudios aleatorios con 1941 participantes. La mayoría de las 18 comparaciones de tratamientos se probó en solamente un estudio. Las mejores pruebas provinieron de ocho estudios, uno de los cuales fue un estudio multicéntrico relativamente grande; estos estudios investigaron si la cirugía tuvo un mejor resultado que el tratamiento no quirúrgico para las fracturas desplazadas.
Resultados clave
Nueve ensayos evaluaron el tratamiento no quirúrgico en fracturas habitualmente menos graves. Un ensayo encontró que un tipo de cabestrillo para el brazo fue en general más cómodo que un tipo de vendaje corporal. Hubo algunas pruebas de que la movilización temprana (en el transcurso de una semana), en comparación con la movilización retardada (después de tres semanas), dio lugar a menos dolor y a una recuperación más rápida en los pacientes con fracturas "estables". Dos estudios aportaron pruebas débiles de que muchos pacientes podrían, en general, lograr un resultado satisfactorio cuando se les brinda la instrucción suficiente para proseguir los ejercicios por su cuenta.
Ocho estudios que incluyeron 567 participantes con fracturas desplazadas compararon tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico. Los resultados agrupados de los cinco ensayos más recientes indicaron que no hubo diferencias importantes entre los dos enfoques en medidas de la función informadas por el paciente y la calidad de vida a los seis, 12 y 24 meses. Hubo pocas diferencias entre los dos grupos en cuanto a la mortalidad. Dos veces más pacientes del grupo quirúrgico recibieron cirugía adicional o secundaria. Más pacientes del grupo quirúrgico presentaron eventos adversos.
Doce ensayos (744 participantes) probaron diferentes métodos de tratamiento quirúrgico. Se hallaron pruebas débiles de diferencias (p.ej. en las complicaciones) entre algunas intervenciones (p.ej. diferentes dispositivos o diferentes maneras de usar los dispositivos).
Se hallaron pruebas muy limitadas que indicaron resultados similares para la movilización temprana versus tardía, ya sea después de la fijación quirúrgica o la hemiartroplastia.
Calidad de la evidencia
En su mayoría los 31 estudios tuvieron deficiencias que podrían afectar la fiabilidad de sus resultados. Se consideró que las pruebas fueron de calidad alta o moderada para los resultados de la comparación tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico, lo que significa que existe bastante certeza de que estos resultados son confiables. Se consideró que las pruebas para otras comparaciones fueron de baja o muy baja calidad, lo que significa que no existe seguridad acerca de estos resultados.
Conclusiones
La cirugía no da lugar a un mejor resultado en la mayoría de los pacientes con fracturas proximales del húmero desplazadas y es probable que provoque una mayor necesidad de cirugía posterior. Por otra parte, no hay suficientes pruebas para determinar el mejor tratamiento no quirúrgico o, cuando se seleccione, el mejor tratamiento quirúrgico para estas fracturas.
