Donantes de óxido nítrico (nitratos), L‐arginina o inhibidores de la sintetasa de óxido nítrico para el accidente cerebrovascular agudo
Abstract
Antecedentes
El óxido nítrico (ON) tiene efectos múltiples que pueden ser beneficiosos en pacientes con accidente cerebrovascular agudo, incluida la disminución de la presión arterial y la promoción de la reperfusión y la citoprotección. Algunas formas de inhibición de la sintetasa de óxido nítrico (I‐SON) también pueden ser beneficiosas. Sin embargo, es probable que las concentraciones altas de ON sean tóxicas para el tejido cerebral. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 1998 y actualizada por última vez en 2002.
Objetivos
Evaluar la seguridad y la eficacia de los donantes de ON, la L‐arginina y los I‐SON en pacientes con accidente cerebrovascular agudo.
Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group Trials Register) (última búsqueda 6 febrero 2017), MEDLINE (1966 hasta junio 2016), Embase (1980 hasta junio 2016), ISI Science Citation Indexes (1981 hasta junio 2016), Stroke Trials Registry (búsqueda junio 2016), International Standard Randomised Controlled Trial Number (ISRCTN) (búsqueda junio 2016), Clinical Trials registry (búsqueda junio 2016), y en la International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (búsqueda junio 2016). Anteriormente, se había establecido contacto con las compañías farmacéuticas e investigadores en el área.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios que comparaban donantes de óxido nítrico, L‐arginina, o I‐SON versus placebo o un control abierto en pacientes en el plazo de una semana desde la aparición del accidente cerebrovascular confirmado.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión, de forma independiente, aplicaron los criterios de inclusión, evaluaron la calidad de los ensayos y el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los autores de la revisión verificaron los datos de forma cruzada y resolvieron los problemas mediante discusión. Se obtuvieron datos publicados y no publicados, según su disponibilidad. Los datos se informaron como diferencia de medias (DM) u odds ratio (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.
Resultados principales
Se incluyeron cinco ensayos completos con 4197 participantes; todos evaluaron el trinitrato de glicerilo (TNG) transdérmico, un donante de ON. El riesgo de sesgo evaluado fue bajo a través de los estudios incluidos; un estudio fue doble ciego, uno no enmascarado y tres fueron simple ciego. Todos los estudios incluidos habían cegado la evaluación de resultados. En términos generales, el TNG no mejoró el resultado primario de la muerte ni la dependencia al final del ensayo (Modified Rankin Scale [MRS] > 2; OR 0,97; IC del 95%: 0,86 a 1,10; 4195 participantes, evidencia de alta calidad). El TNG no mejoró los resultados secundarios, incluida la muerte (OR 0,78; IC del 95%: 0,40 a 1,50) y la calidad de vida (DM ‐0,01; IC del 95%: ‐0,17 a 0,15) al final del ensayo en general (evidencia de alta calidad). La presión arterial (PA) sistólica/diastólica fue inferior en los pacientes tratados con TNG (DM ‐7,2 mmHg [IC del 95%: ‐8,6 a ‐5,9] y DM ‐3,3 [IC del 95%: ‐4,2 a ‐2,5] respectivamente) y la frecuencia cardíaca fue mayor (DM 2,0 latidos por minuto [IC del 95%: 1,1 a 2,9]). La cefalea fue más común en los asignados al TNG (OR 2,37; IC del 95%: 1,55 a 3,62). No se encontró ningún ensayo que evaluara otros nitratos, L‐arginina, ni I‐SON.
Conclusiones de los autores
Actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar la administración de donantes de ON, L‐arginina ni I‐SON en pacientes con accidente cerebrovascular agudo y sólo se ha evaluado un fármaco (TNG). En los pacientes con accidente cerebrovascular agudo, el TNG reduce la presión arterial, aumenta la frecuencia cardíaca y la cefalea, pero no altera el resultado clínico (basado en evidencia de alta calidad).
PICO
Plain language summary
Donantes de óxido nítrico (nitratos), L‐arginina o inhibidores de la sintetasa de óxido nítrico para el accidente cerebrovascular agudo
Pregunta: ¿Los donantes de óxido nítrico, la L‐arginina, o los inhibidores de la sintetasa de óxido nítrico son fármacos seguros y efectivos para el uso en pacientes poco después de que han padecido un accidente cerebrovascular?
Antecedentes: El óxido nítrico es una molécula clave involucrada en el control de la presión arterial, el flujo sanguíneo y la actividad cerebral, tanto antes como durante un ataque cerebral (accidente cerebrovascular, ya sea debido a un bloqueo o a la rotura de una arteria en el cerebro). Las fármacos que producen óxido nítrico o controlan su producción podrían ser beneficiosos en el accidente cerebrovascular agudo. Esta revisión consideró los ensayos que evaluaran dichos fármacos en pacientes con accidente cerebrovascular que había ocurrido hacía pocos días.
Características de los estudios: Esta revisión está actualizada hasta septiembre de 2016. Se incluyeron cinco estudios con 4197 pacientes; todos los ensayos evaluaron el trinitrato de glicerilo, un fármaco que se administra con un parche en la piel y que libera óxido nítrico. Un estudio fue internacional, aunque los restantes fueron estudios realizados en centros únicos. No todos los ensayos aportaron datos para los resultados. Se utilizó información publicada y no publicada, cuando estaba disponible. No se encontró ningún ensayo que evaluara otros fármacos de nitrato, L‐arginina o inhibidores de la sintetasa de óxido nítrico.
Resultados clave: En términos generales, el trinitrato de glicerilo no mejoró la tasa de muertes ni de dependencia en comparación con los que no recibieron trinitrato de glicerilo después del accidente cerebrovascular agudo. El trinitrato de glicerilo no mejoró otros resultados incluida la muerte y calidad de vida. El trinitrato de glicerilo disminuye la presión arterial y aumenta la frecuencia cardíaca y la cefalea en los pacientes con accidente cerebrovascular agudo.
Calidad de la evidencia: Los resultados clave se basan en evidencia de alta calidad.
Conclusiones:Actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar la administración de fármacos que afectan la producción de óxido nítrico en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. En términos generales, el trinitrato de glicerilo es de bajo costo, disminuye la presión arterial, aumenta la frecuencia cardíaca y la cefalea, pero no cambia los resultados clínicos en los pacientes que han padecido un accidente cerebrovascular.
